PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE GOIÁS CENTRO DE ESTUDOS AVANÇADOS E FORMAÇÃO INTEGRADA ESPECIALIZAÇÃO EM FISIOTERAPIA NEUROLÓGICA

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1 PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE GOIÁS CENTRO DE ESTUDOS AVANÇADOS E FORMAÇÃO INTEGRADA ESPECIALIZAÇÃO EM FISIOTERAPIA NEUROLÓGICA LETÍCIA BORGES PRADO EQUILÍBRIO E MARCHA NA DOENÇA DE PARKINSON Goiânia 2012

2 LETÍCIA BORGES PRADO EQUILÍBRIO E MARCHA NA DOENÇA DE PARKINSON Artigo apresentado ao curso de Especialização em Fisioterapia Neurológica do Centro de Estudos Avançados e Formação Integrada (CEAFI), chancelado pela Pontifícia Universidade Católica de Goiás. Orientador: Prof. Dr. Giulliano Gardenghi Goiânia 2012

3 RESUMO Equilíbrio e Marcha na doença de Parkinson Revisão da Literatura Introdução: A Doença de Parkinson (DP) é uma condição degenerativa e progressiva do sistema nervoso central, caracterizada, principalmente, por alterações motoras. Objetivos: Procurou-se realizar essa revisão com objetivo de verificar a repercussão dos principais programas de reabilitação e dos exercícios fisioterapêuticos, sobre os sintomas motores da marcha e equilíbrio ocasionados pela DP. Métodos: Trata-se de uma revisão bibliográfica sobre equilíbrio e marcha na DP, realizadas entre o período de agosto de 2011 a abril de 2012, utilizando estudos publicados entre os anos de 2002 e 2011 nas línguas portuguesa e inglesa. Resultados: Os recursos da reabilitação e exercícios fisioterapêuticos identificados na pesquisa mostram resultados satisfatórios quanto ao equilíbrio e ao desempenho funcional na marcha. Conclusões: Verificou-se que os exercícios fisioterapêuticos são fundamentais no processo de reabilitação, para atenuar os distúrbios motores da marcha e déficits de equilíbrio, que tem íntima relação com os episódios de quedas. Palavras-chave: Doença de Parkinson, Equilíbrio, Marcha e Exercícios fisioterapêuticos. 2

4 INTRODUÇÃO A doença de Parkinson (DP) foi escrita primeiramente por James Parkinson em seu ensaio intitulado An Essay on the Shaking Pulse (1807), é uma patologia lenta e crônica do sistema nervoso central, progressiva e de distribuição universal, atingindo todos os grupos étnicos e classes sócio-econômicos. As principais manifestações da DP são: tremor de repouso, rigidez, bradicinesia, instabilidade postural e marcha festinada Apresenta certa predominância no sexo masculino, acometendo aproximadamente 0,1% a 2% da população acima de 65 anos 1, 6. Com o envelhecimento da população ocorre a formação de um novo perfil epidemiológico, trazendo consigo um volume crescente de doenças crônicas e degenerativas como a doença de Parkinson, que está entre as doenças neuro-degenerativas de maior incidência em pessoas idosas. De etiologia controversa, ainda não se definiu uma causa para essa degeneração, tendo sido associada a distúrbios genéticos, estresse oxidativo, exposição a ambientes tóxicos e infecções, podendo ser de natureza multifatorial 9,12. A doença de Parkinson é caracterizada pela redução de dopamina na via nigroestriatal, resultante da morte de neurônios da substância negra cerebral. Para que os sintomas clínicos iniciais apareçam é necessário diminuição de no mínimo 80% dos neurônios dopaminérgicos totais presentes nos estriado (um dos principais constituintes dos núcleos da base). Os núcleos da base mantém a atividade dos neurônios do córtex cerebral preparados para ação, permitindo que a musculatura do movimento selecionado e a musculatura postural sejam recrutados corretamente para atividade. Os pacientes com essa doença tendem a ter a postura fletida devido à dominância dos músculos pró-gravitacionais, consistindo em cabeça anteriorizada, queixo em direção ao tórax, tórax cifótico, ombros protraídos, braços rodados internamente, flexão de quadris, joelhos e cotovelos, projetando o corpo anteriormente, o que pode comprometer a orientação postural e conduzir a perda de equilíbrio 1,7,8. O tratamento da doença de Parkinson é basicamente medicamentoso e físico. A medicação influencia a performance motora, mas não cessa todos os sintomas, por isso a terapia física é frequentemente recomendada. Dentre os recursos farmacológicos mais eficazes, proporcionando aos pacientes maiores benefícios clínicos, encontra-se a levodopa. A terapia através da levodopa melhora os sintomas da doença por alguns anos, entretanto, com o passar do tempo muitos pacientes desenvolvem complicações motoras incluindo flutuações, discinesias e anormalidades da marcha. A ocorrência de discinesias dificulta 3

5 consideravelmente o manuseio terapêutico dos pacientes parkinsonianos tratados com levodopa. As discinesias ocorrem em média, após 4,2 anos de tratamento com levodopa 5,12. Com a progressão da doença há o agravamento das manifestações sintomáticas, como instabilidade postural, disfunções autonômicas e demência. Existe uma tendência à terapia com levodopa tornar-se inadequada. Assim associada aos fármacos, o tratamento fisioterapêutico vem sendo considerado um ótimo aliado para a saúde dos parkinsonianos. Os principais objetivos da fisioterapia são melhorar as limitações físicas, favorecer o desempenho e capacidade de exercer força, melhorar mobilidade, resistência, postura, equilíbrio e marcha dos acometidos. Para os indivíduos classificados nos estágios de incapacidade leve a moderada, a reabilitação engloba a promoção à saúde, ganho de força geral, enquanto que as metas fisioterápicas aos pacientes nos estágios de incapacidades graves envolvem mobilidade, flexibilidade e resistência para as atividades diárias, transferências, treino de equilíbrio e marcha 3,4. 4

6 CASUÍSTICA E METÓDOS Trata-se de um artigo de revisão de literatura. Foram encontrados 30 artigos, sendo selecionados 25. Posteriormente foram excluídos 11 por não preencherem os critérios desejados e utilizados 14 artigos publicados no período de 2002 a 2011, nas línguas Portuguesa e Inglesa e que tinham como objetivo de verificar a repercussão dos principais programas de reabilitação e dos exercícios fisioterapêuticos, sobre os sintomas motores da marcha e o equilíbrio na Doença de Parkinson. Foram consideradas fontes abordando banco de dados computadorizados como Scielo e Lilacs, utilizando-se como descritores: Doença de Parkinson, exercícios fisioterapêuticos, equilíbrio e marcha, além de estudos divulgados em revista especializada: Revista Brasileira de Neurologia. Os dados referentes aos autores do artigo, ano, métodos e resultados foram apresentados no artigo em um quadro e a análise crítica e discussão, foram apresentada de forma discursiva. 5

7 RESULTADOS E DISCUSSÃO Embora os indivíduos com a doença de Parkinson comumente e equivocadamente relatem que a doença os tornam fracos, este sintoma está mais relacionado à dificuldade em realizar movimentos devido a rigidez e a bradicinesia, do que a fraqueza muscular propriamente dita. Assim, a doença de Parkinson por si só não ocasiona fraqueza e o que ocorre na realidade é a falta de atividade resultando em perda de força muscular, o que acelera e reduz a mobilidade. Apesar da doença de Parkinson apresentar distúrbios motores com diagnóstico bem estabelecido a partir dos sintomas clínicos como a rigidez muscular, o tremor de repouso, a bradicinesia e as alterações posturais, que comprometem o equilíbrio e a marcha, os não motores: disautonomia, demência, depressão, ansiedade entre outros, muitas vezes têm grande repercussão na evolução da doença 7,12. A rigidez muscular acomete a contração dos agonistas e antagonistas musculares, gera postura em flexão do tronco, com rigidez do esqueleto. Entre os principais exercícios para controle da rigidez, destacam-se a rotação de tronco, movimentos recíprocos e rítmicos, manutenção do centro de massa corporal, com ereto alinhamento postural, além de atividades que aumentem os limites de estabilidade 3,4. A bradicinesia é o principal sinal para diferenciar a doença de Parkinson de outras alterações motoras. Corresponde a uma lentidão dos movimentos, especialmente os automáticos, havendo uma pobreza geral da movimentação 1,6,12. A instabilidade postural se manifesta em estágios mais avançados da doença, e compromete a habilidade de manter o equilíbrio durante atividades motoras diárias como caminhar, girar e levantar a partir da posição sentada o que pode potencializar o risco de quedas. Em todos os pacientes é evidente a perda de fibras dopaminérgicas que se originam na substância negra e se projetam ao estriado (um dos principais constituintes dos núcleos da base). Como acontecem com a maior parte do sistema nervoso central, esses neurônios gradualmente atrofiam com a idade. Se a percentagem de perda neuronal for muito alta, resultando em baixos níveis de dopamina (em torno de 90%), os sintomas da doença de Parkinson irão se tornar óbvios. O papel da dopamina na doença de Parkinson é indiscutível. A primeira evidência veio no final dos anos de 1950, quando exames post-mortem de parkinsonianos correlacionaram a doença com níveis baixos de dopamina (primeira vez que uma patologia encefálica foi relacionada a uma deficiência de um neurotransmissor) 5,12. 6

8 Programas de tratamento foram rapidamente desenvolvidos, administrando-se aos pacientes um precursor sintético da dopamina, a L dopa, sendo essa considerada uma terapia de grande benefício para a maioria dos pacientes com doença de Parkinson. Muitos indivíduos vivem quase sem que se note a doença, e, atualmente, a doença de Parkinson não é mais considerada uma condição de risco de morte. Entretanto, a eficácia da droga está longe de ser perfeita. Ao longo de um dia, alguns pacientes sofrem rápidas flutuações na gravidade de seus sintomas, com o passar do tempo, o paciente desenvolve hipercinesias 5,12. Alguns sinais comuns sejam distúrbios de equilíbrio, com quedas ocasionais ou dificuldades nos movimentos finos de manipulação, como vestir-se ou barbear-se. Inicialmente, a doença pode incluir dificuldade com movimentos específicos como escrever, virar na cama ou levantar-se de uma cadeira baixa; pele excessivamente gordurosa ou tendência incomum a constipação, além de incapacidade de elevar a voz ou de ter tosse produtiva. Todos os sintomas tendem a piorar de modo desproporcional quando o paciente esta estressado, o que pode levá-lo à reclusão em termos sociais 1,2,10. O acionamento da unidade motora anormal vista na bradicinesia também pode ser a causa dos passos sempre diminuídos. As mudanças na cinemática da marcha incluem mudanças na excursão das articulações do quadril e do tornozelo. Em vez de uma progressão calcanhar-artelho, pode haver uma progressão de pé chato ou com a progressão da doença, uma sequência artelho-calcanhar. É como se o paciente parkinsoniano tivesse perdido o padrão da marcha adulto e tivesse usando um padrão mais primitivo. A marcha com pé chato diminui a habilidade de andar sobre obstáculos ou de caminhar sobre superfícies acarpetadas. A marcha, as dificuldades posturais e o equilíbrio são as das deficiências que causam a maior desvantagem em pessoas com a doença de Parkinson. Descobriu-se que elas são os maiores elementos de incapacidades em casa e no trabalho para esses pacientes 4,8,11. 7

9 Autor Ano Metodologia Resultado Cinco pacientes portadores de DP com idade igual ou superior que 60 anos, Os participantes foram capazes de percorreram andando ultrapassar, sem tropeços ou quedas, Gobbi et. al metros com tanto os obstáculos altos quanto os obstáculo alto (metade baixos, apresentando um da altura do joelho) e comportamento que garantiu equilíbrio baixo (altura do e estabilidade na marcha. tornozelo) para avaliar estabilidade na marcha e equilíbrio. Foram avaliados 10 indivíduos, com idade média de 70 anos. Os O protocolo de fisioterapia dentre as medidas de performance e desempenho testes funcionais funcional, houve melhora nos teste utilizados foram o levante e ande, distância de 10 metros e Chaves et. al teste levante e ande, no item de subir escadas do TDFM, distância de 10 metros demostrando a importância da e o teste desempenho realização de exercícios físicos funcional modificado especialmente em grupo, pode melhorar (TDFM). O vários aspectos relacionados a qualidade tratamento durou 6 de vida, equilíbrio e funcionalidade na semanas sendo marcha de indivíduos portadores da DP. realizado 3 vezes por semana. Paciente do sexo Entre os vários benefícios promovidos masculino 74 anos, na pelo treinamento, o aumento do tônus e Braga et. al avaliação: grande força dos músculos envolvidos na instabilidade postural, marcha, promoveu ao DP melhora em encurtamento suas passadas, ficando estas mais relevante de MMII alargadas, cadenciadas e com utilização 8

10 bradicinesia; dos membros superiores. Notou-se festinação na marcha, também melhora no alinhamento gerando-lhe biomecânico da sua postura e equilíbrio, desequilíbrio e alongando a musculatura encurtada. inúmeras quedas. Foi Pôde-se afirmar que o fortalecimento realizado um muscular trouxe uma melhor qualidade treinamento aeróbico, de vida ao DP, pois conhecendo todos treinamento resistido e os sintomas e limitações que a doença alongamento com o desenvolveu em seu organismo objetivo da direcionou-se o treinamento reabilitação. adequadamente, retardando sua progressão. Os resultados mostraram diferenças significativas entre os grupos de Vinte pacientes idade parkinsonianos e o grupo controle. O igual ou superior a 50 PAH mostrou escores mais baixos entre anos, não apresentar os parkinsonianos demonstrando que a outra doença capacidade física é menor nesse grupo neurológica, foram de indivíduos. A marcha foi mais lenta comparados com 20 entre os pacientes do que entre os indivíduos saudáveis. sujeitos saudáveis. Os indivíduos com Goulart al. et O perfil de Atividade Humana (PAH), a velocidade da marcha DP também foram mais lentos na utilização de escadas embora a diferença não tenha sido (m/s) e a velocidade estatisticamente significativa. A para subir/descer velocidade de subida para os escadas parkinsonianos foi menor em (degraus/minuto) degraus/minuto do que para os foram usados para indivíduos saudáveis e a velocidade de avaliar o desempenho descida foi mais baixa em funcional. degraus/minuto para parkinsonianos. 9

11 Gonçalves et al. Haase et. al Santos et. al Roiz et. al Sob distintos aspectos foram observadas as atividades sensório motoras, assim como os exercícios físicos regulares e os resistidos. 10 pacientes, onde após critérios de exclusão, foi escolhido somente um. Realizaram-se 12 sessões, três vezes por semana, com duração de 35 minutos, técnicas com bola suíça. Exercícios motores, treinamento de marcha (sem e com estímulos externos), treinamento das AVD S, terapia de relaxamento e exercícios respiratórios. 12 pacientes com DP e 15 idosos saudáveis, foram avaliados por análise da marcha. Verificou-se que o processo reabilitatório utilizando atividades de exercícios fisioterapêuticos são fundamentais para atenuar os distúrbios motores da marcha na doença de Parkinson. As técnicas da bola suíça realizadas por meio de alongamentos, promoveram resultados no encurtamento da musculatura de ombros, coluna vertebral e quadris, proporcionando conforto, mobilidade e melhora no equilíbrio para o paciente. Melhora e segurança das AVD S, na marcha, equilíbrio e prevenção das complicações secundárias. Significantes estatísticas entre o grupo, velocidade da marcha, o não comprimento do passo. 10

12 Gobbie, Santos e colaboradores destacam que os estudos mais recentes verificaram a estabilidade da marcha e o equilíbrio em pacientes portadores da DP submetendo-os a um trajeto com obstáculos o que ocasionou resultados satisfatórios, sem tropeços e quedas ao final do percurso. Braga, Gonçalves, Haase e colaboradores, ao realizarem uma avaliação física e postural aos pacientes com diagnóstico de DP, destacaram diversos comprometimentos sintomáticos característicos desta doença que foram tratados com treinamento aeróbio, treinamento resistido e alongamento, resultando em melhora na mobilidade, na marcha e equilíbrio, retardando também a progressão da doença. Chaves, Goulart e colaboradores utilizaram a velocidade da marcha (m/s) e a velocidade para subir/descer escadas (degraus/minuto) para avaliar o desempenho funcional, verificando que indivíduos parkinsonianos obtiveram escores mais baixos no resultado de cada um dos testes. Os estudos de Gonçalves e colaboradores revelaram que pacientes com DP podem gerar padrões adequados de marcha na presença de estimulação sensitiva regulamentar, sendo um dos métodos mais comuns de estímulo o uso de pistas colocadas no chão e linhas terrestres para auxiliar o início e a execução da marcha. A utilização de sinais auditivos também é considerada um método valioso para melhorar os movimentos, aumentando a cadência e o comprimento da passada em indivíduos com DP. Para Santos e colaboradores, a fisioterapia é empregada como tratamento adjunto aos medicamentos e a cirurgia utilizada na DP. A reabilitação deve compreender exercícios motores, treinamento das atividades diárias, terapia de relaxamento e exercícios respiratórios. Outra meta é educar o paciente e a família sobre os benefícios dos exercícios, já que estes tem como objetivo melhorar a função do movimento e facilitar às atividades de vida diária, além da prevenção de quedas. 11

13 CONSIDERAÇÕES FINAIS Nos artigos analisados ficou evidente que a fisioterapia influi positivamente junto aos sintomas do paciente portador da doença de Parkinson, especialmente quanto à rigidez, ao equilíbrio, à locomoção, à capacidade de executar tarefas, ao controle postural, aos encurtamentos e às contraturas, utilizando especificamente os recursos: treino de marcha e coordenação e mobilização articular. Um protocolo de tratamento é essencial para que se possa ganhar ao máximo o equilíbrio, a marcha e manutenção das habilidades funcionais pelo maior tempo possível. A deterioração do equilíbrio pode estar relacionada à perda da habilidade de controlar os movimentos intencionais do centro de massa corporal sobre a base de suporte durante a realização de atividades que envolvam a transferência de peso. Como a doença de Parkinson determina padrões anormais de respostas posturais, é provável que o controle sobre o centro de massa corporal esteja alterado em funções desses padrões, com repercussão sobre os parâmetros de estabilidade postural dos pacientes com doença de Parkinson e os índices de queda. Desta maneira, podemos verificar que os exercícios fisioterapêuticos são auxiliares ao tratamento medicamentoso e/ou cirúrgico da doença de Parkinson. Com o decorrer dos anos, os exercícios são mais focalizados nos principais sintomas dessa doença: a rigidez, marcha comprometida e perda de equilíbrio. 12

14 AGRADECIMENTOS A Deus, por nunca me abandonar. Pelo seu amor único e verdadeiro, por segurar em minhas mãos e me levantar nos momentos de dificuldades, em que chegamos ao ponto de pensar em desistir, Deus me sustentou e mostrou quem realmente tem sonhos nunca desiste. Aos meus pais, por acreditarem em mim, e estar ao meu lado em todos os momentos. Pelo amor e força que tem me dado. Ao meu filho, que acredita em mim não só como mãe, mas amiga, e profissional que vai em busca do sonho, que irá também acrescentar na vida dele. Ao CEAFI pós-graduação e a toda sua equipe, pelas experiências vividas e oportunidades como a do Instituto Movimento. Também pela colaboração em todo o processo que me fez uma pessoa e uma profissional melhor e realizada, com certeza acrescentando em minha vida. 13

15 REFERÊNCIAS 1 - Braga AEA, et. al. Benefícios do treinamento resistido na reabilitação da marcha e equilíbrio nos portadores da Doença de Parkinson. 2009; Acesso em junho de 2010, disponível em Canning CGEA, et. al. Exercise therapy for prevetion of falls in people with Parkinson s disease: A protocol for a randomized controlled trial and economic e valuation. BMC Neurology. 2009; 9(4): Goulart F, et. al. Análise do desempenho funcional em pacientes portadores da doença de Parkinson. ACTA Fisiátrica. 2004; 11(1): Acesso em 24 de jun de 2010, disponível em A4238A0B923820DCC509A6F75849B/artigo_02_acta_v11_n01.pdf 4 - Chaves CMCM, et. al. Efeitos de um Programa de Fisioterapia em Pacientes com Doença de Parkinson. Revista Neurociência. 2011; Gershanik OS, et. al. Of L-Dopa Motor Complications. FOCUS ON PARKINSON S DISEASE, Medical Management. 2009; 21(1): Gobbi LT, et. al. Parâmetros cinemáticos da marcha com obstáculos em idosos com Doença de Parkinson com e sem efeito da levodopa: um estudo piloto. Revista Brasileira de Fisioterapia. 2006; 10(2): 7 - Gonçalves GB, et. al. Influencia das distintas modalidades de reabilitação sobre as disfunções motoras decorrentes da Doença de Parkinson. Revista Brasileira de Neurologia. 2011; 47(2): Haase DCBV, et. al. Atuação da Fisioterapia no Paciente com Doença de Parkinson. Fisioterapia Movimento. 2008; 21(1):

16 9 - Matsudo SMM. Envelhecimento, atividade física e saúde. Saúde Portal de Revistas. 2009; 47: Nieuwboer AE. Cueing training in the home improves gait-related mobility in Parkinson s disease: the RESCUE trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2007; 78: Roiz RM, et. al. A análise da marcha comparando doença de Parkinson com idosos saudáveis. Revista Arquivos de Neuropsiquiatria.2010; 68(1): x 12 - Santos VV, et. al. Fisioterapia na Doença de Parkinson. Revista Brasileira de Neurologia. 2010; 46(2): Snijders AHEA, et. al. Recent advances in the assessment and treatment of falls in Parkinson s disease. Medicine Reports. 2010; 76(2): Takeut TEA, et. al. Correlação entre equilíbrio e incidência de quedas em pacientes portadores de doença de Parkinson. Revista Neurociência. 2011;

17 ABSTRACT Balance and Gait in Parkinson s Disease Review of Literature Introduction: Parkinson s Disease (PD) is a degenerative and progressive condition of the central nervous system, mainly characterized by motor changes. Objectives: A review was done in order to verify the impact of the main rehabilitation programs and physical therapeutic exercises about the motor symptoms of gait and balance caused by PD. Methodology: The search was conducted considering the period of August 2011 and April 2012, including studies published from 2002 to 2011, in English or Portuguese. Results: The rehabilitation resources and physical therapeutic exercises identified in the survey show satisfactory results about the functional balance and gait performance. Conclusions: It was found that the use of physical therapeutic exercises in the rehabilitating process is essential to mitigate the motor disturbances of gait and balance disorders, which has close relation to the falls. Keywords: Parkinson's disease, balance, gait and physical therapeutic exercises. 16