ANO 1 NUMERO 3 JULHO 2014

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3 ÍNDICE Condutas na dor pós-operatória em ortopedia Dor neuropática: conceitos e diretrizes de tratamento 7312_GRU_BRA_ v8_tom Produção editorial Europa Press Comunicação Brasil Ltda EUROPA PRESS Rua Alcides Ricardini Neves, nº 12, Conjs. 1110/1111/ CEP: Brooklin - São Paulo - SP europapress.brasil@europapress.com.br Tel Tiragem exemplares Desenho editorial Weverton Candido Jornalista responsável Pedro S. Erramouspe Revisão Holoedro Serviços Editoriais Esta revista é uma publicação destinada exclusivamente à classe médica. Este conteúdo é oferecido por Grünenthal como um serviço à comunidade médica. As informações relacionadas a produto(s) podem ser divergentes das existentes na Circular aos Médicos (bula). Antes de prescrever qualquer medicamento eventualmente citado, recomendamos a leitura da Circular aos Médicos emitida pelo fabricante. Esses dados foram incluídos apenas para capacitação do médico e a informação tem finalidade exclusivamente educativa. As opiniões emitidas nesta publicação não refletem necessariamente as opiniões e recomendações do Laboratório Grünenthal. Conteúdo elaborado pelo staff médico da Europa Press e adaptado seguindo a legislação local e as indicações aprovadas no país. AO PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO.

4 CHANGE PAIN Ano 1 Número 3 Maio 2014 Condutas na dor pós-operatória em ortopedia Dr. Flávio Silva Ferreira Cremesp Médico Anestesiologista e Algologista Médico Assistente da Equipe de Controle de Dor da Divisão de Anestesia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP Médico do Serviço de Analgesia e Dor do Hospital Santa Paula O manejo da dor vem alcançando grande importância no meio médico. As diversas organizações que avaliam a segurança e a qualidade dos serviços médicos têm dado destaque à introdução e ao desenvolvimento de políticas de tratamento do paciente com dor. Em nosso meio, a dor como quinto sinal vital se tornou parte integrante do tratamento do paciente em diferentes unidades médico-hospitalares. 1 Entretanto, ainda é preciso avançar mais no intuito de criar uma cultura contínua de tratamento da dor nas diversas instituições hospitalares. O médico, como o principal participante desse sistema, necessita adquirir diferentes habilidades para estar inserido adequadamente nas novas necessidades de atendimento. Dentro desse conceito, seriam indicadas três habilidades no manejo da dor: mensuração, planejamento do tratamento e avaliação dos eventos adversos associados ao uso das medicações analgésicas. Mensuração da dor Para o estabelecimento de uma estratégia eficiente de controle da dor no período pós-operatório, é necessária uma avaliação mais completa do paciente considerando- -se a característica, a intensidade e a localização da dor. Dessa forma, será possível avaliar novas queixas ou a evolução das anteriores com o tratamento cirúrgico. Pacientes que já apresentam algum quadro de dor prévia ao procedimento podem ser mais suscetíveis a novos estímulos álgicos, entre eles os decorrentes da manipulação cirúrgica. Podemos observar que nesses pacientes as queixas se misturam, tornando o tratamento ineficaz e submetendo o paciente a doses maiores de analgésicos. Assim, é de 4

5 Ano 1 Número 3 Maio 2014 CHANGE PAIN fundamental importância ter um quadro comparativo entre os sintomas prévios ao tratamento e as queixas pós-cirurgia. Cabe à equipe cirúrgica, durante o planejamento da condução do caso, apresentar ao resto da equipe multiprofissional os objetivos do tratamento, bem como as dificuldades que podem vir a aparecer. Nesse contexto, a previsibilidade do potencial álgico das cirurgias deve ser estabelecida. A condução desse paciente deverá ser muito mais favorável se houver intercâmbio com a equipe de anestesia, pois medidas de controle de dor devem ser determinadas o mais precocemente possível. Na tabela 1 sugerimos uma referência quanto ao potencial de dor em cirurgias ortopédicas. Procedimentos cirúrgicos de acordo com a antecipação do nível de dor Tabela 1 correta avaliação dessas situações propiciará plano terapêutico adequado ao caso. Dessa forma o trabalho com a equipe multidisciplinar é essencial. Plano assistencial de tratamento da dor A. Importância O tratamento adequado da dor deve ser considerado uma prioridade no pós-operatório. Demonstrou-se anteriormente que pacientes com menor intensidade de dor apresentam retorno mais rápido às suas funções fisiológicas. O que determina: deambulação precoce, retorno dos movimentos de motilidade gastrointestinais e menor risco de complicações tromboembólicas. 3 Potencial Antálgico Leve Potencial Antálgico Moderado Potencial Antálgico Intenso Cirurgias oftalmológicas e otorrinolaringológicas Vasculares periféricas e suturas Limpezas cirúrgicas Artroscopias simples Cirurgias oncológicas de mama e de cabeça e pescoço Urológicas e ginecológicas Abdominais Correção de fraturas de membros Artroscopias com reconstrução Grandes cirurgias abdominais e torácicas Prótese de quadril e de joelho Cirurgias de coluna Politraumatismos B. Analgesia multimodal O tratamento da dor deve se basear na combinação de diferentes classes farmacológicas de analgésicos. 4 A associação de analgésicos simples, opioides, anti-inflamatórios e anestésicos locais se mostrou segura e eficaz. Recebe a denominação de analgesia multimodal e suas principais características são: Adaptado de: Sommer, M e cols. Predictors of Acute Postoperative Pain After Elective Surgery. Clin J Pain (2) No período pós-operatório a dor deve ser constantemente avaliada para se impedirem complicações e sofrimento desnecessários aos pacientes, principalmente provenientes da discordância entre os profissionais de saúde na avaliação da dor. Devemos analisar a evolução diária da intensidade da dor e sua relação com a periodicidade dos medicamentos e de atividades como banho, troca de curativos e realização de sessões de fisioterapia. Atividades como deambulação precoce e exercícios não devem ser atrasadas por causa de dor descontrolada. A atua por diferentes mecanismos, determinando uma analgesia mais completa e eficaz; permite redução das doses de cada grupo, o que leva a menores efeitos adversos; permite melhor ajuste da quantidade de analgésicos segundo a intensidade de dor. Na tabela 2 é apresentado esquema terapêutico conforme a intensidade da dor e na tabela 3 posologia indicada dos principais analgésicos 5

6 CHANGE PAIN Ano 1 Número 3 Maio 2014 Analgesia multimodal dor leve dor moderada dor intensa cloridrato de tramadol resgate dipirona/paracetamol Adaptado de: Divisão de Anestesia do HCFMUSP. Posologia dos analgésicos Medicamento C. Analgésicos morfina resgate cloridrato de tramadol dose de até 400 mg/d dipirona/paracetamol morfina resgate morfina/oxicodona na manutenção dipirona/paracetamol cloridrato de tramadol 50 mg 8/8h até VO/EV 100 mg 6/6h codeína 50 mg 6/6h VO dipirona 40 mg/kg até 2 g 6/6h VO/EV morfina (resgate) oxicodona Adaptado de: Divisão de Anestesia do HCFMUSP. Posologia paracetamol 500 mg a 750 mg 6/6h dose máxima 4 g/dia 2 a 4 mg até de 2/2 h 10 mg 12/12h até 20 mg 8/8h Via de administração Tabela 2 considerar anestesia regional Tabela 3 Analgésicos simples em nosso meio dispomos de duas medicações, a dipirona e o paracetamol. As duas se mostraram seguras e eficazes, entretanto a dipirona é a única que pode ser administrada por via endovenosa. A indicação é que, sempre que possível, algum representante dessa classe seja introduzido. Anti-inflamatórios (AINEs) classe farmacológica que possui grande efeito analgésico e auxilia na redução dos efeitos da manipulação cirúrgica. Apresenta dois subgrupos, os inibidores não seletivos da ciclooxigenase (COX) e os inibidores seletivos da COX-2. Esse grupo de inibidores se mostrou eficaz, tem posologia mais vantajosa e apresenta menor risco de complicações gastrointestinais e de sangramento pós-operatório, sendo bem indicado para o perioperatório. O uso dos AINEs deve ser evitado em pacientes com idade avançada, disfunção renal e histórico de doença péptica e cardiovascular. VO EV VO Anestésicos locais (anestesia regional) em cirurgias ortopédicas é necessário associar anestesia regional para o controle álgico no pós-operatório, devido à manipulação, muitas vezes intensa. A escolha do método baseia-se na localização da cirurgia e nas condições clínicas do doente. Nas cirurgias em membros superiores são realizados bloqueios periféricos e seu efeito clínico pode durar muitas horas. Nas cirurgias de membros inferiores é preferível a utilização de raquianestesia (quando a previsão do período de dor é de até 24 horas) ou anestesia peridural (quando é possível manter cateter e infundir soluções analgésicas por mais tempo). Opioides constituem-se na principal classe farmacológica para controle da dor. Podemos dividi-los em dois grandes grupos: opioides fracos cloridrato de tramadol e codeína. opioides fortes morfina, oxicodona e fentanil; Essa classificação se baseia na sua potência relativa em comparação à da morfina. Os opioides fracos são reservados para procedimentos que apresentam dor moderada. Codeína e cloridrato de tramadol pertencem à essa categoria de medicamentos e são amplamente utilizados em nosso meio. O cloridrato de tramadol apresenta uma vantagem pois tem ação sobre as vias inibitórias descendentes podendo ser útil no tratamento da dor neuropática e também pode ser utilizado por via endovenosa. Os opioides fortes devem ser utilizados em procedimentos com dor intensa e como medicação de resgate. Devido ao fato de não possuírem efeito-teto suas doses podem ser aumentadas até se obter o efeito analgésico desejado. Em nosso meio as medicações mais utilizadas são a morfina, especialmente para uso como resgate e a oxicodona como 6

7 Ano 1 Número 3 Maio 2014 CHANGE PAIN manutenção, devido a sua propriedade de liberação prolongada. A posologia desses medicamentos está apresentada na tabela 3. Avaliação dos eventos adversos associados à analgesia A introdução de analgésicos pode acarretar diferentes efeitos adversos, e o mais importante deles é a depressão respiratória associada ao uso de opioides. Felizmente esses eventos são raros. O fundamental é utilizar de maneira criteriosa os medicamentos e realizar a avaliação regular dos eventos adversos. Pacientes que utilizam opioides devem seguir alguns cuidados: Avaliação regular dos sinais vitais (em especial a frequência respiratória), da sedação e de náuseas/vômitos. Na presença de náuseas e vômitos, devemos introduzir tratamento específico. Cuidado ao associar sedativos, anti-histamínicos ou outros medicamentos que podem causar sonolência. Na presença de sonolência ou depressão respiratória, considerar a suspensão da medicação, oferecer oxigênio e eventualmente considerar o uso do fármaco reversor naloxona. Conclusão O objetivo a ser alcançado é combinar adequadamente o paciente com uma terapia farmacológica eficaz e segura. Dessa forma, devem ser criados protocolos assistenciais focados na combinação de medicações analgésicas e tratamento dos efeitos adversos. 6 Referências: 1. Facts about pain management. The Joint Comission, Jan Disponivel em:< jointcommission.org/assets/1/18/pain_management.pdf>. Acesso em: 12 mai Sommer M, et al. Predictors of Acute Postoperative Pain After Elective Surgery. Clin J Pain. 2010; 26(2): Hoffmann H, et al. Fast Track Surgery-Conditions and Challenges in Postsurgical Treatment: A Review of Elements of Translational Research in Enhanced Recovery after Surgery. Eur Sur Res. 2012; 49: Fishman SM, et al. Bonica s Management of Pain, 4 th ed, Philadelphia, Lippincot Williams and Wilkins, Posso IP, et al. Divisão de Anestesia do HCFMUSP. Manual de Condutas da Equipe de Controle da Dor da Divisão de Anestesiologia do HCFMUSP. Sâo Paulo, Smith HS. Current Therapy in Pain, 1 st ed, Philadelphia, Saunders Elsevier,

8 CHANGE PAIN Ano 1 Número 3 Maio 2014 Dor neuropática: conceitos e diretrizes de tratamento Dr. Hazem Adel Ashmawi CREMESP Professor Livre Docente em Anestesiologia pela Faculdade de Medicina da USP. Supervisor da Equipe de Controle da Dor da Divisão de Anestesia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. A dor é uma situação com que nos defrontamos praticamente todos os dias em nossa prática clínica. Trata-se da maior causa de procura de atendimento médico ambulatorial e de urgência. A definição mais aceita de dor é a da Associação Internacional para o Estudo da Dor International Association for the Study of Pain [IASP]), segundo a qual dor é uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a lesão tecidual real ou potencial ou definida nestes termos. A dor é sempre subjetiva, e o indivíduo constrói o seu conceito de dor através das experiências vividas ao longo da vida. Dor neuropática A dor neuropática, que é uma descrição clínica e não um diagnóstico, se define como a dor causada por lesão ou doença do sistema nervoso somatossensitivo. 1 Para satisfazer a definição de dor neuropática é necessária a ocorrência de lesão ou doença demonstrável que atenda a critérios diagnósticos neurológicos. 2 A demonstração da lesão ocorre quando diferentes tipos de investigação diagnóstica (imagem, estudos neurofisiológicos e biópsias, entre outros) mostram alterações estruturais ou quando há trauma nervoso aparente. Esta definição foi proposta há poucos anos e modificou a anterior, que dizia que a dor neuropática se iniciava ou era causada por lesão primária ou disfunção do sistema nervoso. 3 Na definição atual, a simples presença de alodínia, por exemplo, não caracteriza a dor neuropática. Outro conceito que vem sendo utilizado é o de dor neuropática localizada, um tipo 8

9 Ano 1 Número 3 Maio 2014 CHANGE PAIN de dor neuropática que se caracteriza por ocorrer em áreas consistentes e circunscritas de máxima dor. Este conceito foi definido em razão da utilização de agentes tópicos em alguns tipos de dor neuropática. 4 como antagonistas do receptor do NMDA e ativador do receptor TRPV1 (capsaicina), que têm sido usados, mas não fazem parte das principais diretrizes de tratamento de dores neuropáticas. Epidemiologia da dor neuropática Condições clínicas que cursam com dor neuropática Quadro 1 Endócrina Neuropatia diabética dolorosa Estima-se que a dor neuropática aflija milhões de pessoas em todo o mundo. Acredita-se que a prevalência de dor neuropática na população geral varie entre 1% e 2% 5,6,7 enquanto outros autores acreditam que esta prevalência esteja subestimada, podendo chegar à proporção de 6,9% a 8,6%. 8,9 Existem problemas em estudos epidemiológicos sobre dor neuropática em razão da modificação da definição que ocorreu em 2010, o que pode contribuir para a dificuldade de conhecer a prevalência geral da dor neuropática na população humana. Tóxico-metabólicas Pós-traumáticas Compressão Autoimunes Quimioterapia Nutricional Exposição química Pós-trauma Compressão de nervo Vasculite Desmielinizante Paraneoplásica Isoniazida Beribéri Neuropatia alcoólica Síndrome de dor complexa regional tipo I Dor pós-toracotomia Hérnia discal Síndrome do túnel do carpo Induzida por corticosteroide Polirradiculoneurite desmielinizante inflamatória Neuralgia pós-herpética Neuropatia por vírus HIV Infecciosas Bacteriana (espiroqueta) Doença de Lyme As dores neuropáticas podem ocorrer em decorrência de lesões no sistema nervoso central e/ou periférico. Diversas doenças comuns, lesões e intervenções podem causar dores neuropáticas. (Quadro 1) Hereditárias Síndrome de Guillain-Barré Doença de Fabry Amiloidose Tratamento Elaborado pelo autor. O tratamento das dores neuropáticas crônicas é complexo, e as respostas ainda não são as mais adequadas. Existem diversos medicamentos utilizados no tratamento de pacientes, mas a eficácia é muitas vezes imprevisível, o manejo das doses por vezes é difícil e a ocorrência de efeitos adversos é comum. Várias são as classes farmacológicas utilizadas, com diferentes graus de recomendação de uso. As principais classes são: antidepressivos tricíclicos e inibidores não seletivos da recaptação de serotonina e de noradrenalina, anticonvulsivantes ligantes da subunidade α2δ-1 de canais de cálcio, anestésicos locais e opioides. Existem outros fármacos, Existem diversas diretrizes sobre diagnóstico e tratamento de dores neuropáticas, como as do Grupo de Interesse Especial em Dor Neuropática (GIEDNeu), da Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP), 2 as da Sociedade Canadense de Dor (SCD) 10 e da Federação das Sociedades Europeias de Neurologia (FSEN). 11 Na tabela 1, está listado um resumo comparativo destas três diretrizes. Abaixo são descritas as diretrizes elaboradas pelo Grupo de Interesse Especial em Dor Neuropática (GIEDNeu), da IASP, que divide o processo de diagnóstico, tratamento e acompanhamento de pacientes portadores de dores neuropáticas: 9

10 CHANGE PAIN Ano 1 Número 3 Maio 2014 Comparação entre as principais diretrizes ao tratamento das dores neuropáticas Tabela 1 Explicar o diagnóstico e o plano de tratamento ao paciente, estabelecendo expectativas realistas. Classe farmacológica GIEDNeu SCD FSEN 2 o passo Antidepressivos tricíclicos Ligantes da subunidade α2δ-1 de canais de cálcio (gabapentina/pregabalina) Inibidores não seletivos da recaptação de serotonina e noradrenalina lidocaína tópica opioides Primeira escolha Primeira escolha Primeira escolha para: Dor central Polineuropatia dolorosa Neuralgia pós-herpética Primeira escolha Primeira escolha Primeira escolha para: Dor central Polineuropatia dolorosa Neuralgia pós-herpética Primeira escolha Segunda escolha Segunda escolha para polineuropatia dolorosa Primeira escolha para dor neuropática localizada Segunda escolha, exceto em situações selecionadas Segunda escolha Primeira escolha para para dor neuralgia pós-herpética neuropática quando a área for pequena periférica localizada e com alodínia Terceira escolha Segunda ou terceira escolha para: Polineuropatia dolorosa Neuralgia pós-herpética Dor central Iniciar o tratamento da doença que está causando a DN quando possível. Iniciar o tratamento sintomático da DN usando terapias isoladas ou em associação: - antidepressivo tricíclico (nortriptilina) ou inibidores não seletivos da recaptação de serotonina e de noradrenalina (duloxetina, venlafaxina); - em pacientes com DN periférica localizada, utilizar lidocaína tópica isolada ou combinada com alguma das terapias de primeira escolha; Adaptada de O Connor e Dworkin, o passo Avaliar a dor e estabelecer a presença de dor neuropática (DN); se houver dúvida, encaminhar para um especialista em dor ou um neurologista. Estabelecer e tratar a causa da dor neuropática; se houver incerteza em relação à disponibilidade de tratamento etiológico da DN, encaminhar ao especialista adequado. Identificar comorbidades relevantes (como doenças cardíacas, renais, hepáticas, depressão, distúrbios de marcha) que possam ser aliviadas ou exacerbadas pelo tratamento da DN ou requeiram ajustes ou monitoração da terapia. - em pacientes com DN aguda, DN por câncer ou exacerbações episódicas de dor intensa, e para alívio rápido durante períodos de titulação das medicações de primeira escolha, utilizar opioides ou cloridrato de tramadol isolados ou combinados com uma das terapias de primeira escolha. Avaliar a possibilidade de utilizar tratamento não farmacológico, iniciando-o quando adequado. 3 o passo Avaliar a dor e a qualidade de saúde e de vida com frequência. Manter o tratamento quando houver melhora da dor (EVN 3/10) e efeitos adversos toleráveis. 10

11 Ano 1 Número 3 Maio 2014 CHANGE PAIN Quando houver melhora parcial da dor (EVN 4/10) após um período de tratamento adequado, acrescentar outro tratamento de primeira escolha. Quando não houver melhora ou houver alívio inadequado da dor (alívio <30%), trocar por outro tratamento de primeira escolha. 4 o passo Se os tratamentos com medicações de primeira escolha falharem, considerar o uso de medicamentos de segunda escolha ou o encaminhamento para um especialista em dor ou um centro multidisciplinar de dor. Referências: 1. Jensen TS, et al. A new definition of neuropathic pain. Pain. 2011;152: Haanpää M, et al. NeuPSIG guidelines on neuropathic pain assessment. Pain. 2011;152: Merskey H, Bogduk N. Classification of chronic pain: descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. 2nd ed. Seattle: IASP Press; 1994 [p. 212]. 4. Mick G, et al. What is localized neuropathic pain? A first proposal to characterize and define a widely used term. Pain Manag. 2012;2: Bowsher D. Neurogenic pain syndromes and their management. Br Med Bull. 1991;47: Bennett GJ. Neuropathic pain: an overview. In: Borsook D, editor. Molecular biology of pain. Seattle: IASP Press; p Dworkin RH. An overview of neuropathic pain: syndromes, symptoms, signs, and several mechanisms. Clin J Pain. 2002;18: Torrance N, et al. The epidemiology of chronic pain of predominantly neuropathic origin. Results from a general population survey. J Pain. 2006;7: Bouhassira D, et al. Prevalence of chronic pain with neuropathic characteristics in the general population. Pain. 2008;136: Moulin DE, et al., for the Canadian Pain Society. Pharmacological management of chronic neuropathic pain consensus statement and guidelines from the Canadian Pain Society. Pain Res Manage. 2007;12: Attal N, et al. EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision Eur J Neurol. 2010;17: O Connor AB, Dworkin RH. Treatment of Neuropathic Pain: An Overview of Recent Guidelines. Am J Med. 2009;122:S22-S32. Conclusão: O uso de diretrizes é uma tendência que vem ocorrendo na medicina ao longo das duas últimas décadas. É importante incentivar o uso de diretrizes, que têm a função principal de facilitar e orientar o diagnóstico e as terapias das dores neuropáticas e que, de alguma maneira, procurem tornar os tratamentos mais uniformes e menos direcionados por questões como experiências pessoais. 11

12 Há 68 anos, coloca em prática a tarefa de melhorar a qualidade de vida das pessoas oferecendo medicamentos com tecnologia de ponta Revista Change Pain N3 TRA Julho/2014 A Grünenthal chega ao Brasil inicialmente atuando com foco em dor e contracepção, e com previsão de lançamentos ao longo dos próximos anos, inovando e investindo em outros segmentos. Sede em Aachen - Alemanha. Filiais em 26 países. Medicamentos comercializados em 155 países. 30% das vendas são investidas em Pesquisa e Desenvolvimento.