Doença viral: quando devo suspeitar?

Transcrição

1 Infecção em pacientes hematológicos: e agora, o que eu faço? Doença viral: quando devo suspeitar? Plínio Trabasso Prof. Associado Depto. Clínica Médica F.C.M. - Unicamp

2 Declaração de Conflito de Interesse Declaro que não possuo qualquer conflito de interesses que possa influenciar o conteúdo ou as conclusões desta apresentação. Plínio Trabasso

3 a infecções virais IgM IgG IgA DC IFN-I Eosinófilos CD4+: Th1, Th2, Th17 e Treg CD8+: CTL

4 Infecções virais em indivíduos imunossuprimidos Defeito na defesa do hospedeiro Supressão linf B: produção anticorpos Supressão linf T: resposta mediada células Imunoglobulinas e C Quebra barreira porta entrada Mucosas TGI, TR, TGU Patogênese

5 Doenças hematológicas com repercussão atividade linfocitária Doença Condição Facilita Leucemia aguda TCPH LLC, MM, linfoma linfocítico, agama- e macroglobulinemia LH, LNH, LLA, LLC, TCPH Citotoxicidade mucosite Prod. imunoglobulinas Treg CD4+ (Th1, Th2, Th17, Treg), CD8+ (CTL), IFN-γ Enterovirus HSV, EBV, CMV Enterovirus RSV/outros HBV, HCV HSV, VZV, EBV, CMV, HHV-6, BKV

6 Imunossupressores com atividade anti-linfocitária (hematologia) Fármaco Ação Facilita Corticoesteroide ativação/proliferação linf-t expressão citocinas Th1 expresão MHC-I ativação linf-b Ciclosporina Ac policlonal (ATG) Anticorpos monoclonais expressão citocinas Th1 ativação/proliferação linf-t transdução sinais expressão citocinas Th1 Depletam linfócitos T Herpesvirus CMV EBV HSV, VZV, EBV, CMV HSV, VZV, EBV, CMV, HHV-6

7 MoAbs c/ atividade anti-linfócito usados em hematologia MAb Alvo Uso Alentuzumab CD52 LLC Brentuximab CD30 LH, ALCL* Gemtuzumab CD33 LMA Rituximab CD20 LNH, LLA Tositumumab CD20 Linfoma folicular *ALCL: anaplastic large cell lymphoma Otlertuzumab (CD37); Polatuzumab (CD79) LNH

8 Patologia associada a infecções virais Multiplicação intracelular Expressão auto-antígenos Expressão Ag virais reconhe cidos p/ Ac./células efetoras CD-8 CD-4 CD-8 Efeito citopático - HSV - VZV - EBV - CMV - HHV-6 D. auto-imune - DM-1, etc. Reação hipersensibilidade - DENV - CHKG - ZIKV - HCV, HBV

9 Doenças virais em hematologia Oportunistas Reativação infecção latente HSV, VZV, EBV, CMV, HHV-6, ADV, BKV Agudas Respiratórias FLU, HPIV, ADV: pneumonia intersticial RSV, HMPV, coronavirus, bocavirus: bronquiolite Cocksakie & Echovirus: trato respiratório sup./inf. Epidêmicas Norovírus: diarreia Endêmicas (DENV, etc.)

10 Doenças virais em hematologia, antes atribuídas a toxicidade Síndrome Causa não infecciosa Mucosite Citotoxicidade HSV Cistite hemorrágica Citotoxicidade Pneumonia intersticial Citotoxicidade Patógeno reconhecido BKV, ADV, CMV CMV, VZV, virus respiratórios, (PCP) Mielossupressão Rejeição (TCPH) CMV, HHV-6 Diarreia DECH CMV, ADV, norovirus, (Clostridium difficile, Isospora, Cryptosporidium )

11 Diagnóstico

12 Diagnóstico Alta susceptibilidade (doença de base E/OU tratamento) DDX muito difícil Sinais e sintomas inexpressivos, retardados Exames de imagem não elucidativos Alto índice suspeita diagnóstica

13 Doenças com quadro clínico específico CMV: lesões ulcerativas TGI. Odinofagia / dor abdominal / diarreia. Pneumonia intersticial. BKV: cistite hemorrágica HHV-6: meningo-encefalite (TCPH alo/haplo) (reativação) primo-infecção: roséola-infantum.

14 Doenças com quadro clínico específico HSV: lesões vesiculares, agrupadas, base eritematosa. Mucosa ou transição cutâneo-mucosa VZV: lesões vesiculares, agrupadas base eritematosa. Polimofismo regional (varicela). Distribuição metamérica e neurite (zoster). Pneumonia intersticial

15 Diagnóstico laboratorial de infecções virais em imunossuprimidos Virus Método diagnóstico Tratamento/prevenção CMV qrt-pcr Antigenemia pp65 (<S Lø<1000) Histopatologia GCV, valganciclovir, foscarnet, cidofovir VZV qrt-pcr (LCR, LBA, lesões) ACY. Vacina contra-indicada HSV HHV-6 qrt-pcr (LCR, LBA, lesões) Citologia / histopatologia qrt-pcr (LCR, sangue, soro) Antigenemia (baixa E) RNM (encefalite) ACY Foscarnet, GCV, cidofovir (nenhum aprovado FDA) cruzada CMV

16 Diagnóstico laboratorial de infecções virais em imunossuprimidos Virus Método diagnóstico Tratamento/prevenção BKV Echo/ Cock. qrt-pcr (soro, urina) Citologia urina (decoy cells) Histopatologia RT-PCR (lesões, fezes, urina, LCR, esfregaços) Levofloxacina, cidofovir (não aprovados FDA) Higiene mãos/precauções contato. S/ vacina Decoy cells

17 Doenças com quadro clínico inespecífico RSV, HPIV, HMPV, ADV, coronavirus, bocavirus: envolvimento trato respiratório: febre, tosse, dispneia, sibilância, crepitação, estertoração. Insuficiência respiratória aguda. Bronquiolite. Surtos FLU, CMV, VZV: pneumonia intersticial. Alta mortalidade

18 Diagnóstico laboratorial de infecções virais em imunossuprimidos Virus Método diagnóstico Tratamento/prevenção FLU RT-PCR Captura rápida Ag (secreções) Oseltamivir. Zanamivir Vacinação anual HPIV PCR*, cultura (LLC-MK2) Suporte ADV RSV PCR*, cultura (HeLa / HEp2), histopatologia (LBA, secreções) Captura rápida Ag PCR* Cultura (HEp2) Cidofovir (aprovado FDA) 2011: vacina virus vivo [C-I] Ribavirina (± CE) (aprovado FDA) HMPV RT-PCR Suporte *Plataforma multiplex, não aprovado FDA

19 Infecções virais pulmonares em hematologia CMV VZV RSV

20 Infecções virais pulmonares em hematologia CMV RSV

21 Conclusão: quando devo suspeitar de doença viral em hematologia? Doença de base altera número ou função linfócitos Linfoma, SEMPRE LLA, LLC, TCPH (alo/haplo) CE, ciclosporina, anticorpos policlonais, MAbs Tratamento depleta linfócitos Alto índice suspeita clínica Quadros clínicos modificados, pouco sugestivos/elucidativos/imagem inespecífico

22 Obrigado! Plínio Trabasso Prof. Associado Depto. Clínica Médica F.C.M. Unicamp