COMPARAÇÃO DE CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE PERIODONTITE EM DIABÉTICOS Comparison of clinical diagnostic criteria of periodontitis in diabetics

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1 Braz J Periodontol September 6 volume 6 issue 3 COMPARAÇÃO DE CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE PERIODONTITE EM DIABÉTICOS Comparison of clinical diagnostic criteria of periodontitis in diabetics Darcyla Maria de Aguiar Bello, Natália Costa Araújo, Rafael Amorim Cavalcanti de Siqueira, Paulo Roberto Eleutério de Souza 3, Renata Cimões 4 CD, Mestre em Odontologia pela Universidade Federal de Pernambuco, Recife, Pernambuco, Brasil. CD, Mestre em Implantodontia pelo ILAPEO/PR e Doutorando em Odontologia áreade concentração Clínica Integrada, Universidade Federal de Pernambuco, Recife, Pernambuco, Brasil. 3 Doutor em Genética pela UFPE e Prof. Adjunto Doutor, Universidade Federal Rural de Pernambuco, Recife, Pernambuco, Brasil. 4 Doutora em Odontologia pela Faculdade de Odontologia de Pernambuco, Profa. Adjunto Doutora, Departamento de Prótese e Cirurgia Buco Facial, Universidade Federal de Pernambuco, Recife, Pernambuco, Brasil. Recebimento: //6 Correção: /4/6 Aceite: /6/6 RESUMO Objetivo: A diversidade de critérios de diagnóstico clínico para periodontite em trabalhos científicos tem dificultado a determinação adequada da frequência desta doença e diminuído a possibilidade de comparações entre os estudos. O objetivo foi comparar cinco critérios encontrados na literatura que a associam a profundidade de sondagem (PS) e a perda de inserção clínica (PIC) na determinação da doença periodontal. Material e Métodos: pacientes diabéticos foram submetidos à avaliação periodontal, sendo registrado medidas de PS e PIC em seis sítios em cada dente, e sangramento a sondagem. Com os dados registrados foi calculada a frequência da doença periodontal aplicando os diferentes critérios e posteriormente foi avaliado a concordância entre critérios, utilizando o índice de Kappa (K). Resultados: A frequência de casos de periodontite para os critérios I (PIC mm em 4 ou mais sítios, e pelo menos um deles com PS 4 mm), II (PS 4 mm e PIC 4 mm em pelo menos um sítio), III (4 ou mais dentes com pelo menos sítio com PS 4 mm e PIC 3 mm), IV ( ou mais dentes com pelo menos sítio PS 4 mm e PIC 3mm) e V (PIC 6 mm em ou mais dentes e PS mm em ou mais sítios) foi de,8%, 6,4%,,%, 6,% e,6%, respectivamente. A concordância entre os critérios de diagnósticos clínicos pelo Kappa variou entre,4 (4%) e,8 (8%). Conclusão: A frequência de distribuição da periodontite em pacientes diabéticos utilizando diversos critérios de diagnóstico não apresentou grande variação, e a concordância foi considerada entre razoável a boa e excelente. UNITERMOS: Periodontite. Diagnóstico. Diabetes mellitus. R Periodontia 6; 6: 48. INTRODUÇÃO Um dos principais objetivos da pesquisa epidemiológica em Periodontia é fornecer dados de prevalência em diferentes populações, isto é, estabelecer a frequência de sua ocorrência e a gravidade de tais condições, elucidar aspectos relacionados à etiologia e aos determinantes do desenvolvimento, e fornecer documentação concernente à efetividade de medidas preventivas e terapêuticas praticadas(lindheet al.,8). Desde a década passada houve um aumento dramático na literatura de acordo com o potencial impacto das infecções periodontais sobre a saúde geral (Mirage, 8; Vieira Colombo et al., ; Winning et al., ). O diabetes mellitus é uma das doenças sistêmicas que vem sendo estudada, associada à doença periodontal. Contudo, é difícil estabelecer conclusões definitivas a partir dos estudos existentes, devido à inexistência de uniformidade com respeito aos critérios de diagnóstico para considerar um indivíduo doente ou sadio. Com isso, pesquisadores têm utilizado diferentes avaliações e ou definições de diferentes casos para doença periodontal (American Academy of 4 An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN333

2 Braz J Periodontol September 6 volume 6 issue 3 6(3):48 Periodontology. Position Paper, ). Para o diagnóstico da doença periodontal há uma diversidade de critérios utilizados, o que se reflete na dificuldade de eleger uma classificação da doença e comparar entre os achados de trabalhos científicos desse campo da saúde. baseados na perda de inserção clínica têm sido referidos na literatura como os mais utilizados (Beck et al., ; American Academy of Periodontology, ; López et al., ; Contreras et al., 6). A proposta deste estudo foi determinar a frequência de doença periodontal (DP) utilizando diferentes critérios clínicos diagnósticos em uma mesma população de diabéticos, analisando se essa variabilidade pode contribuir para achados controversos e avaliar o grau de concordância entre os diferentes critérios selecionados. MATERIAL E MÉTODOS Foram avaliados pacientes atendidos em duas unidades de referência (Hospital das Clínicas e Centro Médico Senador José Ermírio de Moraes) para o tratamento do diabetes na cidade do Recife, nordeste do Brasil. Todos os pacientes que se apresentaram para consulta foram abordados e selecionados de acordo com os seguintes critérios de inclusão: ter diabetes tipo, não ter usado antibióticos nos últimos 6 meses, não apresentar complicações médicas maiores (excardiopatia, uso de marcapasso), ter ao menos oito dentes naturais, não ter sido submetido a tratamento periodontal nos últimos 6 meses, quando mulher, não estar grávida ou amamentando e concordar em participar do estudo. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Pernambuco (protocolo 6/). Todos os pacientes foram informados do teor da pesquisa e assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TCLE. O exame clínico periodontal foi realizado em ambiente de consultório por duas examinadoras previamente calibradas, o valor de Kappa obtido foi,6, utilizando sonda milimetrada tipo Carolina do Norte (Trinity São Paulo, SP, Brasil). Foram avaliados 6 sítios por dente (distovestibular, médiovestibular, mésiovestibular, distolingual, médiolingual e mésiolingual), excluindo os terceiros molares. A profundidade de sondagem, sangramento à sondagem, nível de inserção clínica, placa dental e número de dentes presentes foram registrados. Os descritores clínicos obtidos possibilitaram a classificação de todos os indivíduos da amostra quanto à presença da doença periodontal, de acordo com os seguintes critérios, determinados neste estudo e empregados para comparação entre eles, estabelecidos por indivíduo: An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN333 CRITÉRIO I PIC mm em 4 ou mais sítios, e pelo menos um deles com PS 4 mm 6 ; CRITÉRIO II PS 4 mm e PIC 4 mm em pelo menos um sítio ; CRITÉRIO III 4 ou mais dentes com pelo menos sítio com PS 4 mm e PIC 3 mm 8 ; CRITÉRIO IV ou mais dentes com pelo menos sítio PS 4 mm e PIC 3mm ; CRITÉRIO V PIC 6 mm em ou mais dentes e PS mm em ou mais sítios. A frequência da doença periodontal foi calculada para cada um dos critérios analisados, e posteriormente efetuouse avaliação de concordância entre os critérios de diagnósticos para periodontite, utilizando a concordância de Kappa (K), considerando os seguintes valores: K >,4 concordância fraca,4 < K <, Razoável a boa K, Excelente Os dados foram inseridos num banco de dados e a análise estatística foi realizada pelo programa de software SPSS (Chicago, USA) (versão.), verificando a frequência da doença periodontal e o índice de concordância entre os cinco critérios (Conover, ). RESULTADOS Dos pacientes avaliados 8 (6%) indivíduos eram do sexo feminino e 34 (3%) do sexo masculino. A média de idade foi de 4,8 com desvio padrão de,34, variando entre 36 e 8 anos. A média de sangramento e placa correspondeu 33,8%, 6,%, respectivamente. Frequência encontrada para os diferentes critérios clínicos Os critérios I, II, III, IV e V apresentaram as taxas de frequência de DP para a amostra de pacientes diabéticos tipo de,8%, 6,4%,,%, 6,% e,6%, respectivamente (Tabela ). Concordância entre os diferentes critérios clínicos A concordância entre os critérios apresentou com valor de kappa variando entre,4 (4%) e,8 (8%), indicando uma concordância de razoável a boa e excelente entre os critérios.

3 Braz J Periodontol September 6 volume 6 issue 3 6(3):48 I(PIC mm em 4 ou mais sítios, e pelo menos um deles com PS 4 mm) TABELA DISTRIBUIÇÃO DA TAXA DE FREQUÊNCIA DE DP PARA OS CRITÉRIOS. Doença Periodontal Total Ausente Presente 3 (4,%) (,8%) (%) II(PS 4 mm e PIC 4 mm em pelo menos um sítio) ( 3,6%) 6 ( 6,4%) (%) III(4 ou mais dentes com pelo menos sítio com PS 4 mm e PIC 3 mm) IV ( ou mais dentes com pelo menos sítio PS 4 mm e PIC 3mm) V (PIC 6 mm em ou mais dentes e PS mm em ou mais sítios) 4 (48,%) 4 (,%) (%) 4 (43,%) (6,%) (%) 3 ( 4,4%) 3 (,6%) (%) A concordância do critério I em relação aos critérios II, III e IV foi considerada excelente (k=,83;,8 e,84, respectivamente), já para o critério V foi razoável a boa (k=,64). Para o critério II, a concordância com os critérios III e V foi considerada razoável a boa (k=,6;,4, respectivamente), enquanto que para os critérios I e IV, a concordância foi excelente (k=,83;,, respectivamente). Podese observar na Tabela que a concordância do critério III, com o critério I e IV foi excelente (k=,8;,8, respectivamente), já em relação aos critérios II e V, a concordância foi razoável a boa (k=,6;,4, respectivamente). A concordância entre o critério IV de diagnóstico foi considerada razoável a boa em relação ao critério V, enquanto que para os critérios I, II e III foram consideradas excelentes. Para o critério V, a concordância de todos (I, II, III e IV) foi considerada razoável a boa. DISCUSSÃO Os critérios de diagnóstico mais utilizados em estudos na área de Periodontia é aquele que considera a PS 4 mm, pois constitui um aumento patológico do sulco gengival, denominada de bolsa periodontal absoluta (Lindhe et al.,8). Entretanto, os critérios clínicos de diagnósticos atualmente mais utilizados em estudos associam a profundidade de sondagem e perda de inserção clínica, devido às limitações de cada parâmetro quando utilizado separadamente (Beck et al., ; American Academy of Periodontology. Position Paper, 3). Todos os critérios clínicos de diagnóstico adotados neste estudo utilizaram a combinação da PS e o PIC, variando apenas os pontos de cortes e presença ou não de dados de extensão. Os resultados não apresentaram grandes variações de frequência, exceto quando se comparou o maior e o de menor frequência, os critérios II e III, correspondendo a uma variação superior a %. Em relação aos critérios avaliados, o critério II foi o que apresentou maior taxa de frequência, sendo o critério I o que mais se aproximou da distribuição de DP desse critério. Isso se deve em virtude destes dois critérios não incluírem dados de extensão. Já os critérios III, IV e V apresentaram frequências menores, pois em sua definição para doença periodontal incluem dados de extensão, o que tende a diminuir o valor da distribuição da doença, entretanto os critérios III e IV utilizam medidas de PIC 3 mm o que tende a elevála. Além disso, os critérios III e IV se aproximam em relação à distribuição da DP. A diferença existente entre eles devese ao fato do critério III ser mais rígido que o critério IV, pois exige que 4 ou mais dentes com pelo menos sítio com PS 4 mm e PIC 3 mm, enquanto o critério III considera a partir de dentes. Como diagnóstico e a classificação das doenças periodontais são quase que completamente baseadosna avaliação clínica tradicional, sendo necessário definir um caso de periodontite, entretanto, para isso é fundamental estabelecer: ) Que profundidade de perda de inserção de algum sítio constitui evidência de processo de doença; ) Quantos sítios necessitam estar presentes na boca para estabelecer a presença da doença; 3) Como incluir medidas de sondagem e sangramento na definição. Estudos recentes têm realizado uma avaliação quantitativa e qualitativa suplementar do fluido crevicular gengival e microbiota subgengival que podem potencialmente fornecer informações sobre as doenças periodontais dos pacientes. Diminuindo adependência pelas medidas clínicas baseadas na sondagem para diagnosticar a doença (American Academy of Periodontology. Position Paper, ). Este estudo demonstrou que apesar da variabilidade 6 An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN333

4 Braz J Periodontol September 6 volume 6 issue 3 6(3):48 TABELA AVALIAÇÃO DA CONCORDÂNCIA ENTRE OS CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO CLÍNICOS PARA DOENÇA PERIODONTAL I(PIC mm em 4 ou mais sítios, e pelo menos um deles com PS 4 mm) II(PS 4 mm e PIC 4 mm em pelo menos um sítio) III(4 ou mais dentes com pelo menos sítio com PS 4 mm e PIC 3 mm) IV( ou mais dentes com pelo menos sítio PS 4 mm e PIC 3mm) V(PIC 6 mm em ou mais dentes e PS mm em ou mais sítios) I Kappa,83,8 II Kappa,83,6,,4 III , Kappa,8,6,8,4 IV Kappa,84,,8,4 V 6 Kappa,64,4,4,4 paciente que foi diagnosticado com portador de periodontite; paciente não diagnosticado como portador de periodontite , de distribuição de periodontite desses critérios, a frequência de pacientes diabéticos considerados como doentes não apresentou grande variação e a concordância entre os critérios selecionados foi considerada entre razoável a boa e excelente de acordo com índice de Kappa. CONCLUSÃO A frequência de distribuição da periodontite em diabéticos An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN333 utilizando diversos critérios de diagnóstico não apresentou grande variação, e a concordância foi considerada entre razoável a boa e excelente. ABSTRACT Objective: The variability of clinical diagnostic criteria for periodontitis in scientific papers has difficulted the proper determination of the frequency of this disease and decreases

5 Braz J Periodontol September 6 volume 6 issue 3 6(3):48 the possibility of comparisons between studies. The aim of this study was to compare five criteria found in the literature associated with probing depth (PD) and clinical attachment loss (CAL) in the determination of periodontal disease. Methods: diabetic patients underwent periodontal evaluation, and measures of PD and CAL was performed at six sites on each tooth, and bleeding on probing. With the recorded data the frequency of periodontal disease was calculated by applying different criteria and was subsequently evaluated the correlation between criteria, using the Kappa index (K). Results: The frequency of cases of periodontitis for the criteria I (CAL mm in 4 or more sites, with at least one site PD 4 mm), II (PD 4 mm and CAL 4 mm in at least one site), III (4 or more teeth with at least one site PD 4 mm and CAL 3 mm), IV ( or more teeth with at least one site PD 4 mm e CAL 3mm) e V (CAL 6 mm in or more teeth and PD mm in one or more sites) was.8%, 6.4%,.%, 6.% and.6%, respectively. The agreement between the criteria for clinical diagnosis by Kappa ranged from.4 (4%) and.8 (8%). Conclusion: The frequency distribution of periodontitis in diabetic patients using various diagnostic criteria did not show great variation, and the agreement was considered reasonable to good and excellent. UNITERMS: Periodontitis. Diagnosis. Diabetes mellitus. AGRADECIMENTOS Esta pesquisa foi apoiada pela CAPES, Brasil (Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior). REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Lindhe J, Karring T, Lang NP. Clinical periodontology and Implants Dentistry. 3. ed. Copenhagen: Munksgaard, 8. Mirage GC. Effect of periodontal therapy on general health is there a missing component in the design of these clinical Trial? J Clint Periodontal 8; 3:. 3 Vieira Colombo AP, Magalhães CB, Hartenbach FA, Martins do Souto R, Maciel da SilvaBoghossian C. Periodontaldiseaseassociated biofilm: A reservoir for pathogens of medical importance. MicrobPathog ;:. The rate of periodontal attachment loss in subjects with established periodontitis. J Periodontol 3; 64(8): 38. Conover WJ. Practical nonparametric statistics, 3. ed., New York: EditoraJ.Wiley& Sons,. American Academy of Periodontology. Position Paper. Diagnoses of Periodontal disease. J Periodontol 3; 4: Winning L, Patterson CC, Cullen KM, Stevenson KA, Lundy FT, Kee F, Linden GJ. The association between subgingival periodontal pathogens and systemic inflammation.j ClinPeriodontol ;4():86. American Academy of Periodontology. Position Paper. Epidemiology of periodontal diseases. J Periodontol ; 6: 4. 6 Beck JD, Koch GG, Rozier RG, Tudor GE. Prevalence and risk indicators for periodontal attachment loss in a population of older communitydwelling blacks and whites. J Periodontol; 6(8): 8. American Academy of Periodontology. Parameter on chronic periodontites with advanced loss of periodontal support. J Periodontol ; Suppl : López NJ, Smith PC, Gutierrez J. Higher risk of preterm birth and lowbirth weight in women with periodontal disease. J Dent Res; 8(): 863. Contreras A, Herrera JÁ, Soto JE, Arce RM, Jaramillo A, Botero JE. Periodontitis is associated with preeclampsia in pregnant women.j Periodontol 6; (): 888. Machtei EE, Norderyd J, Koch G, Dunford R, Grossi S, Genco R. Endereço para correspondência: Renata Cimões Av. Prof. Moraes Rego, 3 PósGraduação em Odontologia CEP: 6 Cidade Universitária Recife PE Tel.: (8) renata.cimoes@globo.com 8 An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN333