Cuidados de enfermagem à Pessoa Totalmente Dependente

Transcrição

1 Cuidados de enfermagem à Pessoa Totalmente Dependente Francisco Feliciano Susana Sumbelelo Ana Isabel Oliveira 7 de Novembro de 2017

2 Objectivos deste trabalho: Estabelecer linhas orientadoras para a prestação de cuidados de enfermagem; Uniformizar e normalizar procedimentos que garantam boas práticas; Desenvolver a arte de saber fazer, considerando o conforto do cliente e a estética dos actos. Qualificação e reforço de competências dos profissionais de saúde

3 Temas escolhidos: Avaliação do Grau de Dependência Plano de Cuidados de Enfermagem Procedimentos e Protocolos de Enfermagem Prevenção de Úlceras de Pressão Prevenção de Quedas Preparação para a Alta

4 Avaliação do Grau de Dependência Instrumentos de Avaliação das Actividades de Vida Diárias

5 Escalas de avaliação do Grau de Dependência Escala de Katz É uma escala que permite avaliar a autonomia do indivíduo para realizar as actividades de vida diária: banho, vestir, utilização da sanita, transferências da cama para o cadeirão e vice versa, controlo de esfíncteres e alimentação. Para cada actividade o indivíduo é classificado como: Dependente total (0) Dependente grave (1 2) Dependente moderado (3 4) Dependente ligeiro (5) Independente (6) Soma das pontuações

6 Índice de Katz Cuidados de enfermagem à Pessoa Totalmente Dependente 1 BANHO: Independente (necessita de ajuda apenas para lavar uma parte do corpo, p.ex.costas ou extremidades) Dependente (necessita de ajuda para lavar mais que uma parte do corpo; necessita de ajuda para entrar e sair da banheira; não se lava sozinho) 2- VESTIR: Independente (escolhe a roupa adequada, veste-a e aperta-a; exclui atar os sapatos) Dependente (precisa de ajuda para se vestir;não é capaz de se vestir) 3- UTILIZAÇÃO DA SANITA: Independente (não necessita de ajuda para entrar e sair do wc; usa a sanita, limpa-se e veste-se adequadamente; pode usar urinol pela noite) Dependente (usa urinol ou arrastadeira ou necessita de ajuda para aceder e utilizar a sanita) 4- TRANSFERÊNCIA (cama / cadeirão): Independente (não necessita de ajuda para sentar-se ou levantar-se de uma cadeira nem para entrar ou sair da cama; pode usar ajudas técnicas, p.ex. bengala) Dependente (necessita de alguma ajuda para se deitar ou levantar da cama/ cadeira; está acamado) 5- CONTINÊNCIA (vesical / fecal): Independente (controlo completo da micção e defecação) Dependente (incontinência total ou parcial vesical e/ou fecal; utilização de enemas, algália, urinol ou arrastadeira) 6- ALIMENTAÇÃO: Independente ( leva a comida do prato à boca sem ajuda; exclui cortar a carne) Dependente (necessita de ajuda para comer; não come em absoluto ou necessita de nutrição entérica / parentérica) Pontuações: 1 ponto 0 pontos 1 ponto 0 pontos 1 ponto 0 pontos 1 ponto 0 ponto 1 ponto 0 ponto 1 ponto 0 ponto

7 Índice de Katz

8 Índice de Katz Grau de Dependência Dependência Total Dependência Grave Dependência Moderada Dependência Ligeira Independência Total Resultado - Pontuação 0 pontos 1 2 pontos 3 4 pontos 5 pontos 6 pontos Tempo de aplicação: 5 minutos Aplicar em todos os pacientes no momento de admissão e diariamente

9 Escalas de avaliação do Grau de Dependência Escala de Fugilin É uma escala que permite avaliar a complexidade de cada um dos pacientes, mediante determinados parâmetros em diferentes áreas de cuidados. O indivíduo é classificado como: Cuidados intensivos Cuidados semi-intensivos Alta dependência Cuidados intermediários Cuidados mínimos

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11 Escala de Fugulin Sistema Soul Mv Adaptação desenvolvida pela Comissão de Sistematização da CMP

12 Escala de Fugulin Sistema Soul Mv Adaptação desenvolvida pela Comissão de Sistematização da CMP

13 Escalas de avaliação do Grau de Dependência Escala de Fugilin Complexidade de cuidados Intensivo Pontuação Acima de 31 pontos Semi-intensivo De 27 a 31 Alta dependência De 21 a 26 Intermediário De 15 a 20 Mínimo De 9 a 14 Tempo de aplicação: 5 minutos Aplicar em todos os pacientes no momento de admissão e diariamente

14 Para quê classificar o grau de dependência dos pacientes?

15 Planeamento dos cuidados Conhecimento da complexidade dos pacientes Maior qualidade dos cuidados de enfermagem Organização mais eficaz da equipa de enfermagem Melhor Gestão do tempo

16 Plano de Cuidados Diagnósticos de Enfermagem Intervenções de Enfermagem

17 Diagnóstico Indicações Justificação Intervenções associadas Risco de Integridade da pele prejudicada Integridade da pele prejudicada Doentes totalmente dependentes Mobilidade reduzida Sob efeitos anestésicos e sedativos Risco de Queda Doentes com desorientação Agitação psicomotora Vertigens e tonturas Deambulação prejudicada Sempre que o doente tiver escala de braden/norton positivo para risco de úlcera de pressão História anterior de úlcera de pressão Sempre que o doente tiver escala do risco de queda com resultado positivo História anterior de queda, agitação psicomotora, confusão mental, desorientação Avaliar e comunicar a presença de lesões na pele; Realizar mudança de decúbito; Hidratar a pele Manter grades elevadas, cama baixa e travada Auxiliar na transferência para a cadeira de rodas/cadeirão ou cadeira-sanita Entrega e explicaçao de folheto de prevenção de quedas Risco de Obstipação Obstipação Motilidade Gastrointestinal Disfuncional Doentes totalmente dependentes Deambulação prejudicada Sempre que o doente tenha patologia que promova a imobilização História anterior de obstipação Anotar frequência e aspecto das dejecções Aumentar a ingestão hídrica Realizar movimentos corporais activos e passivos Realizar mudança de decúbito Déficit no autocuidado: Alimentação Doentes com dificuldade na deglutição Dificuldade motora para se alimentar sozinho Alterações no estado de consciência (avc, sedação) Sempre que o doente apresente dificuldade motora para se alimentar Reflexo de deglutição prejudicado (Risco de Broncoaspiração) Alimentar o paciente com cabeçeira a 90⁰ Manter cabeçeira elevada 30 a 45 minutos após a alimentação Alimentar o paciente (via oral ou SNG)

18 Diagnóstico Indicações Justificação Intervenções associadas Déficit para o autocuidado: Banho Doentes que recusam tomar banho Dificuldade motora para tomar banho sozinho Alterações no estado de consciência (avc, sedação) Doentes totalmente dependentes Sempre que o doente apresente dificuldade motora para tomar banho sozinho Realizar/auxiliar no banho no leito Hidratar a pele após o banho Déficit para o autocuidado: Vestir-se Doentes com dificuldade motora para se vestirem sozinhos Alterações no estado de consciência (avc, sedação) Doentes totalmente dependentes Sempre que o doente apresente dificuldade motora para se vestir sozinho Vestir o paciente Realizar/auxiliar o paciente a vestir-se Déficit para o autocuidado: Higiene e Eliminação Eliminação urinária prejudicada Doentes com dificuldade motora para se deslocarem até à casa de banho Alterações no estado de consciência (avc, sedação) Doentes totalmente dependentes Doentes com retenção e incontinência urinária Doentes com obstipação e incontinência fecal Sempre que o doente apresente dificuldade motora para ir à casa de banho urinar ou defecar sozinho Auxiliar o paciente a deslocar-se à casa de banho (cadeira-sanita) Colocar campainha próxima ao paciente Colocar e trocar fralda Anotar frequência e aspecto das eliminações Oferecer arrastadeira e urinol (auxiliar na colocação) Realizar/auxiliar na higiene genital e perianal Vigiar a presença de globo vesical (retenção urinária) Vigiar a presença de distensão abdominal (retenção urinária e

19 Diagnóstico Indicações Justificação Intervenções associadas Capacidade de mobilidade prejudicada Mobilidade no leito prejudicada Capacidade de transferência prejudicada Doentes totalmente dependentes Mobilidade reduzida Sob efeitos anestésicos e sedativos Deambulação prejudicada Sempre que o doente apresente limitação de movimentos, dificuldade para movimentar segmentos corporais, mudança de decúbito e movimentação passiva auxiliada pela enfermagem Escala de dependência positiva Realizar mudança de decúbito Auxiliar nas actividades de vida diárias Comunicação verbal prejudicada Doentes com dificuldades em se expressar verbalmente (afasia e disartria) AVC Doenças degenerativas neurológicas Sempre que o doente apresente incapacidade ou dificuldade em comunicar e expressar-se verbalmente Manter campainha próxima do paciente Autorizar acompanhante Incentivar comunicação gestual Atentar para fácies de dor e expressões faciais do paciente Conhecimento insuficiente e comportamento de aceitação (família e/ou paciente) Doentes com alteração na sua independência para as actividades de vida diárias Sempre que haja alteração no estado de saúde da pessoa que provoque algum grau de dependência nas actividades de vida diárias Sempre que a capacidade de aprendizagem e assimilação dos ensinos à família e doente que garantem preparação para a alta seja insuficiente. Realizar ensinos para a saúde Registar aceitação e colaboração da família e paciente

20 Intervenções de Enfermagem Procedimentos e Protocolos

21 Diagnóstico de Enfermagem Risco de Integridade da pele prejudicada Integridade da pele prejudicada Intervenções associadas Realizar mudança de decúbito; Hidratar a pele Colocar colchão de Pressão Alterna Risco de Queda Medidas Preventivas Risco Queda Risco de Obstipação Obstipação Motilidade Gastrointestinal Disfuncional Realizar mudança de decúbito Déficit no autocuidado: Alimentação Alimentar o paciente (via oral ou SNG) Déficit para o autocuidado: Banho Realizar/auxiliar no banho no leito Hidratar a pele após o banho Déficit para o autocuidado: Vestir-se Realizar/auxiliar o paciente a vestir-se Déficit para o autocuidado: Higiene e Eliminação Eliminação urinária prejudicada Capacidade de mobilidade prejudicada Mobilidade no leito prejudicada Capacidade de transferência prejudicada Realizar/auxiliar na higiene genital e perianal Realizar mudança de decúbito Realizar transferência do paciente da cama para a cadeira Comunicação verbal prejudicada Atentar para fácies de dor e expressões faciais do paciente Conhecimento insuficiente e comportamento de aceitação (família e/ou paciente) Realizar ensinos para a saúde

22 Banho na cama com ajuda total

23 Definição Banho na cama com ajuda total Consiste em lavar o corpo, trocar de roupa e arranjar o indivíduo ou assistir continuamente o indivíduo a fazê-lo Objectivos Cuidar da higiene individual Estimular a função respiratória, circulatória, de mobilidade e de eliminação Manter a integridade da pele Instruir para o autocuidado de higiene pessoal Materiais Bacia metálica Toalhas Compressas Luvas de procedimento Água morna Sabão hipoalergénico Lençóis Fronha Fralda Resguardo Registos Cuidados de enfermagem à Pessoa Totalmente Dependente Data e hora; Diagnósticos de enfermagem; Educação para a saúde; Reacção e colaboração do indivíduo.

24 Banho na cama com ajuda total Acções de enfermagem Providenciar os recursos para junto do indivíduo; Gerir o tempo Justificação Lavar as mãos Instruir o indivíduo sobre o procedimento; Posicionar o indivíduo; Remover a roupa da cama deixando o indivíduo protegido com o lençol; Prevenir contaminação Encorajar o indivíduo a ser independente Promover o autocuidado Facilitar a execução do procedimento Providenciar privacidade Lavar e cuidar do cabelo, se necessário; Lavar a cavidade oral Providenciar conforto e prevenir cáries

25 Lavar a cavidade oral com ajuda total Abre-Boca (espéculo bucal) Cânula de Guedel Espátulas

26 Banho na cama com ajuda total Acções de enfermagem Justificação Cobrir o pescoço com a toalha e lavar a face Lavar os olhos com água simples, do canto externo para o interno Enxaguar e secar a face Lavar e secar o pavilhão auricular Prevenir conspurcação de acordo com a fisiologia do olho Prevenir acumulação de secreções Despir a camisa ou pijama e pôr no saco da roupa suja Manter o lençol superior sobre o corpo Membros superiores: a) Posicionar o membro mais afastado, descoberto sobre a toalha b) Lavar e secar, da parte distal para a proximal em movimentos circulares dando especial atenção às axilas. Facilitar o retorno venoso

27 Banho na cama com ajuda total Acções de enfermagem Justificação c) Aprontar a bacia sobre a cama, de modo a facilitar a imersão da mão. Lavá-la e cortar as unhas (se necessário) d) Executar do mesmo modo para o membro mais próximo Tórax e abdómen: a) Cobrir o tórax e abdómen com a toalha, removendo simultaneamente o lençol até à região infra-umbilical b) Lavar e secar o pescoço, tórax e abdómen, com especial atenção às pregas do pescoço, umbigo e região infra-mamária. Cobrir o corpo com o lençol até aos ombros, removendo simultaneamente a toalha. Obter uma limpeza mais eficiente Providenciar privacidade

28 Banho na cama com ajuda total Acções de enfermagem Justificação Membros inferiores: a) Executar uma dobra na extremidade inferior do lençol até aos joelhos. Posicionar o membro mais afastado descoberto sobre a toalha. Lavar e secar todo o membro da parte distal para a proximal em movimentos circulares. b) Executar do mesmo modo para o membro mais próximo c) Posicionar os pés sobre a toalha d) Aprontar a bacia sobre a toalha, elevando simultaneamente os pés. Baixá-los para a bacia, lavá-los e secá-los. Cortar as unhas (se necessário). e) Aplicar uma substância emoliente, se tiver calosidades. Massajar os calcanhares e maléolos. Providenciar privacidade. Facilitar o retorno venoso. Obter uma limpeza mais eficaz. Remover as calosidades. Facilitar o retorno venoso.

29 Banho na cama com ajuda total Acções de enfermagem Justificação d) Remover a toalha e bacia e cobrir os pés com lençol Dorso e nádegas a) Virar o indivíduo para o lado oposto b) Executar uma dobra no lençol sobre o dorso, mantendo a região corporal anterior protegida c) Aprontar a toalha sobre a cama, ao longo da região dorsal d) Lavar e secar o dorso e) Lavar e secar as nádegas f) Massajar o dorso, nádegas e zonas de proeminência óssea com um hidratante g) Remover a toalha e tapar o indivíduo com lençol e posicionar o indivíduo em decúbito dorsal Facilitar a execução do procedimento

30 Banho na cama com ajuda total Acções de enfermagem Justificação Órgãos genitais: a) Posicionar os membros inferiores com os joelhos em flexão ou assistir o indivíduo a posicionar-se b) Aprontar a toalha sobre a cama, no sentido do comprimento, elevando ligeiramente as nádegas c) Aprontar a arrastadeira sobre a cama, se necessário d) Executar uma dobra na extremidade inferior do lençol até aos joelhos e) Calçar luvas f) Posicionar os membros inferiores em abdução ou assistir o indivíduo a posicionar-se g) Lavar e secar os órgãos genitais ou assistir o indivíduo h) Remover a toalha Facilitar a lavagem dos órgãos genitais Manter a privacidade

31 Banho na cama com ajuda total Acções de enfermagem Justificação Remover as luvas Preparar a cama Vestir o indivíduo ou assisti-lo Pentear ou assistir o indivíduo a pentear o cabelo Posicionar o indivíduo ou assisti-lo a posicionar-se Providenciar conforto Assegurar a recolha e lavagem do material Lavar as mãos Prevenir a transmissão cruzada de microorganismos

32 Hidratação da pele após o banho A hidratação faz parte dos cuidados de enfermagem com a pele, assim como a massagem de conforto. Deve ser realizada após o banho no leito, após as alternâncias de decúbito (posicionamentos), após cada troca de fraldas e sempre que o enfermeiro ache necessário. Massajar as zonas de proeminência óssea com loção hidratante em cada alternância de decúbito (movimentos circulares). Óleo de amêndoas doces (pele húmida ou na água do banho) Creme hidratante Vitamina A (zonas que necessitem de barreira protectora) Ácidos gordos essênciais Vaselina (para os lábios)

33 Fazer/Preparar a cama

34 Preparar a cama Definição Consiste em substituir a roupa da cama com o indivíduo deitado Objectivos Providenciar higiene e conforto Materiais Colcha Cobertor ou edredão Resguardo Lençóis Fronha Carro de roupa suja Luvas Registos Data e hora Diagnósticos de enfermagem (risco de queda, manter as grades elevadas) Educação para a saúde (se foram realizados ensinos aos familiares preparação para a alta) Reacção e colaboração do indivíduo

35 Preparar a cama Acções de enfermagem Justificação Providenciar os recursos para junto do indivíduo; Posicionar-se de um dos lados da cama; Remover os nós dos quatro cantos da cama; Gerir o tempo Executar três dobras na colcha começando de cima para baixo, depois dobrar ao meio e colocar nas costas da cadeira; Executar de igual modo para o cobertor; Manter o lençol de cima que cobre o indivíduo; Assistir o indivíduo a voltar-se para o lado oposto da cama, ajustando a almofada; Remover o resguardo enrolando-o ou dobrando-o até ao meio da cama, encostando-o bem ao indivíduo. Executar do mesmo modo ao lençol de baixo.

36 Preparar a cama Acções de enfermagem Justificação Posicionar o lençol de baixo limpo a meio da cama, da cabeceira para os pés, abri-lo e enrolar ou dobrar em leque a metade oposta para dentro até meio da cama. Entalar a metade da cabeceira e fazer o canto, depois a metade dos pés e respectivo canto e por fim a parte lateral. Posicionar o resguardo a meio da cama e enrolar a metade oposta para dentro até junto do indivíduo, entalando-o desse lado. Virar o indivíduo, ajustando a almofada. Posicionar-se do lado oposto. Remover o resguardo e o lençol de baixo descartando-os no saco de roupa suja.

37 Acções de enfermagem Preparar a cama Tapar o colchão desenrolando e entalando o lençol de baixo, fazendo os cantos na extremidade superior e inferior. Entalar o resguardo desse lado. Aplicar o lençol de baixo fazendo os cantos de forma a manter o lençol esticado e sem rugas Posicionar ou assistir o indivíduo a posicionar-se no meio da cama. Aprontar o lençol que cobre o indivíduo, desfazendo as dobras laterais. Posicionar-se de novo no lado oposto onde iniciou a cama. Cuidados de enfermagem à Pessoa Totalmente Dependente Cobrir o peito do indivíduo com o lençol de cima limpo. Aplicar um cobertor e edredão sobre o lençol de cima, entalar a roupa na extremidade inferior da cama e fazer os cantos. Justificação

38 Preparar a cama Acções de enfermagem Justificação Executar uma dobra para dentro na extremidade superior da colcha, de forma a envolver o cobertor ou edredão e executar a dobra do lençol sobre ambos. Posicionar ou assistir o indivíduo a posicionar-se. Assegurar a recolha do material. Lavar as mãos. Prevenir transmissão cruzada de microrganismos.

39 Onde é que o utente se sente mais confortável?

40 Alimentação entérica por Sonda Nasogástrica Contínua Intermitente Sem pausas 24h a perfundir por bomba infusora Com pausas Por bomba infusora ou seringa

41 Alimentação entérica através de SNG Definição Consiste na introdução de nutrientes, através de uma sonda introduzida no estômago Objectivos Alimentar o indivíduo com os alimentos adequados, quando a via oral é inacessível ou impraticável; Manter o equilíbrio hidro-electrolítico e o estado nutricional; Manter a motilidade do tracto gastrointestinal Materiais Seringa para Alimentação Resguardo impermeável Luvas Água Dieta prescrita pelo médico Estetoscópio Registos Data e hora Quantidade ingerida Tolerância e colaboração do indivíduo

42 Alimentação entérica por SNG Acções de enfermagem Justificação Verificar se a dieta corresponde à prescrita Providenciar os recursos para junto do indivíduo Identificar o indivíduo Instruir o indivíduo sobre o procedimento Posicionar o indivíduo em Fowler ou semi- Fowler, se o estado de saúde permitir. Prevenir erros de administração Gerir tempo Prevenir erros Obter a colaboração. Diminuir a ansiedade Facilitar a progressão do alimento e evitar a regurgitação e broncoaspiração Aplicar resguardo descartável sobre o tórax Clampar a sonda e retirar a tampa Prevenir a entrada de ar para o estômago e a saída de conteúdo gástrico

43 Alimentação entérica por SNG Acções de enfermagem Justificação Ajustar a seringa à sonda e desclampar a sonda Verificar se a sonda está no estômago: Inserir cerca de 15 a 20cc de ar, auscultando simultaneamente a região epigástrica. Em seguida fazer a aspiração do ar introduzido Prevenir a entrada de ar para o estômago e a saída de conteúdo gástrico Validar a posição e permeabilidade da sonda Ou Aspirar o conteúdo gástrico e reintroduzir o conteúdo. Verificar e existência de estase gástrica. Manter o ph gástrico

44 Alimentação entérica por SNG Acções de enfermagem Justificação Verificar se a temperatura da alimentação é adequada Prevenir queimaduras Alimentar de acordo com o método seleccionado (seringa ou bomba infusora) Observar a reacção do indivíduo durante a alimentação Lavar a sonda com 20 a 30cc de água Clampar e tapar a sonda Prevenir sinais de intolerância gástrica Manter a permeabilidade da sonda. Diminuir a probabilidade de colonização bacteriana Prevenir a entrada de ar

45 Alimentação entérica por SNG Acções de enfermagem Justificação Posicionar o indivíduo em decúbito semidorsal direito ou lateral direito, com a cabeceira elevada pelo menos a 30, durante pelo menos 30 min, após a alimentação por método intermitente. Assegurar a recolha e lavagem dos materiais Lavar as mãos Lavar a seringa de alimentação após cada utilização Ou Proceder à substituição do sistema de alimentação de 24/24h ou de acordo com protocolo do serviço Facilitar o esvaziamento gástrico. Prevenir a regurgitação e aspiração dos alimentos Prevenir a transmissão cruzada de microorganismos

46 Alternância de decúbitos - Prevenção de úlceras de pressão

47 Instrumentos de Avaliação do Risco de Desenvolvimento de Úlcera de Pressão

48 Instrumentos de avaliação do Risco de Lesões (úlceras) de Pressão Escala de Braden É constituída por seis subescalas: percepção sensorial, humidade da pele, actividade, mobilidade, nutrição, fricção e forças de deslizamento. Quanto mais baixa for a pontuação maior será o potencial para desenvolver úlceras de pressão.

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50 Escala de Braden Sistema Soul Mv Adaptação desenvolvida pela Comissão de Sistematização da CMP

51 Resultados da Escala de Braden Resultados do Risco de Desenvolvimento de úlceras de Pressão Alto Risco Baixo Risco Sem Risco Resultado - Pontuação (menor ou igual) 16 pontos (maior ou igual) 17 pontos 23 pontos

52 Lesões (Úlceras) de pressão: É uma lesão localizada na pele e/ou tecido subjacente, normalmente sobre uma proeminência óssea. Essa lesão é resultado da pressão ou de uma combinação entre esta e as forças de torção. Categorias das Lesões (úlceras) de Pressão:

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54 Alternância de decúbitos Definição Consiste em providenciar ao indivíduo alternância de decúbitos, com ou sem colaboração do mesmo, respeitando os princípios anatómicos, o peso corporal, e protegendo as zonas de proeminência óssea Objectivos Prevenir úlceras de Pressão Prevenir problemas respiratórios, músculo-esqueléticos e obstipação Mobilizar secreções brônquicas Materiais Luvas Lençois Almofadas Rolos e coxins (se possível) Registos Data e Hora Posicionamento em foi colocado o paciente Diagnósticos de enfermagem Tolerância e colaboração do indivíduo

55 Alternância de decúbitos Decúbito Dorsal Fowler Semi-Fowler Decúbito Lateral Direito Decúbito Lateral Esquerdo

56 Decúbito Dorsal

57 Preparação do leito e do paciente antes de cada posicionamento Retirar almofadas Usar resguardo de movimentação

58 Decúbito Dorsal Membros inferiores estendidos ou levemente fletidos, evitando rotações laterais (mater a curvatura fisiológica do joelho); Cabeça em posição anatómica, alinhada com o tronco Costas em contacto com a cama Manter lençóis esticados, evitando rugas sob o paciente

59 Decúbito Dorsal Membros inferiores estendidos ou levemente fletidos, evitando rotações laterais (mater a curvatura fisiológica do joelho);

60 Decúbito Dorsal Membros superiores laterais ao corpo, com apoio nos antebraços e mãos (evitar edema)

61 Fowler e Semi-Fowler

62 Fowler (cabeçeira a 45 a 90 graus) Posicionar o paciente em decúbito dorsal (posição inicial), levantar a cabeceira (mediante o ângulo pretendido) e os pés da cama Cabeça em posição anatómica, alinhada com o tronco Membros superiores laterais ao corpo, com apoio nos antebraços e mãos (evitar edema) Membros inferiores estendidos ou levemente fletidos, evitando rotações laterais (mater a curvatura fisiológica do joelho);

63 Semi-Fowler (cabeçeira a 30 a 45 graus) Posicionar o paciente em decúbito dorsal (posição inicial), levantar a cabeceira (mediante o ângulo pretendido) e os pés da cama

64 Decúbito Lateral

65 Decúbito Lateral Omoplata Trocanter Posicionamento correcto das mãos para lateralizar o paciente Colocar o paciente lateralizado, com o hemicorpo direito ou esquerdo em contacto total com a cama

66 Decúbito Lateral Cabeça em posição anatómica, alinhada com o tronco Ombro em contacto com o leito mais à frente do que o ombro do membro superior que está em cima, servindo de apoio para manter o posicionamento Membros superiores com apoio nos antebraços e mãos (evitar edema)

67 Decúbito Lateral Manter os joelhos semi-fletidos, sempre com o travesseiro entre eles, evitando pressão entre as proeminências ósseas (rótulas). Apoiar o dorso (costas) com travesseiro ou rolo em ângulo de 30 (não ultrapassar este ângulo) ;

68 Decúbito Lateral

69 Proeminências ósseas As proeminências ósseas apresentam maior risco de úlcera de pressão

70 Colocar Colchão de Pressão Alterna

71 Primeiro Levante

72 Primeiro Levante Definição Consiste no modo como se transfere pela primeira vez, um indivíduo acamado para a posição de pé ou sentado. Objectivos Prevenir as complicações decorrentes da imobilidade Readaptar o indivíduo à posição de pé ou sentado Materiais Cadeira de rodas ou cadeirão Monitor de sinais vitais Almofadas para posicionamentos Luvas Registos Data e hora Diagnósticos de enfermagem (risco de hipotensão ortostática) Reacção e colaboração do indivíduo

73 Acções de enfermagem Cuidados de enfermagem à Pessoa Totalmente Dependente Primeiro Levante Justificação Consultar processo clínico para verificar indicação de levante Providenciar os recursos para junto do indivíduo Lavar as mãos Instruir o indivíduo sobre o procedimento Monitorizar os sinais vitais antes do levante Elevar gradualmente a cabeçeira da cama até atingir mais ou menos 90⁰ Manter a elevação até se considerar necessário Assitir o indivíduo a sentar-se na cama com os membros inferiores pendentes e apoiá-los posteriormente Observar alterações do fácies do indivíduo (monitorização da dor) e agir em conformidade Executar o levante de acordo com a tolerância do indivíduo, facilitando um tempo de espera entre cada movimento. Avaliar novamente a tensão arterial e frequência cardíaca Lavar as mãos Gerir tempo Prevenir contaminação Obter colaboração Obter valores de referência Vigiar a tolerância do indivíduo ao levante Prevenir a transmissão cruzada de microrganismos

74 Transferências: da cama para a cadeira / cadeira de rodas

75 Transferências: da cama para a cadeira Definição Consiste no modo como se procede à movimentação de um indivíduo da cama para a cadeira (cadeirão) ou cadeira de rodas. Objectivos Estimular o padrão respiratório, de mobilidade e de eliminação Prevenir complicações circulatórias e musculoesqueléticas Permitir a deslocação e realização de actividades Promover o autocuidado transferir-se Facilitar o relacionamento com os outros e com o meio ambiente Promover conforto e bem-estar Materiais Cadeira, cadeirão ou cadeira de rodas Lençóis Luvas Registos Data e hora Diagnósticos de enfermagem Educação para a saúde Reacção e colaboração do indivíduo

76 Transferências: da cama para a cadeira Acções de enfermagem Consultar o processo clínico para individualizar os cuidados Providenciar os recursos para junto do indivíduo Instruir o indivíduo sobre o procedimento Colocar um lençol na cadeira / cadeira de rodas Lavar as mãos Gerir o tempo Obter colaboração Justificação Prevenir que a cadeira fique suja Prevenir contaminação Posicionar-se à frente da cadeira, voltado para o indivíduo, rodando ou ajudando-o a rodar os membros inferiores para fora da cama Avaliar sinais vitais, sempre que se justifique Atender às manifestações de dor ou desconforto

77 Transferências: da cama para a cadeira Acções de enfermagem Justificação Virar ou assistir o indivíduo a virar-se para o lado do enfermeiro, de modo a que possa elevar o tronco, apoiando-se no cotovelo, se possível, para assumir a posição de sentado na cama com os pés pendentes. Assistir o indivíduo a deslizar no bordo da cama, segurando-o pela cintura, até apoiar os pés no chão. Estabilizar os joelhos do indivíduo, com os nossos joelhos, se necessário. Virar ou assistir o indivíduo a virar-se segurandoo pela cintura, até ficar enquadrado com a cadeira de rodas e com a região poplítea encostada ao assento. Facilitar o autocuidado Providenciar segurança e conforto Reforçar a posição de verticalidade Facilitar a execução do procedimento Providenciar segurança

78 Transferências: da cama para a cadeira Acções de enfermagem Justificação Assistir o indivíduo a fletir o tronco e joelhos, suave e progressivamente, acompanhando com os nossos joelhos, até ficar sentado. Providenciar equilíbrio Verificar o alinhamento corporal, segundo o eixo sagital, observando-o de frente Travar sempre as rodas da cama e da cadeira de rodas Assegurar a recolha e arrumação do material Lavar as mãos Prevenir transmissão cruzada de microrganismos.

79 Prevenção de quedas

80 Instrumentos de Avaliação de Equilíbrio / Quedas

81 Escala de Morse Segundo Morse (2009) existem 3 tipos de Quedas: Quedas Acidentais Quedas Fisiológicas não-antecipáveis Quedas Fisiológicas antecipáveis É constituída por seis itens com duas ou três possibilidades de resposta para cada um. A cada uma das respostas corresponde uma pontuação: História anterior de queda Diagnóstico secundário Auxílio na deambulação Terapia endovenosa Marcha Estado Mental

82 Escala de Morse Sistema Soul Mv Adaptação desenvolvida pela Comissão de Sistematização da CMP

83 Escala de Morse Sistema Soul Mv Adaptação desenvolvida pela Comissão de Sistematização da CMP

84 Escala de Morse - Clínica Multiperfil Classificação do Risco de Queda Alto Moderado Baixo Sem Risco Pontuação 45 pontos pontos 1-25 pontos 0 pontos Tempo de aplicação: 5 minutos Aplicar em todos os pacientes no momento de admissão e quando há alteração da condição clínica

85 Prevenção de quedas Definição Consiste nas medidas a realizar para evitar quedas do paciente da cama ou cadeira Objectivos Prevenir quedas em ambiente hospitalar Melhorar indicadores de cuidados de enfermagem Prevenir lesões (potencialmente fatais) em paciente internados Materiais Lençois Cama com grades Folheto de medidas preventivas de quedas Registos Data e hora (entrega do folheto) Ensinos realizados ao paciente e família Tolerância e colaboração do indivíduo

86 Prevenção de quedas: Colocar lençóis e almofadas de apoio ao posicionamento do paciente; Colocar a cabeceira da cama a uma altura conveniente; Elevar as grades (se estas tiverem de ser baixadas, posicionar-se junto à cama e em frente do paciente para evitar que este caia e que se sinta sempre em segurança); Descer a cama até à posição mais baixa possível; Travar as rodas da cama; Imobilizar o paciente (membros superiores e inferiores e tórax), se necessário, na cama e no cadeirão colocar lençol em volta do toráx e fixá-lo (dar nó) nas costas do cadeirão, evitando que o corpo do paciente escorregue.

87 Prevenção de quedas Contenção física, se agitação psicomotora Grades da cama elevadas Almofadas de apoio ao posicionamento Colocar campainha acessível ao paciente Rodas Travadas Descer a cama até ao mais baixo possível

88 Folheto de Prevenção de quedas

89 Preparação para a alta

90 Preparação para a alta A preparação para a alta começa no primeiro dia de internamento. Ensinos à família sobre: Alimentação (oral ou por SNG) Higiene (banho no leito e higiene oral) Posicionamentos, levante e hidratação da pele Programação de Retorno ao hospital (Curativos, troca de sondas, consultas médicas) Desde o primeiro dia de internamento a família deve ser inserida nos cuidados ao paciente totalmente dependente, para que no momento da alta se sintam preparados para cuidar do seu familiar.

91 Folhetos de Alta desenvolvidos pela CMP

92 Folheto cuidados ao Paciente Acamado

93 Folheto cuidados ao Paciente com Sonda Nasogástrica

94 Conclusão Individualizar Planear Registar Prevenir Cuidar

95 Toda a pessoa é digna de respeito e consideração. Porém há situações ou circunstâncias específicas que por tornarem a pessoa mais frágil e vulnerável, exigem dos enfermeiros uma maior sensibilidade e um maior empenho no respeito pelos direitos humanos. (VEIGA, et al; 2008).

96 Bibliografia POTTER, Patrícia A. Castaldi Fundamentos de Enfermagem: Conceitos e procedimentos. 5ª Edição. Loures: Lusociência, PAULINO, Cristina D.; TARECO, Ilda Costa; ROJÃO, Manuela Técnicas e procedimentos em enfermagem. Coimbra: Formasau, HALLOUET, Pascoal; EGGERS, Jerôme, MALAQUIM PAVAN, Evelyne Fichas de cuidados de enfermagem. Lisboa: Clempsi, SCHAFFLER, Anne; MENCHE, Nicole Medicina Interna e Cuidados de enfermagem. Loures: Lusociência, 2004.

97 Algumas Questões sobre os temas apresentados

98 1- Qual a importância de avaliar o Grau de Dependência do utente através de escalas? Para garantir uma avaliação objectiva Para garantir um plano de cuidados individualizado Para garantir melhor qualidade dos cuidados

99 2- Qual é o princípio fundamental que deve ser respeitado na intervenção: Banho no leito com ajuda total? Lavar o corpo do local mais limpo para o local mais sujo.

100 3- Quais as formas de verificação do posicionamento da Sonda Nasogástrica no estômago? Aspiração do conteúdo gástrico Inserção de ar no estômago através de uma seringa

101 4- Como deve ser realizada a verificação do posicionamento da SNG quando a alimentação é contínua? Parar a alimentação (por bomba) de 4/4horas e verificar o posicionamento da SNG no estômago

102 5- Quais as principais medidas preventivas de Lesões por Pressão? Colocação de colchão anti-escaras Realização das mudanças de decúbito

103 6- Qual os princípios fundamentais a cumprir nas mudanças de decúbito? Garantir e respeitar o alinhamento corporal Garantir o conforto do utente

104 7- Antes da realização do primeiro levante o que devemos confirmar? Consultar o processo clínico e garantir que existe indicação médica para a realização do levante Verificação dos sinais vitais (ainda com o utente deitado no leito), para obter valores de referência ou comparação

105 8- A escala de dor deve ser utilizada em todas as intervenções realizadas. Porquê? Para avaliar a tolerância do indivíduo em todos os procedimentos

106 9- Quais as principais medidas preventivas de queda? Colocar lençóis e almofadas de apoio ao posicionamento do paciente; Colocar a cabeceira da cama a uma altura conveniente; Elevar as grades (se estas tiverem de ser baixadas, posicionar-se junto à cama e em frente do paciente para evitar que este caia e que se sinta sempre em segurança); Descer a cama até à posição mais baixa possível; Travar as rodas da cama; Imobilizar o paciente (membros superiores e inferiores e tórax), se necessário, na cama e no cadeirão colocar lençol em volta do toráx e fixá-lo (dar nó) nas costas do cadeirão, evitando que o corpo do paciente escorregue.

107 10- Quando deve começar a preparação para a alta? No primeiro dia do internamento

108 Obrigada pela vossa presença!!!