Tumores do ovário e do testículo

Transcrição

1 Tumores do ovário e do testículo Onde é que está o Aparelho Genital Masculino na mulher? Vocês lembram-se que havia dois canais de Muller que iam dar origem ao útero. Junto aos dois canais de Muller o que é que há? São os canais de Wolff que só quando há o cromossoma Y (o que vai dar origem ao desenvolvimento do testículo) é que há atrofia dos canais de Muller. Então sabendo isto, vamos falar dos tumores do ovário que são os mesmos do tumor do testículo, grosseiramente. Então temos por fora o revestimento do ovário que se chama epitélio Mulleriano. Tem este nome porque é uma junção de mesoderme com endoderme. Neste epitélio Mulleriano vão desenvolver-se tumores e estes tumores são quísticos. E se forem tumores benignos, neste caso epiteliais, um tumor benigno quístico chama-se cistadenoma. Mas então este epitélio tem uma particularidade, como ele é um epitélio misto, com componente de mesoderme e endoderme, ele pode diferenciar-se para os epitélios de revestimento da trompa. Como é que é o epitélio de revestimento da trompa? É seroso papilar, é um epitélio cilíndrico ciliado mas tem uma designação comum na histologia que é seroso papilar. Então nós podemos ter cistadenomas que quando ganham as características deste epitélio é o que se chama de Cistadenoma Seroso Papilar. Depois temos o endómetrio. Quando temos endométrio fora da cavidade uterina falamos em endometriose. Então nós vamos ter aqui Quistos de Endometriose. Não dizemos cistadenomas de endometriose, dizemos Quisto de Endometriose. Então vamos continuar e temos o endocolo. Como é que é o epitélio do endocolo? É um epitélio cilíndrico e as células têm a particularidade de produzir muco, é um epitélio cilíndrico mucinoso. Então nós podemos ter aqui, como temos nos tumores epiteliais do ovário, os Cistadenomas Mucinosos. Depois temos então o terço inferior do colo do útero e aqui já há endoderme e ectoderme. Aqui já nós vamos ter o epitélio com uma zona de transformação com capacidade de maturação de células cilíndricas produtoras de muco do endocolo e células do epitélio pavimentoso estratificado do exocolo (mas isso fica para a próxima aula). Então estamos nos tumores epiteliais do ovário e nestes tumores epiteliais do ovário, já vimos que os que predominam são os benignos e são quísticos, são os cistadenomas: Cistadenomas Serosos Papilares, Quistos de Endometriose e Cistadenomas Mucinosos. Entretanto, podemos ter outros tumores que são os tumores de Brenner, que são tumores quísticos ou sólidos que têm um revestimento de um epitélio de transição. Nunca chega a ser

2 um pavimentoso e queratinizado nem estratificado. Se tiver um epitélio pavimentoso irregular, são os tumores de Brenner. Agora, falámos dos tumores benignos, e entretanto, qualquer um destes tumores pode ter um componente maligno. E então temos um tumor quístico epitelial maligno que se chama Cistadenocarcinoma. E então podemos ter Cistadenocarcinomas Serosos Papilares, Cistadenocarcinomas Mucinosos e depois falamos em Tumores Endometriódes e então temos o carcinoma maligno do quisto endometrióide que é o Carcinoma Endometrióide e nos Tumores de Brenner, temos os Tumores de Brenner malignos. Assim, temos os Tumores de Brenner benignos e os malignos. Entres o Cistadenoma e o Cistadenocarcinoma depois há tumores mistos que podem ser parcialmente sólidos e parcialmente líquidos. Nunca temos um tumor epitelial benigno sólido (não há, só temos cistadenomas) mas temos o componente maligno que pode ser na mesma Cistadenocarcinoma ou pode ser um carcinoma sólido parcialmente quístico. Pronto então no ovário temos, tumores do epitélio ovárico e depois durante a vida reprodutiva da mulher, temos os Folículos de Graaf e, quando há ovulação, há ruptura deste folículo, para que o óvulo seja libertado. E depois tem que haver a cicatrização. Mas quando se faz essa cicatrização há uma ruptura e depois pode acontecer uma involução neste epitélio da superfície. Então formam-se pequenos quistos de inclusão. Estes quistos de inclusão podem atingir grandes dimensões e a ecografia vai apanhar a particularidade destes quistos de inclusão que não se chamam tumores, não são Cistadenomas, são irregularidades de cicatrização e têm umas características próprias, completamente diferentes dos Cistadenomas. Os quistos de inclusão são completamente diferentes dos tumores benignos epiteliais. Pronto, tumores epiteliais do ovário estamos conversados. Agora vamos aos Folículos de Graaf. Vocês lembram-se de como é que é o Folículo de Graaf? Tem duas camadas periféricas e tem as células da granulosa que são redondinhas e depois tem uma camada ou duas, externa, de células fusiformes. Portanto tem a granulosa e por fora tem as tecas. As tecas são uns fibroblastos especiais e estes fibroblastos respondem, assim como as células da granulosa, aos estrogénios e à progesterona. E depois então, cá dentro temos o oócito. Então nós podemos ter tumores de células da granulosa, benignos ou malignos, e podemos ter fibrotecomas. Não está descrito nenhum fibrotecoma maligno, até hoje, e tumores das células da granulosa podem ser benignos ou malignos. Vocês vão ver depois no livro que os tumores das células da granulosa têm a disposição de células em pequenas rosetas, com núcleos em grãos de café e temos que distinguir principalmente, em diagnóstico diferencial, dos tumores malignos de Brenner. São esses que depois na componente maligna se podem confundir. Estes tumores que nós estamos aqui a falar chamam-se tumores do estroma e cordões sexuais. Então se são do estroma, nós entendemos que estão no suporte do folículo de Graaf. Mas agora temos aqui cordões sexuais. Então os canais de Wolff durante a involução vão ficar retidos aqui no mesossaolpinge. Vocês lembram-se qual é a orientação anatómica do útero e das trompas, certo? São as trompas para a frente ou o ovário para a frente? São as trompas para a frente, depois dão uma

3 voltinha e está o ovário e o mesossalpinge teoricamente é horizontal. Então é nesse mesossalpinge e próximo do hilo vascular do ovário que há a involução dos canais de Wolff. E aquele podia vir a ser a gónada masculina. Então nós podemos ter aqui neste grupo os tumores epiteliais e os tumores dos cordões sexuais, onde nós vamos por os tumores das tecas e pomos tumores de células de Leydig e tumores das células de Sertolli, que podem desenvolver-se na mulher a partir do remanescente embrionário masculino que ficou atrofiado. Então vocês vêem que se a mulher tiver um tumor de células de Leydig, o que é que têm? Virilização: a voz muito grossa, os pêlos começam a crescer, têm barba; e o que acontece é que muitas vezes não é um tumor propriamente dito, não há formação de uma neoplasia. O que há é um grupo de células que está localizado no hilo vascular do ovário e essas células de Leydig que estão aqui no agrupamento são suficientes para produzir testosterona e provocar a virilização feminina. E então o que acontece é que primeiro é feito um estudo muito bem feito à mulher para encontrar um tumor de células germinativas algures. Onde é que podemos encontrar tumores de células germinativas? Vocês lembram-se da embriologia que as células germinativas vão migrar ao longo da crista neural. Então durante todo esse trajecto de migração das células germinativas, podem aparecer tumores de células germinativas. Portanto uma rapariga que aparece com virilização ou um rapaz que aparece também com um síndrome paraneoplásico e que se traduz depois na semiologia por um aumento da βhcg que vocês vão ver depois na oncologia, tem que fazer um estudo torácico, no retroperitoneu e nas suprarrenais. Eliminando-se estas localizações, tem que se pôr essa hipótese, um grupo de células que está no hilo do ovário. Então a mulher é submetida a uma intervenção cirúrgica, é recolhido sangue de cada um dos hilos do ovário e depois o laboratório em meia hora diz se foi no seio do ovário esquerdo ou no seio do ovário direito que se encontrou a testosterona e é esse o ovário que é excisado. Pronto e depois a mulher fica outra vez a falar fininho e já não tem pêlos. Quando passei no outro dia na Endocrinologia, estava lá uma doente que dizia para nós, que éramos estudantes e aparecíamos com a batita: Oh senhores drs., e eu que até tinha que afastar os pêlos para ver as horas no relógio!!. Portanto não são situações antigas, embora hoje não cheguem a esta fase. Então já falámos de tumores epiteliais do ovário, tumores do estroma e cordões sexuais, só nosfalta agora aqui os tumores de células germinativas. E então tumores de células geminativas a partir do oócito. Então digam lá que tumores de células germinativas é que vocês conhecem. Pode vir quer do oócito quer do espermatócito. E portanto, nós no testículo vamos ter tumores de células de Leydig e tumores de células de Sertolli. As células de Sertolli estão dentro dos tubos seminíferos, são aquelas células triangulares de suporte às espermatogónias. E portanto vamos ter tumores das células de Sertolli e tumores das espermatogónias que são equivalentes aos tumores do oócito, iguaizinhos. Os menos diferenciados chamam-se seminomas, uns são intratubulares, de melhor prognóstico e outros são mais expansivos, de pior prognóstico.

4 Os seminomas do oócito não se chamam seminomas mas sim digerminomas e temos o tumor maligno, quer o seminoma, quer o digerminoma são malignos e são os tumores menos diferenciados. Mas também há os tumores benignos. Como é que se chamam os tumores benignos a partir de células germinativas? Quer sejam do espermatócito quer sejam do oócito, chamam-se teratomas. Pronto, são os tumores benignos que nós temos, são os teratomas mas vamos dizer já que temos teratomas benignos e teratomas malignos. Portanto um teratoma por definição é um tumor que vai reproduzir os tecidos histológicos humanos. Então quando é benigno temos tecidos histológicos maduros que nós caracterizamos e quando é maligno nós não conseguimos caracterizar esses tecidos. Vamos ter nos teratomas benignos ectoderme e endoderme e nos teratomas malignos nós vamos ter mesoderme, vamos ter tecido nervoso central prematuro. Mas depois temos teratomas com componentes mistos. Então, na ectoderme, quando nós temos um teratoma benigno com tecido da ectoderme, nós temos um quisto dermóide, é o mais frequente. O tumor de células germinativas do ovário mais frequente é o quisto dermóide. O quisto dermóide então tem componentes maduros da ectoderme. E o que é que tem? Temos um tumor quístico, este tumor quístico tem uma zona que se chama protuberância de Willis e partir daqui desenvolvese o revestimento deste teratoma e o que é nós vamos ter? Ectoderme, maduríssima, folículos pilosos, glândulas sebáceas e sudoríparas. Então quando nós abrimos este quisto, está cheiinho de pêlo (se a dona for loira são loiros) e o sebo das glândulas sebáceas, é uma grande porcaria. E então, ainda nesta protuberância de Willis, podemos encontrar dentes, elementos dentários, nunca temos incisivos mas temos uns com morfologia molar. Portanto este é o quisto dermóide, é o teratoma maduro, especializado. Depois podemos ter os teratomas maduros em que temos endoderme e ectoderme e então quando nós temos endoderme encontramos pâncreas, epitélio respiratório, epitélio digestivo. E ainda temos depois os teratomas especializados que vocês podem reconhecer dois tecidos: a tiróide e não sei porquê, quando é tiróide deve-se dizer que é um struma ovari e podemos ter também tumores carcinóides, ou seja, estas mulheres vão aparecer com hipertiroidismo, muito raramente, e com síndrome carcinóide, também muito raramente. O que há é que na ecografia vê-se um tumor que é grosseiramente sólido, que é um teratoma especializado. Tem bom prognóstico, não compromete a vida da mulher. Depois temos então os teratomas malignos ou imaturos porque não vamos ter este tecido com ectoderme e endoderme maduro, vamos ter então este tecido mesenquimatoso e sistema nervoso imaturo. E é aqui neste sistema nervoso imaturo que nós vamos encontrar algumas células com melanina e podem aparecer células da retina. Nunca apareceu um olho direitinho, aparecem células da retina. Então temos os tumores mais imaturos, menos diferenciados, são o seminoma no masculino e o digerminoma no feminino, temos os teratomas benignos e malignos especializados. E depois vocês sabem que a partir deste oócito depois passa a óvulo e quando se funde com o espermatozóide vamos ter um embrião. E esta célula, tanto o oócito como o espermatócito, tem a capacidade de simular o embrião. Não é preciso fazer clonagem. Então nós vamos ter tumores do seio embrionário e tumores do saco vitelino.

5 Lembram-se de que é que vai dar origem o saco vitelino no embrião? Vai dar àquela vesícula inicial que depois vai ser absorvida e fica o aparelho digestivo e o peritoneu, enquanto que o seio embrionário, posteriormente, vai ficar reduzido ao retroperitoneu. Então nós podemos ter tumores que têm características histológicas diferentes (que eu não vos vou massacrar para conhecer) e são os tumores embrionários e os tumores do saco vitelino que podem ser puros mas mais frequentemente, são mistos. Então nós podemos ter um teratoma maduro juntamente com um tumor do saco vitelino ou um teratoma maduro com um tumor do seio endodérmico ou então também um teratoma imaturo com um tumor do seio embrionário ou com um tumor do saco vitelino. E então nestes casos nós temos sempre tumores de células germinativas mistos. São os de pior prognóstico. E quando eles são mistos, o componente que faz com que eles sejam de pior prognóstico é este componente do seio embrionário ou do saco vitelino. Então estes tumores de células germinativas são mais frequentes nos jovens. A intervenção cirúrgica é o que está recomendado imediatamente se não houver metastização extra-gonadal e depois vocês vão aprender que podem fazer quimioterapia pré-cirurgia e depois cirurgia se for muito grande, ou então pode-se fazer uma quimioterapia pós-cirurgia. Umas são as quimioterapias neoadjuvantes, antes da cirurgia, e as outras são quimioterapias pós-adjuvantes, depois da cirurgia. Mais tumores que a gente tenha, aqui da zona, acho que chega. Depois de vocês subdividirem as associações todas, vocês vão encontrar 72 tipos histológicos. Não tem interesse nenhum, é puramente académico. O que tem interesse é saber se são tumores do epitélio, se são tumores do estroma e dos cordões sexuais ou se são tumores de células germinativas. Esses vão ter características diferentes. Os tumores que nós estivemos a falar do epitélio Mulleriano são mais frequentes na mulher adulta, a partir dos 40 anos. O Cistadenoma Seroso geralmente é bilateral, o Mucinoso é unilateral, o tratamento é cirurgia e quando é maligno, então aí é que o prognóstico é mais reservado. Aqui nestes dois tipos histológicos, o Cistadenoma Seroso Papilar e o Cistadenoma Mucinoso, existe uma variante que se acompanha de implantações no peritoneu e o prognóstico é reservado. Neste Cistadenoma Mucinoso, há um componente que pode ser semelhante ao epitélio do cólon, no intestino, onde podem existir também adenocarcinomas. Então quando nós estamos perante tumor maligno epitelial produtor de muco no ovário, temos que determinar pela citoqueratina 7 e pelos marcadores das mucinas cólicas, se este tumor mucinoso do ovário é de facto de um epitélio Mulleriano ou se já corresponde à capacidade de alguns tumores de reproduzir este epitélio mucinoso do recto. Porque se for um tumor mucinoso epitelial mas equivalente a estas mucinas, tem muito mau prognóstico. É importante marcar o CDX2 que tem importância no desenvolvimento embrionário do aparelho digestivo que depois vai estar novamente expresso nas neoplasias dos tumores digestivos ou quando há uma reprodutividade deste mesmo epitélio digestivo nos tumores epitelias do ovário. No testículo só me falta falar num tumor epitelial equivalente a estes tumores do epitélio Mulleriano que se chama tumor adenomatóide. O tumor adenomatóide do testículo chega ao testículo e vocês sabem quantas camadas tem o testículo. Há uma delas que corresponde ao peritoneu a vaginalis. A vaginalis é uma reflecção do peritoneu. Então nós podemos ter um tumor adenomatóide que é um mesotelioma benigno. Na pleura quando falamos em

6 mesotelioma é maligno (há apenas 6 casos de mesoteliomas benignos na pleura). O mesotelioma peritoneal há o maligno e há o benigno. O benigno aparece no sexo masculino, chama-se tumor adenomatóide e este tumor adenomatóide desenvolve-se então nesta reflexão do peritoneu, a vaginalis. Na pleura basta por mesotelioma porque é sempre maligno. No peritoneu é preciso referir se é benigno ou maligno. Vamos embora!