A PSICOLOGIA DA DOR - ASPÉCTOS DE INTERESSE DO CIRURGIÃO DENTISTA

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1 Home > Odontologia > Artigos > Odontopediatria > A psicologia da dor - Aspéctos de interesse do cirurgião dentista A PSICOLOGIA DA DOR - ASPÉCTOS DE INTERESSE DO CIRURGIÃO DENTISTA ODONTOLOGIA 01/01/2008 Cinara Maria Camparis ( cinara@foar.unesp.br ) Profa.Disciplina de Oclusão, Unesp Araraquara Claudinei Cardoso Júnior ( ccardosojunior@aol.com ) Clínico Geral Os autores analisam os vários fatores que podem influenciar na percepção da dor pelo paciente. O modelo biopsicossocial deveria ser melhor com pelos clínicos que se propõe a tratar estados mórbidos dolorosos na clínica diária. 1. INTRODUÇÃO 1.1. De nindo a dor A de nição mais completa para a dor, é a proposta pela Associação Internacional para o estudo da dor : uma experiência desagradável a qual nós prim associamos como dano tecidual ou descrevemos como dano tecidual ou ambos. Reconhece essa de nição que a dor é subjetiva e mais comple elemento sensorial, e a experiência da dor envolve associações entre elementos da experiência sensorial e o estado aversivo provocado. A atribuição do dos eventos sensoriais desagradáveis é a parte intrínseca da experiência da dor. 8 Dessa consideração resulta que as condições psicológicas da pessoa podem produzir a percepção da dor ou aumentar sua tolerância à estimulaçã mas normalmente isso não é su ciente para se eliminar a percepção da dor O cirurgião-dentista frente à psicologia Embora o Conselho Federal de Educação tenha incluído a área de Psicologia no currículo mínimo de Odontologia (Resolução 04 de 03 de setembro segundo Moraes,5 o ensino vigente na área odontológica, apresenta formalmente informações satisfatórias sobre os aspectos tecnológicos da pro ssã o cirurgião-dentista, via de regra apresenta-se despreparado para manejar ou controlar o comportamento do paciente, e até mesmo sua própr pro ssional. 2. A PERCEPÇÃO DA DOR Para compreender a dor humana é preciso que além de identi car a natureza física do agente causador, sejam discriminados os fatores psicológicos s que alteram a sua percepção, o que é um evento individual e pessoal. Existe, além disso, um aspecto afetivo na percepção da dor, e esta depende do signi cado atribuído à mera sensação dolorosa e do contexto psicológ ela ocorre. Um estímulo que produz uma sensação dolorosa, produz sensações siológicas, cognitivas e emocionais,5 que para cada indivíduo tem um valor difere as emoções do paciente ante a sensação de dor, tais como ansiedade, medo e depressão, ocorrem da própria dor, mas também de outros aspectos d (expectativas, desejos e experiências) e do contexto psicológico no qual a dor é experimentada. Resumindo, é a interação da sensação dolorosa com os aspectos psicológicos do indivíduo e do contexto no qual a dor é experimentada que resulta na da dor, fenômeno de natureza pessoal e única. 3. MODELO MECÂNICO X MODELO BIOPSICOSSOCIAL de percepção da dor O chamado Modelo mecânico, de uma doença é a idéia de que a dor é um sinal de alarme, resultado de uma doença somática ou lesão estrutural do uma vez reparado o dano ou eliminada a doença, a dor seria eliminada. De acordo com esse modelo, a dor está presente sempre quando há algo errado com o organismo, e para eliminá-la, basta reparar a parte que a está p Deve-se ter em mente que isso é verdadeiro para algumas das dores somáticas, mas certamente não se aplica a todas as dores do indivíduo.7 O Modelo biopsicossocial, apresentado por Dworkin e cols 2, segundo Okeson 7 talvez seja a maneira mais correta para se entender o processo dolor modelo, mente e corpo não podem ser interpretados de modo isolado quando se experimenta a nocicepção; isto é, o paciente deve ser analisado do pon médico-físico, psicossocial, comportamental e funcional. Os impulsos gerados por estímulos nociceptivos entram no SNC, passam pela formação sobem até os centros mais elevados, ocorrendo interação entre eles. A interação desses centros resulta na in uência psicossocial na experiência d modelo é especialmente importante quando se analisa um indivíduo com dor crônica. Quando consideramos os efeitos das dores agudas e crônicas por esse modelo, percebemos que no início da dor o impulso somatosensitivo (BIO in uência sobre a experiência dolorosa; a medida que a dor se prolonga, a in uência dos centros superiores (PSICOSSOCIAL) será provavelmente pre 5 Esse conhecimento tem valor terapêutico. psicologia da dor aspectos de interesse do cirurgiao dentista 1/5

2 4. CLASSIFICAÇÃO PARA AS DESORDENS DA DOR A classi cação mais completa para a dor é aquela que avalia essa condição em dois níveis : o Nível I - representa os fatores siológicos responsáveis pe nociceptivo (Fatores físicos, químicos e biológicos). O Nível II (representa os fatores psicológicos que podem produzir ou in uenciar a experiência da dor Utilizando essa classi cação pode-se diagnosticar melhor a dor e a terapia correta a ser utilizada pois o tratamento será falho se for dirigido somente a o outro nível for o principal causador da desordem. Desordens psicológicas (desordens somatoformes e afetivas, como a depressão) são importantes fatores que acompanham pacientes com dores crôni 5. FATORES QUE INFLUENCIAM A EXPERIÊNCIA A percepção da dor é uma experiência complexa que depende apenas em parte da intensidade do estímulo, de sua qualidade (mecânica ou química) localização e duração. Quando os impulsos nociceptivos alcançam os centros cerebrais elevados, a interação desses centros (tálamo, córtex cerebral e límbicas) in uenciam na interpretação desse impulso. O aumento da sensibilidade dolorosa pode ser resultado de altos níveis de angústia psicológic que fatores psicológicos têm demonstrado alterar a sensibilidade da dor. 5 Todas as dores, sejam elas somáticas ou neuropáticas são in uenciadas por fatores psicológicos. 6 Para Moraes 5, ela é in uenciada decisivamente por fatores sociais, psicológicos e situacionais. Esses fatores modi cam a percepção da aversividade maneira que a dor produzida por um estímulo constante, não é sempre percebida como constante. Okeson6 ressaltou que a percepção da dor está na de do medo, ansiedade, atenção concentrada no problema, na falsa interpretação da doença e na dor de origem desconhecida. No SNC existem um grande número de neurônios que transmitem os impulsos para o SNC (neurônios aferentes primários). Os impulsos são conduzid centros cerebrais superiores (tálamo, córtex e sistema límbico) por um número relativamente menor de neurônios (neurônios aferentes secundários). Desse modo, vários neurônios aferentes primários realizam sinapse com um único neurônio aferente secundário. Quando o impulso atinge os centros ocorre o julgamento da experiência dolorosa pelo indivíduo, de acordo com no mínimo quatro fatores: 1. Nível de estímulo no tronco encefálico 2. Experiências anteriores 3. Estado emocional 4. Características comportamentais 5.1- NÍVEL DE ESTÍMULO NO TRONCO ENCEFÁLICO Todos os impulsos que entram no SNC estão sujeitos a modulação a medida que ascendem para os centros cerebrais mais superiores. Essa modu tanto aumentar quanto diminuir o impulso nociceptivo, com concomitante aumento ou diminuição da experiência da dor. Os gânglios da raiz dorsal geram continuamente uma barreira progressiva de impulsos sensitivos despejados no SNC. Este constante uxo de impulsos exacerbados pela formação reticular, e reprimido pelo sistema inibitório descendente, antes que ele alcance o tálamo e o córtex. Isso signi ca que já fonte pronta impulsos neurais potencialmente dolorosos, esperando por uma diminuição do nível de in uência inibitória. O nível de atividade da formação reticular, é determinada em grande parte pelos sinais sensitivos que entram nessa área provindos da periferia; nociceptivo em particular aumenta a atividade dessa área, desviando o cérebro para a atenção. O sistema inibitório descendente, in uencia o impulso ascendente em vários locais. No caso de impulsos do nervo trigêmeo, é o núcleo do trato espin áreas importantes da modulação inibitória parecem ser a substancia cinzenta periaquedutal e o núcleo magno da rafe. Quando inibidos inadequadamente, existe a sensação de dor mesmo que não exista causa local. Quando um impulso nociceptivo entra em um tronco encefálico normalmente calmo, em bom funcionamento, o impulso pode nunca atingir superiores, e se o zesse, poderia não provocar uma resposta signi cativa. Se ao contrário, o mesmo impulso atingisse um tronco encefálico com reticular estimulada e pouca inibição descendente, o impulso poderia afetar muito a resposta dos centros superiores. Isso pode ser observado nos pacientes que sofreram dor por um período prolongado. O tronco encefálico está estimulado, e mesmo um pequeno nocicepção pode provocar dor signi cativa EXPERIÊNCIA PESSOAL, ESTADO EMOCIONAL E CARCTERÍSTICAS COMPORTAMENTAIS. Analisaremos aqui o papel do córtex cerebral e do Sistema límbico no processo de interpretação da dor. Quando o impulso nociceptivo caminha rumo ao tronco encefálico, ele é posteriormente conduzido a centros superiores como o córtex cerebral e límbico. O córtex cerebral é responsável pela memória das experiências passadas do indivíduo, e desse modo, uma experiência altamente dolorosa no passad presente evocar uma sensação dolorosa similar, mesmo na ausência de nocicepção. Quando os impulsos atingem o sistema límbico, a dor é in uenciada em nível emocional, inicialmente as emoções manifestadas podem ser de medo o representa o instinto de luta ou fuga do indivíduo. Se a dor é prolongada, podem se manifestar sintomas de desamparo, tristeza, depressão ou até loucur A dor pode ser acompanhada de uma sensação de desamparo, que cria um quadro psicológico no qual o indivíduo necessita além dos cuidados técnic atenção pro ssional e familiar que vise o restabelecimento de seu equilíbrio emocional. É curioso que nessas circunstancias, a atenção do pro ssional e leve eventualmente a uma piora do quadro; isso porque nesses casos o indivíduo aprendeu a lidar com a dor e o desamparo como forma de obter man de afeto que não conseguem em situações normais do cotidiano. Isso é o que chamamos de ganho secundário. A tensão é outro fator que in uencia a percepção da dor. A tensão pode ser de nida como uma resposta do indivíduo a mudanças ambientais, ond resposta de luta ou fuga, diante do agente agressor. Podem ser momentâneas ou contínuas, gerando a resposta de luta ou fuga contentemente no indiví Esses ataques prolongados podem causar grande impacto sobre o tronco encefálico e os centros superiores.5 Muitos desses ataques não são fí representam um desa o emocional constante, como por exemplo um indivíduo que trabalha sob constante pressão e com muitas responsabilid atividade provavelmente aumenta a atividade do sistema nervoso simpático (tensão emocional). O stress é uma resposta do organismo frente a desa os e situações ameaçadoras ou potencialmente ameaçadoras. Ocorre então um aumento de a sistema nervoso autônomo simpático, que além de respostas siológicas como aumento do uxo sangüíneo e da força muscular, da atividade m psicologia da dor aspectos de interesse do cirurgiao dentista 2/5

3 aumenta também a atividade mental. Esse aumento nas atividades cerebrais tem reconhecida in uencia na experiência da dor. 5 O estado emocional do indivíduo pode afetar profundamente sua percepção da dor. Se o paciente está calmo e con ante, a experiência é minimizada excitado, irritado ou agitado, a experiência de dor é aumentada. O efeito das tensões emocionais sobre a dor, o sofrimento e o comportamento deve ser considerado quando se avalia a experiência dolorosa. Outro aspecto importante, é o estilo particular de cada indivíduo de lidar com a dor. Se por uma lado é importante considerar o papel da experiência, por a situação clínica mostra que as pessoas reagem à dor de acordo com sua personalidade: enquanto alguns têm uma atitude agressiva para com a do ver-se livres dela o mais rápido possível, solicitando ao pro ssional uma atitude rápida e radical, outros não obedecem ao tratamento proposto, receosos possa causar ainda mais dor, tendo uma atitude de fuga para com ela.5 O córtex pode se relacionar diretamente com as estruturas límbicas, gerando padrões relativos ao comportamento. As estruturas límbicas contém cert neurais, e dentre eles, o centro da dor/prazer. Segundo Okeson6 existem comportamentos que estimulam esse centro e não são em geral percebido consciente, mas como um instinto básico. Isso resulta clinicamente em comportamentos do paciente em relação à dor; alguns direcionam grande signi cado e emoção a dor, aumentando sofrimento; outros experimentando o mesmo grau de dor podem dar pouco signi cado e emoção a experiência, diminuindo o grau de sofrimento. Um paciente com dor crônica terá seu comportamento orientado no sentido de fugir de qualquer estímulo que possa aumentar a dor. Freqüentement se afasta da vida, surgindo certas alterações de humor como a depressão. 6. ANSIEDADE Há muitos anos tem-se estudado sobre o papel da ansiedade e do medo na percepção da dor. Quanto mais um indivíduo sente-se ansioso, maio sensibilidade a dor; portanto os fatores que contribuem para o aumento da ansiedade, também aumentam a percepção da dor sendo o inverso também. Deve-se ter em mente que um paciente com dor, principalmente dor crônica, é um paciente ansioso. Gale 6 em estudo com 54 mulheres com dor fac relatou que a ansiedade e o comportamento hostil eram achados comuns. Esses comportamentos segundo o autor resultam da dor; quando não estã eles não são mais ansiosos do que a população em geral. A ansiedade nem sempre é reconhecida, pois ele pode encobrir seu estado emocional temendo uma análise crítica do pro ssional ou até mesmo da so porque não aprenderam a exibir livremente seus sentimentos. A compreensão (ou previsibilidade) que o indivíduo tem sobre uma situação produtora de dor já ocorrida, ou que esteja iminência de ocorrer, e o con paciente possa exercer sobre essa situação são fatores que podem contribuir par aumentar ou diminuir a ansiedade. A manipulação desses fatores podem determinar uma diminuição da aversão provocada pela dor, enquanto o componente siológico da dor poderá ser por recursos farmacológicos ou cirúrgicos. Quando a ansiedade que antecede uma cirurgia é reduzida ou eliminada através da explicação, instrução e apoio, os indivíduos solicitaram dura operatório uma quantidade menor de analgésicos do que aqueles cuja ansiedade não foi corretamente manejada antes da cirurgia. Por isso, durante o tratamento, o pro ssional deve dar ao paciente um certo grau de previsibilidade de seu problema de saúde e sua dor presente o contudo nem sempre pode-se dar ao paciente o controle sobre uma situação dolorosa, a não ser em casos que essa dor resulte do próprio tratamento. A falta de informação contribui para a formação de medos exagerados, que aumentam mais a ansiedade do paciente, levando a um aumento da sensi estímulo doloroso. 7. DOR AGUDA E DOR CRÔNICA Os processos dolosos agudos estão geralmente associados a condições clínicas de rápida instalação, São auto-limitantes produzindo algumas veze graves em um curto período de tempo, e possuem uma etiologia evidente. Segundo Okeson7 a dor aguda tem uma duração inferior a 6 meses o necessário para que ocorra a cura dos fatores iniciais. A dor aguda está geralmente mais associada a fatores do Nível I ( sem in uência dos fatores psicológicos), e se não corretamente diagnosticada e tra tornar-se crônica, embora a maneira de como uma dor aguda possa tornar-se crônica ainda seja pouco conhecida. 3 A dor crônica, é geralmente associada a doenças de curso longo, e essa condição duradoura e dolorosa acaba fazendo parte da rotina do pacien cronicidade, todas as dores parecem assumir características de intensi cação psicogência, e a cor pode intensi car-se mesmo quando o impulso soma diminui7. Desde que o aspecto comportamental e emocional na experiência da dor permaneçam proporcionais a doença orgânica e a expectativa da angustia do dor crônica não é sinônimo de psicopatologia. Os pacientes com dores crônicas geralmente apresentam altos níveis de stress, ansiedade e depressão, abuso de medicamentos e procedimentos anteriores para aliviar a dor sem resultados; sua auto-estima é baixa e podem sofrer de frigidez e impotência, além do temperamento hostil e manipulativ O tratamento de desordens que envolvam dor aguda ou crônica inclui primariamente uma tentativa de curar ou aliviar a condição responsável pelos sint o suporte emocional é essencial no controle da dor em todos os pacientes. 9 Denucci e cols. 1 indicam um tratamento integrado para pacientes com distúrbios dolorosos temporomandibulares, onde a terapia com drogas é asso procedimentos sioterápicos e métodos psicossociais para o controle da dor, sugerindo um tratamento multidisciplinar. 8. CONCLUSÃO Na clínica diária confrontamo-nos com vários quadros patológicos onde a dor está presente; o próprio tratamento odontológico é uma fonte geradora ansiedade, in uenciando de maneira marcante a percepção da dor pelo paciente O conhecimento dos aspectos psicológicos que in uenciam a percepção dolorosa deve ser levado em consideração juntamente com farmacológicos para um efetivo combate a dor. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1 DENUCCI, D.J.; DIONNE, R.A.; DUBNER,R. Identifying a neurobiologic basis for drug therapy in TMDs. J. Am. Dent. Assoc., V. 127, P , DWORKING, S.F.; MASSOTH, D.L.; New understanding of behavioral and psychosocial aspects of chronic orofacial pain. Dentistry today, v. 38 p psicologia da dor aspectos de interesse do cirurgiao dentista 3/5

4 3 GATCHEL, R.J.; GAROFALO, J.P.; ELLIS, E.; HOLT, C. Major psychological disorders in acute and chronic TMD: na initial examination. J.M.Dent. Assoc , KINNEY, R.; GATCHEL, R.J. ELLIS, E.; HOLT, C. Major psychological disorders in chronic TMD patients: implications for successful management. J Assoc., v. 123, p , MORAES,A. B. A. A psicologia da dor apud ANTONIAZZI, J. H. Endodontia bases para a prática clínica 2a ed., São Paulo: Artes Médicas, p OKESON, J.P. Dores bucofaciais de Bell 5a ed. São Paulo: Quintessence editora, OKESON, J.P. Dor orofacial, guia de avaliação diagnóstico e tratamento São Paulo: Quintessence editora, PEREIRA, L.H.M.C.; RAMOS, D.L.P.; CROSATO, E Ansiedade e dor em Odontologia enfoque psico siopatológico. REVISTA APCD, v. 49(4), p , 1 9 REID, K. A rational aproach to chronic Facial Pain of muscle origin Orofacial pain management, v. 2(1) p. 1-5, 1992 Esta apresentação re ete a opinião pessoal do autor sobre o tema, podendo não re etir a posição o cial do Portal Educação. por Colunista Portal - Educação O Portal Educação possui uma equipe focada no trabalho de curadoria de conteúdo. Artigos em diversas áreas do conhecimento são produzidos e disponibilizados para pro ssionais, acadêmicos e interessados em adquirir conhecimento quali cado. O departamento de Conteúdo e Comunicação le leitor informações de alto nível, recebidas e publicadas de colunistas externos e internos. psicologia da dor aspectos de interesse do cirurgiao dentista 4/5

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