ULCERUL GASTRIC ŞI DUODENAL LA COPII protocol clinic naţional

Transcrição

1 MINISTERUL SĂNĂTĂŢII AL REPUBLICII MOLDOVA МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ МОЛДОВА ULCERUL GASTRIC ŞI DUODENAL LA COPII protocol clinic naţional Chişinău

2 CUPRINS Abrevierile folosite în document...3 PREFAŢĂ....3 A. PARTEA INTRODUCTIVĂ A.1. Diagnosticul.. 3 A.2. Codul bolii (CIM 10)....3 A.3. Utilizatorii A.4. Scopurile protocolului A.5. Data elaborării protocolului....4 A.6. Data reviziei următoare A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului A.8. Definiţiile folosite în document A.9. Informaţia epidemiologică....5 B. PARTEA GENERALĂ...6 B.1. Nivelul instituţiilor de asistenţă medicală primară...6 B.2. Nivel de asistenţă medicală specializată de ambulator B.3. Nivelul consultativ specializat (gastrolog) B.4. Nivelul de asistenţă medicală spitalicească (raional, municipal) C. PARTEA SPECIALĂ C.1. ALGORITMI DE CONDUITĂ C.1.1.Managementul de conduită a copiiilor cu ulcer gastric şi duodenal (figura 1) C.2. DESCRIEREA METODELOR TEHNICILOR ŞI PROCEDURILOR...13 C.2.1.Clasificarea C.2.2. Factorii etiologici şi de risc C.2.3. Profilaxia C.2.4. Screening-ul C.2.5 Conduita pacientului C Anamneza...16 C Examenul clinic...16 C Investigaţii paraclinice...17 C Diagnosticul diferenţial...22 C.2.6. Tratamentul C Tratamentul nemedicamentos...23 C Tratamentul medicamentos...24 C Tratamentul chirurgical...33 C.2.7. Supravegherea copiilor C.2.8. Complicaţiile D. RESURSE UMANE ŞI MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLUL...34 E. INDICATORI DE PERFORMANŢĂ CONFORM SCOPURILOR PROTOCOLULUI BIBLIOGRAFIA...38 ANEXE...38 Anexa 1. Ghidul pacientului cu ulcer gastric şi duodenal

3 ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT HP Helicobacter Pylori AINS Antiinflamatorii nesteroidiene CIM-X Clasificarea Internaţională a Maladiilor, revizia a X-a OMS Organizaţia Mondială a Sănătăţii FAI Fără Alte Informaţii FEGDS Fibroesofagogastroduodenoscopia MALT Mucosa associated lymphoid tissue PREFAŢĂ Protocolul naţional a fost elaborat de către grupul de lucru al Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialiştii IMSP Institutul de Cercetări Ştiinţifice în domeniul Ocrotirii Sănătăţii Mamei şi Copilului. Protocolul de faţă a fost fondat în conformitate cu ghidurile internaţionale actuale privind Ulcerul gastric şi duodenal la copii şi va servi drept bază pentru elaborarea protocoalelor instituţionale. La recomandarea MS RM pentru monitorizarea protocoalelor instituţionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse în protocolul clinic naţional. A. PARTEA ÎNTRODUCTIVĂ A.1. Diagnostic: 1. Ulcer gastric acut, Helicobacter pylori pozitiv. 2. Ulcer duodenal cronic, faza de cicatrizare, Helicobacter pylori negativ. A.2. Codul bolii (CIM 10): K25; K26; K27 K25 K26 K27 Ulcerul gastric Cuprinde: eroziunea (acută) a stomacului; ulcerul (peptic): - gastric; - piloric. Cu excepţia: - gastrita erozivă hemoragică acută (K29.0); - ulcerul peptic FAI (K27.-). Ulcerul duodenal Cuprinde: eroziunea (acută) a duodenului; ulcerul (peptic): - duodenal; - post-piloric. Cu excepţia: - ulcerul peptic FAI (K27.-). Ulcerul peptic, cu localizare neprecizată Cuprinde: ulcerul: - gastro-duodenal FAI; - peptic FAI. Cu excepţia: - ulcerul peptic al nou-născutului. 3

4 A.3. Utilizatorii: Oficiile medicilor de familie (medici de familie şi asistentele medicale de familie); Centrele de sănătate (medici de familie); Centrele medicilor de familie (medici de familie); Instituţiile/secţiile consultative (medici gastrologi); Asociaţiile medicale teritoriale (medici de familie, medici pediatri, medici gastrologi); Secţiile de copii ale spitalelor raionale şi municipale (medici pediatri, medici gastrologi); Secţia gastrologie, IMSP Institutul de Cercetări Ştiinţifice în domeniul Ocrotirii Sănătăţii Mamei şi Copilului (medici gastrologi, medici pediatri); Secţia boli intestinale ale Spitalului Republican pentru copiii E.Coţaga (medici gastrologi, medici pediatri). A.4. Scopurile protocolului 1. Sporirea eficienţei diagnosticului precoce al ulcerului gastric şi duodenal la copii. 2. Creşterea numărului de copii cu ulcer gastric şi duodenal, ce au beneficiat de tratament obligatoriu conform protocolului clinic naţional,, Ulcerul gastric şi duodenal la copil. 3. Creşterea numărului de copii cu ulcer gastric şi duodenal la care s-a obţinut cicatrizarea/remisia/eradicarea. 4. Reducerea numărului de recidive ale ulcerului gastric şi duodenal la copii. A.5. Data elaborării protocolului: 2011 A.6. Data reviziei următoare: 2013 A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului: Numele Dr. Ion Mihu, doctor habilitat în medicină, profesor universitar Olga T ighineanu, doctorand Protocolul a fost discutat aprobat si contrasemnat: Denumirea institutiei Societatea Ştiinţifico-Practică a Pediatrilor din Moldova Asociaţia Medicilor de Familie din RM Comisia Ştiinţifico-Metodică de profil Pediatrie Agenţia Medicamentului Consiliul de experţi al Ministerului Sănătăţii Consiliul Naţional de Evaluare şi Acreditare în Sănătate Compania Naţionala de Asigurări în Medicină Funcţia deţinută Şef secţie gastrologie. Specialist principal gastroenterolog-pediatru al MS RM. IMSP Institutul de Cercetări Ştiinţifice în domeniul Ocrotirii Sănătăţii Mamei şi Copilului. Secţia gastrologie. IMSP Institutul de Cercetări Ştiinţifice în domeniul Ocrotirii Sănătăţii Mamei şi Copilului. Persoana responsabila - semnatura 4

5 A.8. Definiţiile folosite în document Ulcerul gastric sau duodenal leziune a mucoasei gastrice sau duodenului cu implicarea stratului muscular. Gastrita acută inflamaţia acută a mucoasei stomacului [24]. Gastrita cronică inflamaţia cronică a mucoasei stomacului [31]. Vomă (vărsatură) întoarcerea conţinutului gastric în caviatatea bucală, în urma contracţiei simultane a stomacului şi a peretelui muscular abdominal, care fixează diafragma în fază de inspir. Antigenul Lewis antigen eritrocitar ce determină grupul sangvin şi se consideră ca receptor pentru HP [7]. A.9. Informaţie epidemiologică Incidenţa generală [8]: - 1 caz la 1000 locuitori pe an în Japonia; - 1,5 cazuri la 1000 locuitori în Norvegia; - 2,7 cazuri la 1000 locuitori în Scoţia. Incidenţa la copii: cazuri la 1000 locuitori în regiuni economice vulnerabile Rusia [11, 12]; - 1 caz la 2500 spitalizări cu ulcer peptic SUA [7]; - 5 cazuri la copii pe an, cu ulcer duodenal în SUA [7]. o În Republica Moldova, incidenţa ulcerului gastric şi duodenal, printre populaţie pediatrică, în ultimii 5 ani este în descreştere de la 345 (2005) la 275 (2006), 292 (2007), 221 (2008), 204 (2009). Prevalenţa generală: % ulcer gastroduodenal din populaţia mondială [11, 12]; % ulcerul duodenal din populaţia mondială [1]; - 10% ulcerul gastroduodenal din populaţia Rusiei [11, 12]. Republica Moldova: cazuri; cazuri. Prevalenţa la copii: - 1,7% ulcerul gastroduodenal [7]; - 1,8% SUA [7]; - 1% Rusia [11]. o În Republica Moldova, prevalenţa ulcerului gastroduodenal, printre populaţie pediatrică, în ultimii 5 ani este în descreştere de la 937 (2005) la 882 (2006), 854 (2007), 645 (2008), 639 (2009). Prevalenţa adulţi: - 10% ulcerul duodenal SUA [1]. 5

6 B. PARTEA GENERALĂ B.1. Nivel de asistenţă medicală primară Descriere Motive (măsuri) (repere) I II III 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia primară (capitolul 2.3) 1.2. Profilaxia secundară (capitolul 2.3) Metode de profilaxie primară la moment pentru ulcerul gastric şi duodenal nu se întreprind. Profilaxia secundară este direcţionată spre preîntîmpinarea recidivelor şi complicaţiilor. Paşi (modalităţi şi condiţii de realizare) Măsuri de profilaxie primară nu se întreprind. Obligatoriu: Preîntîmpinarea factorilor ce pot condiţiona recidivele (caseta1) Screening-ul (capitolul 2.4) Screening-ul primar în ulcerul gastric şi duodenal nu se efectuează. Metode de screening în ulcerul gastric şi duodenal nu există. Obligatoriu: Toţi copiii cu simptome gastro-intestinale superioare, ar trebui să fie testaţi pentru infecţia cu HP ( Maastricht III) [3]. 2. Diagnosticul 2.1. Suspectarea diagnosticului de ulcer gastric şi duodenal (capitolul 2.5.3) 2.2. Deciderea consultului specialistului şi/sau spitalizării (capitolul 2.5.3) 3. Tratamentul Anamneza eredocolaterală. Manifestările ulcerului gastric şi duodenal sunt în funcţie de vîrsta copilului. Excluderea semnelor de alarmă: hematemeză/melena; semne peritoniale; dureri severe ce nu răspund la tratament. Investigaţiile iniţiale de laborator în ulcerul gastric şi duodenal trebuie să includă: hemograma desfăşurată, sumarul urinei, coprograma. Obligatoriu: Anamneza şi evaluarea factorilor de risc (caseta 1, 5); Examenul clinic (casetele 6, 7 ); Diagnosticul diferenţial (caseta14-16, tabelul 6); Investigaţii paraclinice obligatorii (tabelul 4, 5). Recomandabil: Investigaţii paraclinice recomandabile (tabelul 4, 5). I II III Diagnosticul ulcerului gastric şi duodenal se confirmă prin Obligatoriu: evaluarea clinică şi combinarea investigaţiilor endoscopice, histologice, radiologice, teste pentru identificarea infecţiei cu HP şi biochimice. Toţi pacienţii cu suspecţie la ulcer gastric şi duodenal vor fi îndreptaţi la consultaţia gastrologului pediatru. Evaluarea criteriilor pentru spitalizare (caseta 27). 6

7 3.1. Tratamentul nemedicamentos (capitolul 2.6.1) 3.2. Tratamentul medicamentos (capitolul 2.6.2) 4. Supravegherea (capitolul 2.7) Alimentaţia iraţională nu constituie un factor etilogic, dar un factor de risc. Utilizarea produselor alimentare interzise în perioada acută, pot agrava evoluţia şi amîna vindecarea. Inhibitorii pompei de protoni inhibă secreţia HCl. H 2 blocanţi constituie o terapie de alternativă, înlocuiind inhibitorii pompei de protoni. Antibioticele sunt orientate pentru eradicarea HP. Eficacitatea tratamentului este direct proporţională cu depistarea cît mai precoce a diagnosticului cert de ulcer gastric şi duodenal. Supravegherea pacienţilor se va efectua în comun cu medicul specialist gastrolog-pediatru, pediatru şi medicul de familie. Obligatoriu: Recomandări privind modificarea regimului igienodietetic (caseta 18); Suspendarea medicamentelor (caseta 2). Obligatoriu: Supravegherea tratamentului indicat pentru eradicarea infecţiei cu HP, conform Recomandările Maastriht III, 2005; Supravegherea eventualelor complicaţii (caseta 31); Supravegherea reacţiilor adverse ale medicamentelor (casetele ). Obligatoriu: Se va elabora un plan individual, în funcţie de evoluţia ulcerului gastric şi duodenal. B.2. Nivel de asistenţă medicală ambulatorie Descriere Motive (măsuri) (repere) I II III 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia primară (capitolul 2.3) 1.2. Profilaxia secundară (capitolul 2.3) Metode de profilaxie primară la moment pentru ulcerul gastric şi duodenal nu se întreprind. Profilaxia secundară este direcţionată spre preîntîmpinarea recidivelor, complicaţiilor şi vaccinarea contra HP. Paşi (modalităţi şi condiţii de realizare) Măsuri de profilaxie primară nu se întreprind. Obligatoriu: Preîntîmpinarea factorilor ce pot condiţiona recidivele (caseta1) Screening-ul (capitolul 2.4) Screening-ul primar în ulcerul gastric şi duodenal nu se efectuează. Metode de screening în ulcerul gastric şi duodenal nu există. Obligatoriu: Toţi copiii cu simptome gastro-intestinale superioare, ar trebui să fie testaţi pentru infecţia cu HP ( Maastricht III). 2. Diagnosticul 2.1. Suspectarea Anamneza eredocolaterală. Obligatoriu: 7

8 diagnosticului de ulcer gastric şi duodenal (capitolul 2.5.3) 2.2. Deciderea consultului specialistului şi/sau spitalizării (capitolul 2.5.3) 3. Tratamentul 3.1. Tratamentul nemedicamentos (capitolul 2.6.1) Manifestările ulcerului gastric şi duodenal sunt în funcţie de vîrsta copilului. Excluderea semnelor de alarmă: hematemeză/melena; semne peritoniale; dureri severe ce nu răspund la tratament. Investigaţiile iniţiale de laborator în ulcerul gastric şi duodenal trebuie să includă: hemograma desfăşurată, sumarul urinei, coprograma, masele fecale la sînge ocult. Anamneza şi evaluarea factorilor de risc (caseta 1, 5); Examenul clinic (casetele 6, 7); Diagnosticul diferenţial (caseta14-16, tabelul 6); Investigaţii paraclinice obligatorii (tabelul 4, 5). Recomandabil: Investigaţii paraclinice recomandabile (tabelul 4, 5). I II III Diagnosticul ulcerului gastric şi duodenal se confirmă prin Obligatoriu: evaluarea clinică şi combinarea investigaţiilor endoscopice, histologice, radiologice, teste pentru identificarea infecţiei cu HP şi biochimice. Alimentaţia iraţională nu constituie un factor etilogic, dar un factor de risc. Utilizarea produselor alimentare interzise în perioada acută, pot agrava evoluţia şi amîna vindecarea. Toţi pacienţii cu suspecţie la ulcer gastric şi duodenal vor fi îndreptaţi la consultaţia gastrologului pediatru. Evaluarea criteriilor pentru spitalizare (caseta 27). Obligatoriu: Recomandări privind modificarea regimului igienodietetic (caseta 18); Suspendarea medicamentelor (caseta 1, 2) Tratamentul medicamentos (capitolul 2.6.2) 4. Supravegherea (capitolul 2.7) Inhibitorii pompei de protoni inhibă secreţia HCl. H 2 blocanţi constituie o terapie de alternativă, înlocuiind inhibitorii pompei de protoni. Antibioticele sunt orientate pentru eradicarea HP. Eficacitatea tratamentului este direct proporţională cu depistarea cît mai precoce a diagnosticului cert de ulcer gastric şi duodenal. Supravegherea pacienţilor se va efectua în comun cu medicul specialist gastrolog-pediatru, pediatru şi medicul de familie. Obligatoriu: Supravegherea tratamentului indicat pentru eradicarea infecţiei cu HP, conform Recomandările Maastriht III, 2005; Supravegherea eventualelor complicaţii (caseta 31); Supravegherea reacţiilor adverse ale medicamentelor (casetele 20-25). Obligatoriu: Se va elabora un plan individual, în funcţie de evoluţia ulcerului gastric şi duodenal. B.3. Nivel consultativ specializat Descriere (măsuri) Motive (repere) Paşi (modalităţi şi condiţii de realizare) I II III 1. Profilaxia 8

9 1.1. Profilaxia primară (capitolul 2.3) 1.2. Profilaxia secundară (capitolul 2.3) 1.3. Screening-ul (capitolul 2.4) Metode de profilaxie primară la moment pentru ulcerul gastric şi duodenal nu se întreprind. Profilaxia secundară este direcţionată spre preîntîmpinarea recidivelor, complicaţiilor şi vaccinarea contra HP. Screening-ul primar în ulcerul gastric şi duodenal nu se efectuează. Măsuri de profilaxie primară nu se întreprind. Obligatoriu: Preîntîmpinarea factorilor ce pot condiţiona recidivele (caseta1, 2). Metode de screening în ulcerul gastric şi duodenal nu există. Obligatoriu: Toţi copiii cu simptome gastro-intestinale superioare, ar trebui să fie testaţi pentru infecţia cu HP ( Maastricht III). 2. Diagnosticul 2.1. Suspectarea diagnosticului de ulcer gastric şi duodenal (capitolul 2.5.3) 2.2. Deciderea consultului specialistului şi/sau spitalizării (capitolul 2.5.3) 3. Tratamentul 3.1. Tratamentul nemedicamentos (capitolul 2.6.1) Anamneza eredocolaterală. Manifestările ulcerului gastric şi duodenal sunt în funcţie de vîrsta copilului. Excluderea semnelor de alarmă: hematemeză/melena; semne peritoniale; dureri severe ce nu răspund la tratament. Investigaţiile iniţiale de laborator în ulcerul gastric şi duodenal trebuie să includă: hemograma desfăşurată, sumarul urinei, coprograma, masele fecale la sînge ocult. Obligatoriu: Anamneza şi evaluarea factorilor de risc (casetele 1, 5); Examenul clinic (casetele 6, 7); Diagnosticul diferenţial (casetele 14-16, tabelul 6); Investigaţii paraclinice obligatorii (tabelul 4, 5). Recomandabil: Investigaţii paraclinice recomandabile (tabelul 4, 5). I II III Diagnosticul ulcerului gastric şi duodenal se confirmă prin Obligatoriu: evaluarea clinică şi combinarea investigaţiilor endoscopice, histologice, radiologice, teste pentru identificarea infecţiei cu HP şi biochimice. Alimentaţia iraţională nu constituie un factor etilogic, dar un factor de risc. Utilizarea produselor alimentare interzise în perioada acută, pot agrava evoluţia şi amîna vindecarea Tratamentul Tratamentul medicamentos prevede administrarea Obligatoriu: Toţi pacienţii cu suspecţie la ulcer gastric şi duodenal vor fi îndreptaţi la consultaţia gastrologului pediatru. Evaluarea criteriilor pentru spitalizare (caseta 27). Obligatoriu: Recomandări privind modificarea regimului igienodietetic (caseta 18); Suspendarea medicamentelor (caseta 1, 2). 9

10 medicamentos (capitolul 2.6.2) 4. Supravegherea (capitolul 2.7) preparatelor, conform agentului etiologic şi tratamentul complicaţiilor. Inhibitorii pompei de protoni inhibă secreţia HCl. H 2 blocanţi constituie o terapie de alternativă, înlocuiind inhibitorii pompei de protoni. Antibioticele sunt orientate pentru eradicarea HP. Eficacitatea tratamentului este direct proporţională cu depistarea cît mai precoce a diagnosticului cert de ulcer gastric şi duodenal. Supravegherea pacienţilor se va efectua în comun cu pediatrul şi medicul de familie. Supravegherea tratamentului indicat pentru eradicarea infecţiei cu HP, conform Recomandările Maastriht III, 2005; Supravegherea eventualelor complicaţii (caseta 31); Supravegherea reacţiilor adverse ale medicamentelor (casetele 20-25). Obligatoriu: Se va elabora un plan individual, în funcţie de evoluţia ulcerului gastric şi duodenal. 1. Spitalizare (capitolul ) B.4. Nivel de asistenţă medicală spitalicească Descriere (măsuri) Motive (repere) I II III Spitalizarea este necesară pentru efectuarea intervenţiilor şi Criteriile de spitalizare (caseta 27) procedurilor diagnostice şi terapeutice care nu pot fi executate în condiţii de ambulator (endoscopie cu biopsie, radiografie cu dublu contrast etc.). Paşi (modalităţi şi condiţii de realizare) 2. Diagnosticul 2.1. Confirmarea diagnosticului de ulcer gastric şi duodenal Diagnosticul se confirmă prin evaluarea clinică şi combinarea investigaţiilor endoscopice, histologice, radiologice şi/sau biochimice. FEGDS cu biopsie este standardul de aur pentru stabilirea diagnosticului de ulcer gastric şi duodenal. Teste invazive (histologic, test rapid cu urează, culturi, PCR) şi neinvazive (anticorpi specifici la HP, test respirator cu urează 14 CO 2, 13 CO 2, determinarea antigenică) pentru confirmarea infecţiei cu HP. Examinări imunologice, serologice. Cînd EGDFS nu este posibilă, examinarea radiologică este necesară pentru determinarea localizării şi extinderii Obligatoriu: Anamneza şi evaluarea factorilor de risc (caseta 1, 2, 5); Examenul clinic (casetele 6, 7); Diagnosticul diferenţial (casetele 14-16, tabelul 6); Investigaţii paraclinice obligatorii (tabelul 4, 5 ); Recomandabil: Investigaţii paraclinice recomandabile (tabelul 4, 5). 10

11 3. Tratamentul 3.1. Tratamentul nemedicamentos (capitolul 2.6.1) 3.2. Tratamentul medicamentos (capitolul 2.6.2) 4. Externarea bolii. Pot fi utilizate, la necesitate, proceduri imagistice complementare, ce includ ultrasonografia abdominală, tomografia computerizată şi/sau rezonanţa magnetică nucleară. Produsele alimentare pot să nu prezinte cauza nemijlocită a bolii, dar utilizarea lor iraţională în perioada acută pot agrava evoluţia şi amîna vindecarea. Inhibitorii pompei de protoni inhibă secreţia HCl. H 2 blocanţii constituie o terapie de alternativă, înlocuiind inhibitorii pompei de protoni. Antibioticele sunt orientate pentru eradicarea HP. Eficacitatea tratamentului este direct proporţională cu depistarea cît mai precoce a diagnosticului de ulcer gastric şi duodenal. Supravegherea pacienţilor se va efectua în comun cu medicul specialist gastrolog-pediatru şi pediatru. Durata aflării în staţionar poate fi 7-14 zile, în funcţie de evoluţia bolii, complicaţii şi de eficacitatea tratamentului. Obligatoriu: Respectarea regimului igienodietetic (caseta18). Suspendarea medicamentelor (AINS, corticosteroizi). Regim de staţionar, care implică restricţia activităţii fizice. Obligatoriu: Deciderea conduitei de tratament; Indicarea tratamentului pentru eradicarea infecţiei cu HP, conform Recomandările Maastriht III, 2005; Tratamentul complicaţiilor. Extrasul obligatoriu va conţine: diagnosticul precizat desfăşurat; rezultatele investigaţiilor şi tratamentului efectuat; recomandări explicite pentru pacient; recomandări pentru medicul de familie. OBLIGATORIU: Aplicarea criteriilor de externare; Elaborarea planului individual de supraveghere în funcţie de evoluţia bolii, conform planului tip de supraveghere (caseta 28 ); Oferirea informaţiei pentru pacient (Ghidul pacientului, Anexa 1) 11

12 C. 1. ALGORITMI DE CONDUITĂ C 1.1.Managementul de conduită a ulcerului gastric şi duodenal la copii Figura 1. Managementul de conduită a ulcerului gastric şi duodenal la copii 12

13 C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea ulcerului gastric şi duodenal Tabelul 1. Clasificarea ulcerului gastric şi duodenal [7] După localizare: - gastric; - duodenal. Helicobacter pylori - Helicobacter pylori pozitiv; - Helicobacter pylori negativ. Tabelul 2. Stadiile de evoluţie endoscopică a ulcerului gastric, după Sakita-Miwa [5] A1 - acut A2 - subacut H1 H2 S1 cicatrice roşie S2 cicatrice albă C.2.2. Factori de risc Stadiul acut Nişa apare rotundă cu margini bine tăiate şi mucoasa din vecinătate pronunţat hiperemiată şi edemaţiată, ceea ce nu permite vizualizarea convergenţei pliurilor. Depozitul fibrinoleucocitar este extreme de gros. Diminuarea edemului şi scăderea grosimii depozitului din crater, ceea ce face marginile ulcerului să fie foarte clare. Stadiul de epitelializare Dispariţia totală a edemului mucoasei înconjurătoare, ce se găseşte la un nivel cu marginile nişei. Dimensiunile nişei se micşorează, iar depozitul fibrinoleucocitar este suficient de redus, pentru a lăsa să se observe baza craterului. Mucoasa înconjurătoare este hiperemiată, fără edem, convergenţa pliurilor este bine vizibilă. Nişa este mult mai mică (sub 50% din dimensiunile din stadiul A), haloul hiperemic obţine un aspect poligonal, poliedric, ca urmare a cutării epiteliului de regenerare. Pliurile convergente sunt bine vizibile. Stadiul de cicatrice Nişa este total dispărută şi înlocuită cu un epiteliu de regenerare puternic vascularizat. Cicatricea poate fi punctiformă sau liniară, pliurile convergente sunt bine vizibile. Cicatricea roşie este instabilă, iar stoparea tratamentului antiulceros în acest stadiu favorizează recurenţa ulcerului. Reprezintă cicatrice definitivă. Ţesutul fibros dispus liniar sau convergent are un aspect albicios, iar pliurile sunt puternic convergente ducînd la deformările cicatriciale cunoscute. Acest substadiu permite stoparea tratamentului perioadei acute. Caseta 1. Factorii de risc în ulcerul gastric şi duodenal şi cei care pot condiţiona recidivarea Factorul ereditar: - este factorul de risc major pentru ulcerul gastric şi duodenal [2]; - risc de 3 ori mai mare, copii cu ambii părinţi ulceroşi [2]; - risc de 2,5 ori mai mare, copii cu rude ulceroase [2]; - prezenţa ulcerului la 52,6% dintre gemenii monozigoţi faţă de 35,7% la dizigoţi [2, 6]; - apartenenţa HLA: ulcerul gastric de 3 ori mai frecvent asociază prezenţa antigenilor HLA B-5 [6]; ulcerul duodenal presupune mai frecvent prezenţa HLA B-12 [6]. - antigenul Lewis: grupul sangvin O(I) majorează riscul ulcerului duodenal de 2 ori [6]; posesorii grupului sangvin A(II) au risc elevat pentru ulcerul gastric [6]; - fenotipul Gml(-) [6]; - hiperaciditate gastrică [6]; 13

14 - creşterea secreţiei de pepsinogen [6]: 50% din bolnavi, rudele bolnavului au concentraţii sangvine mari de pepsinogen, chiar dacă nu prezintă manifestări clinice[6]; Pepsinogen 2 creşte în ulcerul gastric şi pepsinogen 1 în ulcerul duodenal [6]; - scăderea producţiei locale de bicarbonat [6]; - componenţa mucusului gastric [6]. Vîrsta o Copii - repartizare bimodală: picul I 0 3ani [9]; picul II 10-16ani [9]. o Adulţi: - bărbaţii la ani [11]; - femeile 40 45ani şi după 60ani [11]. o Ulcerele primare: predomină la adolescenţi [7]; o Ulcerele secundare: copii 6 ani [7]. Apartenenţa rasială şi etnică - în SUA, comparativ mai frecventă la persoanele de culoare şi hispanici [7]. Sexul - printre copii: - raportul băieţi : fete fiind de 2 : 1 [9]; - raportul băieţi : fete fiind de 1,5 : 1 [7]; - adolescenţi: Incidenţa primară predomină de 2-3ori la băieţi [7]; - sugari şi copilul mic: nu se determină diferenţe de sex [7]; - printre adulţi: raportul bărbaţi : femei, SUA 1 :1, India 18 :1 [8]. Locul de trai: - ulcerul gastric şi duodenal se întîlneşte mai des în zone urbane, înalt industrializate [7, 8]. Fumatul: - persoanele fumătoare suferă de ulcer gastric şi duodenal de 2 ori mai frecvent, decît nefumătorii [7]; - fumatul duce la recidive frecvente şi cicatrizare lentă [7]. Factori medicamentoşi - remediile AINS au acţiune complementară factorului genetic. Pacienţii cu tratament de lungă durată cu AINS au o rată de prevalenţă a ulcerului gastric 8 17% şi ulcer duodenal 1 8% [2]; - corticosteroizii: frecvenţa ulcerului este semnificativ mai crescută la pacienţii ce sunt trataţi cu corticosteroizi în doză mai mare de 1 g de hidrocortizon pe zi, în special dacă se administrează pe cale orală [2]. Factori alimentari: - alimentaţie artificială precoce; - aditivii alimentari (conservanţii), în special la persoanele genetic susceptibile; - alimentare iraţională: - glucide uşor asimilabile, - Coca Cola, - insuficienţa fibrelor alimentare; - deficitul acizilor graşi polinesaturaţi; - utilizarea alimentelor de tip fast food > 2 ori pe săptămîină. Factorii psihosociali [7]: - stresul acut; - stresul cronic; - surmenajul. Afecţiuni asociate semnificativ cu ulcerul gastric şi duodenal [2]: I. Afecţiuni digestive: 14

15 - anomalii ale duodenului; - Boala Crohn; - sindromul de intestin scurt; - pancreatita cronică; - tumori pancreatice secretante (sindromul Zollinger-Ellison); - ciroză hepatică. II. Afecţiuni extradigestive: 1. Afecţiuni pulmonare: - deficitul de alfa1-antitripsină; - fibroza chistică; - insuficienţa respiratorie. 2. Afecţiuni cardiace: - cardiopatia ischemică; - HT arterială. 3. Afecţiuni renale: - litiază renală; - insuficienţă renală cronică şi transplant renal sau hemodializă cronică. 4. Afecţiuni hematologice: - policitemia vera; - leucemia granulocitară bazofilă. 5. Afecţiuni endocrine: - hiperparatiroidismul; - hipercorticosuprarenalismul. 6. Sepsis [7]. Caseta 2. Factorii etiologici a ulcerului gastric şi duodenal la copii Ulcerele gastrice şi duodenale primare: Factorii infecţioşi [7]: 1. Bacterii: o HP (vezi Procolul naţional,,gastrita şi duodenita la copii ). Ulcerele gastrice şi duodenale secundare: Factori medicamentoşi 1. AINS: - riscul la aspirină începe în primele 72 oreşi începe de la o singură doză, chiar mică (ex.325mg); - 50% pacienţi sunt asimptomatici; - aspirina provoacă sindromul Reye la copii, ce reprezintă o urgenţă cu mortalitate în 20%; - deces 1/2000 caz [4]; - complicaţii digestive severe 1/100 pacienţi/anual cu sfîrşit fatal în 5-10% [4]; - studii recente au argumentat prezenţa cazurilor de ulcer gastric şi duodenal la copii, la administrarea dozelor mici de Ibuprofen, chiar în cazul administrării 1-2 doze [7]. 2. Corticosteroizii. Traume craniene, arsuri [7]. C.2.3. Profilaxia Caseta 3. Profilaxia ulcerului gastric şi duodenal la copii Măsuri de profilaxie primară în ulcerul gastric şi duodenal la momnet nu se întreprind. Profilaxia secundară constă în: - preîntîmpinarea factorilorilor de ric şi a celor ce pot precipita acutizările (caseta 1); - supravegherea copiilor cu gastrită şi/sau duodenită; 15

16 - profilaxia infecţiilor intercurente ale tractului gastroinestinal şi respirator; - profilaxia tabagismuui sau abandonarea fumatului; - micşorarea expunerii la stresuri. Vaccin contra HP (vezi protocolul naţional Gastrita şi duodenita la copii ). C.2.4. Screening-ul Caseta 4. Screeningul ulcerului gastric şi duodenal la copii Screening primar al ulcerului gastric şi duodenal nu există. Screening-ul copiilor diagnosticaţi cu ulcer gastric şi duodenal, prevede evaluarea extinderii leziunilor, monitorizarea răspunsului la tratament şi screening-ul cancerului gastric. C.2.5. Conduita pacientului C Anamneza Caseta 5. Repere anamnestice pentru diagnosticul ulcerului gastric şi duodenal la copii [6] Copilulu mic - senzaţii de presiune, balonare; - jenă sau arsuri epigastrice; - greţuri, vomă. Durerile abdominale - localizarea şi iradierea; - intensitatea: minimă, moderată, severă; - tipul: distensie, torsiune, arsură, senzaţie de gol, crampe; - ritmicitatea zilnică; - periodicitatea sezonieră. Copilul mare şi adolescentul - dureri moderate sau severe; - greaţă, vomă; - hemoragie digestivă superioară. Anamneza familială - istoric familial ulceros; - prezenţa antigenilor HLA B-5; HLA B-12; - antigenul Lewis; - hiperaciditatea gastrică; - prezenţa infecţiei cu HP la rude; - creşterea secreţiei de pepsinogen. C Examenul clinic Caseta 6. Manifestări clinice a ulcerului gastric şi duodenal la copii Manifestări digestive Manifestări generale - dureri abdominale; - slăbiciune generală; - greaţă, vomă; - cefalee. - pirozis; Semne de alarmă - eructaţii, regurgitaţii; - meteorism postprandial; - hematemeză; - digestia dificilă. - melena. Caseta 7. Descrierea durerii în ulcerul gastric şi duodenal la copii Durerea Ulcerul gastric Ulcerul duodenal Tipul ulcerului Localizarea - epigastrul; - hipocondrul drept; - zona periombilicală din dreapta. Intensitatea - minimă: copilul zîmbeşte, are o poziţie comodă; - moderată: copilul se încreţeşte, îşi schimbă mimica, îşi întrerupe activitatea de pînă la atacul dureros; - severă: copilul se culcă, preia o poză embrionară, este agitat sau poate fi paradoxal de liniştit (prezente în ulcerele profunde, cele cu dimensiuni mari, localizate în regiunea pilorului, cardiei, duodenului, ulcer gastric complicat). 16

17 Tipul Ritmicitatea dureri dependente de mese. Periodicitatea perioade de dureri dependente de anotimpuri. Copilul < 6ani: - senzaţie de torsiune abdominală; - arsură izolată. Copilul şcolar: - caracter de crampe cu sau fără senzaţie de foame dureroasă. - atacul dureros apare după o perioadă de linişte, ce durează min. pînă la cîteva ore. Particularitate: - cînd cantitatea de alimente ingerate este mai mare şi greu digerabilă, durerea poate apărea imediat după ingestie(durere postprandială precoce) şi durează mai mult, datorită întîrzierii evacuării gastrice. - după alimentaţie este o perioadă de linişte de 1,5-4ore, apoi apare durerea ce poate dispărea după vomă sau alimentaţie; - dureri nocturne după 1-4ore de la culcare, trezind copilul din somn. La >50% copii pînă la 6ani nu se determină un ritm stabil. - primăvara toamna: perioadă activă; - vara iarna: linişte. La 1/3 copii, durerile apar în pusee cu frecvenţă de 1sau 2-3 ori în zi timp de minute. În perioadele dureroase, nu există zile fără durere, ceea ce deosebeşte durerea ulcerului gastric şi duodenal de celelalte dureri abdominale. C Investigaţii paraclinice Pentru stabilirea diagnosticului de ulcer gastric şi duodenal sunt necesare o gamă largă de investigaţii. Însă examinările de bază şi obligatorii iniţiale constau în diagnosticul leziunii şi localizărea ulcerului: 1. Examen endoscopic; 2. Examen radiologic. Elucidarea diagnosticului va continua cu determinarea mecanismului etiopatogenetic: 1. Teste neinvazive şi invazive pentru detectarea infectării cu HP; 2. Markerii genetici. Caseta 8. Examenul endoscopic în ulcerul gastric şi duodenal la copii Avantaje: - metoda cea mai exactă pentru vizualizarea tubului digestiv [7, 8]; testul cel mai sensibil, pentru determinarea ulcerului gastric şi duodenal, sensibilitate mai mare de 95% [1, 5]; - tratament local, în caz de hemoragii gastrice [1, 7, 8]; - posibilitatea preluării biopsiilor [1, 7]. Indicatii: - Stabilirea diagnosticului [1, 7, 8] - Aprecierea: - localizarea procesului [7] - extinderea procesului [7] - complicaţiilor [1, 7, 8] - raspunsului la tratament [8]. Precauţii: - boli pulmonare severe; - malformaţii cardiace decompensate cu insuficienţă cardiacă NYHA III-IV; 17

18 - prezenţa implanţilor (se va face profilaxia cu antibiotice); - beneficiul în vederea diagnosticului este esenţial şi depăşeşte cu mult riscurile. Anestezia - intravenoasă, nu se intubează pacientul ca la o operaţie clasică; - de scurtă durată, - are rolul de a relaxa şi a induce somnolenţa cu amnezie retrogradă (pacientul nu-şi aminteşte ce s-a întîmplat pe parcursul examinării), deoarece aerul insuflat pentru destinderea stomacului provoacă dureri. Pregatiri generale: - acordul scris al unuia dintre părinţi sau a reprezentatului legal al copilului; - consiliere psihologică ; - hemoleucograma; - grupa sanguină; - teste de coagulare. Pregătirea tractului digestiv superior: - abţinerea de la alimentaţie 6 ore înainte de procedură. Caseta 9.Tabloul endoscopic în ulcerul gastric şi duodenal la copii ulcerele pot fi: superficiale, rotunde, regulate sau neregulate [6]; frecvent sunt înconjurate de edem, excepţional cu alură pseudo-tumorală, adesea se asociază plici convergente, deformaţie antropilorică sau bulbară (care poate fi evocatoare ca semn al cronicizării), echimoze hemoragice şi inflamaţie la distanţă de ulcer în antrum, duoden şi chiar esofagul inferior [6]; localizarea mai distală şi multiplă necesită căutarea unui gastrinom, ulcerele mixte sunt rare şi deseori anticipate de stres sau administrarea corticosteroizilor [6]; ulcerul gastric frecvent este acoperit de exudat fibrinos [8]; 90% din ulcerul duodenal sunt situate la nivelul bulbului duodenal [7]. Caseta 10. Examenul histologic în ulcerul gastric şi duodenal la copii Indicaţii: - stabilirea diagnosticului; - stabilirea agentului patogen; - aprecierea extinderii procesului inflamator şi a gradului de severitate; - stabilirea prezenţei complicaţiilor; - ca screening pentru cancerul gastric. Contraindicatii: - distrofie extremă la sugari; - tulburări sanguine. Metoda: - preluarea fragmentelor mucoasei stomacului; - examinări histologice; - examinări microbiologice; - examinări enzimo-chimice. Pregatire generala: - acordul scris al unuia dintre părinţi sau a reprezentatului legal al copilului; - hemoleucograma; - grupa sanguină; - teste de coagulare. 18

19 Caseta 11.Tabloul histologic în ulcerului gastric şi duodenal la copii examinarea histologică este în funcţie de cronicizarea procesului [8]; ulcerul acut începe cu hiperimie, edem inflamator celular şi leziuni de necroză, situate la nivelul mucoasei şi submucoasei, pentru ca apoi să efecteze şi straturile mai profunde [9]; zona periulceroasă prezintă un proces inflamator cronic interstiţial difuz şi leziuni vasculare [9]; examenul histologic a unui ulcer gastric şi duodenal activ cuprinde 4 zone (de la mucoasă spre musculară): 1. de exudaţie superficial, este format din leucocite, hematii, fibrină şi resturi tisulare [7, 9]; 2. necroză fibrinoidă material amorf, granular şi eozinofil [7, 9]; 3. de granulaţie ţesut de granulaţie activ cu leucocite mononucleare, ce se formează în profunzimea ulcerului [7, 9]; 4. de fibroză cicatrice fibroasă sau colagen [7, 9]; mucoasa antrală nodulară şi inflamaţia limfocitară pot fi determinate în asociere cu gastrita cu HP [7]. Caseta 12. Examenul radiologic baritat în ulcerul gastric şi duodenal la copii Indicaţii: - imposibilitatea efectuării FEGDS; - suspecţie la prezenţa stenozelor; - excluderea malformaţiilor; - indentificarea nematodelor. Contraindicaţii: - tulburări sanguine. Avantaje: - 70% cazuri ulcerul gastric şi duodenal este detectat prin examenul radilogic [7]; - sensibilitate de 75%, iar examenul radiologic cu dublu contrast are o sensibilitate de 95% în detectarea cancerului gastric [5]; - sensibilitatea este mai mare pentru ulcerul duodenal decît ulcerul gastric [7]; - permite vizualizarea reliefată a pereţilor gastrici; - vizualizarea defectelor de umplere, prezenţa obstacolelor, stricturilor; - aprecierea motilităţii gastrice, prin intermediul timpului de evacuare a substanţei de contrast; - aprecierea stării pliurilor gastrice; - prezenţa defectelor de mucoasă: noduli, eroziuni, polipi, perforaţie. Dezavantaje: - 30% cazuri: rezultate fals-pozitive [7]; - stratul de fibrină detectă rezultate fals-pozitive [7]; - se efectuează la copii mai mari ce pot fi cooperanţi [7]. Pregatirea tractului digestiv superior (caseta 10). Caseta 13. Semne radiologice în ulcerul gastric şi duodenal la copii Ulcerul duodenal include defecte de umplere sau deformări a bulbului duodenal [7]; Ulcerele gastrice şi duodenale mai mici de 5mm nu pot fi vizualizate [5]; Ulcerele gastrice şi duodenale pot avea dimensiuni de la 3mm 5cm [5]. - Semne directe [9]: o Nişa ulceroasă: - semnul radiologic de certitudine al ulcerului şi apare ca o pată suspendată de formă rotundă sau ovalară; 19

20 - este situată mai frecvent pe mica curbură şi faţa anterioară a stomacului sau la nivelul bulbului duodenal; - nişa prezintă o zonă de edem în jur şi convergenţa pliurilor mucoasei; - localizarea cardială, pilorică sau la nivelul marii curburi gastrice este mai rară la copil, iar evidenţierea sa mai dificilă; - în ulcerul gastric, închiderea nişei ulceroase este urmată de revenirea la normal a reliefului şi al conturului gastric; - în ulcerul duodenal, datorită peretelui mult mai subţire, dispariţia nişei este urmată de modificări ale formei, reliefului sau dimensiunilor bulbului; - în ulcerele post-medicamentoase, nişele au un aspect mai puţin caracteristic, sunt mai mari, mai profunde, cu limite nete, fără reacţia marginilor sau convergenţa pliurilor şi fără deformări sau spasme de vecinătate. Suprimarea medicamentelor incriminate, conduce la dispariţia fără deformări cicatriciale ale acestor ulcere. Semne indirecte [9]: - bulbul neregulat cu contur şters, bulb în formă de trifoi ; - incisură profundă, alungirea recesului extern; - asimetria pilorului, spasmul piloric; - hipersecreţia gastrică, atonia gastrică; - durere provocatăla presiunea sub ecran; - tranzitul bulbar accelerat. Tabelul 3. Alte examinări instrumentale efectuate pentru diagnosticul ulcerului gastric şi duodenal la copii Examinarea paraclinică Rezultatele scontate Enterocapsula Reprezintă cea mai nouă achiziţie diagnostică pentru cercetarea tractului gastrointestinal. Reprezintă o metodă endoscopică non-invazivă. Fiind de dimensiunile unei capsule de medicament, se înghite şi transmite imagini din tubul digestiv cu ajutorul unui sistem cordless. Preţul unei singure capsule de unică folosinţă este mare, dar fidelitatea imaginilor achiziţionate este foarte bună. Ecografia organelor abdominale Examinarea este contraindicată în suspiciunea stenozei digestive. Pentru diferenţiere diagnostică şi aprecierea patologiilor concomitente. Tabelul 4. Examinări de laborator pentru stabilirea ulcerului gastric şi duodenal la copii Examinarea paraclinică Rezultatele scontate Testele biochimice - Albumina N, ; - Proteina generală N, ; - ALT, AST N, ; - Bilirubina N, ; - Fierului seric N, ; - Transferina N, ; - Timpul de coagulare N, ; - Fibrinogenul N, ; - Protrombina N,. Grupa sanguină, Rh - Hemoglobina ; Examenul sumar de sînge - Leucocite, cu deviere spre stînga; - Eozinofile ; 20

21 Teste imunologice Examenul coprologic Examenul coproparazitologic - Limfocite ; - VSH ; - Reticulocite pentru diferenţiere diagnostică. - proteina C-reactivă; - complexele imuno-circulante (CIC); - factorul reumoatoid. - ph acid; - resturi alimentare nedigerate. Vizualizarea ouălor de helminţi. Examinarea maselor fecale la sînge ocult Tabelul 5. Examinările clinice şi paraclinice în cadrul asistenţei medicale (AM) primare, specializate de ambulator şi spitalicească AM primară AM specializată de ambulator AM spitalicească Examen endoscopic O O O Examenul histologic O O Examinarea HP O O Radiografia stomacului cu dublu contrast R R Radiografia panoramică abdominală R R Ecografia organelor abdominale O O O Tomografia computerizată R Rezonanţa magnetică nucleară R Analiza generală a sîngelui O O O Analiza generală a urinei O O O Examinarea maselor fecale la sînge ocult O O O Coprograma O O O Examenul coproparazitologic O O O Albumina R O Proteina generală R O ALT, AST R R O Bilirubina R R O Fierului seric R R O Timpul de coagulare R O O Determinarea trombocitelor R O O Determinarea reticulocitelor R O Transferina R R Fibrinogen O O Prtotrombina O O C Diagnosticul diferenţiat Caseta 14. Paşii pentru diferenţierea ulcerul gastric şi duodenal la copii I. Diferenţierea dispepsiei funcţionale de ulcerul gastric şi duodenal; II. Diferenţierea ulcerului gastric şi duodenal de alte maladii; III. Diferenţierea manifestărilor clinice ale ulcerului gastric şi duodenal de alte manifestări ale altor patologii. Tabelul 6. Diagnosticul diferenţial al dispepsiei funcţionale cu ulcerul gastric şi duodenal (Frolkis, 1991) 21

22 Semnele Dispepsie funcţională Ulcerul gastric şi duodenal Ritm nictemeral al durerilor Nu este characteristic (durerile Specific apar în orice timp al zilei) Ritm sezonier al durerilor Lipseşte Specific Ritm multianual al durerilor Lipseşte Specific Evoluţie progredientă Nespecifică Specifică Durata maladiei Mai frecvent 1 3 ani Deseori peste 4 5 ani Debutul bolii Deseori în copilărie sau Mai frecvent la mature şi tineri adolescenţă Ameliorarea durerilor Nu este caracteristic Specific pentru ulcerul duodenal postprandial Dureri nocturne Nu sunt specifice Specifice pentru ulcerul duodenal Apariţia durerilor în legătură Caracteristic Este posibil cu factorii psihoemoţionali Greaţă Este frecventă Nu este frecventă Scaun De obicei, normal Frecvent, constipaţii Pierdere ponderală Nu este specifică De obicei moderată Durere locală în timpul palpării Nu este caracteristică Caracteristică Manifestări neurotice concomitente Caracteristice Sunt posibile, dar de o intensitate mai redusă Datele examenului radiologic Se depistează dismotilitatea evacuării gastrice Nişa ulceroasă, periduodenită, perigastrită FEGDS Aspect normal sau hipertonus gastric, desenul vascular accentuat, pliurile nete Ulcer, cicatrice postulceroasă, gastrită Caseta 15. Maladii pentru diferenţierea ulcerului gastric şi duodenal la copii - gastrită acută sau cronică; - gastroenterită; - reflux gastroesofagean; - boala Crohn; - dispepsie funcţională; - invaginaţie; - esofagită; - apendicita; - pancreatită şi pseudochisturi pancreatice; - pneumonie; - colecistita; - pielonefrită; - litiaza biliară; - sindromul Zollinger-Ellison. Caseta 16. Diferenţierea manifestărilor clinice din ulcerul gastric şi duodenal la copii şi alte patologii Semne şi simptome principale Dureri abdominale Greaţă, vomă Alte posibilităţi de diagnostic - gastrită acută sau cronică; - pancreatită şi pseudochisturi pancreatice; - colecistita; - litiaza biliară; - pneumonie; - pielonefrită; - apendicita; - invaginaţie. - gastrită acută sau cronică; - pancreatită şi pseudochisturi pancreatice; - dispepsie funcţională; - esofagită; - colecistita; 22

23 Hematemeză Melena Deficit ponderal - litiaza biliară; - pneumonie; - pielonefrită; - gastroenterită; - apendicita; - invaginaţie. - hipertensiune portală; - gastrită acută sau cronică; - reflux gastroesofagean; - pneumonie. - perforaţia ulcerului; - hipertensiune portală; - polip intestinal; - diverticul Meckel. - gastrită acută sau cronică; - reflux gastroesofagean; - esofagită; - pancreatită şi pseudochisturi pancreatice; - pneumonie; - pielonefrită; - sindromul Zollinger-Ellison; - boala Crohn. C.2.6. Tratamentul ulcerului gastric şi duodenal Caseta 17. Tipurile de tratament în ulcerul gastric şi duodenal la copii Tratament nemedicamentos; Tratament medicamentos: - tratamentul de bază; - tratamentul complicaţiilor; - tratamentul patologiilor asociate. Tratament endoscopic; Tratament chirurgical. C Tratamentul nemedicamentos Caseta 18. Obiectivele regimului igienodietetic Mese fracţionate în 4-5 prize/zi, datorită efectului de pansament, prevenind inclusiv refluxul duodeno-gastral; Odată cu introducerea antisecretoriilor, regimurile antiulceroase de cruţare mecanică şi chimică sunt indicate doar în acutizări, şi doar pentru 2-3 zile, după care în raţia alimentară se suplimentează cu pesmeţi de pîine albă, supe din crupe şi legume, terciuri pasate, pireuri, carne fină de pasăre, peşte (totul fiert). Fructe coapte sau fierte, sucuri de fructe, lapte, omlete, budinci etc. Excluderea produselor şi preparatelor, ce stimulează secreţia gastrică; Asigurarea unui aport alimentar echilibrat, în special cantităţi optime de proteine pentru acoperirea necesităţilor organismului în material plastic şi ameliorarea proceselor regeneratorii. C Tratamentul medicamentos Caseta 19. Obiectivele tratamentului medicamentos în ulcerul gastric şi duodenal la copii [2] 23

24 Tratamentul ulcerului gastric şi duodenal cuprinde două etape: I. Tratamentul fazei acute sau tratamentul de scurtă durată; II. Tratamentul de întreţinere sau de lungă durată. 1. Tratamentul on demand ; 2. Tratamentul intermitent; 3. Tratamentul continuu. I. Tratamentul fazei acute sau tratamentul de scurtă durată. Obiective: - crearea unei stări de confort bolnavului, prin dispariţia durerilor; - favorizarea condiţiilor de epitelializare rapidă a nişei; - prevenirea complicaţiilor majore: hemoragia şi perforaţia. II. Tratamentul de întreţinere sau de lungă durată. Obiective: - prevenirea recidivelor; - prevenirea complicaţiilor majore: hemoragia, perforaţia, sindromul de stenoză pilorică; - prevenirea indicaţiilor chirurgicale. 1. Tratamentul on demand pe care şi-l autoprescrie pacientul cînd are nevoie, fără indicaţia şi supravegherea medicului. 2. Tratamentul intermitent care se face pe perioada recidivelor şi care încetează în momentul în care ulcerul recidivat se vindică, dar care este prescris de medic. 3. Tratamentul continuu care se face la prescripţia şi sub urmărirea medicului. Tabelul 7. Recomandările de eradicare a HP conform consensului francez (revizuire 1999), conferinţa europiană Maastricht III (2005), Colegiul American de gastro-enterologie (2007) [3] Indicaţii Franţa Europa 2005 Statele Unite 2007 Ulcerul gastroduodenal (AINS sau nu) da da da Antecedente ulceroase (endoscopic) da da da Limfom gastric MALT da da da Rezecţia cancerului gastric superficial - da da Dispepsie neinvestigată nu opţional opţional Dispepsie nonulceroasă opţional da opţional RDGE (tratament cu IPP) nu opţional nu Tratament cu AINS nu opţional opţional Populaţie cu risc de cancer gastric - opţional opţional Anemie feriprivă inexplicabilă - da nu Purpură trombocitopenică idiopatică - da - Alte afecţiuni extradigestive - nu - Caseta 20. Inhibitorii pompei de protoni în ulcerul gastric şi duodenal la copii Generaţia I: Omeprazol Generaţia II: Lansoprazol Notă: generaţiile III şi IV se administrează doar la adulţi. Particularităţi farmacologice: - inhibitori ai pompei protonice a celulelor parietale a mucoasei gastrice; - blochează etapa finală a secreţiei HCl. Reacţii adverse: - greaţă, diaree, meteorism, constipaţie. Contraindicaţii: 24

25 - hipersensibilitate la preparat. Omeprazol: Forma de livrare: - capsule enterosolubile, gastrorezistente 20mg; - comprimate 20mg; Doza: - 0,6 0,7 mg/kg în 1-2prize, însă variaţiile dozei sunt 0,6 3,3 mg/kg în zi. Reacţii adverse: - cefalee, erupţii cutanate, fotosensibilizare; - anemie, neutropenie, trombocitopenie, pancitopenie. Interacţiuni: - încetineşte metabolizarea hepatică a unor substanţe (diazepam, fenitoina, anticoagulantele indirecte). Lansoprazol: Forma de livrare: - capsule 15 mg, 30 mg. Doza: - < 10kg - 7,5mg 1dată/zi, dimineaţa; kg 15mg, 1-2ori/zi; - 30kg 30mg, 1-2ori/zi. Reacţii adverse: - rash, cefalee. Interacţiuni: - creşte clearace-ul teofilinei; - reduce absorbţia ketokonazolului, esterilor ampicilinei, sărurilor de fier şi a digoxinei; - sucralfatul scade absobţia lansoprazolului şi acesta trebuie administrat cu 30 minute înainte de sucralfat. Caseta 21. Blocatorii receptorilor H 2 în ulcerul gastric şi duodenal la copii Generaţia I: Cimetidina Generaţia II: Ranitidina Generaţia III: Famotidina Notă: pentru copii se administrează generaţia I III, la adulţi IV V. Antagoniştii receptorilor H2: - terapie de alternativă, în prima linie de tratament, IPP pot fi înlocuiţi cu H 2 -blocatori; - se folosesc la copii de orice vîrstă, chiar la sugar, atît per os cît şi parenteral. Particularităţi farmacologice: - inhibă secreţia bazală şi stimulată a HCl; - reduc activitatea pepsinei. Reacţii adverse: - cefalee, confuzie, agitaţie, psihoză, depresie, anxietate, halucinaţii; - artralgii, mialgii; - creşterea activităţii transaminazelor. Contraindicaţii: - hipersensibilitate la preparat. Ranitidina: Particularităţi farmacologice: 25

26 - inhibă secreţia bazală şi stimulată a HCl; - este lipsită de efecte antiandrogenice, spre deosebire de cimetidină. Forma de livrare: - comprimate 75mg, 150mg, 300mg; - comprimate filmate 150mg, 300mg; - comprimate efervescente 150mg; - capsule 150mg, 300mg; - soluţie injectabilă 25mg/ml, 50mg/2ml. Doza: - nou-născuţii: mg/kg per os, divizate în 2-3 prize sau, - 2 mg/kg per os, divizate în 3-4 prize. - copii: mg/kg per os, divizate în 2-3 prize sau, - 2 mg/kg i/v, divizate în 3-4 prize. Supradozare: - tremor muscular, vărsături, tahipnee, hipotensiune (tratament: lavaj gastric, terapie simptomatică, poate fi înlăturat prin hemodializă). Reacţii adverse: - reacţii alergice şi anafilactice; - leucopenie, trombocitopenie; - rar: hepatită colestatică, pancreatită acută. Interacţiuni: - scade resorbţia benzilpenicelinei; - antiacidele şi anticolinergicele potenţiază efectul ranitidinei. Famotidina: Particularităţi farmacologice: - reduce activitatea pepsinei pînă la 80-90%; - efect citoprotector prin stimularea sintezei de prostoglandine în mucoasa stomacului şi mucusului gastric; - creşte irigaţia sangvină a stomacului; - inhibă degranularea mastocitelor şi nivelul histaminei în zona periulceroasă; - stimulează procesele de cicatrizare a ulcerului. Forma de livrare: - comprimate 20mg, 40mg; - comprimate filmate 20mg, 40mg; - pulbere parenterală 20mg. Doza: - 1 1,2mg/kg corp/zi 2-3 prize. Supradozare: - lavaj gastric, tratament simptomatic. Reacţii adverse: - inapetenţă, xerostomie, greaţă, vomă, diaree sau constipaţii; - leucopenie, trombocitopenie, erupţii, angioedem; - alopecie, acnee vulgaris, prurit, bronhospasm. Interacţiuni: - scade absobţia ketokonazolului; - scad efectele famotidinei preparatele ce sporesc secreţia gastrică: cafeina, teofilina, aminofilina, anticoagulantele, antidepresivele triciclice, beta-blocantele, AINS. 26

27 Caseta 22. Remedii antibacteriene în ulcerul gastric şi duodenal cu HP la copii Peniciline cu spectru larg Particularităţi farmacologice: - activă faţă de bacterii gram-pozitive; - acţiune bactericidă prin inhibiţia peptidoglicansintetazei peretelui bacterian. Reacţii adverse: - glosită, stomatită, greaţă, vomă, diaree; - anemie, leucopenie, trombocitopenie şi purpură trombocitopenică; - agitaţie, insomnie, ameţeli, hiperactivitate, anxietate, confuzie; - recţii alergice. Contraindicaţii: - reacţii alergice la peniciline, infecţiile cu virus herpetic, mononucleoza infecţioasă. Amoxicilina: Particularităţi farmacologice: - nu erită mucoasele tractului gastrointestinal. Forma de livrare: - comprimate 250mg, 500mg; - capsule 250mg, 500mg; - pulbere suspendabilă 125mg/5ml, 250mg/5ml, 500mg/5ml - 60ml, 100ml; - granule pentru suspensie buvabilă 125mg/5ml, 250mg/5ml 60ml, 100ml; - pulbere pentru pregătirea suspensiei buvabile 1000mg în plicuri. Doza: - 20 kg: 20 mg/kg/zi per os, 2 prize; - >20 kg: 50 mg/kg/zi per os, 2 prize, maximal 2-3g/zi. Supradozare: - greaţă, vomă, diaree (tratament: terapie simptomatică). Indicaţii: Eradicarea HP: - I linie de tratament; - II linie de tratament; - terapia de rezervă după antibioticogramă. Interacţiuni: - creşte efectul anticoagulantelor. Macrolide: Particularităţi farmacologice: - active faţă de microoganismele gram-pozitive şi gram-negative aerobe şi anaerobe; - blochează subunităţile 50S ribozomiale şi stopează sinteza proteinelor în celulele bacteriene sensibile. Reacţii adverse: - greaţă, vomă, diaree; - epigastralgii, creşterea transaminazelor; - cefalee, erupţii cutanate. Contraindicaţii: - hipersensibilitate la macrolide. Claritromicina Forma de livrare: - comprimate filmate 250mg, 500mg; 27

28 - comprimate retard 500mg; - cranule pentru prepararea suspensiei buvabile 125mg/5ml, 250mg/5ml-60ml,100ml. Doza: - 15 mg/kg/zi în 2 prize [1]. Doza maximă: 500mg/zi. Supradozare: - greaţă, vomă, diaree (tratament: lavaj gastric, cărbune, terapie simptomatică). Indicaţii: Eradicarea HP: - I linie de tratament; - II linie de tratament. Interacţiuni: - creşte concentraţia plasmatică a teofilinei şi carbamazepinei. Derivaţi imidazolici: Particularităţi farmacologice: - efect antibacterian prin lezarea structurii ADN bacteriilor sensibile. Reacţii adverse: - convulsii şi neuropatie periferică, ataxie; - greaţă, vomă, diaree, gust metalic; - tromboflebite în locul administrării. Contraindicaţii: - hipersensibilitate la nitroimidazoli. Metronidazol: Forma de livrare: - comprimate 250mg, 500mg. Doza: mg /kg corp/zi, per os, în 2 prize. Supradozare: - vomă, oligurie (tratament simptomatic). Indicaţii: Eradicarea HP: - I linie de tratament; - II linie de tratament; - terapia de rezervă după antibioticogramă. Interacţiuni: - creşte efectul anticoagulant al cumarinelor; - disulfiramul administrat concomitent poate provoca stări psihotice. Tetracicline: Particularităţi farmacologice: - efectul antibacterian constă în complexarea cu proteinele subunităţilor 30S ribozomiale şi inhibiţia sintezei proteinelor. Reacţii adverse: - greaţă, vomă, diaree, colici abdominale; - micoze bucale, rectite, vaginite; - anemie hemolitică, trombocitopenie, neutropenie; - reacţii alergice, edem Quinke, fotosensibilizare; - creşterea tranzitorie a transaminazelor hepatice şi bilirubinei în sînge. Contraindicaţii: - sarcina şi copii<8ani; - sensibilitate la tetracicline; - ulcer în faza activă, colita ulceroasă; 28

29 - insuficienţă hepatică severă, leucopenia. Tetraciclina: Forma de livrare: - capsule 250mg; - comprimate 250mg; - comprimate filmate 100mg; Doza: - copii > 8ani 25-50mg/kg corp/zi în 4 prize. Indicaţii: - antibacterian de alternativă, în cazurile cînd penicelinele sunt contraindicate; - II şi III linie de tratament pentru eradicarea HP. Interacţiuni: - este inactivată de: antiacidele cu calciu, magneziu, aluminiu, laxative cu magneziu, preparate de fier, zinc sau bismut, lapte; - creşte toxicitatea metoxifluranului (nefrotoxicitate letală), litiului şi teofilinei. Caseta 23. Medicamente antiulceroase în ulcerul gastric şi duodenal la copii Subcitrat de bismut: Particularităţi farmacologice: - efect citoprotector la nivelul mucoasei gastrice prin: formarea peliculei, stimularea secreţiei de mucus, sintezei de prostaglandine E 2 ; - inhibă activitatea pepsinei şi a bacteriilor HP. Forma de livrare: - comprimate 120mg; - comprimate filmate 300mg. Doza: ani: 5 ml (aproximativ 88 mg) sau 1/3 de pastilă, per os ; ani: 10 ml (aproximativ 175 mg) sau 2/3 de pastilă, per os; ani: 15 ml (262 mg) sau 1 tab (262 mg), per os. Supradozare: - ataxie, encefalopatie reversibilă, osteodistrofie (tratament: lavaj gastric, laxative osmotice, hidratare, agenţi chelatori). Reacţii adverse: - greaţă, vomă, constipaţie; - reacţii alergice cutanate; - colorarea scaunului în negru. Contraindicaţii: - insuficienţă renală severă. Interacţiuni: - antiacidele administrate concomitent îi reduc eficacitatea; - alte preparate de bismut îi pot creşte toxicitatea; - reduce eficacitatea tetraciclinei administrate concomitent; - creşte efectul altor antiulceroase. Caseta 24. Medicamente în ulcerul gastric şi duodenal, indus de AINS Misoprostol Particularităţi farmacologice: - analog sintetic al prostaglandine E 1 ; - inhibă secreţia gastrică bazală, stimulată şi nocturnă, activitatea proteolitică; 29

30 - stimulează secreţia mucusului gastric protector şi secreţia bicarbonatului, dilată vasele mucoasei stomacale, îi creşte rezistenţa la acţiunea factorilor nocivi; - efect gastroprotector. Forma de livrare: - comprimate 0,2mg. Doza: - 0,2mg de 3-4ori/zi, în timpul mesei. Indicaţii: - ulcere induse de AINS. Reacţii adverse: - greaţă, vomă, diaree, flatulenţă, dureri abdominale, constipaţii; - cefalee, erupţii cutanate; - hipermenoree, eliminări vaginale sangvinolente, contracţii uterine. Contraindicaţii: - hipersensibilitate la prostaglandine; - insuficienţă hepatică severă; - bolile inflamatorii intestinale; - sarcina, lactaţia. Interacţiuni: - antiacidele administrate concomitent cresc riscul diareei. Caseta 25. Remedii antiacide în ulcerul gastric şi duodenal la copii Particularităţi farmacologice: - neutralizează ionii de H + secretaţi în lumenul gastric; - creşte ph-ul gastric peste 4, stopînd activarea pepsinogenului în pepsină. Capacitatea de neutralizare a antiacidelor reprezintă cantitatea de HCl în soluţie normală şi exprimată în miliechivalenţi, ce poate să ajungă la ph 3,5 în 15minute. Principii generale de administrare ale antiacidelor: - dozele de antiacide trebuie calculate, încît să asigure neutralizarea HCl din lumenul gastric, fără a genera efecte adverse ale dozelor mari; - este ineficace de administrat doze mari capabile să neutralizeze mai mult de 1000 meq H + /24h, precum şi lipsa dozelor mici; - este necesar de cunoscut puterea de neutralizare a substanţei administrate, să se calculeze doza ce asigură neutralizarea a miliechivalenţi H + /24h; - modul de administrare se stabileşte în conformitate cu programul meselor: I doză la 1h după masa de prînz; II doză după 3h de la prînz, iar cina se serveşte la 1h după a doua doză; III doză seara la culcare. Dezavantaje majore: - modul de administrare, ce pune la încercare complianţa pacientului; - imposibilitatea de a fi folosite ca tratament de întreţinere. Interferarea cu alte medicamente: - scade absorbţia sau efectul: bicarbonatului de sodiu (tetraciclina şi fierul), a hidroxidului de magneziu (cimetidina, tetraciclina, digoxina şi aspirina), a hidroxidului de aluminiu (tetraciclina, izoniazida, digoxina şi aspirina); - creşte absorbţia sau efectul: bicarbonatului de sodiu (sulfonamide, amphetamina, naproxen), a hidroxidului de magneziu (sulfonamide, dicumarol, chinidina, levodopa), a hidroxidului de aluminiu (chinidina, levodopa). 30

31 Hidroxid de aluminiu şi hidroxid de magneziu Forma de livrare: - suspensie buvabilă 125ml,150ml, 200ml, 170ml, 200ml, 355ml; - comprimate masticabile N8 şi N10; Doza: - < 10ani 5ml, 3prize; ani 10ml, 3prize. Interacţiuni : - creşte efectul levodopei, pseudoefedrinei, salicilaţilor. Caseta 26. Conduita terapeutică a copiilor cu ulcer gastric şi duodenal Tratament medicamentos etiotrop Ulcer gastric şi/sau duodenal, Helicobacter pozitiv, conform recomandările Maastriht III, 2005 pentru eradicarea infecţiei cu HP I linie de tratament - IPP + Claritromicină + Amoxicilină sau; - IPP + Claritromicină + Metronidazol sau; - IPP + Amoxicilină + Metronidazol. Notă: În prima linie de tratament, IPP pot fi înlocuiţi cu H 2 -blocatori. II linie de tratament - Subcitrat de bismut + IPP + Metronidazol + Tetraciclină sau; - Subcitrat de bismut + IPP + Metronidazol + Amoxicilină sau; - Subcitrat de bismut + IPP + Claritromicină + Amoxicilină sau; - Subcitrat de bismut + IPP + Claritromicină + Tetraciclină. Terapia de rezervă după antibioticogramă - IPP + A moxicilină +Rifabutin sau; - IPP + A moxicilină + Levofloxacină sau; - IPP + Subcitrat de bismut + Tetraciclină. Notă: eradicarea HP prevede administrarea timp de 7 zile a uneia din schemele terapeutice recomandate de Grupul European pentru studiul HP (EHPSG) Consensul European Maastricht III (2005) privind indicaţiile şi regimurile de tratament în infecţia cu HP. Terapia de 7 zile se consideră mai raţională deoarece, terapia timp de 14 zile sporeşte vindecarea doar cu 12 %, descrie un raport eficienţă/reacţii adverse, negativ şi de cost/eficienţă fără avantaje. Trecerea de la prima linie de tratament, la a II-a linie se va face, în cazul răspunsului incomplet sau lipsa răspunsului la tratamentul de prima linie. Uneori prima linie prevede quadroterapie din start, în funcţie de sensibilitatea Helicobacter pylori la Amoxicilină, Claritromicină şi Metronidazol, iar în linia II se mai pot aplica formule triple de eradicare. IPP şi H 2 -blocanţii se administrează timp de 4 săptămîni. Ulcer gastric şi/sau duodenal, Helicobacter negativ IPP sau H 2 blocanţi; Antiacide; Notă: durata tratamentului este de 4 săptămîni. Ulcer gastric şi/sau duodenal, indus de AINS IPP şi H 2 blocanţii; Prostaglandine. Notă: durata tratamentului este de 4 săptămîni. 31

32 Caseta 27. Evaluarea eficacităţii tratamentului ulcerului gastric şi duodenal cu HP [6] Răspuns complet: examen endoscopic şi testare HP la 6 şi 12 luni. - lipsa semnelor clinice; - cicatrizarea ulcerului; - eradicarea HP. Răspuns incompletet: 1. Se aplică timp de 7 zile o altă schemă de tratament (triplă sau cvadruplă): - semne clinice discrete; - cicatrizarea ulcerului; - persistenţa HP. 2. Se aplică timp de 7 zile o altă schemă de tri- sau cvadroterapie, după care 3 săptămîni numai antisecretorii: - semne clinice discrete; - micşorarea ulcerului; - persistenţa HP. 3. Se indică tratament antisecretor timp de 4 săptămîni: - semne clinice discrete; - micşorarea ulcerului; - eradicarea HP. Lipsa răspunsului: tratament chirurgical. - semne clinice evidente; - creşterea sau păstrarea aceloraşi dimensiuni ale ulcerului; - persistenţa sau eradicarea HP. Caseta 28. Criteriile de spitalizare a copiilor cu ulcer gastric şi duodenal rezistenţă la tratament; mai mult de 2 acutizări pe an; ulcere multiple; ulcer gigant; revizuirea indicaţiilor pentru intervenţie chirurgicală; hemoragie digestivă superioară. Caseta 29. Criteriile de externare a copiilor cu ulcer gastric şi duodenal ameliorarea stării generale; micşorarea durerilor abdominale; excluderea complicaţiilor; răspuns la tratamentul medicamentos. C Tratamentul endoscopic şi chirurgical Caseta 30. Recomandările tratamentului endoscopic şi chirurgical Terapia endoscopică a ulcerului gastric şi duodenal este o metodă alternativă a intervenţiei chirurgicale, în cazul hemoragiilor gastrice şi duodenale, uneori stenoza pilorică. Avînd ca avantaje: minimalizarea traumei psihice, cît şi fizice a copiilor, reducerea duratei de spitalizare, precum scăderea ratei de sîngerări recurente [8, 10] Tratamentul chirurgical este necesar la un procent mic de sugari şi copii, cu complicaţii a ulcerului gastric şi duodenal [1, 7, 8]: - perforaţii; - hemoragii; 32

33 - stenoze; - penetrare; - ulcerele ce nu se supun tratamentului medicamentos sau endoscopic. Notă: Procedure definitive sunt: vagotomie, piloroplastie. În ulcerele gastrice şi duodenale secundare(arsuri, traume) se efectuează piloroplastie şi antrumectomie. Gastroectomia totală în cazul ulcerelor multiple rar se aplică la copii şi adolescenţi. C.2.7. Supravegherea copiilor cu ulcer gastric şi duodenal Caseta 31. Supravegherea pacienţilor cu ulcer gastric şi duodenal Se vor respecta următoarele recomandări: - respectarea regimului igienodietetic; - 2 ori în an (primăvara şi toamna) se va indica tratamentul cu: IPP (Omeprazol, Lansoprazol) sau H 2 blocanţi (Ranitidină, Famotidină), pentru prevenirea recidivelor; - FEGDS anual la indicaţii; - consultul altor specialişti la necesitate. - 1 an după acutizare: trimestrial; - ulterior: 1 dată la 6 luni. Perioada de supraveghere va dura pe toată perioada copilăriei (pînă la 18 ani). C.2.8. Complicaţiile Caseta 32. Complicaţiile ulcerului gastric şi duodenal la copii Urgente, ce pun viaţa în pericol: - hemoragii 15 20% [7]; - perforaţie 5% [7]; - mortalitate 3,8% adolescenţi cu ulcer gastroduodenal prin perforaţie [7]. Complicaţii ce se dezvoltă lent: - penetrarea, stenoza bulbului duodenal, procese maligne. D. RESURSE UMANE ŞI MATERIALE NECESARE PENTRU IMPLEMENTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI D.1. Instituţiile de asistenţă medicală primară Personal: medic de familie certificat; asistenta medicală; laborant Dispozitive medicale: cîntar pentru sugari; cîntar pentru copii mari; taliometru; panglica-centimetru; tonometru; fonendoscop; oftalmoscop; laborator clinic standard pentru determinare de: hemoleucogramă, urinei sumare, masele fecale la ouă de helminţi. Medicamente: H 2 blocanţi (Ranitidină, Famotidină); IPP (Omeprazol, Lansoprazol); antiacide (antiacide cu Al şi Mg); antibiotice (Amoxicilina, Claritromicina). 33

34 D.2. Instituţiile/ secţiile de asistenţă medicală specializată de ambulator D.3. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţii de copii ale spitalelor raionale, municipale Personal (de verificat): medic pediatru; medic gastrolog; medic de laborator; medic imagist; medic funcţionalist; asistente medicale. Dispozitive medicale: cîntar pentru sugari; cîntar pentru copii mari; panglica-centimetru; fonendoscop; electrocardiograf; ultrasonograf; laborator clinic standard pentru determinare de: hemoleucogramă, sumarul urinei, masele fecale la sînge ocult, masele fecale la ouă de helminţi, indicilor biochimici (proteina totală, glicemia, AST, ALT, bilirubina şi fracţiile ei); cabinet radiologic. Medicamente: H 2 blocanţi (Ranitidină, Famotidină); IPP (Omeprazol, Lansoprazol); antibiotice (Amoxicilina, Claritromicina); antiacide (antiacide cu Al şi Mg). Personal: medic gastroenterolog pediatru certificat; medic pediatru certificat; medic de laborator; medic imagist; medic morfopatolog; medic funcţionalist; asistente medicale; acces la consultaţiile calificate: chirurg. Dispozitive medicale: cîntar pentru sugari; cîntar pentru copii mari; panglica-centimetru; fonendoscop; laborator clinic standard pentru determinare de: hemoleucogramă, sumarul urinei, masele fecale la sînge ocult, masele fecale la ouă de helminţi, indicilor biochimici (proteina totală, glicemia, AST, ALT, bilirubina şi fracţiile ei), fierul, CIC; teste pentru determinarea infecţiei cu HP; fibrogastroscop; cabinet radiologic; cabinet de diagnostic funcţional; tomograf computerizat; rezonanţa magnetică nucleară; laborator radioizotopic; laborator imunologic; laborator virusologic; laborator bacteriologic; serviciul morfologic cu citologie. Medicamente: H 2 blocanţi (Ranitidină, Famotidină); IPP (Omeprazol, Lansoprazol); 34

35 D.4. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţii de gastrologie ale spitalelor republicane antibiotice (Amoxicilina, Claritromicina); antiacide (antiacide cu Al şi Mg); prostaglandine (Misoprostol). Personal: medic gastroenterolog pediatru certificat; medic pediatru certificat; medic de laborator; medic imagist; medic funcţionalist; asistente medicale; acces la consultaţiile calificate: chirurg. Dispozitive medicale: cîntar pentru sugari; cîntar pentru copii mari; panglica-centimetru; fonendoscop; laborator clinic standard pentru determinare de: hemoleucogramă, sumarul urinei, masele fecale la sînge ocult, masele fecale la ouă de helminţi, indicilor biochimici (proteina totală, glicemia, AST, ALT, bilirubina şi fracţiile ei), fierul, CIC; teste pentru determinarea infecţiei cu HP; fibrogastroscop; cabinet radiologic; cabinet de diagnostic funcţional; tomograf computerizat; rezonanţa magnetică nucleară; laborator radioizotopic; laborator imunologic; laborator virusologic; laborator bacteriologic; serviciul morfologic cu citologie. Medicamente: H 2 blocanţi (Ranitidină, Famotidină); IPP (Omeprazol, Lansoprazol); antibiotice (Amoxicilina, Claritromicina); antiacide (antiacide cu Al şi Mg); prostaglandine (Misoprostol). E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLIMENTĂRII PROTOCOLULUI No Scopul Scopul 1. Depistarea precoce a pacienţilor cu ulcer gastric şi duodenal 2. Ameliorarea examinării pacienţilor cu 1.1. Ponderea pacienţilor cu diagnosticul stabilit de ulcer gastric şi duodenal în prima lună de la apariţia semnelor clinice 2.1. Ponderea pacienţilor cu diagnosticul de ulcer Metoda de calculare a indicatorului Numărătorul Numitorul Numărul pacienţilor cu diagnosticul stabilit de ulcer gastric şi duodenal în prima lună de la apariţia semnelor clinice, pe parcursul unui an x 100 Numărul pacienţilor cu diagnosticul de ulcer gastric şi duodenal, Numărul total de pacienţi cu diagnosticul de ulcer gastric şi duodenal, care se află sub supravegherea medicului de familie şi gastrolog-pediatru, pe parcursul ultimului an. Numărul total de pacienţi cu ulcer gastric şi duodenal, care se află sub supravegherea 35

36 ulcer gastric şi duodenal 3. Ameliorarea calităţii tratamentului pacienţilor cu ulcer gastric şi duodenal 4. Creşterea numărului de pacienţi cu ulcer gastric şi duodenal, supravegheaţi conform recomandărilor protocolului clinic naţional 5.. Sporirea numărului de pacienţi cu ulcer gastric şi duodenal, cu diminuarea numărului de acutizări 6 Ameliorarea screening-ulu cancerului gastric la pacienţii cu ulcer gastric şi duodenal şi anamneză eredocolaterală agravată gastric şi duodenal, cărora li sa efectuat examenul clinic şi paraclinic obligatoriu conform recomandărilor protocolului clinic naţional Ulcerul gastric şi duodenal la copil 3.1. Ponderea pacienţilor cu diagnosticul de ulcer gastric şi duodenal, care au beneficiat de tratament conform recomandărilor protocolului clinic naţional Ulcerul gastric şi duodenal la copil 4. Proporţia pacienţilor cu diagnosticul de ulcer gastric şi duodenal, care au fost supravegheaţi coform recomandărilor protocolului clinic naţional Ulcerul gastric şi duodenal la copil, de către medicul de familie, pediatru şi gastrologpediatru Proporţia pacienţilor cu diagnosticul de ulcer gastric şi duodenal, cu răspuns complet la tratament coform recomandărilor protocolului clinic naţional Ulcerul gastric şi duodenal la copil 6.1. Proporţia pacienţilor cu diagnosticul de ulcer gastric şi duodenal, care au beneficiat de examen endoscopic cu biopsie, anual cărora li sa efectuat examenul clinic, paraclinic şi tratamentul obligatoriu conform recomandărilor protocolului clinic naţional Ulcerul gastric şi duodenal la copil, pe parcursul ultimului an x 100 Numărul pacienţilor cu diagnosticul de ulcer gastric şi duodenal, care au beneficiat de tratament conform recomandărilor protocolului clinic naţional Ulcerul gastric şi duodenal la copil, pe parcursul ultimului an x 100 Numărul pacienţilor cu diagnosticul de ulcer gastric şi duodenal, care au fost supravegheaţi coform recomandărilor protocolului clinic naţional Ulcerul gastric şi duodenal la copil, de către medicul de familie, pediatru şi gastrolog-pediatru. pe parcursul ultimului an x 100 Proporţia pacienţilor cu diagnosticul de ulcer gastric şi duodenal, cu răspuns complet la tratament coform recomandărilor protocolului clinic naţional Ulcerul gastric şi duodenal la copil pe parcursul unui an x 100 Numărul pacienţilor cu diagnosticul de ulcer gastric şi duodenal, care au beneficiat de examen endoscopic cu biopsie, pe parcursul ultimului an x 100 medicului de familie şi specialistului pe parcursul ultimului an. Numărul total de pacienţi cu ulcer gastric şi duodenal, care se află sub supravegherea medicului de familie şi gastrolog-pediatru pe parcursul ultimului an. Numărul total de pacienţi cu diagnosticul de ulcer gastric şi duodenal, care se află la supravegherea medicului de familie, pediatru şi gastrologpediatru pe parcursul ultimului an Numărul total de pacienţi cu diagnosticul de ulcer gastric şi duodenal, care se află la supravegherea medicului de familie pe parcursul ultimului an Numărul total de copii cu diagnosticul de ulcer gastric şi duodenal, care se află la supravegherea medicului de familie pe parcursul ultimului an 36

37 BIBLIOGRAFIE 1. Baron JH, Sonnenberg A. Hospital admissions and primary care attendances for nonulcer dyspepsia, reflux oesophagitis and peptic ulcer in Scotland Eur J Gastroenterol Hepatol. Mar 2008;20(3): Gherasim L.. Medicina internă. Bolile digestive hepatice şi pancreatice. Editura medicală, Bucureşti, Helicobacter Pylori dans les pays en voiede developpement. World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines, J. Nizard. Fiche de synthese SCT. Bon usage des anti-inflammatoires non steroidiens. Centre de tratement de la douleur Kaneko E, Hoshihara Y, Sakaki N, Harasawa S, Ashida K, Asaka M, Asaki S, Nakamura T, Kobayashi K, Kajiyama G, Ogawa N, Yao T, Muto Y, Nakazawa S, Takemoto T. Peptic ulcer recurrence during maintenance therapy with H2-receptor antagonist following first-line therapy with proton pump inhibitor. J Gastroenterol. 2000;35(11): Mihu Ion, Pleşca Viorica. Gastroenterologie pediatrică. Ghid practic, Chişinău, 2007, 218 p. 7. Mutaz I Sultan. Peptic Ulcer Disease. Department of Pediatrics, Division of Gastroenterology and Nutrition, Medical College of Wisconsin, Children's Hospital. Nov 5, Sadic J, Borgström A, Manjer J, Toth E, Lindell G. Bleeding peptic ulcer - time trends in incidence, treatment and mortality in Sweden. Aliment Pharmacol Ther. Aug ;30(4): van Kerkhoven LA, van Rijswijck SJ, van Rossum LG, et al. Open-access upper gastrointestinal endoscopy a decade after the introduction of proton pump inhibitors and helicobacter pylori eradication: a shift in endoscopic findings. Digestion. 2007;75(4): Ulcere gastrique et duodenal. Gastrites. Item Причины возникновения и распространенность язвенной болезни желудка Причины возникновения язвенной болезни у детей и подростков. 37

38 Anexa 1. GHIDUL PACIENTULUI CU ULCER GASTRIC ŞI DUODENAL Ulcerul este un defect al stratului mucos, ce implică şi stratul muscular. Această denumire provine de la latinul ulcus şi înseamnă ulcer, adică rană. Majoritatea ulcerelor sunt localizate în duoden şi poartă denumirea de ulcere duodenale. Ulcerele din stomac se numesc ulcere stomacale sau gastrice. Regretabil, dar în ultimii ani, frecvenţa ulcerului printre copii a crescut nu numai la noi în ţară, dar şi la nivel mondial. Pentru a înţelege mai bine de ce şi cum apare ulcerul la copii propunem o lecţie de anatomie. Stomacul este un organ cavitar, asemeni unei pungi, unde bolul alimentar se acumulează şi este digerat. Peretele stomacului este organizat în 3 straturi: mucoasa (în partea internă), stratul muscular (stratul mediu) şi seroasa (stratul extern). Mucoasa stomacului are mai multe funcţii. Una din cele mai importante este de a forma sucul gastric necesar pentru digerarea alimentelor. Duodenul reprezintă o continuare a stomacului şi porţiunea iniţială a intestinului subţire. Are formă de potcoavă, este constituit din 3 straturi şi mai multe porţiuni: bulbul duodenal, porţiunea descendentă, orizontală şi ascendentă. Cum arată ulcerul gastric şi duodenal? Afectarea superficială a mucoasei stomacului sau duodenului cu formare de ulcere superficiale sau de ulcere profunde, care pot sîngera cînd se afectează stratul muscular. Este o afecţiune ce necesită un tratament cît mai precoce şi eficient. Lipsa tratamentului, poate duce la complicaţii periculoase precum: hemoragia, perforaţia, penetraţia. Care sunt cauzele apariţiei ulcerului gastric şi duodenal? Factorii ereditarri sau factorii moşteniţi: - un copil cu ambii părinţi ulceroşi are un risc pentru boală de 3 ori mai mare decît alţi copii, iar pentru un copil cu rude ulceroase acest risc este crescut de 2,5 ori. - riscul de 2 ori mai mare pentru ulcer duodenal î-l au copiii cu grupul sangvin O(I), iar la copii cu grupul sangvin A(II) creşte riscul ulcerului gastric. - creşterea producerii sucului gastric de către mucoasă. Factorii dobîndiţi pe parcursul vieţii: - factori psihogeni, precum conflictele, stresul. - factorii alimentari, inclusiv calitatea alimentelor, regimul alimentar, modul de preparare. - administrarea unor medicamente cum ar fi antinflamatoarele nesteroidiene, preparatele hormonale. - bacteria denumită Helicobacter Pylori, care este cea mai mare problemă de prevenire şi tratament. Ce este Helicobacter pylori? După cum aţi înţeles este vorba de o bacterie. Se consideră că această bacterie are o răspîndire largă şi se întîlneşte de la 10% pînă la 80% din populaţia lumii. Printre copiii pînă la vîrsta de 10 ani, bacteria a fost contactată de fiecare al doilea. Helicobacter pylori are o formă spiralată, cu 4-6 picioruşe numite flageli şi locuieşte pe mucoasa stomacului sau a duodenului. Omul poate contracta o astfel de bacterie de la alţi oameni, care se numesc purtători de Helicobacter pylori. Căile de transmitere includ mîinile murdare, obiecte, tacîmuri, salivă etc. Se spune că infecţia predomină în ţările în curs de dezvoltare, dar de fapt cauza este nerespectarea regulilor de igienă. 38

39 Ce face Helicobacter pylori? Nimerind în stomac, care este de fapt mediul preferat, începe să-şi facă loc pe mucoasa stomacului unde începe să lucreze. Această bacterie este un şoricel flămînd care roade mucoasa stomacului. Odată pătrunsă în mucoasă, Helicobacter pylori produce în rezultat o gastrită cronică, la fiecare al 5-lea al 6-lea dintre cei infectaţi, Helicobacter pylori roade mucoasa pînă la stratul muscular şi produce ulcer, iar la o persoană dintr-o sută acest agent infecţios este cauza cancerului de stomac. Cum se manifestă ulcerul gastric şi duodenal? Ulcerul gastric şi duodenal poate afecta copiii de orice vîrstă, chiar şi în primul an de viaţă, însă mai frecvent se întîlneşte la: 3-5ani - cînd copilul face cunoştinţă de sinestătător cu toate obiectele din jur, curate şi murdare; după 12 ani - fiind în perioada prepubertară, cînd un rol important îl deţine factorul psihoemoţional. Deci şi plîngerile copilaşilor vor fi diverse, în dependenţă de vîrstă. Sugarii, copilul mic pînă la 3ani, uneori chiar pînă la 6 ani manifestînd doar vomă. Copilul mare va prezenta: - dureri de burtică; - vomă; - eructaţii, regurgitaţii; - pofta de mîncare crescută, balonare; - cefalee.!!!! Important este de reţinut, că durerea în ulcerul gastric şi duodenal diferă de alte dureri abdominale. Durerea Ulcerul gastric Ulcerul duodenal 1. Localizare - în regiunea stomacului - porţiunea dreaptă a burticii, - în jurul ombilicului. 2. Intensitatea - minimă copilul zîmbeşte, poziţie comodă; - moderată se încreţeşte, îşi schimbă mimica; - severă este agitat, se culcă şi atrage picioruşele spre burtică, micşorînd din durere. 3. Tipul - distensie dureroasă sau simplă apăsare; - arsură, rosătură, durere de foame; 4. Ritmicitatea dureri dependente de mese. - crampe la copii mari. - apare după o perioada de linişte, ce durează min., pînă la cîteva ore. Însă după o alimentaţie abundentă, durerea apare imediat după ingestie, datorită întîrzierii evacuării gastrice. - după alimentaţie este o perioadă de linişte de 1,5-4ore, apoi apare durerea ce poate dispărea după vomă sau alimentaţie; - dureri nocturne după 1-4 ore de la culcare, trezind copilul din somn. La >50% copii pînă la 6ani nu se determină un ritm stabil. 5. Periodicitatea - primăvara toamna: perioadă activă; 39

40 perioade de dureri dependente de anotimpuri. - vara iarna: linişte. La 1/3 copii, durerile apar în pusee cu frecvenţă de 1sau 2-3ori/zi timp de 15-20minute. În perioadele dureroase, nu există zile fără durere, ceea ce deosebeşte durerea UGD de celelalte dureri abdominale. Cum se stabileşte diagnoza de ulcer gastric şi duodenal? Încurajaţi copilul să mergeţi la medic; Străduiţivă să-i povestiţi medicului foarte amănunţit despre modul de apariţie şi manifestare a semnelor ce vă pune în gardă; Pentru a stabili diagnosticul definitiv este necesar ca medicul să exameneze copilaşul. Examinarea va include cîteva etape: 1. Examenul primar: medicul va examina toate sistemele, adică organele, pentru a exclude o altă patologie. Vă va adresa multiple întrebări despre starea sănătăţii copilului d-stră, astfel încercînd să se apropie, să se înprietenească cu bebeluşul pentru examenarea în continuare. Este necesar să-i expuneţi medicului: - timpul şi durata apariţiei durerii; - alte simptome însoţitoare; - prezenţa patologiilor gastrice la rude; - prezenţa patologiilor cronice; - adresarea la un alt specialist; - administrarea medicamentelor. Se consideră că dacă ochii sunt oglinda sufletului, atunci limba este oglinda sistemului digestiv. 2. Palparea este o metodă de diagnostic, ce permite medicului de a preciza localizarea durerilor. La palparea abdomenului medicul va aprecia starea sistemului digestiv: stomac, intestin subţire şi gros. 3. Auscultaţia abdomenului este o metodă de diagostic, ce are ca scop auscultarea suflurilor patologice în diferite organe (plămîni, inimă, abdomen). 4. Percuţia abdomenului constă în determinarea modificării sunetului deasupra diferitor organe a cavităţii abdominale. Sunet de cutie se va determina deasupra organelor cavitare (stomac, intestin). După examinarea bebeluşului, medicul va indica analizele şi investigaţiile necesare pentru stabilirea diagnozei. Deşi sunt nişte proceduri dezgustătoare, sunt inevitabile. Endoscopia digestivă superioară Permite vizualizarea mucoasei esofagiene, a stomacului şi a porţiunii iniţiale a intestinului subţire (duoden) cu ajutorul unui instrument subtire, flexibil ce are o cameră de luat vederi în capăt, numit endoscop. Este indicată copiilor cu: - simptome (enumerate mai sus); - simptomele nu se amelioreaza în urma tratamentului; - simptomele scad în timpul tratamentului, dar reapar dupa întreruperea tratamentului. În timpul endoscopiei se pot realiza biopsii (adică prelevarea unui 40

41 fragment mic de ţesut pentru analiza microscopică) pentru efectuarea testelor la Helicobacter pylori. Deasemeni în timpul investigaţiei poate fi determinat: - localizarea ulcerului; - dimensiunile; - adîncimea, mucoasa înconjurătoare. Examenul radiologic cu substanţă de contrast (pastă de bariu) Deşi această examinare este mai ieftină decît endoscopia, mai puţin agresivă, el prezintă unele dezavantaje importante, ca instrument de diagnostic. În primul rînd, examenul cu bariu nu furnizează date atăt de exacte ca endoscopia. Nu este eficace mai ales în evidenţierea unor ulceraţii mici, nici pentru precizarea dimensiunii şi a profunzimii unui ulcer, nici nu permite depstarea HP. În ciuda acestor dezavantaje, examenul cu bariu păstrează încă o oarecare eficacitate în diagnosticarea ulcerului: - ulcere nedetectabile la endoscopie, - pentru complentarea endoscopiei sau nu este posibilă efectuare ei, - stenoză pilorică. Examinarea HP Teste serologice pentru detectarea anticorpilor împotriva HP: test serologic rapid, uşor şi ieftin. Poate evita efectuarea unei endoscopii superioare. Testul nu poate face diferenţa între o infecţie prezentă şi una vindecată, deci nu este relevantă pentru determinarea stadiului unei infecţii. Biopsia mucoasei gastrice: în timpul unei endoscopii a tractului digestiv superior, se poate face o biopsie a mucoasei gastrice pentru a testa prezenta HP. O biopsie este modul cel mai bun pentru testarea HP. Aceasta metodă permite, de asemenea, stabilirea diagnosticului diferenţial cu cancerul gastric. O biopsie este scumpa şi necesita o examinare endoscopica mai invaziva decat alte teste folosite pentru detectarea HP. Testul respirator cu uree - este un test specific. Spre deosebire de testele serice, acest test va detecta doar bacteriile prezente la momentul efectuarii testului. Este un test bun pentru verificarea eficienţei tratamentului. Costurile testarii sunt destul de mari. Tratamentul ulcerului gastric şi duodenal Alimentaţia copiilor cu dureri de stomac - Luaţi masa la ore fixe. 5-6 mese în zi, dar mai reduse cantitativ. - Mâncaţi ori de câte ori apare durerea. - Reţineţi alimentele care v-au făcut rău în trecut şi ocoliţi-le de fiecare dată, fără imprudenţe. - Mâncaţi în linişte şi fără grabă. Căutaţi să nu fiţi prea obosit sau nervos când vă aşezaţi la masă. - Mestecaţi bine hrana şi dacă este cazul, trataţi-vă dantura. - Respectaţi cele 8 ore de somn în cursul nopţii şi, pe cât posibil, odihniţi-vă după masa de prânz. - Evitaţi medicamentele care cresc aciditatea gastrică, sunt agresive pentru mucoasă sau scad mecanismele de apărare ale stomacului. În perioada de acutizare, adică în prezenţa durerilor este preferabil de consumat pîine din faină albă şi cereale rafinate. Toate produsele lactate pot fi consumate, cu excepţia branzeturilor fermentate sau sarate. Carnea, de 41

42 preferinta de pasăre, fără grăsime, fiarta, tocată pentru a cruţa stomacul. Se recomandă consumarea de fructe coapte sau fierte. Bananele au un rol benefic deosebit, deoarece conţin fosfolipide şi contribuie la protejarea mucoasei gastrice. Sucurile trebuie diluate sau consumate după masă, iar legumele trebuie sa fie fierte foarte bine. Atunci cînd simptomele dispar, este permis de a introduce treptat mai multe fibre în alimentaţia copiilor, pentru a lăsa timp organismului să se adapteze. În perioadele în care ulcerul nu îşi manifestă prezenţa, un regim echilibrat, care să conţină toate grupele alimentare este recomandat pentru bolnavii de ulcer. Singurele alimentele nerecomandate sunt cele care nu sunt tolerate şi provoacă o senzaţie de discomfort. Este important de reţinut, că ulcerul gastroduodenal nu poate fi tratat doar cu un regim alimentar raţional. Este necesar de administrat şi medicamente pentru vindecarea lui. Să studiem împreună ce fel de medicamente duc la vindecarea ulcerului. Tratament medicamentos Ca tratament, medicul va recomanda medicamente care scad secreţia acidului din stomac şi care ajută la cicatrizarea leziunii. În general, aceste preparate sunt eficiente şi nu au efecte nedorite. În cazul în care este confirmată infecţia cu HP, alături de medicamentele antiacide, medicul va prescrie şi antibiotice. Acestea vor reusi să distrugă bacteria în 7-14 zile, însă tratamentul cu preparatele antiacide va trebui urmat în continuare. Inhibitorii pompei de protoni: includ - Omeprazol, Lansoprazol, aceste medicamente au eficacitate înaltă, prin scăderea acidităţii în stomac, diminuînd durerile. H2 blocanţi: includ-cimetidina, Ranitidina, Famotidina. Au eficacitate mai redusă şi timp de acţiune mai redusă decît inhibitorii pompei de protoni. Antiacidele: neutralizează primele acidul din stomac, după ce acţiunea lor se finisează, acţoinează în continuare H2 blocatorii sau Inhibitorii pompei de protoni. Antibioticele: includ-amoxicilina, Claritromicina, acest grup de medicamente duc la distrugerea bacteriilor HP. Ele vor fi administrate 7-14zile. Pe lîngă mulţimea de medicamente, sunt şi diverse scheme de tratament, pentru a distruge definitiv HP. Fiecare copilaş are un organism individual, deaceea sunt necesare mai multe scheme de tratament, o combinaţie de medicamente ce ar duce la însănătoşirea copiilor. Un alt tip de tratament este cel chirurgical cel mai nedorit atît de pacient, cît şi de medic. Are ca scop înlăturarea ulcerului, pentru a restabili mucoasa stomacului. Concluzii Este important şi necesar să vă adresaţi medicului, deoarece ulcerul gastroduodenal nu poate fi tratat de sinestătător sau din sfaturile prietenilor. Ulcerul gastroduodenal este o patologie obositoare şi chinuitoare pentru copilaşi, datorită durerilor sale. Tratamentul trebuie respectat, neglijarea lui duce la complicaţii severe. Fiecare copil este o personalitate, educaţi-l şi învăţaţi-l să respecte un mod sănătos de viaţă, pentru a preveni această patologie. Fiecare dintre noi este responsabil de viitorul copiilor noştri, atunci să-i ajutăm împreună să aibă un viitor sănătos şi luminos. Succes!!! 42