Aparelho Genital Feminino - Introdução:

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1 Aparelho Genital Feminino - Introdução: 1- Corpo uterino - Endométrio - Hiperplasia - Carcinoma - Infecções Tuberculose - Miométrio: - Adenomiose - Tumores 2- Colo do útero -cervicite -displasia -carcinoma 3- Vagina -endometriose -tumores 4- Vulva -quisto de Bartholin -adenite vestibular -líquen escleroso -infecções -tumores Nota: - Adenomiose: focos de endométrio no seio do miométrio - Endometriose: focos de endométrio noutro local que não o miométrio - Hiperplasia simples: sem problemas; geralmente não evolui para malignidade - Hiperplasia complexa: evolui para carcinoma geralmente adenocarcinoma - com atipia evolução - sem atipia - Adenocarcinoma > frequência no sexo feminino (pós menopausa) - Tuberculose endometrial: - doença granulomatosa - pode confundir-se com carcinoma pelo fundo necrótico 1

2 Distúrbio comum caracterizado por dor pélvica, febre e secreção vaginal. Pode ocorrer infecção por: gonococos, clamídeas e bactérias entéricas. Além disso podem ocorrer após abortos ou partos, sendo uma DIP polimicrobiana e causada por estafilococos, estreptococos, coliformes e C. perfringens. A inflamação gonodocócica geralmente começa na glândula de Bartholin e outras glândulas vestibulares ou parauretrais e as alterações inflamatórias aparecem 2 a 7 dias após inoculação do microrganismo, sendo confinadas à mucosa superficial e submucosa. Daí podem espalhar-se para as tubas uterinas e região tubo-ovariana (o endométrio geralmente é poupado), podendo causar salpingite supurativa aguda, salpindooforite e abcessos. A confirmação de diagnóstico exige realização de cultura. Com o passar do tempo, os microorganismos podem desaparecer, o pus sofre proteólise e surge uma hidrossalpingite. As não gonodocócicas tendem a comprometer menos as mucosas e provocar mais reacção no interior das camadas mas profundas. Tendem a propagar-se através da parede e atingir a serosa, ligamentos largos, estruturas pélvicas e peritoneu.» Complicações: peritonite, obstrução intestinal devido a aderências, bacteriemia e infertilidade.» Tratamento: antibióticos, embora nas infecções por gonococos existam casos de resistência à penicilina. As DIP pós-aborto e pós-parto são mais difíceis de controlar e ás vezes é necessária remoção cirúrgica dos órgãos. TUMORES DO OVÁRIO: - 6% de todos os tumores nas ; dentro da incidência de cancros no ap. Genital feminino, fica abaixo do carcinoma do colo do útero e de endométrio; - 80% são benignos e atingem principalmente mulheres entre os 20 e 45 anos; - 20% são malignos e são mais comuns entre mulheres com anos;» Factores de risco: nuliparidade, existência de uma história famaliar significativa, mutações hereditárias;» Factores que protegem dos carcinomas do ovário: contraceptivos orais (5 anos no mínimo)» Classificação: - Tumores do epitélio de superfície e do estroma; 2

3 - Tumores derivados dos cordões sexuais ou do estroma; - Tumores de células germinativas. Tumores epiteliais Seroso epitélio de revestimento equivalente ao da trompa Mucinosos borderline Endometrióides Tumores de células claras Tumores de células de transição brenner Tumores mistos epitélio estromais / adenosarcoma Tumor misto mesodérmico ou mülleriano Tumores Serosos - Neoplasias quísticas comuns revestidas por células epiteliais colunares altas e ciliadas e repletas de um líquido claro e seroso - Tipos benignos + tipos limítrofes + tipos malignos = 30% de todos os tumores do ovário; 75% benignos ou de malignidade limítrofe (mais comuns entre anos) 25% malignos - Cistadenocarcinomas serosos = 40% de todos os cancros do ovário e represnetam os tumores malignos de ovário mais comuns; surgem tardiamente na vida - Podem ocorrer na superfície dos ovários e, raras vezes, podem apresentar-se como tumores primários da superfície peritoneal. - Os tumores limítrofes podem originar-se das superfícies peritoneais ou propagar-se até elas como implantes não invasivos,permanecendo localizados sem causar sintomas, ou disseminar-se lentamente, produzindo obstrução intestinal ou outras complicações após muitos anos. Podem reaparecer após muitos anos. Morfologia: Lesão quística na qual o epitélio papilar está contido no interior de alguns quistos fibrosos (intraquístico), ou projecta-se a partir da superfície do ovário; Microscopia: - Epitélio de revestimento é composto de um epitélio colunar com abundantes cílios nos tumores benignos; podem ser encontradas papilas macroscópicas. 3

4 - Tumores serosos: caracterizam-se pela presença de calcificações concêntricas (corpos de psammoma). - Tumores de malignidade limítrofe: apresentam um da complexidade das papilas estromais, com estratificação do epitélio e atipia nuclear, porém não se observa um crescimento infiltrativo destrutivo na direcção do estroma. -Cistadenocarcinomas: exibem um crescimento igual/ mais complexo, com infiltração ou destruição do estroma subjacente ao tumor sólido. - Carcinomas serosos micropapilares: grupo de tumores que compartilha características das neoplasias serosas, limítrofe e malignas Tumores Mucinosos - Um pouco menos comuns que os tumores serosos e responsáveis por 25% de todos os tumores do ovário; - Ocorrem principalmente nas de meia-idade (raros antes da puberdade ou após menopausa) - 85% são benignos ou limítrofes, 15% malignos (cistadenocarcinomas mucinosos são relativamente raros e responsáveis por 10% de todos os cancros do ovário); Na maioria casos, há um tumor mucinoso 1º extra-ovariano (apêndice geral/) que se dissemina para os ovários e peritoneu. Morfologia: Macroscopia: - Apresentam um nº > de quistos de tamanhos variados e por raramente acometerem a superfície; comprometimento bilateral menos comum; - 5% dos cistadenomas mucinosos são bilaterais; - Consistem em tumores multioculados repletos de líquido gelatinoso e viscoso, rico em glicoproteínas; Microscopia: - Tumores mucinosos benignos: presença de um revestimento de células epiteliais colunares altas com mucina na região apical e ausência de cílios. - Grupo de tumores que abrange os tumores de crescimento papilar exuberante ou semelhante com atipia celular e estratificação, e é muito similar aos adenomas tubulares ou aos adenomas vilosos do intestino; presume-se que sejam os precursores da >ria dos cistadenocarcinomas. - Cistadenocarcinomas mucinosos (limítrofes e malignos) formam glândulas complexas no interior do estroma invasão do estroma difícilmente verificada (facilmente verificada nos tumores serosos); - Carcinomas mucinosos não invasivos (intra-epitelial): tumores com acentuada atipia epitelial e sem alterações evidentes no estroma. - Pseudomixoma do peritoneu: condição que está associada às neoplasias mucinosas do ovário. Consiste num tumor do ovário caracterizado por ascite mucinosa extensa, implantes epiteliais quísticos sobre as superfícies peritoneais e aderências. Pode levar a obstrução intestinal e à morte quando extenso. 4

5 NOTA: É benigno se tiver origem numa lesão benigna e maligno se tiver origem numa lesão maligna, mas quer uma forma quer outra são de muito mau prognóstico, não há forma de retirar células produtoras de muco do peritoneu, classificação só se diferencia na velocidade de proliferação. Tumores Endometrióides - Distinguem-se dos tumores serosos e mucinosos pela presença de glândulas tubulares que exibem uma grande semelhança com o endométrio benigno ou maligno; - Responsáveis por 20% de todos os tumores do ovário (com exclusão do endometriose, que é considerada uma situação não neoplásica); - Maioria dos tumores são carcinomas; as formas benignas são raras geralmente o cistadenofibroma; - 15% dos casos de carcinoma endometrióide coexistem com endometriose; - 15%-30% dos carcinomas endometrióides são acompanhados por um carcinoma de endométrio, mas o bom prognóstico sugere que os dois podem originar-se de modo independente. - Taxa de sobrevida para 5 anos para doentes em estágio I é de 75%. Macroscopia: - Apresentam-se na forma de uma combinação de áreas sólidas com áreas quísticas, semelhante a outros cistadenocarcinomas; - 40% comprometem os dois ovários; esta bilateralidade pressupõe uma propagação da neoplasia para além do ap genital feminino; Microscopia: - Padrões glandulares que exibem uma forte semelhança com aqueles de origem endometrial; Adenocarcinoma de Células Claras - Caracteriza-se pela presença de células epiteliais grandes com abundante citoplasma claro; - Por vezes ocorrem em associação com a endometriose ou com o carcinoma endometrióide do ovário e assemelha-se ao carcinoma de células claras do endometrio acredita-se que tenha origem nos ductos mullerianos e que seja uma variante do adenocarcinoma endometrióide; - Podem ser sólidos ou quísticos: - Sólidos: as células claras estão dispostas em camadas ou túbulos; - Quísticos: as células neoplásicas revestem os espaços; - Taxa de sobrevivência de 5 anos 65%, quando os tumores estão confinados aos ovários; quando há propagação para além dos ovários, uma sobrevivência de 5 anos é excepcional. 5

6 Cistadenofibroma - Tumores benignos que se caracterizam por uma > proliferação do estroma fibroso subjacente ao epitélio colunar de revestimento; - Geralmente são pequenos e multiloculares e têm processos papilares simples que não se tornam tão complexos e ramificados como os encontrados no cistadenoma comum; Podem ser compostos de epitélio mucinoso, seroso, endometrióide e transicional (tumores de Brenner); - Podem ocorrer lesões limítrofes com atipia celular e, raraz vezes, tumores com carcinoma focal, mas a disseminação metastática de cada um deles é extremamente rara. Tumor de Brenner - São adenomofibromas raros cujo componente epitelial consiste em ninhos de células transicionais que se assemelham àquelas do revestimento da bexiga urinária; - Os ninhos podem conter microquístos ou espaços glandulares revestidos por células colunares secretores de mucina; - Por razões desconhecidas, por vezes são encontrados no interior de cistadenomas mucinosos. - Podem ter actividade hormonal. - Maioria dos tumores de Brenner é benigno. Tumores de Células Germinativas Constituem 15% a 20% de todos os tumores do ovário (>ria: teratomas quísticos benignos); Teratomas Divididos em 3 categorias: 1 - Maduros/benignos = quistos dermóides - Provavelmente derivam da diferenciação ectodérmica das células totipotentes; - Normalmente encontrados em jovens durante o período reprodutivo da vida. - O cariótipo de todos os teratomas benignos do ovário é 46,XX. - Bilaterais em 10% a 15%. - Aspecto característico que consiste em quistos unilobulares repletos de pêlos e material sebáceo e caseoso; ao corte, revelam parede delgada revestida por uma epiderme cinza-esbranquiçada, enrugada e opaca. Observam-se com frequência hastes de pêlos que se projectam dessa epiderme. É comum encontrar estruturas dentárias e áreas de calcificação no interior da parede. - Microscopia: 6

7 1- A parede do quisto é composta de epitélio escamoso estratificado com glândulas sebáceas, hastes de pêlos e outros anexos cutâneos. >ria dos casos, podem ser identificadas estruturas provenientes de outras camadas germinativas, como cartilagem, ossos, tecido tiróideo. Às vezes, os quistos dermóides estão incorporados na parede de um cistadenoma mucinoso. 2- Em cerca de 1% dos quisto dermóides, ocorre transformação maligna de um dos seus componentes (ex. carcinoma de tiróide, melanoma, mas sobretudo carcinomas de células escamosas). 3- Raros casos: teratomas podem ser sólidos e totalmente compostos de colecções heterogéneas e com aspecto benigno de tecidos e de estruturas organizadas derivados das 3 camadas germinativas. Podem ser difícil diferenciá-los dos teratomas imaturos, que são em grande parte sólidos. 2- Imaturos/ malignos - Diferem dos teratomas benignos porque os tecidos encontrados assemelham-se aos encontrados no embrião ou no feto, e não nos encontrados no adulto; - Encontrado sobretudo em adolescentes em idade pré-puberal e em jovens (idade média = 18 anos); - Crescem rapidamente e com frequência atravessam a cápsula e se propagam localmente ou dão origem a metástases; - Prognostico excelente nos teratomas em estágio I; possibilidade de recidiva nos primeiros 2 anos. -Tumores volumosos e com superfície lisa. Ao corte, apresentam uma estrutura sólida (ou predominante/ sólida). Observam-se áreas de necrose e hemorragia. Pode haver pêlos, material grumoso, cartilagem, osso e calcificações. Microscopicamente: 1. Quantidade variável de tecido imaturo que se diferencia em cartilagem, glândulas, osso, músculo, nervo e outros tecidos. - Factor de risco importante para a disseminação: grau histológico do tumor (I até III), que se baseia na quantidade de tecido (em cortes histológicos) que contêm neuroepitélio imaturo. 3 - Monodérmicos/ altamente especializados - Grupo raro de tumores: os mais comuns são o struma ovarii e o carcinóide: * Struma ovarii: inteiramente composto de tecido tiróideo maduro; pode ser hiperfuncionante hipertiroidismo; * Carcinóide do ovário: provavelmente origina-se no epitélio intestinal de um teratoma e pode produzir 5-hidroxitriptamina e causar a Síndrome Carcinóide. Pode ser distinguido do carcinóide intestinal metastático, uma vez que este é quase sempre bilateral. Os carcinóides primários são excepcionalmente malignos (< 2%). * Carcinóide strumal: é uma combinação de Struma ovarii + carcinóide que surge no mesmo ovário. NOTAS:» No testículo mais do que no ovário temos tumores de células 7

8 germinativas misto, podemos ter um carcinoma embrionário um tumor do saco vitelino um coriocarcinoma com um teratoma.» O teratoma maduro que é o quisto dermóide é o mais frequente. Sendo que o quisto dermóide é quistíco tem um revestimento á custa da epiderme e anexos cutâneos. Disgerminoma - É considerado a contraparte ovariana do seminoma do testículo. Todos os disgerminomas são malignos, porém o grau de atipia histológica é variável e apenas ⅓ é agressivo; - Relativamente raros (2% de todos os cancros do ovario, mas constituem cerca de 50% dos tumores de células germinativas malignos); - Podem ocorrer na infância, mas o mais comum é entre os anos; - Maioria não tem função endócrina; alguns produzem níveis de hgc. - Prognostico: excelente, se o tumor não atravessou a cápsula (taxa de cura = 96% após salpingooforectomia); neoplasias muito radiossensíveis. - Tumores geralmente unilaterais (80%-90%) e sólidos, que variam de nódulos muito pouco visíveis a massas gigantes; - Microscopia: 1. Similarmente ao seminoma, é composto por células vesiculares que possuem um citoplasma claro, limites celulares bem nítidos e núcleos regulares dispostos no centro da célula. 2. As células são dispostas em cordões separadaos por escasso estroma fibroso. 3. Linfócitos maduros e à svezes granulomas estão infiltrados no estroma fibroso. 4. Às vezes, pequenos nódulos de disgerminoma são encontrados na parede de um teratoma quístico, caso contrário, será benigno; de modo inverso, um tumor predominentemente disgerminomatoso pode conter um pequeno teratoma quístico. Tumor do seio endodérmico (saco vitelino) Coriocarcinoma Outros tumores de células germinativas: o Carcinoma Embrionário o Poliembrioma o Tumores Mistos OVÁRIOS POLIQUÍSTICOS (S. Stein-Leventhal) - Afecta 3%-6% das em idade reprodutiva; - Anormalidade patológica central: presença denumerosos folículos quísticos, associados com frequência a oligomenorreia; - com DOP (doença ovários poliquísticos) apresentam anovulação persistente, obesidade (40%), hirsutismo (50%) e raras vezes, virilismo. 8

9 Morfologia: Ovários com tamanho 2x > que o normal, com cor cinzaesbranquiçada, um cortéx externo liso e salpicados de quistos subcorticais de 0,5-1,5 cm de diâmetro; Cortéx superficial espessado embaixo do qual estão incontáveis quistos foliculares com hiperplasia da teca interna (hipertecose folicular); os corpos lúteos estão frequentemente ausentes. Tratamento: Por laparoscopia corta-se em cunha a superfície ovárica e retira-se cortical e os folículos ficam com mais facilidade de rotura/ovulação, pois ficaram mais expostos Tumores do estroma e cordões sexuais: granulosa (adulto/juvenil fibroma/fibrotecoma) células de leydig células de leydig do hilo cordoes sexuais Ginandroblastoma ou gonadoblastoma, portanto um seminoma no testículo Disgerminoma células esteróides (lipídicas)» Neoplasias derivadas do estroma do ovário, que por sua vez deriva dos cordoes sexuais da gónada embrionária; o mesenquima indiferenciado das gónadas primitivas dá origem a estruturas de tipo celular específico tanto nas gónadas masculinas (Sertoli e Leydig) como nas femininas (granulosa e teca); Algumas dessas células secretam normalmente estrogéneos (células da teca) ou androgénios (células de Leydig) tumores correspondentes podem ser feminilizantes(tumores de celullas da granulosa e da teca) ou masculinizantes (tumores de células de Leydig). Tumor das células da granulosa e da teca: - Tumores compostos quase inteiramente por células da granulosa ou por uma mistura de células da granulosa e da teca; - 5% de todos os tumores do ovário, mais comum em pós-menopausa; Importância clínica devido a: - Possível elaboração de grandes quantidades de estrogéneos; - Risco pequeno, mas evidente, de malignidade das formas compostas por células da granulosa; os tumores compostos predominantemente por células da teca quase nunca são malignos; Tumores de cellulas da granulosa do tipo juvenil: Tumores funcionalmente activos que surgem em jovens e podem produzir um desenvolvimento sexual precoce nas jovens pré-púberes; - Nas adultas, podem estar associados à hiperplasia do endométrio, à doença quística das mamas e ao carcinoma do endométrio; - níveis de inibina, um biomarcador ovárico que foi associado aos tumores de células da granulosa. 9

10 Fibrotecoma: - Tumores que se originam do estroma do ovário e são formados por fibroblastos (fibromas) ou por células fusiformes mais volumosas que apresentam gotículas de lípidos (tecomas); tumores que contêm uma mistura dessas células são chamados fibrotecomas; - Tecomas puros são raros e apresentam um predomínio de celullas tecais que podem ser hormonalmente activas; - Maioria é composta principalmente por fibroblastos e hormonalmente inactiva; - 4% de todos os tumores do ovário; Achados clínicos: dor + massa pélvica: - ovário + hidrotorax + ascite = síndrome de Meigs; - + sindrome do nevo de células basais; Fibrossarcomas: tumores celulares com actividade mitótica e da relação núcleo/citoplasma. Tumores de Células de Sertoli-Leydig (androblastomas) - Tumores com células que lembram as células do testículo em varias etapas do desenvolvimento; - Ocorrem em todas as idades, mas o pico de incidência entre anos; - Podem bloquear o desenvolvimento sexual feminino (atrofia das mamas, amenorreia, esterilidade e perda de cabelo) virilização (hirsutismo, distribuição masculina de pêlos, hipertrofia do clitóris e alterações na voz); - Incidência de recidiva ou de metástases < 5%. Outros tumores derivados dos cordões sexuais ou do estroma Tumores de células hilares (tumor puro de células de Leydig) Tumores de células de Leydig não hilares Tumores compostos de células luteinicas puras Luteoma da gravidez Gonadoblastoma Carcinoma de células pequenas do ovário Tumores Metastáticos Exemplo clássico de neoplasia gastrointestinal que dá origem a metástases para os ovários: Tumor de Krukenberg (caracterizado por metástases bilaterais compostas de células cancerosas produtoras de mucina e com formato em anel de sinete, com frequência de origem gástrica). NOTA: a professora falou também de mesotelioma, fibroleiomiomatose, tumor adenomatóide, tumor desmoplásico de células pequenas e redondas.» O mesotelioma na pleura é sempre maligno e o mesotelioma no peritoneu tem componente benigno, que é o tumor adenomatóide paratestícular.» Tumor de células pequenas e redondas: tem um estroma desmoplásico, fibroso, denso, tem diferenciação neuroendócrina mas tem prognostico muito 10

11 melhor comparando com o carcinoma de células pequenas. ENDOMETRIOSE (familiar, imunológica, hormonal, adesão celular e angiogénese) - presença de glândulas ou de estroma endometriais em locais anormais fora do útero (ovários, ligamentos uterinos, septo rectovaginal, peritoneu pélvico, cicatrizes de laparotomias e mais raramente no umbigo, vagina, vulva e apêndice). NOTA: A endometriose não é uma lesão pré maligna, é uma lesão potencialmente neoplásica associada a carcinoma ovárico de células claras. ADENOMIOSE - presença de tecido endometrial na parede do útero (miométrio) e representa um crescimento do tecido endometrial para o interior da parede do órgãos e entre os fascículos no interior do miométrio (ninhos irregulares irregulares de estroma endometrial, com ou sem glândulas). As principais consequências são o desprendimento do endométrio durante o ciclo menstrual, infertilidade e infertilidade, podendo produzir cólicas menstruais, dispareunia e dor pélvica. Está relacionado com a endometriose. 3 Explicações: - Teoria da regurgitação/implantação - Teoria da metaplasia - Teoria da disseminação linfática ou vascular»» O seu diagnóstico histológico é realizado pela descoberta de estroma endometrial ou, na sua ausência, de epitélio mülleriano com hemossiderina. HIPERPLASIA ENDOMETRIAL Difere da anovulação típica por apresentar um relação glândula/estroma e anormalidades no crescimento epitelial relativo ao endométrio normal; Em relação com o carcinoma do endométrio; Relacionada com uma estimulação prolongada do endométrio por estrogéneos decorrentes de anovulação ou de um da produção de estrogéneos (menopausa; doença poliquística dos ovários S. Stein-Leventhal incluída; tumores funcionantes de células da granulosa do ovário; funcionamento excessivo do cortéx; administração exógena e prolongada de substâncias estrogénicas); Factor-chave do desenvolvimento da hiperplasia: inactivação do gene supressor tumoral PTEN por meio de delecção e/ou inactivação, que codifica uma fosfatase lipídica, bloqueando a activação da proteína Akt na via da P13K. Os estrogénios não contrabalançados pela progesterona normalmente 11

12 a produção natural de PTEN, as células endometriais tornam-se mais sensíveis à estimução pelos estrogéneos. Inactivação da proteína PTEN = 63% das hiperplasias endometriais prémalignas e em 50%-80% dos carcinomas do endométrio. Hiperplasia endometrial dividida em 2 subgrupos: 1. Hiperplasia simples não atípica/ baixo grau/ hiperplasias leves ou quísticas: englobam tanto o epitélio anovulatório quanto, com < frequência, as neoplasias intra-epiteliais do endométrio (NIV). 2. Hiperplasia atípica/ alto grau: apresentam características morfológicas (aglomerados de glândulas e atipia citológica) e genéticas (mutação da PTEN) da neoplasia intra-epitelial. Tumores endometrióticos: - Quistos da endometriose - Adenocarcinoma endometriótico - Tumores mistos - Sarcoma do estroma endometrióide - Tumor endometrióide borderline CARCINOMA DO ENDOMÉTRIO É o cancro invasivo mais comum, surge sobretudo nas mulheres pósneoplásicas (há uma síntese aumentada de estrogénios no tecido adiposo) e causam um sangramento anormal que permite a sua detecção precoce e cura em estágio inicial. Pode permanecer assintomático por algum tempo. A frequência aumenta em mulheres com obesidade, diabetes, HTA e infertilidade. Começam como neoplasias do epitélio de superfície que se propaga para o interior das estruturas glandulares adjacentes, invadindo depois o estroma do endométrio. Morfologia: tumor polipóide localizado ou tumor difuso em toda a superfície endometrial. A maioria (85%) consiste em adenocarcinoma classificado em 3 graus. O resto dos carcinomas são papilares serosos e carcinomas das células claras (grau 3) que tendem a sofrer disseminação extra-uterina (linfática ou transtubárica). O seu mau prognóstico deve-se à tendência para ocorrer esfoliação, disseminação transtubária e ao facto de se implantar sobre superfícies peritoneais. Nos estados mais avançados pode dar origem a metástases nos pulmões, ossos e outros órgãos. ADENOCARCINOMA ENDOMETRIOIDE: - Adenocarcinoma tipo I do endométrio (80 a 85% dos carcinomas do endométrio). - Ocorre mais frequentemente em mulheres pré-menopausicas devido à hiperplasia do endométrio derivado do hiperestrogenismo. - Pode apresentar relação com a síndrome de Lynch (diploidia MSI). - Mutação do gene supressor tumoral PTEN (tirosina fosfatase) é frequente. Mutações nos genes de reparação do DNA (MSH2 e MLA1) - Normalmente detectados em estádio I ou II melhor prognostico. 12

13 Factores de risco: nuliparidade, obesidade, menarca precoce, menopausa tardia, diabetes mellitus, terapia hormonal de substituição, tamoxifeno, contraceptivos orais antigos, tumor das células da granulosa. NOTA: Doentes com síndrome de Torre-Muir tem probabilidade aumentada de virem a ter neoplasias ovárias e/ou uterinas. 1. TUMORES DO ENDOMÉTRIO COM DIFERENCIAÇÃO DO ESTROMA 1.1-Carcinossarcomas 1.2- Adenossarcomas 1.3- Tumores do Estroma - Nódulos benignos de estroma - Sarcomas do estroma do endométrio 2. LEIOMIOMAS (TUMORES DO MIOMÉTRIO) A maioria tem cariótipo normal mas 40% apresentam uma anormalidade cromossómica simples ligada aos cromossomas 12 e 14. Normalmente são encontrados dentro do miométrio do corpo do útero (intramurais, submucosos ou subserosos), tendo um padrão espiralado semelhantes ao miométrio não atingido. Podem ser assintomáticos, mesmo quando apresentam um tamanho grande. Os sintomas mais imporantes são produzidos pelos subserosos (sangramento anormal) e pela compressão da bexiga. É extremamente rara a ocorrência de transformação maligna (leiomiossarcoma). No corpo do útero - o mais frequente são os miomas uterinos (estrogénios estimulam os miomas) COLO DO UTERO o Inflamações Cervicite crónica Cervicite aguda Neoplasia escamosa intra-epitelial e invasiva - Embora haja uma diminuição da mortalidade, a frequência de detecção de cancros iniciais e condições pré-cancerosas pelo teste citológico de Papanicolau aumentou. - O HPV é considerado, no momento, o agente mais importante da oncogénese cervical, sendo causa do condiloma acuminado da vulva e de outros tumores escamosos, lesões proliferativas da pele e das membranas mucosas. - Factores de risco: inicio das relações sexuais em idade muito precoce, vários parceiros sexuais, grande nº de gestações, parceiro sexual que já teve muitas parceiras sexuais, presença de um HPV de alto risco associado a cancro, certos subtipos de HLA e de vírus, exposição a contraceptivos orais e à nicotina e infecções genitais (clamídia). 13

14 - Evidências que implicam o HPV como factor para os cancros cervicais: 1 O ADN do HPV é detectado por técnicas de hibridização em mais de 95% dos cancros cervicais; 2 As proteínas E6 e E7 dos HPV de alto risco podem interromper o ciclo celular por alteração de p53 e prb. Os oncogenes virais são decisivos no prolongamento do tempo de vida das células epiteliais genitais, necessários para o desenvolvimento do tumor; 3 Dados mais recentes afirmam que vacinas dirigidas contra este virus podem impedir a infecção e desenvolvimento de alterações pré-cancerosas. (Contudo o HPV não é o único factor porque há mulheres infectadas com ele e que não desenvolvem cancro.) Neoplasia intra-epitelial cervical As células epiteliais superficiais destas lesões (condiloma acuminado e plano) exibem hipercromasia, aumento do tamanho do núcleo (efeitos da replicação viral activa no interior das células em maturação) e halos citoplasmáticos. 1.1 NIC I Papanicolau. (estágio zero); 1.2 NIC II de células atípicas nas camadas mais baixas do epitélio escamoso, com alterações na relação núcleo/citoplasma, perda da polaridade e aumento do nº de figuras mitóticas; HPV de alto risco; superiores; 1.3 NIC III substituido por células atipicas imaturas; ara NIC II e III o tratamento consiste em crioterapia, laser, exérese com alça diatérmica (LEEP). As pessoas com NIC III tratada raramente desenvolvem um cancro invasivo. É muito provável que as lesões de NIC de baixo grau não progridam, enquanto que as de maior grau de atipia apresentam um risco mais elevado de progressão. E nem todas as lesões começam com condilomas ou NIC I, podendo encaixar em qualquer ponto da sequência do espectro, dependendo do tipo de HPV e de outros factores do hospedeiro. A progressão até carcinoma invasivo, quando ocorre, desenvolve-se num período de tempo que pode variar de alguns meses a mais de 20 anos, mas as taxas de progressão não são uniformes e portanto é dificil predizer o desfecho em cada paciente. 14

15 Carcinoma de células escamosas Pode ocorrer em qualquer idade desde os 20 anos até à senilidade, sendo que o pico está a ocorrer em idades cada vez mais menores, podendo agora ser detectado em estágios subclínicos. Cerca de 95% dos carcinomas escamosos são compostos de células relativamente grandes que podem estar em fase de queratinização (tumor diferenciado) ou não (tumor moderadamente diferenciado). Os outros 5% são mal diferenciados/indiferenciados e formados por células pequenas (carcinomas neuroendócrinos ou de células em grão de aveia). Estes últimos possuem um prognóstico muito mau devido à sua propagação precoce pelos linfáticos e da disseminação sistémica e estão frequentemente associados a um HPV de alto risco (tipo 18). Estágio 0: carcinoma in situ (NIC I) neoplasia intra-epitelial glandular précancro. Estágio 1: carcinoma confinado ao colo do útero Carcinoma microinvasivo invasão dos estroma que não ultrapassa os 3mm de profundidade e os 7mm de largura. Estágio 2: O carcinoma estende-se para além do colo do útero mas não atinge a parede pélvica. Não invade o terço inferior da vagina. Estágio 3: O carcinoma já se estendeu até à parede pélvica e invade o terço inferior da vagina. Estágio 4: Disseminação matastática. (A maioria das pacientes neste estágio morre em consequência local do tumor que leva a obstrução uretral, pielonefrite e uremia e não pelas metástases). Quando uma anomalia citológica é identificada, a 1º etapa do tratamento consiste em determinar se esta definição é bem definida (NIC) ou possui um significado duvidoso (células atípicas). O tratamento requer que as anormalidades detectadas pelo Papanicolau sejam visualizadas pelo exame colposcópico do colo do útero neste exame as lesões da NIC são caracterizadas por áreas brancas após a aplicação de ácido acético. Caso sejam vistas anormalidades elas precisam de ser confirmadas pelo exame histológico de uma amostra colhida por biópsia.» Biomarcadores das células do hospedeiro p16nk4, ciclina E e Ki-67 (facilitam a confirmação do diagnóstico. Endometriose Tumores: - Adenocarcinoma 15

16 - Raros, mas da frequência de adenocarcinoma de células claras entre cujas mães foram tratadas com dietilestibestrol (DES) durante a gravidez, devido à ameaça de aborto; - Mais frequentes na parede anterior da vagina, geralmente no ⅓ sup; diâmetro entre 0,2 a 10 cm; anos; - Propagação do colo para a vagina é mais comum do que as neoplasias primárias da vagina; - Cancro difícil de curar. - Morfologia: Células vacuolizadas que contêm glicogénio carcinoma de células claras ; - Adenose vaginal: provavelmente uma entidade precursora desse tumor (epitélio colunar glandular de tipo mulleriano aparece por baixo do epitelio escamoso ou substitui-o); - Clinicamente: focos de granulares vermelhos que contrastam com a mucosa vaginal de cor rósea-pálida e opaca; - Microscopia: epitelio glandular pode ser secretor de muco, assemelhando-se à mucosa endocrevical (tuboendometrial), que muitas vezes contem cílios. - Carcinoma epidermoide da vulva e da vagina - Quistos de Bartholin - Alterações Epiteliais Não- Neoplásicas (leucoplastia) - Tumores Benignos - Hidradenoma papilar - Condiloma acuminado - Neoplasias pre-malignas e malignas - Carcinoma e Neoplasia intra-epitelial da vulva - Doença de Paget - Melanoma Maligno - Quistos - para tubários - Hidátides de Morgagni Há 2 tipos de citologias: 16

17 - convencional são retiradas células epiteliais, inflamatórias, etc. - em meio líquido só avalia células epiteliais porque os restantes elementos celulares são digeridos pelas enzimas do líquido de recolha, onde a lâmina é preservada. NOTAS:» Coilócitos (que são células epiteliais com genoma de HPV) apresentam espaços perinucleares claros e núcleos muito corados.» O sistema de Bethesda é um sistema de classificação diagnóstica de achados citológicos do colo do útero ou da vagina. 17