Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais Faculdade de Odontologia

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1 Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais Faculdade de Odontologia INFLUÊNCIA DA UTILIZAÇÃO DO ELÁSTICO SAGITAL DE CLASSE II NAS DISCREPÂNCIAS ENTRE AS POSIÇÕES DE RELAÇÃO CENTRAL E OCLUSÃO CENTRAL, EM PACIENTES PÓS-TRATAMENTO ORTODÔNTICO ÉRICO MARCEL GOMES DE CARVALHO Belo Horizonte 2009

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3 Érico Marcel Gomes de Carvalho INFLUÊNCIA DA UTILIZAÇÃO DO ELÁSTICO SAGITAL DE CLASSE II NAS DISCREPÂNCIAS ENTRE AS POSIÇÕES DE RELAÇÃO CENTRAL E OCLUSÃO CENTRAL, EM PACIENTES PÓS-TRATAMENTO ORTODÔNTICO Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado em Odontologia da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Odontologia, área de concentração Clínicas Odontológicas - Ênfase em Prótese Dentária. Orientador: Prof. Dr. Paulo Isaias Seraidarian Belo Horizonte 2009

4 FICHA CATALOGRÁFICA Elaborada pela Biblioteca da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais C331a Carvalho, Érico Marcel Gomes de Influência da utilização do elástico sagital de classe II nas discrepâncias entre as posições de relação central e oclusão central, em pacientes pós-tratamento ortodôntico / Érico Marcel Gomes de Carvalho. Belo Horizonte, f. : il. Orientador: Paulo Isaias Seraidarian Dissertação (Mestrado) Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais, Programa de Pós-Graduação em Odontologia. 1. Oclusão dentária central. 2. Ortodontia corretiva. 3. Relação central. 4. Côndilo mandibular. 5. Elastômeros I. Seraidarian, Paulo Isaias. II. Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais. Programa de Pós-Graduação em Odontologia. III. Título. CDU:

5 FOLHA DE APROVAÇÃO

6 DEDICATÓRIA Dedico este trabalho àqueles que realmente fizeram a diferença. À Roberta, minha adorável esposa, excelente médica e mãe irrepreensível; ao meu querido Pedro, criança dócil, meiga e carinhosa; à bela Camila, menina fascinante e graciosa, e ao Nando, nosso querido cão Schnauzer. Dedico-o ao meu irmão gêmeo, também ortodontista, Sérgio Bayard, amigo e sócio, que respeito e admiro. O nosso saudável convívio permitiu que eu pudesse concluir mais uma importante etapa profissional. Dedico-o também aos meus pais, exemplos de correção, ética e justiça, características estas que influenciaram e influenciam positivamente as tomadas de decisão em minha vida.

7 AGRADECIMENTOS À minha querida esposa, Roberta Nogueira de Sá, pelo apoio incondicional em todos os aspectos, durante todo este período de minha ausência do convívio familiar, permitindo desta maneira que eu pudesse realizar esta difícil tarefa. Muito obrigado por tudo! Aos meus filhos Pedro Nogueira de Carvalho e Camila Nogueira de Carvalho, pela compreensão de minha prolongada ausência da sua doce convivência. Agora sou de vocês... Ao meu irmão Sérgio Bayard Gomes de Carvalho, que, pela segunda vez em nossa trajetória profissional, assumiu por inúmeras vezes sozinho as tarefas de nossa clínica; sem a sua ajuda, seria impossível a concretização deste curso. Muito obrigado! À Elzi Anselmo, nossa amiga e colaboradora nos fins de semana, que muito ajudou minha esposa a cuidar de nossos filhos. Às minhas secretárias Liliane e Viviane, que muitas vezes contribuíram na coleta de dados de prontuários de pacientes, bem como no agendamento dos mesmos para esta pesquisa. À minha amiga Lidiane, pela execução da parte gráfica e formatação deste trabalho. Ao meu orientador e professor Paulo Isaias Seraidarian, pela minha aceitação no curso de Mestrado, pelos conhecimentos passados e pelo convívio. Aos demais professores de prótese, Dr. Wellington Corrêa Jansen e Dr. Marcos Dias Lanza, pelo aprendizado e pela aceitação na participação de minha banca. À Dra. Maria Rita Esteves, colega e amiga, que muito contribuiu na parte clínica deste trabalho, deslocando-se de sua cidade somente para este fim. Sua participação foi fundamental para a viabilização da parte prática desta pesquisa.

8 À Dra. Maria Claudia Cardoso de Brito, amiga e colega do Mestrado, pela gentileza em ceder por inúmeras ocasiões o seu consultório, para que eu pudesse realizar ali parte de minha pesquisa. Ao Dr. Martinho Campolina Rebello Horta, amigo e professor do Mestrado, pela presteza e eficiência na resolução dos problemas estatísticos desta pesquisa. Ao Dr. Luiz Fernando Eto, amigo e professor de Itaúna, pelas valiosas considerações referentes ao projeto de pesquisa. Suas observações evitaram que alguns problemas ocorressem ao longo da pesquisa. Ao Dr. Paulo Alencar, amigo e professor do Mestrado, pela sua ajuda valorosa na solução de dúvidas inerentes ao projeto de pesquisa. Aos meus amigos professores da ABO de Montes Claros, Teago Aquino, José Mansano Bauman, e especialmente à professora Claudia Nakandakari, pelo incentivo e pela busca do grau de Mestre. Aos professores de Itaúna, pelo incentivo ao constante crescimento profissional. Ao meu amigo e colega Dr. Alexandre Fortes Drummond, pela aceitação imediata do convite feito para a banca da defesa da dissertação e pelas suas contribuições. Aos demais colegas do Mestrado, Hellen Ker Bretas Werner e Luis Gustavo Lima Lara, pela amizade, pelo carinho e pelo convívio. Aos meus pais, pelo exemplo de pessoas, e pela oportunidade que sempre me deram de estudar e crescer profissionalmente. A Deus, pela saúde e pela família que tenho. Sem estas duas coisas, eu não teria nada.

9 RESUMO O objetivo do presente estudo foi verificar a influência no resultado do tratamento ortodôntico, com e sem a utilização de elásticos de Classe II, em relação às discrepâncias oclusais, de RC para OC. Foram selecionados 30 pacientes que já estavam na fase de contenção há pelo menos três meses. Destes, 15 foram submetidos somente à mecânica ortodôntica intramaxilar, sendo que os outros 15 utilizaram elástico sagital de Classe II. A finalização do tratamento se baseou em critérios estabelecidos para uma satisfatória oclusão morfológica ou estática, bem como nos aspectos funcionais de uma oclusão mutuamente protegida. O teste de Mann Whitey foi utilizado para comparar as medidas dos dois grupos, entre os quais não foram encontradas diferenças estatisticamente significantes. Tanto no sentido horizontal como no vertical, em 96,66% dos pacientes essas discrepâncias foram menores ou iguais a 1mm. No plano transversal, não houve discrepância em 63,33% dos pacientes, e em 33,33% destes essas discrepâncias foram iguais a 0,5mm. Palavras-chave: Oclusão dentária central. Ortodontia corretiva. Relação central. Côndilo mandibular. Elastômeros.

10 ABSTRACT The aim of this study was to assess the effect on the outcome of orthodontic treatment, with and without the use of class II elastic, in the CR-CO occlusal discrepancies. Thirty patients were selected, who were already at the stage of contention for at least three months. Of these patients, 15 underwent only orthodontic mechanics intra-jaw, and the other 15 used class II elastic. The completion of the treatment was based on established criteria for a satisfactory morphological or static occlusion, and the functional aspects of a mutually protected occlusion. The Mann- Whitey test was used to compare the measurements of both groups, among which there were no statistically significant differences. On both horizontal or vertical dimension, in 96,66% of patients, these discrepancies were less than or equal to 1mm. In the transverse dimension, there was no discrepancy in 63,33% of these patients, while in 33,33% of them the discrepancies were equal to 0,5mm. Key-words: Centric Dental Occlusion. Corrective Orthodontics. Centric Relation. Mandibular Condyle. Elastomers.

11 LISTA DE FIGURAS DA REVISÃO DE LITERATURA FIGURA 1 Elástico Sagital de Classe II. As setas representam a decomposição dos vetores de força... 42

12 LISTA DE FIGURAS DO ARTIGO FIGURA 1 Fotografias faciais e intrabucais: avaliação estática FIGURA 2 Fotografias intrabucais: avaliação dinâmica, caracterizando a oclusão mutuamente protegida. A Protrusiva. B, C e D Lateralidade direita. E, F e G Lateralidade Esquerda FIGURA 3 Jig de Lucia FIGURA 4 Carbono utilizado na pesquisa FIGURA 5 FIGURA 6 Marcação do primeiro ponto de contato no Jig e no dente, simultaneamente, durante o fechamento em RC Obtenção das discrepâncias nos sentidos horizontal, transversal e vertical, respectivamente... 60

13 LISTA DE QUADROS QUADRO 1 Descrição dos elásticos ortodônticos... 39

14 LISTA DE TABELAS DA REVISÃO DE LITERATURA TABELA 1 Referência de Elásticos Ortodônticos TABELA 2 Forças liberadas na maxila pelo elástico sagital de Classe II TABELA 3 Forças liberadas na mandíbula pelo elástico sagital de Classe II... 43

15 LISTA DE TABELAS DO ARTIGO TABELA 1 TABELA 2 TABELA 3 TABELA 4 Medidas das discrepâncias RC-OC, por grupo e por dimensão espacial Comparação das discrepâncias horizontais, entre os dois grupos, tendo P > 0,05, o que demonstra não haver diferença entre ambos... Comparação das discrepâncias verticais, entre os dois grupos, tendo P > 0,05, o que demonstra não haver diferença entre ambos... Comparação das discrepâncias transversais, entre os dois grupos, tendo P > 0,05, o que demonstra não haver diferença entre ambos

16 LISTA DE ABREVIATURAS FIG. QUAD. TAB. Figura Quadro Tabela

17 LISTA DE SIGLAS ATM DTM IPC IPM MIH MS OC PCR RC SE SM Articulação temporomandibular Desordem temporomandibular Indicador de posição condilar Indicador de posição mandibular Máxima intercuspidação habitual Músculo-esqueletal Oclusão central ou oclusão cêntrica Posição de contato retruído Relação central Sistema estomatognático Sistema mastigatório

18 0 SUMÁRIO 1 REVISÃO DA LITERATURA Oclusão Ortodontia Funcional Elásticos na Ortodontia Histórico Aplicação Clínica Constituição Propriedades Classificação Apresentação e disposição Vantagens em relação a outros dispositivos Desvantagens em relação a outros dispositivos Elástico sagital de Classe II Definição e disposição Biomecânica e efeitos Indicações Contraindicações Efeitos indesejáveis REFERÊNCIAS APÊNDICES ANEXOS... 55

19 16 1 REVISÃO DA LITERATURA 1.1 Oclusão O fato de os padrões de oclusão, nas dentições humanas, variarem enormemente é de conhecimento geral. Contudo, pode-se formular a seguinte pergunta: existem características comuns à maioria, senão a todas as relações oclusais, que melhoram a função e a saúde do sistema mastigatório (SM)? Esta questão é particularmente relevante na terapia, quando os cirurgiões-dentistas são solicitados a modificar ou a criar relações oclusais. Por muitos anos, os cirurgiões-dentistas tentaram identificar e definir conceitos de oclusão que pudessem ser aplicados à dentição, tanto em situações diagnósticas como em terapêuticas. De fato, a evolução dos conceitos e ideias relativos à oclusão tiveram início com a necessidade de substituição dos dentes naturais, em uma época em que a perda destes era quase que esperada. Tais conceitos deveriam ser aplicados com o objetivo de ampliar a eficiência mastigatória e otimizar a estabilidade da prótese, sua retenção, conforto e estética. Estes deveriam abordar também a preocupação com a posição vertical da mandíbula, suas relações ântero-posteriores e laterais com o maxilar, a forma, a posição oclusal e as relações oclusais durante o fechamento cêntrico, bem como durante os movimentos excêntricos. Obviamente, surgiram questões semelhantes sobre a dentição natural, quando esta requeria intervenções, tais como restauração, ajuste oclusal, tratamento ortodôntico ou outros tipos de terapia oclusal (MOLH et al., 1991, p. 183). Muitos foram os estudiosos que contribuíram para o desenvolvimento de teorias no campo da oclusão. De efeito significativo na odontologia e especificamente na ortodontia foi a classificação de má-oclusão descrita por Angle, que, apesar de constituir um método importante para diagnosticar as más-oclusões anatômicas em oclusão cêntrica, não trata diretamente dos itens da oclusão balanceada, da oclusão mutuamente protegida ou da organização oclusal associada às posições excêntricas da mandíbula (MOLH et al., 1991, p. 186).

20 17 De impacto profundo foi também o surgimento da Gnatologia, em 1926, por um grupo de colegas da Califórnia, liderados por McCollum. O termo Gnatologia, por eles criado, significava o estudo dos movimentos da articulação temporomandibular (ATM), sua medição seletiva, reprodução e uso como determinantes no diagnóstico e tratamento da oclusão. Consideraram a natureza ideal e imutável da relação entre o côndilo e a fossa, que por sua vez era responsável por guiar a mandíbula em sua relação correta com o maxilar. As dentições naturais que não aderiam a seus critérios pré-determinados eram consideradas patológicas. Como afirmou McCollum (1938), existe uma patologia sutil de função em todas as bocas, devido inteiramente à má relação entre os próprios dentes opostos e entre a interdigitação dos dentes e movimentos mandibulares, o que foi denominado de má-articulação. A oclusão correta, por isso, deveria ser abordada apenas a partir da compreensão da relação entre o côndilo e sua articulação com o osso temporal (MOLH et al., 1991, p. 189). Estes conceitos eram tidos como certos, apesar do fato de serem geralmente baseados em uma mistura de convicções pessoais e razoáveis, mas sem evidência de pesquisas adequadas para comprovar as afirmações feitas. A Gnatologia, como teoria, foi dirigida por autoridades com opiniões radicais sobre o SM em geral, e sobre oclusão particularmente, e estabelecia rígidos padrões oclusais, baseados predominantemente em critérios morfológicos e ponto de vista mecânico. Portanto se desenvolveu sobre pobres bases científicas (TÜRP, GREENE e STRUB, 2008). Desde a formação da Sociedade Gnatológica, o estudo dos movimentos mandibulares relacionados à oclusão foi o foco central da odontologia reconstrutiva. Até os anos 70, não houve, contudo, a introdução desses conceitos na ortodontia. Foi quando Ronald Roth os aplicou, para fins diagnósticos e terapêuticos, modificando-os por consideração aos dentes naturais. Isso significou formalmente o casamento da função mandibular com os dentes, em um esquema oclusal mutuamente protegido. Antes deste período, os objetivos ortodônticos buscavam principalmente o alcance de uma aceitável oclusão estática, descrita mais tarde por Andrews, em 1972, em seu artigo As seis chaves para a oclusão normal (KULBERSH, KACZYNSKI e FREELAND, 2003). A posição condilar é importante se se entende que os côndilos são encaixados quando os dentes entram em oclusão. Sem um conceito de posição condilar, o diagnóstico das relações maxilares e interdentais torna-se impossível. Os ortodontistas têm feito a suposição de que na máxima intercuspidação habitual (MIH)

21 18 os côndilos se encontram em posição aproximadamente correta. Tal suposição é um fato ou há situações nas quais os côndilos estão fora da posição normal ou ideal? Estudos mal interpretados em relação à oclusão e a desordens temporomandibulares (DTM) não detectaram relação entre a localização do côndilo e os sintomas de DTM. Isso não prova que não exista relação entre a oclusão e as DTM. A ideia equivocada de que mudanças na oclusão não causam alterações na posição condilar foi concebida a partir de exames inadequados, e não através do articulador e do indicador de posição mandibular (IPM). A posição errada do côndilo pode causar desgaste oclusal, DTM, agravamento da doença periodontal, pulpite, movimento ortodôntico e recidiva. A abordagem de tratamento sem objetivo em relação à posição condilar é no mínimo um risco proposital. É evidente a importância de os côndilos estarem assentados durante a mastigação. Se os dentes não permitem que isso aconteça, a função mastigatória estará prejudicada. Além disso, as interferências tendem a criar hábitos parafuncionais. O só fato de a maioria da população apresentar interferências oclusais não significa que a permanência destas seja um objetivo (ROTH, 1995). Neste aspecto, o ortodontista tem a oportunidade e a responsabilidade de proporcionar uma melhora mais significativa na função oral. O procedimento rotineiro de correção da má-oclusão, na maioria dos pacientes, provocará melhora na estética dentofacial, em adição à melhora na saúde oral e na estabilidade dentária. Não se pode mais aceitar a premissa de que dentes alinhados proporcionam imediatamente melhora na função. Deve-se trabalhar dentro da própria especialidade da ortodontia, com a habilidade diagnóstica baseada em conceitos de crescimento craniofacial, desenvolvimento e função. Deve-se promover, portanto, o alinhamento dos dentes de uma maneira que este proveja o máximo de saúde, durante a função, de todas as cúspides, fossas, bordas incisais e cristas marginais com os elementos da ATM e do sistema neuromuscular. O procedimento de equilíbrio dos dentes em relação central (RC) e em movimentos excêntricos será sempre uma medida valiosa para melhora da função e prevenção de sintomas de DTM, além da melhora na saúde dos tecidos de suporte dos dentes (PERRY, 1975). Dentro dos critérios funcionais de finalização ortodôntica, a avaliação da ATM se faz necessária. Na verdade, ela deveria ser realizada previamente ao tratamento ortodôntico, sendo de grande importância no planejamento de cada caso, principalmente em pacientes adultos e/ou naqueles que tenham sinais e sintomas de

22 19 DTM. O exame clínico inicial pode indicar a necessidade de tomadas radiográficas da ATM, para que sejam analisados os espaços articulares e o posicionamento do disco articular. Em alguns casos, a utilização de placa interoclusal antes do início da terapia ortodôntica é indicada para se obter uma desprogramação da musculatura da face, remissão dos sinais e sintomas de DTM e reposicionamento do côndilo para uma posição ortopedicamente estável, a ser mantida pelos tratamentos ortodônticos, cirúrgico e/ou protético. O papel do ortodontista é trabalhar para que a correção da má-oclusão contribua para a manutenção da estabilidade articular, presente antes do início do tratamento. A observação de possíveis contatos posteriores interferentes que possam defletir a mandíbula tanto anterior, quanto lateralmente, quando de seu fechamento, ou a análise do torque adequado dos dentes anteriores são bons exemplos de medidas a serem tomadas para se garantir a estabilidade articular. Então, ao final do tratamento, o ortodontista deveria certificar-se de que há coincidência entre a RC e a oclusão central (OC), ausência de interferências dentárias durante movimentos excursivos da mandíbula, oclusão mutuamente protegida e contatos dentários promovendo carga axial das forças oclusais (OLIVEIRA et al., 2007). O estabelecimento de uma oclusão dentária funcionalmente ideal é dever do ortodontista ao final do tratamento, para que se obtenha saúde no sistema estomatognático (SE) e estabilidade dos resultados do tratamento ortodôntico. Os conceitos estáticos e anatômicos que por um bom tempo definiram a oclusão normal têm dado lugar a uma interpretação mais ampla e dinâmica, que leva em consideração a ATM, o sistema neuromuscular e a função. Uma oclusão normal significa algo mais que uma relação anatômica estática, haja vista que uma oclusão com aparência superficial de normalidade pode ser, de fato, anormal quando submetida a uma avaliação funcional. As oclusões estática e funcional não somente são compatíveis, mas completam-se mutuamente. O insucesso na identificação da RC pode levar à instabilidade e à recidiva do resultado do tratamento ortodôntico. Quando um ou dois dentes são posicionados para suportar um esforço de vários, estes estão sujeitos a forças que são capazes de movimentá-los; parece lógico admitir que uma força de magnitude suficiente para promover a deflexão da mandíbula, na sua tentativa de alcançar a RC, pode muito bem ser de magnitude suficiente para movimentar um dente e, deste modo, modificar a oclusão alcançada pelo tratamento ortodôntico. A oclusão normal não consiste apenas de contatos

23 20 estáticos; envolve todos os contatos, inclusive durante a mastigação e a deglutição, o que obriga o ortodontista a adotar a oclusão funcional como um critério para diagnóstico e tratamento. Caso a oclusão não tenha sido finalizada numa relação funcional estável, todo o esforço e a esperança de ter alcançado um objetivo serão perdidos. Deve-se, portanto, não apenas por razões gnatológicas, mas para aumentar a estabilidade, eliminar o quanto possível os deslizes de RC para OC (MONNERAT e MUCHA, 2000). Embora com alguns paradigmas em aberto, protocolos podem ser definidos para que se obtenha uma linguagem comum a todas as especialidades, e para que parâmetros similares de qualidade sejam alcançados. Alguns autores, especialmente os gnatologistas, atribuem a responsabilidade pela recidiva exclusivamente a tratamentos ortodônticos sem distribuição de contatos oclusais adequados ou ausência de estabilização mandibular. Embora esta lógica seja verdadeira em muitos casos, uma constatação contrapõe esta rigidez conceitual. Algumas vezes, recidivas acontecem em oclusões com contatos bem estabelecidos e sem desvios de posição mandibular importantes, quando as posições de RC e OC estão praticamente coincidentes. É importante considerar que a estabilidade dentária é constituída por um tripé, em que, além do equilíbrio oclusal, é necessária a presença de dois outros fatores. Deve haver também uma base óssea hígida que possa contrapor pequenos gradientes de pressão muscular. A terceira parte que sustenta a estabilização dentária é a musculatura, pois alterações de pressão por função muscular atípica geram forças em intensidade e duração que vão além daquelas suportadas pela oclusão dentária excelente e pela higidez óssea. Portanto, deve-se entender o equilíbrio oclusal como somente um dos fatores para determinação da estabilidade dentária. Em se tratando de dinâmica da oclusão, a melhor posição para o tratamento ortodôntico é aquela que pode ser reproduzida a cada consulta ao paciente, e a única posição reproduzível é a RC. Pode-se, desta maneira, evitar o constrangimento de tratamentos intermináveis, pelo simples fato de que a cada vinda do paciente uma nova posição mandibular seja encontrada, onde são geradas ativações para movimentações dentárias em direções opostas às realizadas na consulta anterior. Sem ser incoerente, considera-se completamente aceitável que haja, ao final do tratamento ortodôntico, uma pequena diferença de RC para OC de até 3mm, com desvio anterior da mandíbula, desde que não gere forças horizontais excessivas sobre os dentes anteriores (BRANDÃO e BRANDÃO, 2008).

24 21 Embora haja controvérsia sobre a localização da RC, há pouca polêmica sobre o fato de o paciente estar fora da cêntrica e ter um deslize lateral ou anterior. Os dentes não deveriam ditar a posição dos côndilos, e sim os côndilos deveriam indicar ao ortodontista onde colocar os dentes; como resultado, haveria harmonia entre a articulação e os dentes. A manipulação mandibular a cada visita permite ao ortodontista desprogramar a mandíbula a fim de decidir qual tratamento realizar a partir da RC. Se a mandíbula é manipulada e fechada até o primeiro contato dentário, o paciente deveria estar em RC. Então, se todas as decisões são tomadas a partir deste contato, é razoável esperar que o tratamento resulte em articulações e dentes em harmonia. A oclusão habitual torna-se então OC. Esta simples técnica dá a oportunidade de melhorar os resultados dos tratamentos. Se o objetivo é eliminar as discrepâncias entre RC e OC, estar-se-á fazendo diferença significativa no bemestar dos pacientes (AUBREY, 1994). Há diferença tridimensional na relação interarco, quando os dentes estão em OC e quando os côndilos estão em RC. Há também diferença tridimensional na posição condilar, quando os dentes estão em OC e quando os côndilos estão em RC. Na RC, o trespasse horizontal é aumentado, o trespasse vertical é diminuído, e a classificação de Angle pode ser alterada. Essas alterações de posição podem afetar o diagnóstico e o plano de tratamento ortodôntico. Portanto, a manipulação dos modelos ortodônticos articulados manualmente não mostram os contatos prematuros posteriores, presentes na maioria da população. Tais contatos podem pivotar a mandíbula e deslocar o côndilo. A montagem em articulador dos modelos é precisa, reproduzível, capaz de apontar as discrepâncias oclusais, quando os côndilos estão em RC e quando a oclusão é ditada pela intercuspidação. A desprogramação e montagem constituem auxiliares importantes para o registro preciso da posição condilar assentada, e não apenas mostraram uma significante discrepância condilar, mas também em nível oclusal, interferências, trespasse horizontal aumentado, trespasse vertical diminuído, linha média alterada e diferenças na classificação de Angle. Os clínicos não podem supor que os côndilos estejam em RC meramente porque estão assintomáticos (CORDRAY, 2006). Na ortodontia, portanto, o deslocamento condilar deveria ser medido antes do início do tratamento, a fim de se diagnosticar mais precisamente a oclusão e a relação intermaxilar. A montagem dos modelos em RC é importante para mostrar discrepâncias e revelar, de forma mais clara, a má-oclusão, se comparada com os

25 22 dentes em OC. A mandíbula e os dentes podem se mover distalmente, causando um aumento no trespasse horizontal, uma diminuição no trespasse vertical e uma mudança na classificação de Angle (HIDAKA, ADACHI e TAKADA, 2002). Face ao exposto, percebe-se que atualmente, bem como em anos passados, a importância da finalização ortodôntica em relação a determinada posição condilar e a parâmetros oclusais adequados tem sido amplamente debatida. Profissionais da corrente gnatológica sustentam que a coincidência entre a RC e a OC é a essência do sucesso, ao passo que os ortodontistas que não seguem essa corrente argumentam que esta necessidade não é claramente estabelecida ou medida. Embora ambos os grupos utilizem, em maior ou menor grau, os objetivos estáticos e o esquema funcional de proteção mútua, as técnicas por meio das quais cada grupo avalia seus resultados diferem marcantemente. Ortodontistas gnatologistas, norteados pelo trabalho de Roth, recomendam que o clínico deveria utilizar modelos articulados em RC. Esta posição deveria ser estável, confortável e fisiológica para cada indivíduo, e os movimentos para a RC ou para fora dela deveriam ocorrer sem interferências dentárias, proporcionando uma correta função da ATM, bem como saudável aspecto neuromuscular. A avaliação da posição condilar durante o tratamento ortodôntico não requer apenas que os modelos estejam montados em articulador e que se tenha cefalogramas convertidos de OC para RC; requer também a localização do eixo terminal de rotação e posicionador gnatológico para finalização. Já os clínicos não orientados pela gnatologia utilizam os modelos articulados manualmente. Não lançam mão de técnicas que os orientem em relação à posição condilar. O objetivo do tratamento inclui a obtenção do melhor esquema oclusal, dentro de uma aceitável estética e estabilidade de resultados. O The American Board of Orthodontics (ABO) Objective Grading System for Dental Casts and Panoramic Radiographs, apresentado em 2000, recentemente incluiu nos objetivos do tratamento medidas precisas interarco e intra-arco em relação aos três planos do espaço. Embora essa entidade tenha exigido, para certificação, uma melhora nos aspectos funcionais dos casos tratados, as características e mensurações destes não passavam, quando muito, de uma inspeção visual durante os movimentos mandibulares excursivos. Apesar de ainda haver controvérsia em relação à variedade de temas que abordam os aspectos funcionais de posição de RC e sua exata relação com as DTM ou problemas de recidiva, muitos consideram sua utilização necessária e útil em técnicas que envolvem o restabelecimento de uma

26 23 oclusão funcional, seja na reabilitação protética ou na ortodontia (KULBERSH et al., 2003). Segundo Ramfjord e Ash (1983, p. 95), se a mandíbula for mantida para trás e para cima, tanto pelo paciente como pelo operador, pode ser traçado um movimento de bisagra. Esse movimento terminal da mandíbula mantém o eixo de rotação estacionário, através das duas ATM, mais precisamente localizado nos côndilos. Esse movimento é chamado também de RC, posição de bisagra terminal ou posição de contato retruído (PCR). Como esta posição ou trajeto é determinado pelos ligamentos e estruturas da ATM, é chamada também de posição ligamentosa. Ela denota o intervalo funcional posterior da mandíbula e tem sido definida como a posição mais posterior da mesma, a partir da qual podem ser realizados confortavelmente os movimentos de abertura e de lateralidade. Existe um movimento de trajeto curto, que pode ser registrado entre RC e OC, que ocorre quando o paciente desliza a mandíbula para esta última posição, a partir da RC. É essencial, para o conforto funcional, que a harmonia neuromuscular prevaleça no sistema mastigador. A satisfação de alguns requisitos relativos à relação entre a guia da ATM e a guia oclusal asseguram tal harmonia. Dentre os requisitos ideais no estabelecimento desta harmonia, é necessário que a OC esteja ligeiramente à frente da RC, e no mesmo plano sagital que o trajeto realizado pela mandíbula em um movimento protrusivo direto, entre a RC e a OC. A distância entre as duas posições é de cerca de 0,1 a 0,2mm nas ATM e cerca de 0,2 a 0,5mm ao nível dentário (RAMFJORD E ASH, 1983, p. 122). A RC da mandíbula é uma posição utilizada com frequência na terapia. Essa posição requer que ambos os côndilos e os discos estejam localizados superiormente nas fossas enquanto ainda mantém contato com as vertentes posteriores das eminências articulares. A RC pode, então, ser definida como a posição mais superior dos côndilos mandibulares, com a zona central do disco articular em contato com a superfície articular do côndilo e a eminência articular. As fibras horizontais dos ligamentos temporomandibulares podem ou não estar tensas nesta posição. Se estiverem, a RC será uma posição limite retruída ligamentosa. Se não, um pouco mais de retração atrás da RC é possível, quando a mandíbula é forçada posteriormente. Assim, a RC pode ou não ser a mesma que a posição ligamentosa (MOLH et al., 1991, p. 98).

27 24 Em uma oclusão teoricamente ideal, as características não representam a norma no sentido estatístico, ou seja, ocorrem ocasionalmente em um determinado indivíduo. Este conceito é utilizado como uma série de parâmetros idealizados, com os quais as variações podem ser comparadas, e vai bem além de uma consideração de falta de sequelas patológicas. De acordo com esse conceito, o SM deve possuir inúmeras características; dentre elas ressalta-se a relação entre a RC e a OC. Ou a OC deve estar em harmonia com a RC, isto é, há coincidência destas posições, ou a OC deve estar a uma pequena distância, dentro de 1mm anteriormente em relação à RC no plano médio-sagital (MOLH et al., 1991, p. 204). Para Dawson (2008, p. 8), a desvantagem mais comum na análise ou no tratamento da relação oclusal é a falha em desconsiderar todas as partes do SM, pois o profissional é impelido a muitos enganos se seu entendimento de oclusão é limitado somente aos contatos oclusais. Os dentes são apenas uma parte do sistema, e não existe uma maneira segura de avaliar as relações oclusais até a constatação de que a ATM está em harmonia. Não existe oclusão perfeita com uma ATM deslocada. Isso significa que a posição e a condição das ATM devem ser consideradas em relação à máxima intercuspidação dos dentes, e a função pacífica da musculatura mastigatória depende de uma relação harmoniosa entre estas partes. Portanto, esta relação deve constituir uma preocupação primária no diagnóstico e no tratamento. Não é possível avaliar adequadamente as influências de causa e efeito na dentição e nas ATM sem o conhecimento das interdependências funcionais. Se não se sabe a causa de uma má relação, provavelmente se irá falhar e se correrá o risco de submeter os pacientes a tratamento desnecessário ou a falta de conduta adequada, quando se focam apenas os sinais e sintomas, sem conhecer as suas causas. A análise científica também requer uma explicação melhorada, que defina com mais clareza uma mordida errada em termos mais descritivos. O uso da classificação de Angle para as más-oclusões, que descreve as relações entre as arcadas ou para definir má-oclusão, é talvez a deficiência mais consistente e séria na literatura, que desacredita a ideia de uma relação entre a oclusão e a DTM. A causa desta confusão é autoevidente, porque essa classificação não relaciona o contato oclusal máximo ao posicionamento tampouco à condição das ATM (DAWSON, 2008, p. 13). Portanto, o primeiro passo para uma oclusão aprimorada é ter contatos simultâneos, uniformes e de mesma intensidade em todos os dentes,

28 25 quando o conjunto côndilo-disco estiver completamente assentado na cavidade glenoide (DAWSON, 2008, p. 32). A RC não é uma posição terminal ligamentosa, mas sim uma posição terminal fisiológica obtida pela função muscular durante o fechamento mandibular; é o relacionamento maxilomandibular quando o conjunto côndilo-disco adequadamente alinhado está na posição mais superior contra a eminência articular. Os côndilos devem ser forçados alguns milímetros distalmente a partir da RC, em direção à inclinação posterior da fossa, para atingirem uma posição final ligamentosa (DAWSON, 2008, p. 41). As interferências deflectivas ao assentamento completo das ATM podem ser uma característica normal em muitos pacientes, mas também podem ser muito problemáticas. Certamente elas não são consistentes com resultados previsíveis para a estabilidade e conforto. Alguns dos fatores mais críticos nas desordens oclusomusculares, como desgaste dentário excessivo, hipermobilidade, dentes doloridos ou sensíveis, e outros sinais de anormalidade vão passar despercebidos se a RC não for determinada de forma precisa e se todas as interferências oclusais deflectivas não forem consideradas como problemas potenciais (DAWSON, 2008, p. 106). Prioriza-se, portanto, como um dos requisitos para o equilíbrio do SM e para a estabilidade oclusal, contatos de mesma intensidade em todos os dentes posteriores, quando os côndilos estão em relação RC. Além disso, as ATM devem estar estáveis e confortáveis (DAWSON, 2008, p. 347). A controvérsia em torno da posição condilar mais fisiológica irá continuar, até que se conclua, por evidência, que existe uma posição mais adequada que as demais. Entretanto, os dentistas devem continuar a promover tratamentos aos seus pacientes, e a utilização de uma posição condilar ortopedicamente estável é essencial ao mesmo. E para que se estabeleça um critério de posição articular ortopedicamente estável, faz-se necessária uma avaliação das estruturas anatômicas. Na posição postural, sem influência da condição oclusal, os côndilos são estabilizados pelo tônus da musculatura. Os músculos temporais posicionam os mesmos superiormente na fossa articular, enquanto os masséteres e os pterigoideos mediais os posicionam ântero-superiormente. Já os pterigoideos laterais tendem a trazê-los para frente. Em resumo, a posição articular mais ortopedicamente estável, ditada pelo tônus da musculatura, dá-se quando os côndilos estão localizados mais ântero-superiormente na fossa articular, assentados e em repouso contra a inclinação posterior da eminência articular. Esta condição articular ótima requer

29 26 também o correto posicionamento do disco articular, que é interposto entre o côndilo e a fossa articular. É, portanto, considerada a mais estável posição músculoesqueletal (MS) da mandíbula, que também é sinônimo de RC, definição esta amplamente aceita atualmente. E esta posição MS das articulações só poderá ser mantida se estiver em harmonia com uma estável condição oclusal. Caso contrário, ou seja, se o fechamento na posição MS encontra uma condição oclusal instável, o sistema neuromuscular agirá rapidamente para que se encontre uma posição mandibular que resulte em uma condição oclusal mais estável. Portanto, uma condição oclusal ideal permitirá, além de uma função efetiva, uma minimização dos danos a qualquer componente do SM. Conclui-se, então, que o contato simultâneo do maior número possível de dentes, ao mesmo tempo que os côndilos estão em sua posição mais anterior e superior na fossa articular, e em repouso contra a inclinação posterior da eminência articular, preenche um dos critérios de uma ótima oclusão funcional (OKESSON, 2008, p ). Essencialmente, de acordo com Mc Neill (2000, p. 311), a RC pode ser conceituada utilizando-se definições anatômica, ortopédica e operacional: 1) Definição anatômica: A relação maxilomandibular na qual os côndilos se articulam na posição articular mais delgada de seus respectivos discos, em posição ântero-superior contra a vertente posterior da eminência articular. 2) Definição ortopédica: Está baseada no conceito físico-médico de uma relação próxima do côndilo, disco articular e fossa, como determinado pelos músculos elevadores mandibulares durante a função, isto é, cargas de compressão ou funcionais das estruturas articulares durante a mastigação e deglutição. Essa relação é considerada correta tanto fisiológica como biomecanicamente. 3) Definição operacional: Está baseada no conceito de que, para se realizar tratamento oclusal complexo e preciso, é tecnicamente vantajoso utilizar uma posição limítrofe da mandíbula. A RC é independente do contato dentário e determinada pela manipulação da mandíbula em um movimento puramente de rotação ao redor do eixo horizontal transversal. É constante para a mandíbula e move-se com a translação condilar. A mandíbula é manipulada em direção retruída, à medida que é apoiada em direção superior nos ângulos mandibulares, para permitir que os côndilos situem-se em direção mais ântero-superior contra as vertentes posteriores da eminência articular. Esta PCR não deve ser confundida com a posição mais retruída do côndilo, que não é considerada uma posição fisiológica.

30 27 A vantagem operacional de RC é que ela permite ao clínico idealizar o tratamento a partir de um ponto inicial conhecido e avaliar o progresso e o resultado do mesmo, baseando-se nesse ponto inicial. Foi demonstrado que a técnica pode ser facilmente padronizada com a prática. Uma das técnicas de manipulação mais reproduzíveis é a técnica bimanual de Dawson. Outra técnica eficaz é a manipulação mandibular com a utilização do dispositivo Lucia ou o compasso de folha. Após a definição da classificação de tratamento e posição de referência, definem-se os objetivos clínicos específicos para o alcance da oclusão ideal. Os objetivos ideais específicos, a partir de um ponto de vista estrutural e funcional, incluem, dentre outros, a distribuição simétrica máxima dos contatos cêntricos na posição de intercuspidação. Os contatos de suporte cêntrico são desejáveis para estabelecer estabilidade máxima e distribuição ideal das forças de fechamento. O número natural de pontos de contato em MIH é, em média, cerca de 7 contatos bilaterais, com o molar recebendo mais carga que os pré-molares, que recebem mais carga que os caninos. O contato dentário ocorre primariamente em MIH durante a mastigação e deglutição, e algumas vezes em PCR durante a deglutição. A distribuição máxima dos contatos homogêneos em MIH distribui as forças mastigatórias entre os dentes e as articulações. Caso a carga oclusal ocorra apenas na região molar mais distal, especificamente na região de segundos e terceiros molares, pode atuar como contato deflectivo. Isso faz com que o côndilo ipsilateral fique livre de cargas, ou receba cargas de tração, e o côndilo do lado oposto desenvolva carga aumentada. Este fenômeno clínico foi descrito como fulcro molar, responsável, segundo Roth, por avulsão do côndilo ipsilateral. Os contatos deflectivos, portanto, podem causar instabilidade oclusal e posicionamento anterior da mandíbula, difíceis, às vezes, de serem diagnosticados por clínico inexperiente. Embora ortodontistas gnatologistas contemporâneos acreditem na obtenção da posição condilar ântero-superior, ao mesmo tempo que os dentes estejam em OC, há pouca evidência científica para fundamentar esta visão. De fato, a evidência fundamenta o contrário. A localização do côndilo na fossa glenoide, independente de onde quer que seja, não tem sido demonstrada como consequência da presença ou ausência de sintomas de DTM. A preponderância de evidência disponível sugere que não há posição ideal do côndilo na fossa glenoide, mas sim uma série de posições normais. Ortodontistas não orientados pela gnatologia acreditam que há uma tolerância de 2 a 4mm na discrepância RC-OC no plano horizontal, e não dão

31 28 atenção à relevância das dimensões verticais e transversais. Portanto, a posição tridimensional do côndilo não é predictiva de DTM. Há, portanto, uma falha dos ortodontistas gnatologistas em apresentar evidências, preferencialmente através de imagens por ressonância magnética, em relação à posição dos côndilos em RC ântero-superior. Contrariamente ao pensamento de Roth, há evidência, através de imagens de ressonância magnética, de que os registros em RC, por inúmeros dispositivos, não colocam os côndilos na posição por ele defendida. O que deve ser questionado é se pequenas discrepâncias RC-OC encontradas pelos gnatologistas são clinicamente significantes e se há relação entre estas e saúde do SE dos pacientes. Recentemente, o estudo sobre o movimento condilar, através de sonic digitizing system, demonstrou o movimento simultâneo e instantâneo de rotação e translação do côndilo mandibular, o que já havia sido relatado por Lucce e Bennett. Esta teoria defende que os côndilos rotam e transladam ao mesmo tempo, durante a fase inicial de abertura da mandíbula. Não há, portanto, centro de rotação na cabeça do côndilo. Tais achados corroboram a teoria do movimento constante, que por sua vez cria um centro de rotação mandibular instantâneo que é diferente para cada indivíduo. Devido ao fato de os articuladores não incorporarem nenhum movimento de translação inicial durante a abertura da mandíbula, e portanto, não simularem precisamente os movimentos mandibulares, não se pode esperar a identificação de interferências, por meio de sua utilização. Os ortodontistas orientados pela Gnatologia deveriam fornecer provas de que o uso dos modelos montados em articulador afeta de maneira apreciável a forma como os pacientes são diagnosticados e tratados, e que tudo isso tem relação com a saúde do SE. Deve haver prova suficiente da filosofia gnatológica, como o verificável eixo de rotação e a RC. E qual é o consenso de RC? Outra questão são os registros de mordida. Estes são válidos? Há relação entre estes, função mandibular e saúde da ATM? Os registros posicionam o côndilo em RC? Além disso, o articulador deve replicar e registrar as posições e movimentos mandibulares. Há a sugestão de que a montagem rotineira dos modelos permite uma análise detalhada da oclusão. Entretanto, a posição condilar e a oclusão têm menos importância na prática que na teoria. Tem-se demonstrado também que há uma pobre especificidade e sensitividade dos fatores oclusais em relação à DTM, sendo a oclusão uma pequena peça no quebra-cabeça das DTM. Não procede,

32 29 portanto, uma análise detalhada da oclusão e da posição mandibular. Os gnatologistas dos anos 70 alegavam que, se os ortodontistas ignorassem a oclusão funcional e tratassem apenas a oclusão estática ou morfológica, os pacientes desenvolveriam desarmonias oclusais e côndilos deslocados, fato que, por sua vez, predisporia à DTM. Paralelamente, esses mesmos ortodontistas defendiam a retruída RC. Se os gnatologistas estivessem corretos, os indivíduos tratados convencionalmente teriam mais DTM que grupos similares não tratados. As provas demonstram o contrário. Não há diferença em relação à incidência de DTM, oclusão funcional, posição condilar entre pacientes tratados ortodonticamente e pacientes não tratados (RINCHUSE e KANDASAMY, 2006). Em uma pesquisa realizada, concluiu-se também que a montagem rotineira em articulador é desnecessária, uma vez não ter sido encontrada diferença no plano de tratamento, quando se comparou a avaliação ortodôntica, tanto dos casos montados em articulador como dos modelos não articulados. A articulação dos modelos não influenciou significativamente as decisões de tratamento (ELLIS e BENSON, 2003). Apesar de autores defenderem a coincidência de posições entre RC e OC, estudos epidemiológicos falham em demonstrá-la na dentição natural. Por que ela é considerada por tais autores como objetivo a ser alcançado, então? Segundo os mesmos, a existência de tais discrepâncias pode ocasionar DTM, o que não possui evidência científica. Estudos transversais também não demonstraram relação entre discrepâncias e DTM. A interpretação da atual evidência disponível é que os contatos oclusais na MIH não coincidentes com a PCR são normais. Não há provas, por outro lado, de que a coincidência destas posições seja uma desvantagem; portanto, como não há pesquisas prospectivas controladas que estabeleçam conclusivamente as consequências de uma oclusão não ideal, é impossível de se avaliar se o tratamento ortodôntico ativo deve ser estendido até que se alcance tais objetivos. A avaliação final deve ser feita após a fase de contenção, quando já terá ocorrido o estabelecimento da oclusão (CLARK e EVANS, 2001).

33 Ortodontia Funcional Hwang e Behrents (1996) realizaram um estudo cujo objetivo foi investigar a relação entre tratamento ortodôntico e discrepância RC-OC, determinada pelo movimento condilar. Utilizaram para tal 36 pacientes ortodônticos, sendo previamente tratados com aparelho fixo Edgewise e mecânica de deslize. Destes, 20 foram submetidos a extrações de pré-molares. O tratamento foi finalizado 3 meses antes de serem convidados para o estudo. Todos os pacientes foram tratados sem nenhum conceito de oclusão funcional. Como grupo controle, foram selecionados 30 pacientes Classe I de Angle sem história de ortodontia, cirurgia, restaurações ou ajuste oclusal. O indicador de posição mandibular (IPM) foi utilizado para mensuração das mudanças de posição condilar entre RC e OC, no sentido ânteroposterior, lateral e vertical. Para efeito de comparação, os contatos prematuros em RC, tanto no grupo experimental como no de controle, foram marcados graficamente na superfície oclusal dos dentes. Não houve diferença significante entre o grupo experimental e o grupo controle, em termos de magnitude e direção do deslize cêntrico. As prematuridades foram bastante associadas com os segundos molares, sendo 55,7% na maxila e 63,6% na mandíbula, não ocorrendo diferença significante em relação aos dentes avaliados, em ambos os grupos. Em relação à parte anatômica dos dentes envolvidos, as prematuridades tenderam a ocorrer na inclinação bucal das cúspides palatinas na maxila e na inclinação lingual das cúspides bucais na mandíbula, em ambos os grupos, sendo que estas foram mais detectadas no grupo tratado ortodonticamente (44%), se comparada ao grupo controle (23%), diferença estatisticamente significante. Segundo este estudo, portanto, o tratamento ortodôntico geralmente não produz um deslize de um modo diferente daquele visto na população. Clark e Evans (1998) se propuseram a examinar parâmetros da oclusão funcional de 37 de pacientes que haviam terminado o tratamento ortodôntico, sendo considerados satisfatórios do ponto de vista estático. Os pacientes haviam removido o aparelho havia uma semana, sem que tivessem utilizado qualquer contenção neste período. Os pacientes com hipodontia ou restaurações não participaram da pesquisa, nem aqueles que não cooperaram ou abandonaram o tratamento. A técnica de Lucia foi utilizada para facilitar a manipulação da mandíbula para a

34 31 posição axial retruída. Com os modelos montados, foram avaliados os contatos na PCR e em duas posições laterais específicas a partir da MIH. O deslize entre a PCR e a posição intercuspídea foi medido nas direções ântero-posterior, vertical e lateral, ao nível incisal, com proximidade de 0,5mm. Em 24 pacientes (65%), os contatos detectados na posição de eixo terminal foram unilaterais. Com relação ao deslize entre a PCR e a posição intercuspídea, tanto no sentido ântero-posterior, vertical e lateral, obteve-se o seguinte: A) Direção ântero-posterior: em 21 pacientes (57%) estas discrepâncias foram menores que 1mm; em 10 pacientes (27%) estas se situaram entre 1 e 2mm; e em apenas 6 pacientes (16%) as discrepâncias foram maiores que 2mm. B) Direção vertical: em 25 pacientes (68%) as discrepâncias foram menores que 1mm; em 10 pacientes (27%), estas se situaram entre 1 e 2mm; e em apenas 2 pacientes (5%) as discrepâncias foram maiores que 2mm. C) Direção Lateral: em 10 pacientes (27%) não ocorreram discrepâncias; em 19 pacientes (51%) estas foram menores que 0,5mm; e em 8 pacientes (22%) os desvios foram maiores que 0,5 mm. Milosevic e Samuels (1998) avaliaram, por meio de índices estabelecidos na literatura, a oclusão funcional de 188 casos tratados ortodonticamente em três departamentos de ortodontia de Liverpool, UK. Dos 188 pacientes, 124 ou 66% eram mulheres, com idade média de 17,2 anos, e 64 ou 34% eram homens, com idade média de 16,6 anos. Os ortodontistas que conduziram os tratamentos foram separados em duas categorias: estudantes de pós-graduação e membros do corpo docente A maioria dos tratamentos foi executada com o aparelho pré-ajustado, prescrição Roth. Em todos os tratamentos foi alcançada relação de Classe I de incisivos e boa intercuspidação. Todos os pacientes estavam na fase de contenção. Para determinar as possíveis interferências ou desvios entre RC e a posição intercuspídea, os pacientes foram instruídos a morder uma espátula de madeira por 5 minutos, após o qual se procedeu à manipulação mandibular bilateral. Logo depois, estes foram orientados a morder na posição mais confortável e natural. A contagem foi feita da seguinte maneira: Se a PCR e a MIH fossem coincidentes ou o deslize fosse reto e estivesse entre 0 e 1mm, o valor dado era 0, ou seja, sem interferências. Se fosse reto, entre 1 e 2mm, e/ou menor que 0,5mm lateral, o valor dado era 1, ou seja, com interferências suaves. E se o deslize fosse maior que 2mm para anterior, e mais de 0,5mm para lateral, o valor dado era 2, considerando interferências severas.

35 32 A média de tempo entre a remoção e a data de análise foi de 6,9 meses. De acordo com a contagem deste estudo, as discrepâncias entre a PCR e a MIH foram ausentes em 155, ou 82% dos pacientes, e presentes em 33, ou 18% destes. A frequência de contatos oclusais funcionais não ideais foi significativamente maior nos pacientes tratados por estudantes, se comparada com os pacientes tratados por professores. A prevalência de interferências oclusais funcionais após o tratamento ortodôntico em 188 pacientes ingleses foi similar a outros trabalhos norteamericanos. Não se sabe se estes contatos estavam presentes no pré-tratamento. Hidaka, Adachi e Takada (2002) reportaram a frequência, magnitude e diferença entre os lados esquerdo e direito, em relação à posição condilar, da posição de RC para OC, antes do tratamento ortodôntico. Investigaram também como tais diferenças variam em grupos distintos, de acordo com idade, sexo, ângulo do plano mandibular ou classificação de Angle. Foram selecionados 150 pacientes que aceitaram o tratamento ortodôntico, sendo 45 do gênero masculino e 105 do gênero feminino. A idade média foi de 15,6 anos. Foi executada a manipulação guiada durante a tomada do registro em RC, sendo que pressão foi aplicada no pogônio e direcionada aos côndilos. O registro em OC foi obtido com uma simples lâmina de cera. Com a cera entre as arcadas, os pacientes foram instruídos a morder firmemente e depois bater de leve os dentes. Os registros com o indicador de posição condilar (IPC) entre RC e OC foram obtidos em papel quadriculado. As medidas foram obtidas com precisão de 0,1mm. Foi definido como significante deslocamento condilar 2,0mm ou mais em direção horizontal e/ou vertical, e 0,5mm ou mais em direção horizontal. Não houve diferença significante entre os grupos estudados. O deslocamento condilar de RC para OC foi primariamente em direção inferior, sendo em média 1,0 +- 0,7mm para lado esquerdo e 0,9 +- 0,7mm para o lado direito. O componente ântero-posterior foi menor, de - 0,1 +- 0,8 mm em média para o lado esquerdo, com variação de - 1,7 a 5,0 mm e 0,2 +- 0,8mm em média para o lado direito, com variação de - 1,8 a 3,2mm. O deslocamento lateral foi em média 0 mm +- 0,5mm, embora 31% dos pacientes apresentassem significativo deslocamento lateral. Houve aumento do trespasse horizontal e diminuição do trespasse vertical. Considerável assimetria condilar foi verificada neste estudo, o que não foi obtido em estudos anteriores. O movimento para baixo pode ter como causa a rotação em torno de um fulcro molar. O deslocamento lateral foi o mais prevalente e o mais crítico tipo de deslocamento condilar. Não se pode predizer com este

36 33 estudo a frequência, magnitude, ou direção das mudanças entre as posições de RC e OC, em nível condilar, pela idade, gênero, classificação de Angle, ângulo ANB ou ângulo do plano mandibular. Olsson e Lindqvist (2002) determinaram a variação na prevalência de interferências oclusais, em relação à idade e gênero, em pacientes ortodônticos, e em pacientes com pequena indicação de tratamento ortodôntico. Analisaram também o efeito do ótimo tratamento ortodôntico, incluindo desgaste seletivo, se necessário, na prevalência das interferências oclusais. Duzentos e dez (210) pacientes ortodônticos foram então selecionados e examinados, cada um com seu controle, com pequena indicação para tratamento ortodôntico, de acordo com o Index of the Swedish Medical Health Board. A idade média dos pacientes e do grupo controle antes do tratamento ortodôntico era de 12 anos e 8 meses, com variação de 7,1 a 20,5 anos. Os indivíduos da pesquisa foram divididos em grupos, de acordo com gênero e idade, sendo um grupo com faixa etária abaixo de 13 anos e outro grupo com faixa etária maior ou igual a 13 anos. Os indivíduos menores que 13 anos permaneceram no mesmo grupo ao final dos registros. Primeiramente, obteve-se a discrepância anterior entre a RC e a OC. Se um desvio lateral estivesse presente neste trajeto, era chamado de interferência. As médias de discrepâncias anteriores e laterais, entre RC e OC, foram separadas em intervalos: 0,1 0,4mm, 0,5 0,8mm, 0,9 1,2mm, e maior ou igual a 1,3mm. O objetivo do tratamento foi a obtenção das 6 chaves de Andrews, com discrepância RC-OC dentro do intervalo de 0,1 a 0,8mm, sem desvios laterais e sem contatos de balanceio. Em alguns casos, foi feito o ajuste oclusal por desgaste seletivo. A cada 6 meses, esses pacientes eram reexaminados, e novo ajuste era feito, até que estivessem livres de interferências, ao final de 18 meses. Após o tratamento ativo, 52,4% dos pacientes apresentaram algum tipo de interferência, que não era passível de ser removida pelo tratamento ortodôntico. Após o ajuste oclusal por desgaste seletivo, 13,8% destes ainda possuíam alguma discrepância entre RC e OC, contatos em balanceio, ou ambos, devido à morfologia dentária. Em relação aos pacientes com pequena necessidade de tratamento, 79,5% possuíam um deslize anterior de 0,1 a 0,8mm, e apenas 0,5% não possuía deslize. Nos pacientes pré-tratamento ortodôntico, 82,3% possuíam um deslize entre 0,1 a 0,8mm, e em apenas 9,5% destes não foi observado deslize entre RC e OC. Em relação aos pacientes pós-tratamento ortodôntico, 43,8% possuíam um deslize anterior de RC para OC entre 0,1 e 0,8mm, enquanto que em

37 34 35,7% destes não havia discrepância anterior. Não houve diferença entre as discrepâncias de RC para OC no sentido anterior, entre meninos e meninas e em relação à idade, em ambos os grupos. O deslize lateral entre RC e OC foi de 46,6% nos pacientes pré-tratamento e 8,6% nos pacientes pós-tratamento. No grupo controle foi de 23,8%. Pequenas diferenças foram encontradas no pós-tratamento em relação ao gênero e idade. Pequena prevalência de desvio lateral para a direita no pré-tratamento foi observada, e não houve diferença no pós-tratamento e no grupo controle. A prevalência de interferências em geral no pós-tratamento foi menor que nos controles. O resultado do presente estudo indica que um ótimo tratamento ortodôntico em adolescentes deveria incluir ajuste oclusal seletivo, quando necessário. O ajuste resulta em estabilidade, se os dentes estiverem em ótimas posições. Klar e outros (2003) examinaram os registros do ICP de 200 pacientes que haviam sido tratados ortodonticamente, de acordo com a orientação gnatológica de Roth, para se determinar a natureza das discrepâncias entre RC e OC, no pré e no pós-tratamento, em nível condilar. Destes, 127 eram do gênero feminino e 73 do masculino. Esses pacientes foram obtidos consecutivamente de uma lista de pacientes que haviam completado o tratamento ortodôntico. A idade média foi de 14 anos e 2 meses, e a variação foi de 9 a 55 anos. As medidas do eixo condilar foram obtidas de todos os pacientes, no pré e no pós-tratamento, bem como as alterações nos três planos do espaço. As medidas foram feitas com aferição de 0,1mm. Além dessas medidas, foram registradas também a idade, gênero, características cefalométricas e classificação de Angle. Uma redução estatisticamente significante foi observada em relação às discrepâncias entre RC e OC, quando foram comparadas as medidas do pré e do pós-tratamento. Basicamente, não foi encontrada nenhuma diferença entre os grupos estudados, em relação à classificação de Angle, tipo facial, gênero e idade. A média de discrepância RC-OC no plano horizontal foi de 0,81mm no pré-tratamento, e de 0,53mm no póstratamento; a média de discrepância RC-OC, no plano vertical, foi de 0,99mm no pré-tratamento, e de 0,60mm no pós-tratamento; e a média de discrepância RC-OC, no plano transversal, foi de 0,44mm no pré-tratamento, e de 0,24mm no póstratamento. Os achados do presente estudo demonstram que a maioria dos pacientes tiveram um deslocamento condilar em direção póstero-inferior, causada muito frequentemente por prematuridade em segundos molares, o que gera um

38 35 fulcro nesta região. A segunda mais importante trajetória de deslocamento condilar foi ântero-inferior. Portanto, a abordagem ortodôntica orientada pela gnatologia permitiu uma significante redução das discrepâncias RC-OC, entre o pré e o póstratamento. Kulbersh e outros (2003) compararam as discrepâncias entre RC e OC, em 3 grupos de pacientes que haviam sido submetidos a tratamento ortodôntico com boa finalização. Os 3 grupos consistiram de casos Classe I e II de Angle, sendo que alguns destes requereram extrações dentárias. O grupo 1 consistiu de 11 pacientes de uma clínica privada, sendo 2 meninos e 9 meninas, com idade média de 12,8 anos, com variação de 10,5 a 15,4 anos. O diagnóstico, plano de tratamento e a terapia seguiram a filosofia gnatológica de Roth, com modelos montados em articulador, posicionador gnatológico e conversão cefalométrica de OC para RC. Estes tiveram suas discrepâncias avaliadas após a utilização, por 3 semanas, de um posicionador gnatológico. O grupo 2 consistiu de 14 pacientes de uma clínica de graduação, sendo 9 do gênero feminino e 5 do gênero masculino. A idade média foi de 13,5 anos, com variação de 9,5 a 24,5 anos. Não foi utilizada nenhuma instrumentação gnatológica no diagnóstico, no plano de tratamento nem na terapia. Este grupo teve primeiramente sua avaliação e registro em OC. Somente após a utilização por 3 semanas de um posicionador gnatológico, foi feito então o registro em RC. O grupo 3 consistiu de 23 pacientes de uma clínica privada, sendo 16 do gênero feminino e 7 do gênero masculino. A idade média foi de 13 anos, com variação de 10,5 a 15,4 anos. Estes pacientes foram tratados da mesma maneira que o grupo 1, ou seja, de acordo com a filosofia gnatológica. Todos tiveram suas discrepâncias avaliadas antes da utilização do posicionador gnatológico. Nenhuma diferença foi encontrada em relação aos três grupos, no que se refere a ângulo ANB, FMA, proporção de altura facial, tempo de tratamento e idade. As comparações das discrepâncias RC-OC, detectadas pelo IPC, mostraram diferença estatisticamente significante apenas em relação às medidas verticais do lado esquerdo e direito, e somente entre os grupos 1 e 2, e entre os grupos 2 e 3. Todas as outras mensurações, tanto horizontais como transversais, não foram diferentes em relação aos 3 grupos estudados. Cordray (2006) desenvolveu um estudo cujo objetivo foi avaliar estatisticamente o deslocamento natural tridimensional da relação interarco e da posição condilar, entre as posições de RC e OC, em uma grande população,

39 36 desprogramada e assintomática. Foram utilizados registros de 596 pacientes, sendo 325 do gênero feminino e 271 do masculino. Todos eram provenientes de clínica particular e estavam sob tratamento ortodôntico rotineiro. Foram considerados assintomáticos para DTM, devido à ausência de sinais e sintomas. Foram obtidos também registros para cada indivíduo de histórico médico e odontológico, exame clínico, modelos de estudo, registro de mordida em OC e em RC, além de estimado eixo de rotação para montagem dos modelos no articulador. Em todos os pacientes foi feita a desprogramação de 5 a 10 minutos. O registro em RC foi feito sem a manipulação manual, pelo método modificado de Roth. Em seguida à desprogramação muscular, obteve-se o registro em cera da RC. A partir do PCR, foram feitos registros utilizando-se um instrumento aferidor, nas três direções. Foram medidas as distâncias ou deslocamentos tridimensionais interdentais e condilares, entre a RC e OC, e as mesmas foram avaliadas por frequência, direção e magnitude. Foram feitas correlações entre as diferenças na classificação de Angle, magnitude do deslocamento condilar, gênero e idade. Em 560 pacientes (94%), houve contato no dente mais posterior. Em 592 pacientes (99,3%), o trespasse horizontal era maior com os mesmos em RC. Somente em 4 pacientes, o trespasse horizontal foi menor em RC. A média de trespasse horizontal em RC foi de 5,19mm e em OC foi de 2,78mm. Em relação à classificação de Angle, 40,9% dos pacientes sofreram alteração. Em 593 pacientes (99,5%), o trespasse vertical foi menor em RC, quando comparada à OC. A média de trespasse vertical em RC foi de 2,06mm e em OC foi de 4,04mm. Em 571 pacientes (95,8%), os côndilos sofreram deslocamento inferior. De côndilos, (97,9%) exibiram um deslocamento inferior vertical de RC para OC. Dos deslocamentos condilares, 796 (66,7%) ocorreram em uma direção póstero-inferior, 303 (25,4%) em uma direção ântero-inferior e 68 (5,7%) em uma direção inferior apenas. Em relação ao movimento condilar, 555 pacientes (93,1%) tiveram deslocamento vertical maior que o horizontal, no côndilo direito; e o mesmo ocorreu com 550 pacientes (92,2%) em relação ao côndilo do lado esquerdo. Somente 69 pacientes (11,5%) tiveram deslocamento horizontal sem componente vertical. Em média, o deslocamento vertical foi duas vezes maior que o horizontal. Enfim, todos os côndilos tiveram deslocamentos entre RC e OC, em todas as direções. Nenhum paciente teve posição condilar coincidente em RC e OC. Não foi encontrada relação entre idade e sexo dos pacientes e magnitude do deslocamento condilar. Não são parâmetros, portanto, para predição do deslocamento condilar. Os

40 37 resultados deste estudo em modelos desprogramados evidenciaram: contato oclusal prematuro, coincidência de linha média, aumento no número de casos portadores de má-oclusão de Classe II, aumento do trespasse horizontal, diminuição do trespasse vertical e mudança na classificação de Angle. Concluiu-se, portanto, que a desprogramação deve afetar o tratamento ortodôntico no diagnóstico, plano de tratamento, ancoragem, mecânica, coordenação das arcadas, avaliação do efeito do tratamento e avaliação da recidiva. 1.3 Elásticos na Ortodontia O objetivo do tratamento ortodôntico é devolver as características de normalidade à oclusão. É importante, na definição da estratégia do tratamento, a escolha adequada dos dispositivos mecânicos e acessórios que deverão ser empregados para que se obtenha o sucesso almejado. Muitas vezes, o tratamento ortodôntico requer alterações na posição das bases ósseas, o que nem sempre se alcança. Portanto, torna-se necessário mascarar essa discrepância por meio da compensação dentoalveolar, a qual requer movimentações dentárias nem sempre favoráveis, tanto para a função, para a estabilidade, quanto para o perfil do paciente. A ortodontia contemporânea inclui, portanto, a compensação dentoalveolar nos seus objetivos e faz uso da ancoragem intrabucal intermaxilar, recíproca, obtida com a utilização dos elásticos (CABRERA et al., 2003) Histórico Segundo Langlade (2000), inúmeros foram os autores que de alguma maneira contribuíram para a utilização dos elásticos: Fauchard, em 1728, propôs o fechamento de diastemas anteriores com ligaduras. Bourdet, em 1756, também utilizou ligaduras para movimentar os dentes. Cellier, em 1803, introduziu a mentoneira com ligaduras elásticas.

41 38 Schange, em 1841, utilizou fios de elástico para movimentar os dentes. Case, em 1892, foi o primeiro a utilizar força elástica intermaxilar para corrigir má-oclusão. Baker, em 1904, publicou um artigo sobre o tratamento de arcadas por meio de elásticos intermaxilares. Angle, em 1907, propôs em seu livro Treatment of malocclusions of teeth a classificação das más-oclusões e a utilização de forças elásticas correspondentes a cada uma delas. Tweed, em 1948, iniciou a utilização do elástico intermaxilar para reforço de ancoragem. Jarabak e Fizzel, em 1963, descreveram pela primeira vez a biomecânica do elástico de Classe II. Begg, em 1965, em seu livro Begg orthodontic theory and technique, indicou a utilização de elásticos de Classe II, os quais deveriam ser trocados a cada cinco dias. Ricketts, de 1964 a 1970, criou a Técnica Segmentada Bioprogressiva e advertiu sobre a utilização de elásticos nos casos de mordida aberta. Roth, em 1972, recomendou a utilização de elásticos intermaxilares para auxiliar na correção da curva de spee. Langlade, entre 1973 e 1996, desenvolveu aplicações clínicas das forças elásticas em diferentes situações Aplicação clínica O uso dos elásticos na ortodontia tem sido incrementado com a melhora de suas propriedades. São muito utilizados como substitutos às ligaduras metálicas, na movimentação dentária para retração de dentes e fechamento de espaços, na correção de relações interarcos e também como auxiliares na utilização de aparelhos extrabucais (LORIATO, MACHADO e PACHECO, 2006).

42 Constituição De acordo com o material de fabricação, existem dois tipos de elásticos ortodônticos: os de borracha e os sintéticos. Os elásticos de borracha ou látex são obtidos a partir da extração vegetal, seguida por um processo de fabricação até a obtenção do produto final. Atualmente, são muito utilizados como auxiliares em aparelhos extrabucais, máscaras faciais, além da aplicação como elásticos intermaxilares para correção da relação ântero-posterior, da linha média e da intercuspidação. Os elásticos sintéticos ou elastoméricos, também chamados de plásticos, são obtidos por meio de transformações químicas do carvão, petróleo e alguns álcoois vegetais. Entretanto, sua composição química exata é uma informação não divulgada de cada fabricante. Sua extensa aplicação ocorre em substituição às ligaduras metálicas para fixação dos arcos aos braquetes, bem como na retração e fechamento de espaços por meio dos elásticos sintéticos do tipo corrente (LORIATO, MACHADO e PACHECO, 2006) Propriedades A elasticidade, propriedade apresentada por certos corpos de retornar à sua forma original ao cessar a ação, justifica seu uso na prática ortodôntica. São ordinariamente circulares, e podem ser esticados com a finalidade de agregar objetos que se deseja manter unidos. Constituem, portanto, elementos ativos da mecanoterapia. Ao serem esticados, liberam forças que oscilam entre 50 e 500 gramas, na dependência do tamanho e espessura do elástico, bem como da distância entre os pontos de inserção. A magnitude de força deve ser conferida por intermédio de um dinamômetro de precisão ou tensiômetro (CABRERA et al., 2003).

43 Classificação Os elásticos podem ser utilizados intra ou extrabucalmente, sendo os elásticos intrabucais classificados de acordo com o maxilar envolvido: a) elástico intermaxilar, quando localizado em arcos antagônicos, ou seja, a ação e reação se encontram em arcos diferentes; b) elástico intramaxilar, quando localizado no mesmo arco dentário, ou seja, a ação e reação estão também no mesmo arco (CABRERA et al., 2003) Apresentação e disposição Os elásticos são encontrados no mercado em vários tamanhos e apresentam variações na sua espessura, que lhes conferem a designação de leve (L), médio (M) e pesado (P), de acordo com a magnitude de força liberada. Estes vêm acondicionados das indústrias em embalagens plásticas identificadas geralmente pelo seu diâmetro em polegadas e em milímetros, além da magnitude de força. Algumas marcas nacionais identificam apenas o tamanho em polegadas, enquanto outras identificam o diâmetro em polegadas e seu correspondente em milímetros, não identificando a magnitude de força. Nos Estados Unidos da América, a unidade métrica usada para a identificação das dimensões de um elástico é a polegada ( ). Uma polegada corresponde a 2,54cm ou 25,4mm do sistema métrico decimal. Portanto, para se transformar o diâmetro de polegadas para centímetros, deve-se utilizar o valor da polegada (2,54cm ou 25,4mm), multiplicar pelo numerador e dividir pelo denominador, como exemplo: elástico 3/16 = 2,54 x 3 : 16 = 0,48cm (4,8mm). A TAB. 1 especifica o diâmetro em polegadas e milímetros e a magnitude dos respectivos elásticos utilizados em ortodontia (CABRERA et al., 2003).

44 41 TABELA 1 Referência de Elásticos Ortodônticos Diâmetro 1/8 (3,2mm) 3/16 (4,8mm) Magnitude de Força Leve Médio Pesado 1/4" (6,4mm) 5/16 (7,94mm) 3/8 (9,5mm) 1/2" (12,7mm) Fonte: CABRERA et al., Os elásticos podem ser dispostos conforme disposto no QUAD. 1: A ELÁSTICOS INTERMAXILARES 1) Tendência sagital: a) elásticos de classe II e b) elásticos de classe III 2) Elástico para correção de linha média; 3) Elástico transversal; 4) Tendência vertical: a) elásticos de intercuspidação; b) elásticos verticais de extrusão. B ELÁSTICOS INTRAMAXILARES 1) Retração anterior: a) Fixa; b) Removível; 2) Liberação de apinhamento: a) Braço de força no aparelho extrabucal; b) Elástico removível; c) Módulo corrente. 3) Binário de força; 4) Tracionamento. C ELÁSTICOS EXTRABUCAIS 1) Ancoragem extrabucal; 2) Tração reversa da maxila. QUADRO 1: Descrição dos elásticos ortodônticos. Fonte: CABRERA et al., 2003.

45 Vantagens em relação a outros dispositivos Podem ser inseridos e removidos pelo próprio paciente; Não precisam ser higienizados, uma vez que serão descartados após o uso; Não precisam ser reativados pelo profissional; Podem ser removidos antes da alimentação, o que permite sua utilização em locais que normalmente iriam interferir nesta situação (JARABAK e FIZZEL, 1963) Desvantagens em relação a outros dispositivos Desmotivação do paciente: a falta de utilização do dispositivo, o que pode comprometer o alcance dos objetivos do tratamento (JARABAK e FIZZEL, 1963); Deterioração e perda de elasticidade; Absorção de umidade, o que o torna inchado ou intumescido; Variação da força liberada, quando sua prescrição não é corretamente explicada ou compreendida (LANGLADE, 2000) Elástico sagital de Classe II Definição e disposição Tais elásticos recebem esta denominação pelo efeito predominantemente no sentido sagital e pela disposição nos arcos dentários. O elástico sagital de Classe II é disposto obliquamente da região posterior inferior até a região anterior e superior. Esta disposição favorece a correção da relação interarcos de Classe II (CABRERA

46 43 et al., 2003; LANGLADE, 2000; LORIATO, MACHADO e PACHECO, 2006; JARABAK e FIZZEL, 1963). Caracterizam-se por conectarem a região do canino superior à região do molar inferior, podendo ser o primeiro ou o segundo. Podem ser posicionados em ganchos afixados ou soldados no fio, ou diretamente nos dentes, por meio de ganchos presentes em acessórios como braquetes e tubos, ou ainda em fios amarrados no braquete, que servirão de local para fixação dos elásticos Biomecânica e efeitos Os elásticos sagitais de Classe II promovem efeito ortodôntico ou compensação dentária para mascarar a discrepância basal sagital de Classe II. A mecânica é recíproca, portanto o efeito ocorre nos dois arcos dentários. Ao serem estendidos, promovem ações iguais e contrárias em suas extremidades, daí suas resultantes poderem ser ocupadas como elementos de ancoragem ou de tração. Com referência à magnitude de força, é indicada a utilização de gramas na mecânica com elástico de Classe II. É possível, contudo, utilizar-se somente resultantes de um dos lados, desde que se anulem os componentes de força do lado oposto, com dispositivos apropriados, de ação igual e contrária. Neste tipo de elástico sagital, a decomposição da força do elástico revela a presença de dois vetores de força, sendo um deles vertical e o outro horizontal. O vertical é geralmente bem menor que o horizontal e pode inclinar o plano oclusal (CABRERA et al., 2003). Estes componentes verticais e horizontais dependerão da localização e da distância entre os pontos de fixação dos elásticos. Quanto maior for essa distância ântero-posterior, a componente vertical de força poderá ser menor e a componente horizontal será maior. Dessa forma, a extensão do canino superior até o segundo molar inferior pode minimizar os efeitos extrusivos e potencializar a componente horizontal da mecânica aplicada (LORIATO, MACHADO e PACHECO, 2006). Os elásticos são utilizados em aparelhos fixos e tem os seguintes efeitos: A) Arco maxilar: propiciam a inclinação dos incisivos superiores para lingual, extrusão dos incisivos superiores e movimento para baixo do plano oclusal anterior e distalização de todos os dentes.

47 44 B) Arco mandibular: propiciam a inclinação dos incisivos inferiores para vestibular, trazem todo o arco mandibular para frente, causam força extrusiva nos molares inferiores. C) Na face: A mandíbula é trazida para frente, com rotação posterior. O queixo é trazido para frente, e a altura facial ântero-inferior é aumentada, de acordo com a magnitude da força e o tempo de uso (CABRERA et al., 2003; LANGLADE, 2000). No arco dentário inferior, o elástico pode ser instalado a partir dos molares (primeiros ou segundos) ou dos segundos pré-molares. No arco dentário superior, geralmente é instalado em ganchos soldados ou cursores na região mesial dos caninos (FIG. 1). Figura 1 Elástico Sagital de Classe II. As setas representam a decomposição dos vetores de força. Fonte: CABRERA et al., Ressalte-se que há uma variação considerável na magnitude dos componentes verticais e horizontais, na medida em que o paciente abre e fecha a boca, durante situações de fala, mastigação ou bocejo. Nas TAB. 2 e 3 estão os valores aproximados dos componentes de força verticais e horizontais, tanto na maxila como na mandíbula, respectivamente. Estes componentes de força foram analisados mediante a utilização de elástico ¼ leve e pesado, e de acordo com as posições de OC, 10mm e 25mm de abertura interincisivos (JARABAK e FIZZEL, 1963).

48 45 Elástico 1/4" leve 1/4" pesado TABELA 2 Forças liberadas na maxila pelo elástico sagital de Classe II. Fonte: JARABAK e FIZZEL, Abertura Força Distal (Gr.) Força Oclusal (Gr.) Oclusão Central 78 28,4 10mm 110,2 61,1 25mm 124,4 99,0 Oclusão Central 94 34,2 10mm ,6 25mm 148,7 118,3 TABELA 3 Forças liberadas na mandíbula pelo elástico sagital de Classe II. Elástico 1/4" leve 1/4" pesado Fonte: JARABAK e FIZZEL, Abertura Força Mesial (Gr.) Força Extrusiva (Gr.) Oclusão Central 78 28,4 10mm 103,2 72,3 25mm 96,8 126,1 Oclusão Central 94 34,2 10mm ,8 25mm 115,7 150, Indicações O elástico sagital de Classe II está mais indicado em casos de pacientes portadores de Classe II moderada e dimensão vertical normal (LORIATO, MACHADO e PACHECO, 2006). Segundo Langlade (2000), as indicações do elástico sagital de Classe II são as seguintes: Classe II dentária ou esqueletal; Reforço de ancoragem; Movimento para trás dos incisivos superiores;

49 46 Avanço do arco mandibular; Mordida aberta; Inclinação bucal de incisivos inferiores retruídos; Correção de linha média desviada; Correção de mordida dupla Contraindicações Este elástico está contraindicado em pacientes portadores de má-oclusão de Classe II, divisão 1, com face curta (padrão hipodivergente), e em Classe II, divisão 2, com mordida profunda, devido ao efeito indesejado no plano oclusal, no giro da mandíbula e na extrusão dos dentes anteriores superiores. Da mesma forma, está contraindicado em pacientes portadores de má-oclusão de Classe II, face longa (padrão hiperdivergente), pois a extrusão dos molares inferiores causaria um giro horário da mandíbula, prejudicando o aspecto facial convexo e aumentando a altura facial ântero-inferior (LORIATO, MACHADO e PACHECO, 2006) Efeitos indesejáveis Um efeito colateral dos elásticos de Classe II, comumente encontrado na clínica ortodôntica, é o giro mesial dos molares inferiores. Como a linha de ação da força dispensada pelo elástico passa distante do centro de resistência dos molares, momentos de força serão criados, gerando uma tendência de rotação para mesial e de inclinação para lingual. Ressalte-se que esse tipo de efeito colateral não ocorre apenas nos molares, mas em todos os dentes que sirvam de apoio aos elásticos, pois a linha de ação da força sempre vai passar distante do centro de resistência dos dentes. Para minimizar esses efeitos indesejados, podem ser utilizados arcos pesados como os retangulares, arcos com stops justos aos acessórios dos molares, arcos com dobras de pré-ativação, arcos linguais ou palatinos ou outro recurso

50 47 biomecânico que irá contrapor esses efeitos (LORIATO, MACHADO e PACHECO, 2006). Deve-se tomar o cuidado com a mordida dupla, pois este tipo de elástico pode simular a correção da má-oclusão de Classe II e provocar desapontamentos. Antes de suspender o uso dos elásticos, deve-se, portanto, checar a posição de RC (LANGLADE, 2000). Outros problemas clínicos com este tipo de elástico podem ocorrer, dentre eles: Problemas periodontais (recessões, rotações anormais); Complicações biomecânicas (abertura de espaços, fechamento de espaços, perda de ancoragem, inclinações anormais, rotações e extrusões exageradas) (LANGLADE, 2000).

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54 51 APÊNDICE A Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais Pró-Reitoria de Pesquisa e de Pós-Graduação Comitê de Ética em Pesquisa Belo Horizonte, 21 de maio de De: Profa. Maria Beatriz Rios Ricci Coordenadora do Comitê de Ética em Pesquisa Para: Erico Marcel Gomes de Carvalho Programa de Mestrado em Odontologia Faculdade de Odontologia Prezado(a) pesquisador(a), O Projeto de Pesquisa CAAE Avaliação de discrepâncias oclusais, entre as posições de relação central e oclusão central, em indivíduos tratados ortodonticamente foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da PUC Minas. Atenciosamente, Profa. Maria Beatriz Rios Ricci Coordenadora do Comitê de Ética em Pesquisa PUC Minas Av. Dom José Gaspar, Prédio 43 sala Fone: Fax: CEP Belo Horizonte - Minas Gerais - Brasil

55 52 APÊNDICE B Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais Pró-Reitoria de Pesquisa e de Pós-Graduação Comitê de Ética em Pesquisa ORIENTAÇÕES AO PESQUISADOR (retornar uma cópia preenchida para o CEP pode ser enviado por ) 1. O sujeito da pesquisa tem a liberdade de recusar-se a participar ou de retirar seu consentimento em qualquer fase da pesquisa, sem penalidade alguma e sem prejuízo ao seu cuidado (Res. CNS 196/96 Item IV.1.f); 2. O sujeito da pesquisa deve receber uma cópia do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, na íntegra, por ele assinado (Res. CNS 196/96 - Item IV.2.d). No Termo de Consentimento Livre e Esclarecido deve constar logomarca da PUC, cabeçalho do CEP PUC Minas e número sob o qual o projeto foi aprovado e registrado no CEP (ex.: N.º de Registro CEP: CAAE ) 3. O pesquisador deve desenvolver a pesquisa conforme delineada no protocolo aprovado e se descontinuar o estudo somente o fará após análise das razões da descontinuidade pelo CEP que o aprovou (Res. CNS 196/96 Item III.3.z), aguardando seu parecer, exceto quando perceber risco ou dano não previsto ao sujeito participante ou quando constatar a superioridade de regime oferecido a um dos grupos da pesquisa (Item V.3) que requeriam ação imediata. 4. O CEP deve ser informado de todos os efeitos adversos ou fatos relevantes que alterem o curso normal do estudo (Res. CNS 196/96 - Item V.4), por meio de relatórios parciais (utilizar modelo relatório anexo). É papel do pesquisador assegurar medidas imediatas adequadas frente a evento adverso grave ocorrido (mesmo que tenha sido em outro centro) e enviar notificação ao CEP e à Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) junto com seu posicionamento. 5. Eventuais modificações ou emendas ao protocolo devem ser apresentadas ao CEP de forma clara e sucinta, identificando a parte do protocolo a ser modificada e suas justificativas. 6. Os Termos de Consentimento Livre e Esclarecido, assinados pelos sujeitos da pesquisa, deverão, obrigatoriamente, ser arquivados pelo pesquisador responsável, durante um período mínimo de 5 (cinco) anos após o encerramento do estudo (Res. CNS 196/96 Item IX.2.e). Eles devem estar disponíveis para eventual consulta pelo CEP-PUC Minas, pela CONEP e pelos órgãos de vigilância sanitária. 7. Ao término do estudo, deverá ser encaminhado relatório final ao CEP PUC Minas (modelo de relatório anexo). O pesquisador que não encaminhar o relatório final ao CEP PUC Minas fica inadimplente comprometendo a análise de novos projetos. Li e estou ciente de todos os itens. Nome do Pesquisdor Responsável: Curso/Unidade: Número do Projeto no CEP: CAAE - Belo Horizonte, / /. Av. Dom José Gaspar, Prédio 43 sala Fone: Fax: CEP Belo Horizonte - Minas Gerais - Brasil

56 53 APÊNDICE C Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais Pró-Reitoria de Pesquisa e de Pós-Graduação Comitê de Ética em Pesquisa TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO N.º Registro CEP: Título do Projeto: Avaliação das discrepâncias oclusais, entre as posições de relação central e oclusão central, em indivíduos tratados ortodonticamente. Este termo de consentimento pode conter palavras que você não entenda. Peça ao pesquisador que explique as palavras ou informações não compreendidas completamente. Você está sendo convidado(a) a participar desta pesquisa. Se decidir participar dela, é importante que leia estas informações sobre o estudo e o seu papel nesta pesquisa. TERMO DE ESCLARECIMENTO Com base nas características do seu tratamento ortodôntico, ou seja, de acordo com o tipo de aparelho ou dispositivo utilizado durante o mesmo, você possui os requisitos necessários para a participação nesta pesquisa. Estamos pesquisando o resultado do tratamento ortodôntico, em indivíduos que terminaram a fase ativa, ou seja, tiveram seu aparelho fixo removido há pelo menos seis meses. Mais precisamente, estamos interessados em estudar o efeito de alguns tipos de aparelhos ortodônticos, e sua contribuição para o resultado final do tratamento. Não estará sendo avaliado a qualidade do tratamento, nem a sua satisfação com o mesmo e sim medidas em relação a movimentação dentária e mandibular. Esta pesquisa nos ajudará a entender melhor como estes dispositivos funcionam e quais são os efeitos colaterais. Sua participação é muito importante para que no futuro tenhamos mais conhecimento, e possamos tratar cada vez melhor os nossos pacientes. Para esse estudo, precisamos confeccionar um pequeno dispositivo de acrílico, denominado jig, cuja tradução é gabarito ou guia. Este dispositivo será encaixado em seus incisivos superiores, e tem a função de evitar temporariamente que os dentes da arcada superior toquem os dentes da arcada inferior, além de orientar ou guiar a mandíbula para uma posição reproduzível. Quando a mandíbula estiver nesta posição, serão feitos pequenos desgastes neste dispositivo, para que seja(m) permitido(s) o(s) primeiro(s) contato(s) entre as arcadas superior e inferior. Quando houver o primeiro contato dentário, serão feitas nesta posição algumas medições entre a arcada superior e inferior. Após, será removido o jig, e solicitado que você morda com bastante intensidade, até que os dentes da arcada inferior sejam engrenados contra os dentes da arcada superior. Novamente serão feitas as mesmas medidas, e a diferença entre elas registrada. Este procedimento geralmente não provoca dor ou desconforto. A participação na pesquisa é voluntária e não acarretará gasto para você, sendo totalmente gratuita. Você também não receberá pagamento por isto. Você tem o direito de não querer participar ou de sair deste estudo a qualquer momento, sem penalidades ou perda de cuidados a que tenha direito nesta instituição. Em caso de você decidir retirar-se do estudo, favor notificar o profissional e/ou pesquisador que esteja atendendo-o. Sua identidade será mantida em sigilo. Os resultados obtidos nesse trabalho de pesquisa serão analisados em grupo e utilizados para publicações científicas, respeitando sempre seu direito de não ser identificado(a). Efeitos indesejáveis são possíveis de ocorrer em qualquer estudo de pesquisa, apesar de todos os cuidados possíveis, e podem acontecer sem que a culpa seja sua ou dos pesquisadores. Se você sofrer efeitos indesejáveis como dor ou desconforto, resultados diretos da sua participação neste estudo, a necessária assistência profissional será providenciada. Página 1 Av. Dom José Gaspar, Prédio 43 sala Fone: Fax: CEP Belo Horizonte - Minas Gerais - Brasil

57 54 Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais Pró-Reitoria de Pesquisa e de Pós-Graduação Comitê de Ética em Pesquisa TERMO DE LIVRE CONSENTIMENTO Li ou alguém leu para mim e entendi as informações fornecidas. Tive a oportunidade de fazer perguntas e todas as minhas dúvidas foram respondidas a contento. Confirmo também que recebi uma cópia deste formulário de consentimento. Autorizo que sejam feitos os procedimentos acima explicados. Permito também a utilização dos dados para divulgação e ensino, respeitando sempre meu direito de não ser identificado. Este formulário está sendo assinado voluntariamente por mim. Em qualquer momento da pesquisa, posso retirar este consentimento, havendo a continuação normal do tratamento. LOCAL: DATA: / /. NOME DO PACIENTE ASSINATURA DO PACIENTE NOME DO RESPONSÁVEL ASSINATURA DO RESPONSÁVEL DOCUMENTO APRESENTADO: No. Atesto que expliquei cuidadosamente a natureza e o objetivo deste estudo, os possíveis riscos e benefícios da participação no mesmo, junto ao participante e/ou seu representante autorizado. Acredito que o participante e/ou seu representante recebeu todas as informações necessárias, que foram fornecidas em uma linguagem adequada e compreensível e que ele/ela compreendeu essa explicação. ASSINATURA DO PESQUISADOR Data Pesquisador: Érico Marcel Gomes de Carvalho. Faculdade de Odontologia da PUC-Minas. Telefone: (31) , (31) e (31) Comitê de Ética em Pesquisa da PUC-Minas: telefone: (31) Página 2 Av. Dom José Gaspar, Prédio 43 sala Fone: Fax: CEP Belo Horizonte - Minas Gerais - Brasil

58 55 ANEXO A - Artigo Influência da utilização do elástico sagital de classe II nas discrepâncias entre as posições de relação central e oclusão central, em pacientes pós-tratamento ortodôntico Érico Marcel Gomes de Carvalho**, Paulo Isaias Seraidarian***, Maria Rita Esteves****, Martinho Campolina Rebello Horta*****. Resumo O objetivo do presente estudo foi verificar a influência no resultado do tratamento ortodôntico, com e sem a utilização de elásticos de Classe II, em relação às discrepâncias oclusais, de RC para OC. Foram selecionados 30 pacientes que já estavam na fase de contenção há pelo menos três meses. Destes, 15 foram submetidos somente à mecânica ortodôntica intramaxilar, sendo que os outros 15 utilizaram elástico sagital de Classe II. A finalização do tratamento se baseou em critérios estabelecidos para uma satisfatória oclusão morfológica ou estática, bem como nos aspectos funcionais de uma oclusão mutuamente protegida. O teste de Mann Whitey foi utilizado para comparar as medidas dos dois grupos, entre os quais não foram encontradas diferenças estatisticamente significantes. Tanto no sentido horizontal como no vertical, em 96,66% dos pacientes essas discrepâncias foram menores ou iguais a 1mm. No plano transversal, não houve discrepância em 63,33% dos pacientes, e em 33,33% destes essas discrepâncias foram iguais a 0,5mm. Palavras-chave: Oclusão dentária central. Ortodontia corretiva. Relação central. Côndilo mandibular. Elastômeros. * Dissertação de Mestrado apresentada ao programa de pós-graduação em Odontologia, área de concentração Prótese Dentária, da Faculdade de Odontologia da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais ** Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial pela Faculdade de Odontologia de Itaúna FOUI e mestrando em Clínicas Odontológicas, com ênfase em Prótese, pela Faculdade de Odontologia PUC Minas, Belo Horizonte/MG.

59 56 *** Mestre e Doutor em Prótese Buco-Maxilo-Facial e professor adjunto III em Oclusão da PUC Minas, Belo Horizonte/MG. **** Especialista em Prótese Dentária pela ABO Uberlândia/MG. ***** Mestre e Doutor em Patologia pela UFMG e professor adjunto III da PUC Minas, Belo Horizonte/MG. INTRODUÇÃO Debates e controvérsias sobre assuntos relacionados à oclusão dental têm sido frequentes por mais de um século. Tais controvérsias têm afetado a prática dental em vários níveis, ensejando situações em que muitos clínicos ficam incertos sobre qual abordagem deve ser empregada. Ideias, hipóteses, teorias e conceitos práticos sobre oclusão têm-se propagado na literatura, geralmente baseadas em convicções, muitas delas não comprovadas cientificamente. Há, portanto, o que se define por confusão em oclusão. Além da variedade de conceitos, há mudanças na definição de termos e insuficiente educação sobre princípios oclusais 30. Na ortodontia, a importância de se finalizar um tratamento, com relação a determinada posição condilar e a padrões oclusais, também tem sido bastante discutida 14. Percebeu-se, por meio da literatura consultada, uma divergência entre os especialistas desta área. De um lado há um grupo de ortodontistas que defendem uma interpretação mais ampla e dinâmica da oclusão, em que devem ser considerados a articulação temporomandibular (ATM), o sistema neuromuscular e a função. Posto assim, um conceito prático de oclusão ideal, que reconhece a relação existente entre estes componentes e os dentes, deveria servir de base para o tratamento de todos os problemas ortodônticos 20. Dentre as condições desejáveis para uma oclusão ideal, a coincidência entre a relação central (RC) e a oclusão central (OC) é defendida por inúmeros autores 6,7,17,19,21-24,28. De outro lado há o grupo de ortodontistas que por sua vez não utilizam técnicas que os norteiem em relação à posição condilar. O diagnóstico da má-oclusão baseia-se fundamentalmente na inspeção de modelos engrenados e suportados pelas mãos 14. Estes clínicos, portanto, dão considerável ênfase à relação estática das arcadas, relação esta tida como ideal para se avaliarem os resultados do tratamento ortodôntico, com menos preocupação com a dinâmica da oclusão 4,5. Alguns destes também não defendem a coincidência entre a RC e a OC, por esta não estar

60 57 claramente estabelecida. Para estes, há pouca evidência científica para fundamentar este ponto de vista. Alegam que existe uma série de posições aceitáveis do côndilo na cavidade glenoide e, por conseguinte, acreditam existir uma tolerância de 2 a 4mm na discrepância entre a RC e a OC no plano horizontal 26,27. Entretanto, ainda que as características oclusais ideais não sejam universalmente unânimes 18, acredita-se que certos tipos de contatos dentários sejam prejudiciais ao sistema estomatognático, tanto para os músculos mastigatórios como para a ATM, como: contatos no lado de balanço, contatos unilaterais na posição retraída, grandes discrepâncias entre a RC e a OC, além de assimetrias neste deslize 4,5,9,23. Acredita-se que uma discrepância entre a RC e a OC possa ter como causa a presença de interferência, a qual pode resultar em movimento da mandíbula para esta última posição 2,7,10,12,20,22. Uma vez que os elásticos sagitais de Classe II, acessórios ortodônticos intermaxilares, são capazes de posicionar o arco mandibular, bem como a mandíbula anteriormente 3,15, infere-se que os mesmos sejam capazes também de deslocar os côndilos de suas fossas, já que estes fazem parte da mandíbula. Os elásticos sagitais de Classe II poderiam, então, aumentar as discrepâncias entre as posições de RC e OC, não permitindo, portanto, que a posição condilar ortopedicamente estável, tão defendida por vários autores, fosse preservada? O objetivo do presente estudo é verificar a influência no resultado do tratamento ortodôntico, com e sem a utilização de elásticos de Classe II, em relação às discrepâncias oclusais, de RC para OC. MATERIAIS E MÉTODOS Para viabilizar este trabalho, um projeto de pesquisa foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da PUC MINAS em fevereiro de Foram convidados a participar deste estudo indivíduos que já haviam sido submetidos a tratamento ortodôntico em clínica particular, por dois especialistas na área, com experiência mínima de 8 anos. A finalização dos tratamentos se baseou em critérios estabelecidos para uma satisfatória oclusão morfológica ou estática (FIG. 1), de acordo com as 6 chaves de Andrews, bem como na inspeção visual dos aspectos funcionais de uma oclusão mutuamente protegida (FIG. 2), não tendo sido orientada, portanto, segundo a filosofia preconizada por Roth.

61 FIGURA 1: Fotografias faciais e intrabucais: avaliação estática. 58

62 59 A B C D E F G FIGURA 2: Fotografias intrabucais: avaliação dinâmica, caracterizando a oclusão mutuamente protegida. A Protrusiva. B, C e D Lateralidade direita. E, F e G Lateralidade Esquerda. Desta forma, foram selecionados 30 pacientes de clínica privada, sendo 11 do gênero masculino e 19 do gênero feminino que, previamente à participação, leram e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. A idade média desses pacientes foi de 19 anos e 9 meses, com uma variação de 12 anos 9 meses a 41 anos e 3 meses. Ressalte-se que a idade média desses pacientes à época do início do tratamento ortodôntico corretivo era de 15 anos e 2 meses. Os critérios de inclusão foram: pacientes que haviam sido submetidos a tratamento ortodôntico, independentemente do gênero, pela técnica Straight-wire, braquetes metálicos, marca Abzil 3M, prescrição Roth, linha Kirium, de São José do Rio Preto, São Paulo; terem concluído seus tratamentos, recebendo alta por parte dos profissionais que os realizaram; terem removido o aparelho fixo há pelo menos três meses; serem totalmente dentados, com exceção daqueles que foram submetidos à extração dentária, planejada no tratamento ortodôntico. Os critérios de exclusão foram: pacientes que haviam sido submetidos a cirurgia ortognática; pacientes que perderam elementos dentários após o tratamento

63 60 ortodôntico, independentemente de terem sido ou não reabilitados proteticamente; pacientes portadores de anomalia de forma e/ou tamanho dentário. Dentre os 30 pacientes selecionados, 15 haviam sido submetidos somente à mecânica ortodôntica intramaxilar, por serem portadores de má-oclusão de classe I de Angle, sendo que os outros 15, portadores inicialmente de má-oclusão de classe II de Angle, receberam mecânica intermaxilar, especificamente elásticos sagitais de Classe II, por um período mínimo 6 meses. Os elásticos utilizados foram da marca Morelli, intraoral natural, médio, 1/4", 3/8 e 5/16. Estabelecidos estes critérios, todos foram submetidos a exame clínico para avaliação das eventuais discrepâncias entre RC e OC. Todas as mensurações foram feitas novamente por dois profissionais: um ortodontista, responsável pelos tratamentos ortodônticos realizados; e uma protesista, especialista há pelo menos oito anos. Com o intuito de padronizar o registro da posição de RC, foi utilizado o jig de Lucia (FIG. 3). FIGURA 3: Jig de Lucia. Com os pacientes reclinados na cadeira odontológica, construiu-se o jig. em resina acrílica ativada quimicamente. Saliente-se que a protesista foi responsável pela confecção dos mesmos. Cumprida esta etapa, pela manipulação bilateral da mandíbula, foi registrado o contato dentário no jig, por meio do carbono Arti-Fol

64 61 Articulating Film 12µ Black/red Bausch Imp. Ltda, Dr. Jean Bausch KG, da Alemanha (FIG. 4). FIGURA 4: Carbono utilizado na pesquisa. A utilização do carbono permitiu também a detecção e marcação do primeiro contato dentário, denominado posição de contato retruído (PCR), que foi considerado como posição de RC (FIG. 5). FIGURA 5: Marcação do primeiro ponto de contato no Jig e no dente, simultaneamente, durante o fechamento em RC. Cumprida esta etapa, removeu-se o jig e checou-se novamente a relação maxilomandibular em RC. Nesta dada relação maxilomandibular, por meio de régua milimetrada, com proximidade de aferição de 0,5mm, foi mensurada a distância do trespasse horizontal, trespasse vertical e a distância ou coincidência da linha média dentária inferior em relação à superior (FIG. 6). O trespasse horizontal foi medido da superfície vestibular do incisivo central inferior esquerdo à superfície vestibular do incisivo central superior esquerdo, com a régua milimetrada justaposta à superfície do incisivo inferior e paralela ao plano oclusal. O trespasse vertical foi medido da borda incisal do incisivo central superior esquerdo à borda incisal do incisivo central inferior esquerdo, mediante marcação na superfície vestibular do incisivo inferior, com lapiseira de grafite 0,5mm, da projeção

65 62 da borda do incisivo superior. Feito isto, solicitou-se aos indivíduos que apertassem seus dentes, na maior intensidade possível, para que se determinasse a posição de OC. Da mesma forma, foram obtidas as mesmas medidas anteriormente citadas, para que se determinasse a diferenças entre elas, tanto no sentido ântero-posterior, vertical como no lateral. FIGURA 6: Obtenção das discrepâncias nos sentidos horizontal, transversal e vertical, respectivamente. Após a obtenção das mensurações supramencionadas e descritas, foi possível tabular os dados obtidos e assim comparar os dois grupos. O teste de Mann-Whitney foi utilizado para se comparar as discrepâncias de RC para OC, por se tratar de comparação entre dois grupos não pareados, com variável cardinal sem distribuição normal (de acordo com o teste D Agostino). E o teste de Wilcoxon foi utilizado para se averiguar a calibração interexaminador, por também se tratar de variável cardinal sem distribuição normal, de grupos pareados. RESULTADOS Após a obtenção das medidas relativas às discrepâncias oclusais entre as posições de RC e OC, dos dois grupos estudados, as mesmas foram avaliadas. Não foram encontradas diferenças estatisticamente significantes entre os ambos, ou seja, o grupo de pacientes que foi submetido somente à mecânica ortodôntica intramaxilar (grupo 1), e o grupo de pacientes que utilizou elástico sagital de Classe II (grupo 2). As medidas obtidas pelos dois examinadores foram analisadas pelo teste estatístico de Wilcoxon, o qual evidenciou calibração interexaminador. Na TAB. 1 estão dispostas as discrepâncias relativas aos três planos do espaço, obtidas por apenas um dos examinadores.