PRESSÃO DE PULSO APÓS O USO DO CPAP

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1 PRESSÃO DE PULSO APÓS O USO DO CPAP Rachel de Faria Abreu Raquel Ferreira Roldão, Alexandre Pereira dos Santos, Ana Paula de Araújo Alves Resumo Este estudo teve como objetivo avaliar os efeitos da CPAP sobre a variável hemodinâmica pressão de pulso em indivíduos normais. Métodos: estudo realizado com 5 indivíduos, divididos em 3 mulheres e 2 homens, sadios, com idade entre 20 a 30 anos, voluntários, realizado no laboratório de Fisioterapia Cardiorrespiratória na Clínica Escola da Faculdade Universo (CEU) São Gonçalo/RJ. Todos os indivíduos foram monitorados da seguinte forma: em quatro tempos de 3 em 3 min. com o aparelho CPAP, respectivamente com 3 min. e 10 cmh2o, 6 min. e 15 cmh2o, 9 min. e 15 cmh2o e 12 min. e 15 cmh2o, verificando a pressão de pulso ao final de cada min. com o aparelho de pressão de pulso, sendo anotado o batimento cardíaco e pressão de pulso na ficha de avaliação. Resultado: verificou-se que houve mudanças na PP após o uso do CPAP, contendo os dados de cada paciente de acordo com cada tempo pré-estipulado junto com a quantidade de cmh2o pré-estipulado no CPAP nessa pesquisa, tendo ao final de cada minuto, o resultado da PP diminuída. Discussão: Sem questionamentos na literatura, são reportadas diminuições na PP. Conclusão: essa pesquisa revelou as mudanças que a pressão positiva contínua em vias aéreas gera em um indivíduo. Verificou-se, que diferentes níveis pressóricos acarretam diferentes padrões respiratórios, podendo ser observadas alterações na PP. Palavras-chave: CPAP. Padrões respiratórios. Pressão de pulso.

2 I Introdução A Ventilação Não-Invasiva (VNI) tem se mostrado um recurso eficiente para otimizar as trocas gasosas, sendo uma boa alternativa para tentar evitar a entubação endotraqueal, além de tratar e prevenir os sintomas resultantes da hipoventilação pulmonar e reduzir o período de hospitalização. Uma das formas de suporte ventilatório espontâneo é a pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP). A CPAP é considerada como uma das formas de utilização de pressão positiva expiratória final (PEEP) em ventilação espontânea, deste modo os seus efeitos fisiológicos primários são: aumento da capacidade residual funcional (CRF), aumento da complacência pulmonar e recrutamento alveolar. A CPAP é um recurso ventilatório caracterizado pela manutenção de uma pressão constante durante todo o ciclo respiratório 1. A CPAP possui um mecanismo intrínseco que lhe permite aspirar ar do meio ambiente, filtrá-lo e enviá-lo ao paciente através do tubo flexível. O ar penetra nas vias aéreas, através de mascara nasal, sob pressão fixa, pré-estabelecida para cada paciente 4. A literatura aponta que a modalidade ventilatória CPAP produz melhora da troca gasosa e na ventilação, porém não é isenta de riscos e repercussões hemodinâmicas 1. O interesse pelo suporte ventilatório não-invasivo vem ressurgindo há cerca de 15 anos com o uso de ventiladores com pressão negativa empregados de modo intermitente (particularmente à noite) nos pacientes com sintomas de hipoventilação crônica. No início dos anos 80, começou-se a empregar pressão positiva nas vias aéreas por meio de máscaras naso ou orofaciais em pacientes portadores de insuficiência respiratória aguda e crônica agudizada, tendo-se obtido êxito em evitar a intubação traqueal e em diminuir o número de episódios de agudização de insuficiência respiratória5. O aparelho CPAP foi primariamente concebido para tratamento dos distúrbios respiratórios do sono, pelo pneumologista Sullivan (1981). Atua dentro de uma escala de pressão que vai de 0 a 20 cmh2o. Ao longo dos anos subseqüentes, sua eficácia vem sendo observada no auxílio à resolução de diversos outros problemas respiratórios em adultos e crianças 4. A ventilação não invasiva não é um método recente, sendo descrita pela primeira vez por volta de 1700 e, posteriormente, como auxiliar a ventilação descrita em 1878 no tratamento da asma grave 6. Esta técnica ventilatória começou a se popularizar em 1950 para o tratamento de alterações respiratórias, incluindo doença pulmonar obstrutiva crônica e descrita

3 também como uma opção, por curto período de tempo, para suporte ventilatório nos pacientes que apresentem falência respiratória hipercápnica e que não estejam respondendo adequadamente aos fármacos, sem necessidade imediata de intubação e ventilação mecânica 5. Alguns estudos demonstraram os benefícios do uso da ventilação não-invasiva em situações clínicas distintas, como no pós-operatório de cirurgia cardíaca 6. A CPAP é um recurso ventilatório caracterizado pela manutenção de uma pressão constante durante todo o ciclo respiratório. O aumento da capacidade residual funcional e a abertura de alvéolos propiciados por este recurso resultam na redução do shunt pulmonar, melhora da oxigenação e da complacência pulmonar, com conseqüente redução do trabalho respiratório 1. A CPAP, quando aplicada na forma de ventilação mecânica não invasiva, pode reduzir o número de intubações, o trabalho respiratório, melhorar as trocas gasosas e prevenir complicações pulmonares. No entanto, ela não é tida como um modo convencional de ventilação mecânica, pois o paciente não é assistido durante a fase inspiratória do ciclo respiratório. O volume corrente depende do esforço inspiratório do paciente e das condições da mecânica respiratória do pulmão e da parede torácica 1. A pressão de pulso (PP) é o resultado da contração cardíaca e das propriedades da circulação arterial, representando o componente pulsátil da pressão arterial, e influenciada pela fração de ejeção, rigidez das grandes artérias e também pela freqüência cardíaca, refletindo ainda na rigidez dos grandes vasos centrais, como a aorta 2. A observação do pulso vascular é muito idosa, mas a obtenção da pressão arterial só ocorreu séculos mais tarde. É sabido que no Antigo Egito a atenção dos médicos já se voltava para a significação das pulsações sangüíneas, porque, como expressivamente informa o papiro de Ebers, colocando- se o dedo sobre várias partes do corpo verificasse que o coração fala através dos vasos 8. A medida direta da pressão arterial (PA) é feita por cateterismo intraarterial (CI). Este método é tido como padrão-ouro, mas, devido a sua natureza invasiva, é um procedimento pouco usual. Além disso, sua aplicação não seria indicada em indivíduos assintomáticos, uma vez associada a riscos de dor, espasmo e oclusão arterial, síncope vasovagal e sangramento 7.

4 A determinação adequada da pressão nas artérias só seria iniciada, entretanto, entre os séculos XVI e XVII 8. É um importante marcador para o prognóstico de doenças cardiovasculares, doenças coronarianas e os acidentes vasculares encefálicos (AVE). Os estudos apontam prevalência na PP em idosos (>55 anos), e consideram fatores de risco: diabetes, obesidade, tabagismo, sedentarismo 2. A preocupação médica com o pulso perde-se no tempo. Coube a dois médicos de Alexandria, que tiveram forte influência da medicina grega de Hipócrates (460 a.c.), a descrição do pulso arterial. Herófilo (300 a.c.), o primeiro anatomista e clínico ao mesmo tempo, fundador da doutrina do pulso, descreveu com exatidão as pulsações, correlacionou a sístole e a diástole com os sons musicais, e considerou ser o pulso um fenômeno que ocorre dentro dos vasos 8. Desde que Rocci (1886), criou o esfigmomanômetro, as medidas de pressão casuais têm sido utilizadas para a avaliação da pressão arterial, determinando o diagnóstico, estabelecendo prognóstico e avaliando a eficácia do tratamento anti-hipertensivo instituído 9. Essa pressão é aferida no nível da artéria braquial, utilizada pelos anestesistas como um dos parâmetros para a reposição volêmica 2. Mas, coube ao médico veneziano, Santorio (1561,1636), realizar a primeira tentativa de registrar o pulso. Para tanto, inventou o pulsilogium, aparelho que servia para medir a freqüência e a variação do pulso. A Galilei (1571,1630) também é atribuída a invenção do pulsilogium, bem como, a ambos, a invenção do termômetro, mas foi Santorio quem lhes deu aplicabilidade clínica 8. A PP é calculada pela diferença entre a pressão arterial sistólica (PAS) e pressão arterial diastólica (PAD), podendo expressar a equação nessa fórmula matemática: PP=PAS PAD, sendo que 30<PP<50 2. Apesar de existirem poderosos mecanismos de ajuste, a PA varia ao longo das 24h 10. Existem três principais métodos de medida da PA reportados na literatura direto indireto com esfigmomanômetro e indireto com a técnica fotoplestimográfica, através do equipamento denominado Finapres os quais podem ser utilizados tanto no repouso quanto durante ou após o exercício 7.

5 A medida intra-arterial da PA permite se obter valores contínuos. Entretanto, a monitorização ambulatorial da PA propicia a avaliação não invasiva da mesma durante as 24h, a intervalos muito curtos, no ambiente natural do indivíduo e durante a execução de suas atividades habituais 10. A primeira tentativa de quantificar numericamente o pulso arterial, de maneira não invasiva, foi feita pelos franceses, Hérrison e Gernier (1834). Tratava-se de um aparelho similar a um termômetro, com um reservatório de Hg na sua parte inferior, e de uma coluna graduada em mm. Colocado sobre o pulso, o peso do Hg comprimia a artéria, cuja pulsação movimentava a coluna de Hg. Este instrumento foi o primeiro a ter o nome de esfigmomanômetro e apesar de ser simples e engenhoso ao mesmo tempo, na realidade, não fazia outra coisa senão transformar uma sensação tátil em uma impressão visível 8. O método auscultatório é o procedimento mais comum para verificar as medidas da PA. Esse método utiliza um estetoscópio e um aparelho esfigmomanômetro, composto por um manguito inflável de braço conectado a uma coluna de mercúrio ou a um marcador aneróide (ponteiro). A medida ocorre através da oclusão arterial pela inflação do manguito, correlacionando a ausculta dos batimentos cardíacos com o valor registrado na coluna de mercúrio ou pelo ponteiro. Os sons ouvidos durante o procedimento de medida são denominados ruídos de Korotkoff 7. Ligeiras modificações foram feitas no aparelho de Rocci, mas a única que se estabeleceu foi a de Recklinghausen, que aumentou a largura do manguito para 12cm 8. O Finapres, corruptela de finger arterial pressure, é um método nãoinvasivo que mede a PA de modo contínuo, similarmente ao método direto. A medida pelo Finapres é baseada no modelo reportado por Penaz(1973), utilizando a técnica fotopletismográfica aplicada indiretamente no dedo médio da mão. O pletismanômetro é ajustado no dedo através de regulação pneumática, possibilitando leitura registrada em mmhg pela luz infravermelha pletismográfica. Tanto o Finapres quanto o procedimento intra- arterial apresentam medidas contínuas, ou seja, registrando variações imediatas da PA 7.

6 Definida, de maneira inquestionável, a medição da pressão sistólica (PS), as pesquisas clínicas se concentraram na medida da pressão diastólica (PD) 10. O padrão-ouro para medir a PA é o método direto ou invasivo. Esse procedimento consiste em inserir um cateter conectado a um transdutor em uma artéria, após aplicação de anestésico local. A resposta do transdutor é verificada linearmente numa escala entre 0 e 500mmHg, sendo medida continuamente. Embora o método direto seja preciso existem riscos significativos associados a essa técnica, como dor, espasmo e oclusão, sangramento e síncope vasovagal 7. O uso da CPAP, através de máscaras nasofaciais, tem-se mostrado capaz de diminuir tanto o trabalho inspiratório quanto o expiratório, melhorando a eficiência diafragmática e evitando a estafa muscular 15. As complicações decorrentes do uso da CPAP são previsíveis e raras 1. O acesso ao controle da pressão do aparelho é vetado ao paciente, ficando a escolha da pressão, sob total responsabilidade do médico; o profissional paramédico (ou vendedor) que repassa o aparelho calibrado para o paciente, obedece à prescrição médica. É importante lembrar que a pressão a ser introduzida nas vias aéreas pode produzir danos num parênquima pulmonar enfisematoso, ou tomar caminho através dos seios da face uma vez que estas estruturas são formações saculares em contigüidade com as fossas nasais e que estão situadas na caixa craniana. As complicações descritas são: Desconforto torácico; Piora da congestão nasal e da rinorréia, em pacientes com rinite alérgica. Pneumotórax; Pneumoencéfalo; Dor em seios da face; Sinusopatia; Ressecamento nasal; Enfisema subcutâneo nas pálpebras inferiores; Aerofagia; Epistaxe 4. Em pacientes com apnéia do sono, o uso da CPAP pode reduzir a pressão arterial e diminuir a necessidade de medicações anti-hipertensivas 12. O objetivo desse trabalho foi avaliar os efeitos da CPAP sobre a variável hemodinâmica pressão de pulso em indivíduos normais, correlacionando os momentos pré, durante e pós intervenção.

7 II Materiais e Métodos Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Salgado de Oliveira, realizado no laboratório de Fisioterapia Cardiorrespiratória na Clínica Escola da Faculdade Universo (CEU) São Gonçalo/RJ. Foram estudados 5 indivíduos saudáveis, 3 mulheres e 2 homens que preencheram os critérios de inclusão do protocolo, com idade entre 20 e 30 anos, ausência de antecedentes pulmonares clínicos e/ou cirúrgicos e com a concordância com o termo de convertimento livre e esclarecido assinado. Os critérios de exclusão foram: indivíduos abaixo de 20 anos e acima de 30 anos, tabagista, história de pneumopatia ou cardiopatia. Para realização da pesquisa foram utilizados os seguintes instrumentos para o estudo: ficha de identificação contendo dados dos pacientes (nome, idade, endereço...), ficha de avaliação, aparelho CPAP (BREAS ISLEEP 22), aparelho de pressão de pulso digital (RM200-G-TECH) e cronômetro (VENT MAX). A técnica foi realizada em quatro etapas com o uso do aparelho CPAP. O paciente estava sentado, pernas flexionadas a 90, braços apoiados na mesa com ligeira flexão de cotovelos, costas apoiada no encosto da cadeira para maior conforto. As etapas serão divididas em quatro tempos de 3 em 3 min. com o aparelho CPAP. Respectivamente com 3 min. e 10 cmh2o, 6 min. e 15 cmh2o, 9 min. e 15 cmh2o e 12 min. e 15 cmh2o, verificando a pressão de pulso ao final de cada min. com o aparelho de pressão de pulso, sendo anotado o batimento cardíaco e pressão de pulso na ficha de avaliação. III Resultados Verificou-se que houve sim mudanças na PP após o uso do CPAP, contendo os dados de cada paciente de acordo com cada tempo pré-estipulado junto com a quantidade de cmh2o pré-estipulado no CPAP nessa pesquisa, tendo ao final de cada minuto, o resultado da PP diminuída. As variáveis estudadas do perfil cardiorrespiratório são apresentadas nas tabelas 1 e 2.

8 Tabela 1 Avaliação da PP após o uso do CPAP Com 3min e 10cmH2O, 6min e 15cmH2O, 9min e 15cmH2O, 12min e 15cmH2O 1 112x85 164x64 120x63 91x x60 84x55 92x58 91x x62 115x72 114x72 116x x84 139x89 119x78 152x x74 131x65 113x68 109x73 Tabela 2 Avaliação dos batimentos cardíacos após o uso do CPAP Com 3min e 10cmH2O, 6min e 15cmH2O, 9min e 15cmH2O, 12min e 15cmH2O IV Discussão Nesse estudo foi observada a variação da PP após o uso do CPAP, concordando assim com os autores dos artigos pesquisados que afirmam sua diminuição. A elevação aguda da PA perante o exercício é regulado pelo sistema nervoso simpático, sendo influenciado pelos aumentos da freqüência cardíaca, volume sanguíneo, volume de ejeção e aumento da resistência periférica. A importância da medida da PA reside no fato de averiguar o relativo estresse cardiovascular, através do consumo de oxigênio do miocárdio estimado pelo duplo-produto (pressão arterial sistólica multiplicada pela freqüência cardíaca).

9 Mesmo os pacientes estando em repouso, houve sim uma alternância em sua PP, pois ela é o resultado da contração cardíaca e das propriedades da circulação arterial, representando o componente pulsátil da pressão arterial e influenciada pela fração de ejeção, rigidez das grandes artérias e também pela freqüência cardíaca, refletindo ainda na rigidez dos grandes vasos centrais, como a aorta. A CPAP é um recurso ventilatório caracterizado pela manutenção de uma pressão constante durante todo o ciclo respiratório, sendo assim, o paciente quando colocado no aparelho, estará sobre um exercício respiratório havendo assim mudanças na sua PP. Concordo com os autores, ao dizer que, a ventilação com pressão positiva modifica diferentes variáveis do padrão respiratório de indivíduos com função pulmonar normal ou alterada. A freqüência respiratória permaneceu dentro de valores considerados normais, porém, mesmo tratando-se de indivíduos sadios, essa variável alterou-se com a ventilação não invasiva. O aumento da capacidade residual funcional faz com que ocorra o aumento da pressão intra-alveolar ao final da expiração, permitindo, assim, uma melhora nas trocas gasosas. Sem questionamentos na literatura, são reportadas diminuições significativas na oxigenação arterial. V Conclusão Podemos ver nesta revisão de literatura o quanto o tratamento com CPAP está revolucionando os resultados da fisioterapia, e não só neste trabalho, mas, como também nas rotinas hospitalares mostra o quanto de bom é o resultado deste recurso e o quanto ele é requisitado por toda a equipe médica. É claro que ainda precisam ser realizados muitos estudos para aprofundar-nos nos efeitos fisiológicos deste tipo de tratamento, mas já sabemos que através de alguns estudos ele já foi apontado como um dos melhores métodos de tratamento para alguns distúrbios.

10 As vantagens do CPAP entre outras são: melhora na capacidade residual funcional, gera trabalho muscular respiratório, mas nessa pesquisa foi visto como vantagens, melhora da oxigenação, diminuição da freqüência cardíaca diminuindo o trabalho ventilatório e promovendo o relaxamento desses pacientes. Nessa pesquisa, verificou-se, que diferentes níveis pressóricos acarretam diferentes padrões respiratórios, podendo ser observadas alterações na PP.

11 Referências: 1. Soares, P.T.M.; Oliveira, A. R. A.; Rev. Ciênc. Méd., Campinas, 17(2): 75-84, mar./abr., 2008 VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA 75 Pressão positiva contínua nas vias aéreas: modo ventilatório, Rev. Ciênc. Méd., Campinas, 17(2):75-84, mar./abr., Raquel Ferreira Roldão / Trabalho de Conclusão de Curso (2011) Campos, C. F.; Nunes, S. R.; Maganha, G. E. Pressão de pulso, Arq. Bras. Cardiol. vol.81 no.4 São Paulo Oct Cardozo, B. O. - CPAP Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas, CAPS Curso de Especialização em Fisioterapia Respiratória com Ênfase em Traumato-Cirúrgico São Paulo Silva, G. A.; Pachito, D. V. Abordagens terapêuticas do Distúrbio respiratórios do sono tratamento com ventilação não invasiva (CPAP, BiPAP E AUTO-CPAP) DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS DO SONO, Capítulo 6, p , abr./jun M.A. SCARPINELLA-BUENO, C.M. LLARGES, A.M. ISOLA M.A. HOLANDA, R.T. ROCHA, J.E. AFONSO - Uso do suporte ventilatório com pressão positiva contínua em vias aéreas (CPAP) por meio de máscara nasofacial no tratamento da insuficiência respiratória aguda, Rev Ass Med Brasil 1997; 43(3): Lopes, R. C.; Júnior, A. C. O. J.; - Uso da Ventilação com Pressão Positiva Não-Invasiva (NPPV) como Método Alternativo para a Supressão da Ventilação Mecânica no Pós-Operatório de Cirurgia Cardíaca, RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva, 20 de dezembro de Polito, D. M.; Farinatti, V. T. P. Considerações sobre a medida da pressão arterial em exercícios contra-resistência, Rev Bras Med Esporte _ Vol. 9, Nº 1 Jan/Fev, Coordenador - Luiz V. Décourt Caminhos da cardiologia, Arq Bras Cardiol vol. 67, (nº 5), Amodeo C. Dante M. A. G. Jr. D. M., Nobre F. - II Consenso Brasileiro para o Uso da Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial, Arq. Bras. Cardiol. vol.81 no.4 São Paulo Oct Lessa, I.; Barbosa, B. J. P.; Barbosa, O. J. S.; Pitanga, G. J. F.; Costa, C. M.; Britto, L. L.; - Associação entre pressão de pulso e fatores de risco cardiovascular em população negra, Rev Bras Hipertens vol.16(1):15-22, 2009.

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