Graduando(a) do curso de Odontologia da Universidade Federal de Campina Grande, Campus Patos, Paraíba-Brasil.

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1 Braz J Periodontol - September volume 25 - issue 03 EFEITO DO TRATAMENTO PERIODONTAL NÃO CIRÚRGICO NO NÍVEL DE HEMOGLOBINA GLICADA EM PACIENTES PORTADORES DE DIABETES TIPO 2 COM PERIODONTITE CRÔNICA: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA DE LITERATURA Effect of treatment periodontal non-surgical on level of glycated Hemoglobin in patients with type 2 diabetes with chronic periodontitis: a systematic review of the literature Israel de Lima Rodrigues 1, Karina Gomes da Silva 1, Renato Lopes de Sousa 2, Rodrigo Alves Ribeiro 3, Rachel de Queiroz Ferreira Rodrigues 3, João Nilton Lopes de Sousa 3 1 Graduando(a) do curso de Odontologia da Universidade Federal de Campina Grande, Campus Patos, Paraíba-Brasil. 2 Graduando do curso de Odontologia da Universidade Federal da Paraíba, Campus João Pessoa, Paraíba-Brasil. 3 Professores Doutores da Disciplina de Periodontia, Universidade Federal de Campina Grande (UFCG), Campus Patos, Paraíba-Brasil. Recebimento: 01/04/15 - Correção: 10/05/15 - Aceite: 08/06/15 RESUMO Esta revisão sistemática teve como objetivo avaliar o efeito do tratamento periodontal sobre os níveis de hemoglobina glicada em pacientes com Diabetes Melito e periodontite crônica através da análise ensaios clínicos randomizados publicados em bases de dados eletrônicas, Bireme, SciELO, BBO, Lilacs, Medline e PubMed até junho de Antes de obter os artigos completos, foram analisados consecutivamente os títulos e resumos, sendo estes selecionados de acordo com os critérios de inclusão e exclusão por dois pesquisadores independentes, que, posteriormente, entraram em um consenso. A estratégia de busca resultou em 397 títulos e 142 resumos. Dos resumos obtidos, apenas 32 foram ensaios clínicos randomizados, mas apenas 10 artigos tinham grupo controle sem tratamento periodontal e foram analisados quanto à metodologia e resultados. Após a aplicação de critérios rigorosos de exclusão, fortes evidências foram encontradas, pelo menos ao nível de estudo clínico aleatório, que pode confirmar a hipótese de que os níveis de hemoglobina glicada em pacientes com Diabetes Melito tipo 2 e com periodontite crônica pode ser reduzido após o tratamento periodontal não cirúrgico. UNITERMOS: Periodontite, Diabetes Melito, Raspagem dentária. R Periodontia 2015; 25: INTRODUÇÃO O Diabetes Melito (DM) é uma doença crônica, caracterizada por hiperglicemia no sangue devido a um defeito na secreção de insulina pelas células β do pâncreas e/ou diminuição na sensibilidade ao hormônio (Kiran et al., 2005). Existem evidências científicas substanciais para apoiar que a hiperglicemia crônica potencializa a prevalência e severidade da doença periodontal (DP) (Telgi et al., 2013). Também há evidências de que a DP pode afetar negativamente o controle da glicemia em pacientes descompensados (Singh et al., 2008). No entanto, ainda existem divergências sobre a influência do tratamento periodontal no controle glicêmico, havendo certas discordâncias dos autores em relação aos resultados obtidos (Chen et al., 2012; Engebretson et al., 2013; Gay et al., 2014). A Academia Americana de Periodontologia (AAP, 2000) definiu a periodontite crônica como uma inflamação da gengiva que se estende aos tecidos de inserção. É caracterizada pela perda de inserção clínica devido à destruição do ligamento periodontal e do suporte ósseo adjacente. Normalmente progride de forma lenta a moderada, podendo apresentar períodos de progressão rápida. An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN

2 DM e periodontite são doenças crônicas comuns em adultos na população mundial (Kiran et al., 2005). A DP é considerada a sexta complicação da hiperglicemia crônica (Löe, 1993). Vários mecanismos contribuem para maior severidade desta doença em indivíduos com diabetes, tais como: produtos finais da glicação avançada (AGES), que estimulam uma produção aumentada de mediadores inflamatórios, como interleucina-1 (IL-1), fator alfa de necrose tumoral (TNF-α) e prostaglandina E2 (PGE2); diminuição de quimiotaxia, aderência e fagocitose dos neutrófilos; alterações salivares, que estimulam o crescimento de bactérias periodontopatogênicas e a precipitação de cálculo; herança de determinados polimorfismos genéticos; fenótipos hiperreativos de neutrófilos e macrófagos; alterações nos vasos sanguíneos e no tecido conjuntivo (Alves et al., 2005). Além disso, estes indivíduos apresentam uma maior expressão Metaloproteinase de Matriz-8 (MMP-8) no periodonto, contribuindo para a exacerbação da destruição dos tecidos periodontais (Hardy et al., 2012). Por outro lado, a DP pode aumentar a resistência periférica à insulina por ação sistêmica de mediadores pró-inflamatórios produzidos na bolsa periodontal, como o TNF-α e citocinas pró-inflamatórias, afetando negativamente o controle glicêmico em pacientes com diabetes (Iacopino 2001; Mealey & Ocampo, 2007; Singh at al., 2008). Desta forma, a terapia periodontal pode favorecer o controle metabólico da glicose ao eliminar a infecção dos tecidos periodontais (Moeintaghavi et al., 2012; Telgi et al., 2013).Estudos clínicos controlados e randomizados observaram que o tratamento periodontal não cirúrgico pode reduzir os níveis glicêmicos em pacientes com DM tipo 2 e periodontite crônica (Stewart et al., 2001; Kiran et al., 2005; Singh et al., 2008; Moeintaghavi et al., 2012; Telgi et al., 2013). O tratamento da DP pode ser uma variável importante para o controle glicêmico de indivíduos com DM. A plausibilidade biológica desta relação é justificada pela repercussão sistêmica da infecção na bolsa periodontal. Alguns mediadores imunes pró-inflamatórios, produzidos localmente, como o TNF-α (fator alfa de necrose tumoral) e IL-6 (Interleucina 6), podem por via hematogênica competir com receptores celulares de insulina, aumentando a resistência periférica ao hormônio e o nível glicêmico (Pereira et al., 2011). Portanto, esta revisão sistemática teve como objetivo avaliar o efeito do tratamento periodontal não cirúrgico em pacientes com DM tipo 2 e periodontite crônica por meio da análise de ensaios clínicos randomizados. MATERIAL E MÉTODOS Realizou-se uma busca dos artigos publicados em bases de dados eletrônicas (BIREME, Scielo, BBO, Lilacs, Medline e PubMed), utilizando os descritores periodontite, Diabetes mellitus e raspagem dentária, e seus correspondentes em inglês: periodontitis, Diabetes Melito e dental scaling. Todos os anos disponíveis, até junho de 2014, foram incluídos na busca. A estratégia de busca utilizada encontra-se descrita no quadro 1. QUADRO 1 - SEQUÊNCIA DA ESTRATÉGIA DE BUSCA BUSCA POR PALAVRAS-CHAVE Palavras-chave isoladas Palavras-chave combinadas Busca # 1 (Periodontite orperiodontitis) Busca # 4 (#1 and #2) Busca # 2 (Diabetes mellitus) Busca # 5 (#4 and #3) Busca # 3 (Raspagem dentária or Dental scaling) Tal como esperado, houve uma diminuição paulatina do número de publicações à medida que se prosseguiu com a estratégia de busca. Decidiu-se interromper o processo quando o número de artigo tornou-se conveniente para análise. Após a busca em todas as bases supracitadas, foram selecionados 397 títulos de artigos (Quadro 2). 48 An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN

3 QUADRO 2 - RESULTADO DA ESTRATÉGIA DE BUSCA EM CADA BASE DE DADOS BASES DE DADOS BUSCA # 1 BUSCA#2 BUSCA# 3 BUSCA #4 BUSCA #5 TOTAL BIREME Scielo BBO Lilacs Medline PubMed TOTAL DE TÍTULOS SELECIONADOS 397 Os títulos foram lidos por dois examinadores independentes (J.N.L.S e I.L.R.) que avaliaram os artigos com relação aos critérios de inclusão, tais como: estudos clínicos controlados randomizados que avaliaram o efeito do tratamento periodontal não cirúrgico no controle glicêmico de pacientes com Diabetes mellitus. Foram excluídos todos os títulos que não apresentaram relevância para o tema proposto, por exemplo: revisão da literatura, pesquisa em animais, casos clínicos, estudo transversal, estudo in vitro, estudo caso-controle e estudo piloto. Na primeira fase, excluíram-se os trabalhos que se repetiam entre as bases de dados e os publicados em idiomas diferentes do português, inglês e espanhol. Em seguida, os examinadores discutiram as divergências das eliminações e chegaram a um consenso em relação aos títulos a serem mantidos (62 artigos). O grau de concordância entre os autores foi avaliado por meio do teste Kaappa, que foi de 0,843 (p < 0,001). O mesmo processo foi repetido para a eliminação com base nos resumos. Os artigos, cujos resumos descreviam que não foi testado o efeito do tratamento periodontal não-cirúrgico no controle glicêmico de pacientes com diabetes tipo 2 também foram desconsiderados. Nesta ocasião, consideraram-se apenas os ensaios clínicos controlados randomizados, restando apenas 32 artigos a serem analisados na íntegra. A maioria dos artigos selecionados estava disponível no Portal Capes. Os artigos indisponíveis foram acessados através da Rede de Comutação Bibliográfica para recuperação de artigos. RESULTADOS Após investigar as bases de dados supracitadas, foram identificados 32 artigos que estudaram a influência do tratamento periodontal no controle glicêmico de indivíduos An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN portadores de diabetes. No entanto, após a leitura na íntegra dos estudos, 22 deles foram excluídos: 1 por estar em língua chinesa (Zheng et al., 2011); 2 por terem estudado indivíduos portadores de Diabetes Melito tipo 1 (Aldridge et al., 1995; Llambés et al., 2008); 17 por não apresentarem um grupo controle sem tratamento periodontal não cirúrgico durante o período do estudo. Na maioria destes trabalhos, os pesquisadores avaliaram tratamentos coadjuvantes à terapia periodontal básica ou compararam os resultados glicêmicos finais com os dados anteriores ao tratamento (Grossi et al., 1997; Rodrigues et al., 2003; Faria-Almeida et al., 2006; Navarro-Sanchez et al., 2007; Corrêa et al., 2008; Cruz et al., 2008; O connel et al., 2008; Al-Zahrani et al., 2009;Dağ et al., 2009; Santos et al., 2009; VikasDeo et al., 2010; Gilowski et al., 2012;Son et al., 2012;Lin et al., 2012;Assis et al., 2013; Gaikwad et al., 2013; Santos et al., 2013) e 2 eram apenas protocolos de projetos de estudos clínicos randomizados controlados que não apresentavam resultados (Vergnes et al., 2009; Engebretson et al., 2013). A figura 1 apresenta um fluxograma ilustrando todas as fases da seleção dos artigos. Portanto, após análise, 10 publicações foram selecionadas para integrar a revisão, como podem ser observadas na Tabela 1, a qual apresenta a descrição sumária da metodologia e dos resultados dos artigos selecionados. DISCUSSÃO As pesquisas estudam DM e DP como uma relação bidirecional, relatando que o diabetes modifica a etiopatogenia da doença periodontal e esta última dificulta o controle glicêmico (Singh et al., 2008; Pereira et al., 2011; Moeintaghavi et al., 2012; Telgi et al., 2013). Esta relação se dá por meio de mecanismos imuno-inflamatórios, como aumento de 49

4 FIGURA 1 - FLUXOGRAMA DOS ARTIGOS SELECIONADOS PARA ANÁLISE SELEÇÃO DE TÍTULOS = (397) EXCLUSÃO DE TÍTULOS BIREME (91*) Scielo (22*) BBO (50*) Lilacs (91*) Medline (58*) PubMed (85*) Repetidos=29 Sem Associação=12 Não era ECCR=20 BIREME (30*) Repetidos=1 Sem Associação=6 Não era ECCR=14 Repetidos=1 Sem Associação=8 Não era ECCR=34 Repetidos=29 Sem Associação=12 Não era ECCR=20 Repetidos=3 Sem Associação=4 Não era ECCR=28 Repetidos=3 Sem Associação=4 Não era ECCR=29 Scielo (1*) BBO (7*) Lilacs (30*) Medline (23*) PubMed (49*) EXCLUSÃO POR RESUMO Repetidos=1 Sem Associação=0 Não é ECCR=9 BIREME (10*) Repetidos=0 Sem Associação=0 Não é ECCR=1 Repetidos=0 Sem Associação=0 Não é ECCR=4 Repetidos=18 Sem Associação=1 Não é ECCR=9 Repetidos=7 Sem Associação=9 Não é ECCR=6 Repetidos=1 Sem Associação=22 Não é ECCR=10 Scielo (0*) BBO (3*) Lilacs (2*) Medline (1*) PubMed (16*) ARTIGOS LIDOS NA ÍNTEGRA = 32 Excluídos: m Língua diferente: 1 Zheng et al. (2011) m Estudos com Diabetes mellitus tipo I: 2 Aldridge et al. (1995); Llambés et al. (2008) m Ausência de grupo controle (Sem tratamento)/ Avaliaram tratamentos coadjuvantes: 17 Al-Zahrani et al. (2009); Assis et al. (2013); Correa et al. (2008); Cruz et al. (2008); Deo et al. (2010); Dag et al. (2009); Faria-Almeida et al. (2006); Gaikwad et al. (2013 ); Gilowski et al. (2012); Grossi et al. (1997); Navarro-Sanches et al. (2007); O Connell et al. (2008); Rodrigues et al. (2003); Santos et al. (2009); Santos et al. (2013); Son et al. (2012); Lin et al. (2012). m Protocolo de estudo (Não apresenta resultados): 2 Vergnes et al. (2009) Engebretson et al. (2013) TOTAL DE ARTIGOS ANALISADOS = 10 * Número de artigos selecionados nas bases de dados científicas; ECCR: Ensaio clínico controlado randomizado. 50 An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN

5 TABELA 1 - CATEGORIZAÇÃO DOS ESTUDOS DE ACORDO COM A METODOLOGIA Publicação Diag. Periodontal Amostra n:f(m)/ Grupos Faixa etária (anos ou média) Local Tempo do estudo Tratamento Periodontal não cirúrgico Técnica Coadjuvante Stewart et al. (2001) PC 72 (NR) GT:(n=36) GC: (n=36) 62.4 (GI) 67.3 (GC) EUA 10 meses GT = RAR Ausente Singh et al (2008) PC generalizada moderada a grave 45 GT1(n=15) GT2 (n=15) GC (n=15) Maior que 30 anos IND 3 meses RAR GT2: RAR + doxiciclina sistêmica (100mg/dia por 14 dias) Kiran et al (2005) PC moderada 44: 26(18) GT: (n=22) GC: (n=22) 54.39± TUR 3 meses RAR manual Ausente Koromantzos et al (2011) PC moderada a grave 60 27(33) GT: (n=30) GC: (n=30) (59.52 ±8.88) GRC 6 meses RAR manual + ultrassom Ausente Pereira et al. (2011) PC grave 20: 12(8) GT:(n=10) GC: (n=10) 37 a 77 BRA 3 meses RAR Ausente Chen et al. (2012) PC leve, moderada e grave (66) GT1: (n=42) GT2(n=43): Apenas Profilaxia subragengival GC (n=41) 38 a 81 CHN 6 meses RAR manual + ultrassom Ausente Moeintaghai et al. (2012) PC moderada a grave 40 GT: (n=22) GC: (n=18) 50,29 IRN 3 meses RAR manual + ultrassom Ausente Engebretson et al. (2013) PC de moderada a grave 514: 237(277) GT: (n=217) GC: (n=217) 56.7 (GI) 57.9 (GC) MC 6 meses RAR manual Bochecho clorexidina (0,12%) Telgi et al.(2013) PC leve a moderada 60 GT: (n=20) GC1: clorexidina 0,12% + escovação (n=20) GC2: Escovação (n=20) 35 a 45 IND 3 meses RAR manual Bochecho clorexidina 0,12% Gay et al. (2014) PC 126 (NR) GT:(n=66) GC: (n=60) 51.5 (GI) 54.0 (GC) MEX- USA 4 meses RAR manual + ultrassom Ausente PC: Periodontite crônica; n: número da amostra; F: gênero feminino; M: gênero masculino; NR: não relatado; RAR: Raspagem e Alisamento radicular; GT: grupo tratamento ou experimental; GC: grupo controle (Sem tratamento); BRA: Brasil; EUA: Estados Unidos da América; MEX: México; TUR: Turquia; IND: Índia; FRA: França; CHN: China; GRC: Grécia; MC: Multicêntrico An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN

6 TABELA 2 - CATEGORIZAÇÃO DOS ESTUDOS DE ACORDO COM OS RESULTADOS ENCONTRADOS PELOS ESTUDOS CLÍNICOS HbA 1C Valor de p Estudos GR Inicial M±DP Final M±DP Δ p* p** Stewart et al.(2001) Kiran et al. (2005) Singh et al.(2008) Koromantzos et al. (2011) Pereira et al. (2011) Chen et al. (2012) Moeintaghavi et al. (2012) Engebretson et al. (2013) GT 9.5± ±1.4-1,9±0, GC 8.5± ±1.4-0,8±0, GT 7.31± ± ,000 GC 7.00± ± GT ±0,7 7.3 ±0,6-0.6 < 0,05 GT 2 8.3±0,7 7.5±0,6-0,7 < 0,05 GC 8.08±0,7 8.1±0,74 + 0,06 > 0,05 GT 7.87 (0.74) ±0.93 < 0.01 GC 7.59 (0.66) ±0.46 > 0,05 GT 8.3± ± ±1,06 0,000 GC 8,48±2.05 8,02±0, ±1,03 0,195 GT ± ±1.34-0,22 > 0,05 GT ± ±1.12-0,42 < 0,05 GC 7.25± ± ,13 > 0,05 G T 8.15 ± ± ,003 GC 8.72 ± ± ,263 GT 7.84±0.65 7,99±0, ,44 GC 7.77±0.60 7,86±0, ,59 0, < 0,05 < ,014 > 0, ,55 Telgi et al.(2013) GT 7.68± ± ±0.27 < GT e GC1 GC ± ± ±0.14 < (0.639) GT e GC2 GC ± ± ± (0,004) Gay et al. (2014) GT 9.0± ± ± GC 8.4± ± ± M: média; DP: Desvio padrão; HbA 1C : Hemoglobina glicada; GT: Grupo Tratamento; GC: Grupo controle Δ: Diferença entre os nível de HbA 1C pós e pré-tratamento *Comparação entre os valores de inicial e final ** Comparação das alterações dos valores do nível de HbA 1C entre os grupos controle tratamento citocinas inflamatórias, produtos finais da glicação avançada (AGES) e função anormal de neutrófilos (Singh et al., 2008). O DM é capaz de aumentar a susceptibilidade do hospedeiro à doença periodontal (DP), facilitando a sua instalação ou agravando o curso da doença. Em indivíduos com DM, as modificações teciduais patológicas evidentes no periodonto podem predispô-los à DP. Diversos fatores têm sido associados à maior severidade das alterações periodontais observadas nestes pacientes, incluindo modificações na composição da microbiota subgengival, alteração no 52 An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN

7 metabolismo do colágeno e prejuízo funcional dos neutrófilos, consequentemente diminuindo a capacidade de reparação tecidual e aumentando assim a severidade da doença (Pereira et al., 2011). A DP é a complicação bucal mais comum em pacientes portadores de DM tipo 2. É caracterizada por inflamação dos tecidos de proteção e inserção do elemento dentário, que pode resultar em perda inserção do tecido conjuntivo, formação de bolsa periodontal, reabsorção do osso alveolar e perda do dente (Telgi et al., 2013). No periodonto inflamado, que é altamente vascularizado, o epitélio juncional ulcerado pode funcionar como porta de entrada de produtos bacterianos e de mediadores inflamatórios, produzidos localmente, para a circulação sistêmica. Assim, a periodontite crônica, uma infecção predominantemente gram-negativa, pode induzir uma resposta inflamatória sistêmica por liberar constantemente produtos bacterianos (lipopolissacarídeos) e mediadores próinflamatórios, interleucinas (IL-1ß, IL-6) e TNF-α, na circulação sistêmica (Grossi et al., 1997). Os níveis aumentados destes mediadores na corrente sanguínea produzem um efeito negativo no grau de controle metabólico da glicose no paciente portador de DM (Singh et al., 2008; Hardy et al., 2012). As evidências de que a infecção periodontal pode influenciar no controle glicêmico podem ser comprovadas através estudos de tratamento (Stewart et al., 2001; Kiran et al., 2005). Nesta revisão sistemática, foram incluídos apenas estudos clínicos randomizados por apresentarem maior rigor metodológico e melhor nível de evidência científica, com a possibilidade de extrapolar os protocolos de tratamento para prática clínica odontológica. Para padronizar os protocolos testados e facilitar a comparação dos estudos analisados, ainda foram excluídos aqueles, cuja metodologia não apresentava um grupo controle formado por pacientes portadores de diabetes tipo 2 com periodontite crônica que não receberam tratamento periodontal não cirúrgico durante o período do estudo. Não foi possível a padronização com relação ao número da amostra, a gravidade da periodontite (moderada e grave), idade indivíduos e tempo avaliação após tratamento periodontal. No entanto, na maioria das pesquisas, os indivíduos foram proservados por 3 meses após o tratamento. Como o diabetes tipo 1, em geral, acomete indivíduos jovens e a periodontite crônica moderada ou grave é mais prevalente em adultos, esta revisão limitou-se a estudar o efeito do tratamento periodontal no controle glicêmico de pacientes com diabetes tipo 2. A hemoglobina glicada (HbA1c) foi escolhida para comparar o controle metabólico An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN dos indivíduos com DM tipo 2 por informar a concentração média da glicemia pregressa de 1-3 meses, enquanto que glicemia em jejum reflete diferenças metabólicas em um curto período de tempo, o que é clinicamente menos relevante (Telgi et al., 2013). Os resultados desta revisão mostraram que a maioria das pesquisas observaram, após a terapia periodontal, que houve uma melhora estatisticamente significativa no controle glicêmico de indivíduos com DM tipo 2 quando comparados com os indivíduos não tratados. O protocolo de tratamento foi por meio de orientação de higiene oral e raspagem e alisamento radicular pela técnica de desinfecção total da boca com curetas manuais e ultrassom. Os melhores resultados foram observados nos estudos de Pereira et al. (2011), Stewart et al. (2001) e Kiran et al. (2005), com reduções nos níveis de HbA1c de 23,13%, 16,8 % e 11,7 % respectivamente. Nas pesquisas de Singh et al. (2008), Koromantzos et al. (2011), Moeintaghavi et al. (2012) e Telgi et al.(2013) as reduções foram mais modestas, variando entre 7,5 e 9%, embora significativas em relação ao grupo controle. Estes estudos defendem o tratamento periodontal não cirúrgico bem sucedido como forma de melhorar os parâmetros clínicos da doença periodontal, como também, de favorecer o controle metabólico da glicose em indivíduos descompensados. Enquanto nos demais estudos supracitados o grupo controle apresentou uma piora no nível de hemoglobina glicada, no estudo de Stewart et al. (2001), observou-se uma redução de 6,7% no nível de HbA1c. Os pesquisadores justificaram este dado devido a mudanças no protocolo médico de atenção aos pacientes com DM tipo 2. O profissionais passaram a utilizar os níveis de HbA1C como padrão para modificar a medicação durante o período do estudo. Antes do estudo, o único critério era a glicemia em jejum. Assim, a melhora observada no grupo controle, segundo os autores, estava relacionada à gestão de atenção aos pacientes. Terapia coadjuvante ao tratamento mecânico das superfícies radiculares também foi avaliada. Singh et al. (2008) utilizaram dois grupos de tratamento para comparar o efeito da doxiciclina sistêmica (100 mg duas vezes ao dia por 14 dias) com o grupo tratado apenas com raspagem e alisamento radicular e com aquele que não foi realizado tratamento algum. Os resultados deste estudo mostram claramente que os pacientes que receberam terapia antimicrobiana adjuvante apresentaram uma melhora nos parâmetros periodontais e metabólicos. A principal limitação das pesquisas citadas acima está relacionada ao pequeno número da amostra, o que inviabilizou o controle de outras variáveis, por não ser 53

8 suficiente para atingir poder estatístico necessário para avaliar com precisão o papel de fatores modificados do curso clínico da DM, como hábitos alimentares, atividade física, alteração do peso corpóreo e mudanças no protocolo de hipoglicemiantes orais. Nesta revisão sistemática, apesar de estudar uma amostra considerável, três ensaios clínicos controlados não encontraram redução significativa nos níveis de HbA1c de DM tipo 2 após tratamento não cirúrgico da periodontite crônica em comparação com o grupo que não recebeu terapia (Chen et al., 2012; Engebretson et al., 2013; Gay et al., 2014). Chen et al. (2012) observaram uma redução no nível de HbA1c nos grupos tratados, porém sem significância estatística em relação ao grupo controle. Segundo os pesquisadores, os resultados do estudo não forneceram fortes evidências para apoiar o conceito de que o tratamento não cirúrgico periodontal pode favorecer o controle metabólico de pacientes com DM tipo 2 e periodontite crônica. Os autores citam como limitação falta de representatividade devido ao pequeno número da amostra. Para Engebretson et al. (2013), o tratamento da periodontite crônica não deve ser adotado como uma medida para alcançar o controle glicêmico em pacientes com DM tipo 2 e sim como forma de beneficiar estes pacientes, prevenindo a perda de dentes e favorecendo a função mastigatória. Apesar das melhoras significativas nos parâmetros clínicos, a terapia periodontal não reduziu significativamente os níveis de HbA1c. Os pesquisadores apontam como limitações do estudo a não inclusão de antibióticos, tópicos ou sistêmicos, e o fato de nenhum participante ter sido tratado cirurgicamente por causa das dificuldades de padronizar um protocolo cirúrgico. Observaram reduções na profundidade de sondagem e no nível clínico de inserção; no entanto, o índice de placa e sangramento foram modestos, alertando que a mudança de hábitos de higiene oral continua sendo um desafio no plano de tratamento periodontal. Já no estudo de Gay et al. (2014), ambos os grupos apresentaram melhoras no controle glicêmico. Os pesquisadores citam como limitações do estudo a composição da amostra, que foi formada apenas por indivíduos hispânicos de baixo nível socioeconômico, fazendo com que os resultados não representem a população em geral. Além disso, não foi avaliado se a prática de atividades físicas pode ter influenciado no controle glicêmico. Levando em consideração as limitações das pesquisas analisadas, apesar de existir plausibilidade biológica, acreditase que mais estudos clínicos controlados multicêntricos, com amostras representativas, devem ser realizados para fundamentar a hipótese de que o tratamento periodontal não cirúrgico pode favorecer o controle glicêmico de pacientes portadores de DM tipo 2. Um desafio para estes estudos será padronizar a amostra com relação a várias variáveis que envolvem esta relação, tais como: extensão e severidade da periodontite, o grau de descontrole glicêmico, mudanças no regime da medicação hipoglicemiante durante o estudo, prática de exercício físico, hábitos alimentares e peso corpóreo. CONCLUSÃO Com base nos critérios de inclusão, a presente revisão sistemática encontrou fortes evidências que o tratamento periodontal não cirúrgico pode influenciar na diminuição do nível de hemoglobina glicada em pacientes com Diabetes Melito tipo 2 e periodontite crônica. ABSTRACT This systematic review aimed to evaluate the effect of periodontal treatment on glycated Hemoglobin levels in patients with diabetes mellitus and chronic periodontitis through analysis of randomized controlled trials published in electronic databases, Bireme, SciELO, BBO, Lilacs, Medline and PubMed until June Before obtaining the full articles, the titles and abstracts were consecutively analyzed, which were selected according to the inclusion and exclusion criteria by two independent researchers, who subsequently entered a consensus. The search strategy resulted in 397 titles and 142 abstracts. From the obtained abstracts, only 32 were randomized clinical trials, but only 10 articles had control group without periodontal treatment and were analyzed for the methodology and results. After application of strict exclusion criteria, strong evidence was found, at least to the level of randomized clinical study, which can confirm the hypothesis that the glycated Hemoglobin levels in patients with Type 2 diabetes mellitus and chronic periodontitis may be reduced after nonsurgical periodontal treatment. UNITERMS: Periodontitis, Diabetes mellitus, Dental scaling. 54 An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN

9 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1- Kiran M, Arpak N, Unsal E, Erdogan MF. The effect of improved periodontal health on metabolic control in type 2 diabetes mellitus. J ClinPeriodontol 2005; 32(3): Telgi RL, Tandon V, Tangade PS, Tirth A, Kumar S, Yadav V. Efficacy of nonsurgical periodontal therapy on glycaemic control in type II diabetic patients: a randomized controlled clinical trial. J Periodontal Implant Sci2013; 43(4): Singh S, Kumar V, Kumar S, Subbappa A. The effect of periodontal therapy on the improvement of glycemic control in patients with type 2 diabetes mellitus: A randomized controlled clinical trial. Int J Diabetes in Dev Ctries2008;28(2): Chen L, Luo G, Xuan D, Wei B, Liu F, Li J, Zhang J. Effects of non-surgical periodontal treatment on clinical response, serum inflammatory parameters, and metabolic control in patients with type 2 diabetes: a randomized study. J Periodontol 2012; 83(4): Engebretson SP, Hyman LG, Michalowicz BS, Schoenfeld ER, Gelato MC, Hou W et al. The effect of nonsurgical periodontal therapy on hemoglobin A1c levels in persons with type 2 diabetes and chronic periodontitis: a randomized clinical trial. JAMA 2013;310(23): Gay IC, Tran DT, Cavender AC, Weltman R, Chang J, Luckenbach E, Tribble GD. The effect of periodontal therapy on glycaemic control in a Hispanic population with type 2 diabetes: a randomized controlled trial. J ClinPeriodontol 2014;41(7): American Academy of Periodontology.Parameter on Chronic Periodontitis With Slight to Moderate Loss of Periodontal Support. J Periodontol2000;71: Löe H. Periodontal disease. The sixth complication of diabetes mellitus. Diabetes care 1993;16: Pereira DR, Soares LG, Falabella MEV, Silva DG, Tinoco EMB. A influência do tratamento periodontal no controle glicêmico em pacientes diabéticos tipo 2 não insulino-dependentes: artigo original. Periodontia. 2011;21(1): Alves C, Andion J, Brandão M, Menezes R. Mecanismos patogênicos da doença periodontal associada ao Diabetes melito. Arq Bras EndocrinolMetabol2007;51(7): Hardy DC, Ross JH, Schuyler CA, Leite RS, Slate EH, Huang, Y. Matrix metalloproteinase-8 expression in periodontal tissues surgically removed from diabetic and non-diabetic patients with periodontal disease. J ClinPeriodontol2012;39(3): Iacopino AM. Periodontitis and diabetes relationships: role of inflammation. Ann Periodontol 2001;6: Mealey BL, Ocampo GL. Diabetes mellitus and periodontal disease. Periodontol ;44: Moeintaghavi A, Arab HR, Bozorgnia Y, Kianoush K, Alizadeh M. Non surgical periodontal therapy affects metabolic control in diabetics: An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN a randomized controlled clinical trial. Aust Dent J 2012;57(1): Stewart JE, Wager KA, Friedlander AH, Zadeh HH. The effect of periodontal treatment on glycemic control in patients with type 2 diabetes mellitus. J ClinPeriodontol 2001;28(4): Zheng LI, Yue-qin SHA, Zhang BX, Ling ZHU, Kang JUN. Effect of community periodontal care intervention on periodontal health and glycemic control in type 2 diabetic patients with chronic periodontitis. Beijing Da XueXueBao2011;43(2): Aldridge JP, Lester V, Watts TLP, Collins A, Viberti G, Wilson RF. Single blind studies of the effects of improved periodontal health on metabolic control in Type 1 diabetes mellitus. J ClinPeriodontol 1995;22(4): Llambés FA, Silvestre FD, Hernández AM, Guiha R, Caffesse RG.The effect of periodontal treatment on metabolic control of type 1 diabetes mellitus. Clin Oral Investig 2008;12(4): Grossi SG, Skrepcinski FB, Decaro T, Robertson DC, Ho AW, Dunford RG et al. Treatment of periodontal disease in diabetics reduces glycated hemoglobin. JPeriodontol 1997;68(8): Rodrigues DC, Jr MT, Jr ABN, Souza SLS, Grisi MFM. Effect of nonsurgical periodontal therapy on glycemic control in patients with type 2 diabetes mellitus. JPeriodontol2003; 74(9): Faria-Almeida R, Navarro A, Bascones A. Clinical and metabolic changes after conventional treatment of type 2 diabetic patients with chronic periodontitis. JPeriodontol2006;77(4): Navarro Sanchez AB, Faria Almeida R, Bascones Martinez A. Effect of non surgical periodontal therapy on clinical and immunological response and glycaemic control in type 2 diabetic patients with moderate periodontitis. JClinPeriodontol2007;34(10): Corrêa FOB. Avaliação do efeito do tratamento periodontal nãocirúrgico sobre parâmetros clínicos e imunológicos em pacientes portadores de Diabetes mellitus Tipo 2: estudo clínico e imunológico Tese de Doutorado. Universidade Estadual Paulista. Faculdade de Odontologia. 24- Cruz GA, Toledo S, Sallum EA, Sallum AW, Ambrosano GMB, Sardi JCO et al. Clinical and laboratory evaluations of nonsurgical periodontal treatment in subjects with diabetes mellitus. JPeriodontol2008;79(7): O connell PAA, Jr MT, Nomizo A, Freitas MCF, Suaid FA, Uyemurs SA et al. Effects of periodontal therapy on glycemic control and inflammatory markers. JPeriodontol 2008;79 (5): Al-Zahrani MS, Bamshmous SO, Alhassani AA, Al-Sherbini MM. Short-term effects of photodynamic therapy on periodontal status and glycemic control of patients with diabetes. J Periodontol 2009;80(10): Dağ A, Firat ET, Arikan Ş, Kadiroğlu AK, Kaplans A. The effect of periodontal therapy on serum TNF α and HbA1c levels in type 2 55

10 diabetic patients. Aust Dent J. 2009;54 (1): Santos VR, Lima JA, Mendonça AC, Maximo MBB, Faveri M, Duarte PM. Effectiveness of full-mouth and partial-mouth scaling and root planing in treating chronic periodontitis in subjects with type 2 diabetes. JPeriodontol2009;80 (8): VikasDeo MDS, Statish Gupta BDS, Manohar LB, RitikaJaiswal BDS. Evaluation of subantimicrobial dose doxycycline as an adjunct to scaling and root planing in chronic periodontitis patients with diabetes: a randomized, placebo-controlled clinical trial. J Contemp Dent Pract 2010;11(3). 30- Gilowski Ł, Kondzielnik P, Wiench R, Płocica I, Strojek K, Krzemiński TF. Efficacy of short term adjunctive subantimicrobial dose doxycycline in diabetic patients randomized study. Oral Dis 2012;18(8): Son A, Pera C, Ueda P, Casarin RCV, Pimentel SP, Cirano FR. Clinical effects of supragingival plaque control on uncontrolled type 2 diabetes mellitus subjects with chronic periodontitis. Brazilian Journal of Oral Sciences 2012;11 (1): Lin SJ, Tu YK, Tsai SC, Lai SM, Lu HK. Non-surgical periodontal therapy with and without subgingival minocycline administration in patients with poorly controlled type II diabetes: a randomized controlled clinical trial. Clin Oral Investig2012;16(2): Assis AO. Avaliação clínica da resposta do tratamento periodontal não-cirurgico (fullmouthdesinfection) de pacientes diabéticos e não diabéticos Tese de Doutorado. Universidade Federal do Rio Grande do Norte. 34- Gaikwad SP, Gurav AN, Shete AR, Desarda HM.Effect of scaling and root planing combined with systemic doxycycline therapy on glycemic control in diabetes mellitus subjects with chronic generalized periodontitis: a clinical study. J Periodontal Implant Sci 2013;43(2): Santos VR, Lima JA, Miranda TS, Gonçalves TED, Figueiredo LC, Faveri M et al. M.Full mouth disinfection as a therapeutic protocol for type 2 diabetic subjects with chronic periodontitis: Twelve month clinical outcomes. A randomized controlled clinical trial. J ClinPeriodontol 2013;40(2): Vergnes J-N, Arrivé E, Gourdy P, Hanaire H, Rigalleau V, Gin H et al. Periodontal treatment to improve glycaemic control in diabetic patients: study protocol of the randomized, controlled DIAPERIO trial. Trials 2009;10(1): Engebretson S, Gelato M, Hyman L, Michalowicz BS, Schoenfeld E. Design features of the Diabetes and Periodontal Therapy Trial (DPTT): A multicenter randomized single-masked clinical trial testing the effect of nonsurgical periodontal therapy on glycosylated hemoglobin (HbA1c) levels in subjects with type 2 diabetes and chronic periodontitis. ContempClin Trials 2013; 36(2): Koromantzos PA, Makrilakis K, Dereka X, Katsilambros N, Vrotsos IA, Madianos PN. A randomized, controlled trial on the effect of nonsurgical periodontal therapy in patients with type 2 diabetes. Part I: effect on periodontal status and glycaemic control. J ClinPeriodontol 2011;38(2): Endereço para correspondência: João Nilton Lopes de Sousa Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Campina Grande Centro de Saúde e Tecnologia Rural Av. dos Universitários, S/N Rodovia Patos/Teixeira, km1 Jatobá CEP: Patos Paraíba Brasil jnlopesodonto@gmail.com 56 An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN