DESCRIÇÃO E INTERPRETAÇÃO MACROSCÓPICA DAS LESÕES

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1 ENCONTRO NACIONAL DE DIAGNÓSTICO VETERINÁRIO (ENDIVET) 28 de junho de 2008 Campo Grande, MS. Minicurso I Primeira parte DESCRIÇÃO E INTERPRETAÇÃO MACROSCÓPICA DAS LESÕES Claudio Barros 1, Daniel Rissi 1,2 e Raquel Rech 2 1 Universidade Federal de Santa Maria, claudioslbarros@uo.com.br, danielricardorissi@yahoo.com.br, 2 University of Georgia, Athens, GA, keka_rrr@yahoo.com.br A descrição das lesões deve conter os seguintes aspectos: (1) distribuição, (2) cor, (3) forma, (4) tamanho, (5) consistência e (6) certos aspectos especiais, como peso, som, presença de líquido e odor. A interpretação da lesão é o que se conclui (diagnóstico) desses sete aspectos avaliados. Há várias maneiras de se comunicar o diagnóstico de uma lesão: (a) o diagnóstico morfológico é um resumo da lesão sem especificar a causa (exemplo: enterite granulomatosa, difusa, acentuada). Nessa interpretação (diagnóstico morfológico) está implícito que a lesão é inflamatória, ocorre no intestino, que atinge todo (ou quase todo) o intestino e que é grave. O nome do órgão sempre deve constar do diagnóstico morfológico. (b) O diagnóstico etiológico restringe-se a indicar apenas duas coisas o local e o agente causador da lesão (exemplo: enterite micobacteriana). (c) A etiologia indica apenas a causa da doença. Não implica em colocar o nome do órgão, a distribuição da lesão ou qualquer outro tipo de informação (exemplo: Mycobacterium paratuberculosis). (d) Nome da doença/condição: nesse tipo de diagnóstico é necessário que se coloque o nome de uso comum da doença (exemplo: doença de Johne). 1. DISTRIBUIÇÃO Distribuição é o arranjo espacial das lesões. Quanto à distribuição, as lesões podem ser focais, multifocais (e suas subdivisões), difusas, segmentares, simétricas ou aleatórias. Cada um desses aspectos deve ser descrito objetivamente. A técnica para descrevê-los será apresentada a seguir. Focais Lesões focais ou multifocais são bem definidas num fundo normal. Esse tipo de lesão é subdividido em lesões focais, multifocais, multifocais a coalescentes, miliares e disseminadas. Lesões focais (apenas uma lesão) são fáceis de distinguir, pois sobressaem num fundo normal (Figura 6). Lesões multifocais são lesões múltiplas distribuídas pelo órgão e separadas entre si por tecido não afetado (Figuras 7-11). Quando alguns focos de lesões multifocais se juntam (coalescem) formando um foco maior, a lesão é denominada multifocal a coalescente (Figura 9). Uma apresentação multifocal a coalescente indica que a lesão é mais antiga que uma multifocal simples. Quando os focos são numerosos e diminutos (Figura 10), as lesões multifocais são denominadas miliares (pela analogia com o número e tamanho dos focos com as sementes de painço (millet em inglês, daí miliar). Quando as lesões multifocais aparecem em todo um órgão ou sistema são denominadas multifocais disseminadas (Figura 11). Difusas

2 2 Nas lesões difusas tudo (ou quase tudo) no campo de referência aparece afetado (Figura 12). São, em geral, mais difíceis de detectar porque não há contraste com tecido normal, como ocorre nas lesões focais. Simétricas A distribuição simétrica ocorre quando a lesão se distribui ao logo de uma subunidade anatômica ou fisiológica. A lesão hepática centrolobular causada por uma planta de ação hepatotóxica aguda ou as lesões inflamatórias em ductos biliares são lesões simétricas pois seguem um padrão anatômico do centro do lóbulo ou da árvore biliar. Lesões simétricas bilaterais no encéfalo podem indicar uma alteração tóxica como na intoxicaçção por Aeschynomene indica em suínos, enterotoxemia pela toxina de Clostridium perfringens tipo D (Figura 13) em ovinos e intoxicação por Centaurea spp. em eqüinos. Segmentares Lesões segmentares indicam que uma porção bem definida do órgão está anormal. Na maioria das vezes, a parte afetada é definida por uma unidade vascular (Figura 14). Aleatórias Ao contrário das lesões simétricas, as lesões aleatórias não obedecem a qualquer padrão anatômico e ocorrem sem referência a qualquer estrutura anatômica específica. Por exemplo, pontos de necrose distribuídos aleatoriamente no parênquima hepático ou abscessos em uma pneumonia embólica. 2. AS CORES DA PATOLOGIA A cor normal de um tecido é constituída pela sua cor própria (geralmente branca), acrescida da cor dos pigmentos especiais, por ex., córtex da adrenal em bovinos e eqüinos, corpo amarelo e quantidade de sangue presente. Órgaõs que têm quociente sangue/tecido alto, como baço, fígado e rim, são mais escuros. Tecidos que têm um quociente sangue/tecido baixo, como o pulmão e encéfalo, são claros. Lesões podem assumir a cor vermelha, amarela, preta, verde, serem translúcidas, brancas ou marrons. Vermelha Quando uma lesão é vermelha (seja um vermelho vivo ou um vermelho escuro) é por que há maior quantidade de sangue no tecido. Condições onde ocorre avermelhamento do tecido incluem hiperemia (Figura 17), congestão passiva (Figura 18) e hemorragia (Figura 19). Um vermelho vinhoso ocorre em tecidos em conseqüência da embebição por hemoglobina, usualmente, mas nem sempre, uma alteração pós-morte; em conseqüência da lise das hemácias a hemoglobina se difunde nos tecidos conferindo essa cor característica. Embebição por hemoglobina pode ser uma lesão antemortem em casos de doenças com hemólise acentuada, como babesiose (Figura 19) e hemoglobinúria bacilar em bovinos. Doenças que cursam com hemoglobinúria (doenças hemolíticas), mioglobinúria (doenças com degeneração muscular) e hematúria (por ex., em bovinos com lesões de bexiga na hematúria enzótica ou lesões renais de glomerulonefrite) são associadas a urina vermelha (Figura 21). Amarela

3 3 Lesões amarelas incluem inflamação, icterícia, acúmulo de gordura, queratina, fibrina e edema. Artefatos como embebição biliar também são amarelos. O acúmulo de exsudato inflamatório caseoso, como ocorre na linfadenite caseosa e na tuberculose, é amarelo ou banco-amarelado (Figura 23). Exsudato purulento (abscessos) pode também ser amarelo. Icterícia é a coloração amarela generalizada dos tecidos produzida pela deposição de bilirrubina. Essa é uma alteração da cor vista principalmente em mucosas e tecidos brancos com grande conteúdo de elastina, como a íntima das artérias (Figura 24), fáscia de músculos, meninges e superfícies articulares. A icterícia ocorre por hiperbilirrubinemia (aumento da concentração de bilirrubina no sangue). As principais causas de hiperbilirrubinemia e, conseqüentemente, de icterícia incluem: (i) hemólise (icterícia préhepática), com produção excessiva de bilirrubina não-conjugada; (ii) redução na tomada, conjugação ou secreção da bilirrubina pelo hepatócito (icterícia hepática ou tóxica), como conseqüência de lesão hepática difusa grave, aguda ou crônica; e (iii) retardamento no fluxo da bile ou colestase (icterícia pós-hepática) por obstrução dos ductos biliares extrahepáticos (colestase extra-hepática) ou impedimento do fluxo dentro dos canalículos (colestase intra-hepática). A icterícia precisa ser diferenciada do amarelo normal da gordura de bovinos das raças Jersey e Guernsey e de cavalos. Assim, a deposição de gordura nos hepatócitos do fígado de um bovino (lipidose hepática) pode dar uma coloração amarelada ao fígado (Figura 25). Queratina, como aparece, por exemplo, sobre o quadrilátero esofágico do estômago se suínos ou em carcinomas de células escamosas cornificados (Figura 26) é amarela, assim como a fibrina quando abundantemente infiltrada por neutrófilos (Figura 27). A fibrina será branca, se não possuir números abundantes de neutrófilos mortos e degenerados, e será marrom se misturada a tecido necrótico e sangue. Alguns tipos de edema conferem uma cor amarela aos tecidos. Isso é particularmente evidente no edema do sistema nervoso central de eqüinos (Figura 28), porque esses animais têm um índice ictérico elevado do soro. Uma coloração amarela ou amarelo-esverdeada, devida à embebição biliar, ocorre nas porções do fígado e outros tecidos adjacentes à vesícula biliar (Figura 29). Preta Lesões (ou estruturas que podem ser confunddas com lesões) pretas incluem melanose, pseudomelanose, melanoma, sangue digerido e antracose. Manchas escuras nos tecidos muitas vezes são depósitos normais de melanina, como ocorre na íntima de grandes vasos, nas meninges (Figura 31), na mucosa do esôfago, nos pulmões e em outros tecidos de animais muito pigmentados, com por exemplo, de ovinos de raças de cara negra. A pseudomelanose (Figura 32) é uma alteração da cor dos tecidos em contato com os intestinos. Essa alteração resulta da combinação do sulfeto de hidrogênio (produzido por bactérias da putrefação no intestino) com o ferro liberado da hemólise pós-mortal de eritrócitos. O sulfeto de ferro é um pigmento que mancha os tecidos de azul-acinzentado, verde ou preto. Manchas pretas de significado patológico ocorrem associadas a tumores de melanócitos (melanomas) que produzem grande quantidade de melanina, um pigmento preto (Figura 33). Sangue digerido é preto (Figura 34) e linfondos do hilo pulmonar de cães (Figura 35) podem ser pretos em conseqüência da inalação de carvão da queima de combustíveis ou de alguma outra origem. Essa alteração não tem importância clínica e é denominada antracose. Lesões causadas por infecções por fungos pigmentados podem dar uma cor preta à lesão, o que fica ainda mais evidente se ocorre em tecidos claros como o encéfalo (Figura 36).

4 4 Verde Como foi referido acima, manchas verdes podem ocorrer como parte do processo de pseudomelanose (Figura 38) e de exsudato eosinofílico, principalmente miosite eosinofílica. As áreas de necrose causadas pela tumefação do músculo supracoracóide em um compartimento não expansível em frangos e perus são verdes (Figura 39). Isso impede o suprimento sangüíneo e causa necrose isquêmica. Dependendo do estágio de metabolismo, o pigmento biliar pode ser verde (Figuras 40 e 41). Clorelose (infecções por algas do gênero Chlorella, que produzem pigmento verde associado à lesão) (Figura 42), locais de injeções (Figura 43) e deposição de biuratos de amônia na bexiga causam lesões verdes características (Figura 44). Translúcida Lesões que consistem de líquidos translúcidos (incolores ou citrinos, que deixam passar a luz) indicam cistos (Figura 46) ou transudatos, isto é intersticial (Figura 467) edema cavitário. Por vezes o edema cavitário é amarelo citrino, mas translúcido (Figura 48). Branca Um tecido banco indica ausência de sangue. Em casos de anemia acentuada, como na hemoncose de ovinos, os tecidos, principalmente as mucosas (Figura 50), são branco porcelana. Infiltrados de células inflamatórias podem produzir acúmulos brancos que contrastam com a coloração normal dos tecidos (Figura 51). Esse infiltrados de células inflmatórias podem, às vezes, serem difíceis de diferenciar de infiltrados de células neoplásicas (ver Figura 58). Áreas de necrose (Figura 52), queratinização (Figura 53) e fibrose (Figura 54) em tecidos escuros e áreas de tecido de granulação (cicatricial) aparecem também com áreas brancas. É interersante notar que o tecido de granulação mais antigo é branco e o mais recente é róseo avermelhado, pois nesse último há maior número de capilares e portanto maior quantidade de sangue. Dependendo da espécie, o acúmulo de gordura pode ser branco, como no caso de um lipoma em cães (Figura 55), branca ou marela, como no caso de lipidose hepática em bovinos (ver Figura 25). A mineralização também torna o tecido branco. Isso tanto é o caso da mineralização dos tecidos moles (Figura 55) como do osso (Figura 57). Áreas teciduais onde ocorreram infiltraçções celulares, como inflamação granulomatosa (ver Figura 10) ou neoplasmas (Figura 58). podem ser brancas. A fibrina que faz parte do exsudato inflamatório é branca ou amarela (ver Figura 27) se estiver respectivamente pouco ou muito infiltrada por neutrófilos. Marrom Exsudatos purulentos com uma certa quantidade de sangue (Figura 60) e tecido necrótico são marrons. Isso é particularmente verdadeiro em relação ao pus de cães (Figura 61), que geralmente têm essa cor. 3. CONSISTÊNCIA Consistência é característica de um tecido encarada do ponto de vista da homogeneidade, coerência, firmeza, compacidade, aderência entre as suas partes

5 5 (resistência), densidade, viscosidade etc.. A organização (ou falta de) de um tecido é mais bem apreciada na superfície de corte. Se na superfície de corte a lesão é amorfa, não tem organização, isto é, suas partes se soltam ao serem manuseadas ou o tecido é semisolido ou líquido espesso (Figura 63), provavelmente se trata de um tecido morto ou de um exsudato. Há uma comparação usada por vários patologistas: se dá para passar o tecido com uma faca sobre um pão como se fosse manteiga ou patê, trata-se de um exsudato não-organizado. Se o tecido possui organização, isto é, aderência entre suas células, provavelmente trata-se de tecido de granulação (Figura 64), fibroplasia, inflamação granulomatosa ou neoplasma. A consistência de uma lesão pode ser líquida, como no caso de hemorragia (Figura 66), edema, ascite (Figura 67) ou exsudato em uma pleurite purulenta (Figura 68); macia, como no caso de um linfossarcoma (Figura 69); firme, como no caso de um carcinoma de células escamosas cirrroso (Figura 70); e dura, como no caso de uma lesão de actinomicose na mandíbula (Figura 71). Há outra comparação usada por vários patologistas: macia é a consistência do lobo da orelha de uma pessoa, firme é a consistência da cartilagem da orelha ou da ponta do nariz e dura é a consitência da testa. 4. FORMA Aqui devem-se considerar os aspectos ou características geométricas da lesão. A lesão poderá ser elevada e saliente (Figura 73), plana (Figura 74) ou deprimida (Figura 75). A forma da lesão pode ser irregular ou geométrica (Figura 76). Elevada ou saliente Lesões elevadas ou salientes indicam que alguma coisa foi acrescentada ao tecido. Isso inclui edema, tumores, hematomas ou granulomas (Figura 73). Plana Uma lesão plana, que mantém a mesma altura que o tecido adjacente, indica uma lesão recente, isto é, não houve ainda tempo para alterar o tecido. Por exemplo, numa área de necrose recente como necrose de coagulação (ver Figura 14) ou necrose recente do córtex telencefálico, como observado em casos de malacia na meningocefalite por herpesvírus bovino no lobo frontal (Figura 74). Deprimida A lesão deprimida indica que alguma coisa foi retirada do tecido. Isso ocorre em casos mais crônicos de necrose onde há tempo para a dissolução e retirada do tecido necrótico. Mantendo os dois exemplos acima, com o tempo o tecido necrosado do infarto renal e da necrose cerebrocortical (Figura 75) serão retirados do local, deixando áreas deprimidas. É claro que uma lesão deprimida indica um processo mais crônico que a lesão plana. Formas geométricas bem demarcadas Correspondem geralmente a lesões produzidas por alterações que obstruíram uma unidade vascular; são, portanto, em geral, lesões segmentares. Isso pode ser bem exemplificado no caso da erisipela suína e no caso dos infartos renais (áreas de necrose de

6 6 coagulação causadas por isquemia). Infartos renais que foram produzidos pela obstrução da artéria interlobular têm uma forma de cunha (triangular quando vista nas duas dimensões de uma superfície de corte) com o vértice voltado para interface córtex-medular. Infartos resultantes da obstrução da artéria arciforme sao localizados na cortical do rim e têm forma retangular (ver Figura 14), enquanto infartos resultantes de obstrução da artéria interlobar têm também forma de cunha (triangular quando vista nas duas dimensões de uma superfície de corte) mas seu vértice localiza-se na zona medular do rim (Figura 76). Um conhecimento da unidade vascular do lobo renal permite entender perfeitamente esse fenômeno. 5. TAMANHO O tamanho de uma lesão deverá ser relatado em unidades do sistema métrico. Por ex., na cortical há um cisto de 0,5 cm de diâmetro. Alterações do tamanho dos órgãos são difíceis de avaliar quando pouco acentuadas. Em órgãos pares essa avaliação é facilitada pelo termo de comparação (Figura 78); mesmo assim, pode ocorrer a dúvida de se a diferença de tamanho é pelo aumento de volume do órgão esquerdo ou por diminuição de volume do órgão direito ou ambos, como é o caso dos testículos mostrados na Figura 78. Aumento de volume considerável de órgãos únicos, como é o caso de um baço com hemangiossarcoma (Figura 79), são mais fáceis de avaliar. Um controle, isto é, um órgão de um animal de mesma espécie, tamanho e idade, ajudaa decidir por possíveis variações no volume do órgão. Órgãos ficam maiores por tumefação celular, por hipertrofia de suas células, por proliferação benigna de suas células (hiperplasia ou neoplasmas benignos), por proliferação maligna dessas células (neoplasmas malignos), infiltração de células malignas de outros neoplasmas (metástases) ou por proliferação da matriz extracelular, como no caso da endocardiose. A assimetria de um órgão indica a alteração de volume de uma de suas partes. Por exemplo, a assimetria do telencéfalo indica que houve aumento (alguma coisa acrescentada) ou diminuição (alguma coisa retirada) de um dos hemisférios (Figura 80). Alguns órgãos são fisiologicamente dinâmicos, isto é, podem alterar seu tamanho por razões funcionais. Alguns são rapidamente dinâmicos (segundos a minutos), como o pulmão e a bexiga (Figura 81), e outros são lentamente dinâmicos, como o baço (Figura 82) e o trato gastrintestinal. 6. ASPECTOS ESPECIAIS A avaliação de alguns aspectos especiais dos órgãos na necropsia ajuda na interpretação das lesões. O peso indica se houve perda (alguma coisa retirada) ou ganho (alguma coisa acrescentada) de massa tecidual (Figura 84). O som é um aspecto que fornece informações limitadas, mas o som crepitante do músculo esquelético em um bovino indica miosite com produção de gás (provavelmente carbúnculo sintomático, infecção por Clostridium chauvoei [Figura 85]). Odor é um parâmetro difícil de definir, mas o odor de fossa séptica no intestino de eqüinos indica salmonelose. Em cães, enterite hemorrágica (Figura 86) tem um cheiro suis generis. Na intoxicação por Senecio spp. há um odor agridoce característico na pele de bovinos. 7. SIGNIFICADO CLÍNICO

7 7 Aspectos importantes que influem no significado de uma lesão incluem extensão, reversibilidade da lesão, vulnerabilidade e localização. Extensão É importante que a extensão (porcentagem do tecido envolvido na lesão) seja observada e relatada: 30% da região cranioventral do pulmão está consolidada. É necessário que 80% do parênquima seja comprometido por uma lesão para que ocorra insuficiência hepática; assim, uma lesão focal, como um abscesso (Figura 88) tem um significado diferente do que uma lesão hepática difusa, como cirrose (Figura 88). Reversibilidade O potencial de reversibilidade e uma lesão é determinado pelo diagnóstico morfológico. Por exemplo, um diagnóstico de dermatofitose num bovino (Figura 89) indica um processo reversível enquanto o diagnóstico de carcinoma de células escamosas na vulva de uma vaca (Figura 89) indica um processo irreversível. Vulnerabilidade do tecido A vulnerabilidade de um tecido está relacionada a redundância de suas unidades anatômicas, de sua reserva funcional e de sua capacidade de regeneração. Por exemplo, o fígado é formado de unidades redundantes (ácinos hepáticos) que se repetem aos milhares. A perda de algumas dessas unidades não trará qualquer prejuízo ao funcionamento do órgão. No entanto, poucas estruturas se repetem no encéfalo e a perda dessas estruturas redunda em dano permanente na função do órgão (Figura 90). A reserva funcional está relacionada a estruturas redundantes que não são utilizadas normalmente e que podem entrar em funcionamento em caso de lesão. O poder de regeneração diminui a vulnerabilidade de um órgão. O fígado pode regenerar até 70% de seu parênquima em caso de lesão, o que não ocorre com o tecido do sistema nervoso central.