ANÁLISE DE BANCOS DE DADOS DE INCIDENTES: ESTUDO DE CASO EM TRÊS CONSTRUTORAS BRASILEIRAS

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1 ANÁLISE DE BANCOS DE DADOS DE INCIDENTES: ESTUDO DE CASO EM TRÊS CONSTRUTORAS BRASILEIRAS Raquel Hoffmannn Reck 1 ; Tarcisio Abreu Saurin 2 e Carlos Torres Formoso 3 RESUMO Os sistemas de relatos de incidentes (SRI) são utilizados tanto para conscientizar os níveis hierárquicos mais altos da realidade no nível operacional, quanto para identificar campos de atuação de melhoria contínua do sistema de gestão da segurança e saúde no trabalho (SGSST). Contudo, tanto na construção civil, quanto em outros setores, há pouco conhecimento sobre a natureza das informações que emergem dos SRI. Neste contexto, estee trabalho analisa 940 relatos de incidentes, originados de bancos de dados de três empresas construtoras brasileiras. Os relatos foram analisados nas seguintes categorias: natureza do relato (quase-acidentes, acidentes, condições latentes e boas práticas); tempo de exposição, quando havia condições latentes; e gravidade associada aos relatos. Os resultados indicaram que as empresas que enfatizam o relato de quase-acidentes obtêm, de fato, mais relatos dessa natureza. Além disso, o grau de risco associado aos quase-acidentes foi estatisticamente superior ao grau de risco associado aos outros tipos de relatos, indicando que os SRI poderiam e deveriam enfatizar esse tipo de evento. ABSTRACT The incident reporting systems (IRS) are used to awareness the highest hierarchical levels of reality at the operational level and to identify fields of action for continuous improvement of safety and health system at work. However, both in construction, as in other sectors, little is known about the nature of information that emerge from SRI. In this context, this paper analyzes reports of 940 incidents, from a databases of three construction companies in Brazil. The reports were analyzed in the following categories: nature of the report (near misses, accidents, latent conditions and good practice), exposure time, when there were latent conditions; and severity associated with reported. The results indicated that companies that emphasize the reporting of near misses get, in fact, more reports of this nature. Moreover, the degree of risk associated with near misses was statistically superior to the degree of risk associated with other types of reports indicating that the IRS could and should emphasize this type of event. KEYWORDS: GESTÃO DA SEGURANÇA E SAÚDE NO TRABALHO, SISTEMA DE RELATOS DE INCIDENTES, QUASE-ACIDENTES, CONDIÇÃO LATENTE 1 Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Av. Osvaldo Aranha 99-3º andar Porto Alegre/RS - Brasil, (51) , 2 Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Av. Osvaldo Aranha, 99 5 andar Porto Alegre/RS - Brasil, (51) , saurin@ufrgs..br 3 Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Av. Osvaldo Aranha, 99 3 andar Porto Alegre/RS - Brasil, (51) , formoso@ufrgs.br

2 1 INTRODUÇÃO A prática de relato de incidentes (RI) tem longa história em programas de gestão de segurança em sistemas complexos como a aviação civil, plantas nucleares e indústria petroquímica. Essa pratica é especialmente importante nesses setores, pois há poucos acidentes, reduzindo também a possibilidade de aprender com os mesmos (PASQUINI et. al. 2008). Os SRI são utilizados para relatar incidentes que ocorrem no nível operacional, identificando campos para melhorias no sistema e conscientizando os níveis hierárquicos mais altos da realidade operacional. Os SRI são amplamente reconhecidos como um mecanismo importante para criar uma cultura de informação (REASON, 1997), na qual os operários têm o papel principal. Segundo Pasquini et al. (2008) os operadores estão melhor posicionados para detectar qualquer desvio das condições normais de operação. O envolvimento formal do operador no processo de identificação de incidentes contribui para aumentar o número de eventos relatados (CAMBRAIA et. al., 2010). Cambraia et. al. (2010) evidenciaram que o envolvimento formal dos trabalhadores na identificação de incidentes requer que os mesmos recebam uma capacitação sobre a importância e o conceito dos incidentes. A prática de SRI na construção civil é relativamente recente, sendo que esse setor possui um contexto sócio-técnico notadamente diferente daqueles em que essa prática é usada há mais tempo. São exemplos de possíveis impactos desse contexto sobre os SRI: a) o reconhecido baixo nível de educação formal dos operários da construção civil, que pode não ser compatível com relatos por meio de computadores, como ocorre em outras indústrias; b) a relativa fraca cultura de segurança no setor, associada a relações de trabalho autoritárias, que induz à atribuição simplista das causas dos incidentes a erros dos operários, que podem sentir-se desencorajados a relatar eventos pelos quais podem ser considerados culpados. Embora existam diversas recomendações e boas práticas de projeto, operação e avaliação de SRI (CAMBRAIA et. al., 2010; PASQUINI et. al. 2008; REASON, 2007), há relativamente menos conhecimento sobre a natureza das informações que costumam ser relatadas. Nesse contexto, este trabalho realiza a análise das informações contidas no banco de dados de três construtoras que possuem SRI formalizados. 2 DEFINIÇÕES DE CONCEITOS Para identificar a natureza das informações de relatório de incidentes, se faz necessário a definição de categorias de incidentes amplamente conhecidas pela literatura. Neste trabalho, incidente é entendido como qualquer situação de falta de segurança. A partir dessa definição são derivadas as seguintes categorias de incidente: acidente, quase-acidente e condição latente. Segundo Saurin (2002) acidente de trabalho é toda a ocorrência não planejada, instantânea ou não, decorrente da interação do ser humano com seu meio ambiente físico e social de trabalho e que provoca lesões e/ou danos materiais. Esta definição visa enfatizar três aspectos (SAURIN, 2002): a) ao estabelecer que os acidentes são eventos não planejados, é reconhecido o papel do acaso na sua ocorrência; b) os acidentes não têm relação exclusiva com o meio ambiente físico do trabalho (máquinas, ferramentas e condições de iluminação e ruído, por exemplo), mas envolvem, também, o meio ambiente social (organização do trabalho e relacionamentos entre pessoas, por exemplo) dentro do qual o trabalho é desempenhado; c) os acidentes apenas com danos materiais também são considerados acidentes de trabalho. Segundo Cambraia et. al. (2010) quase-acidente é um evento instantâneo que envolve a repentina liberação de energia e tem o potencial de gerar um acidente. Esse tem como conseqüência apenas a perda de tempo, não resultando em lesões ou dano material (CAMBRAIA et. al., 2010). Assim, por exemplo, se

3 uma ferramenta cai de um andaime e não atinge ninguém no pavimento térreo, nem causa danos materiais, configura-se um quase-acidente (SAURIN, 2002). De acordo com essa definição, um quase-acidente tem tanto características de uma informação pró-ativa quanto de uma informação reativa. De um lado, há uma característica reativa na medida em que uma liberação abrupta de energia, típica de um acidente, já ocorreu. De outro lado, a natureza pró-ativa reside no fato de que as informações geradas pelos quase-acidentes subsidiam a tomada de decisões que visam prevenir acidentes (CAMBRAIA et al., 2010). Já a condição latente é um perigo que está presente no sistema até que se combine com circunstâncias locais e falhas nos níveis operacionais, provocando um acidente (REASON, 1997). Assim, por exemplo, se um operador está trabalhando em um local inseguro, tal como abaixo de outro posto de trabalho, configura-se como uma condição latente. Outra importante definição é a classificação em feedback positivo ou negativo. Segundo Reason (1997) o positivo refere-se a medidas preventivas que funcionaram conforme planejadas ou o operador consegue recuperar o controle em uma situação de risco. Já o feedback negativo ocorre quando as medidas preventivas não funcionaram ou não existiam (REASON, 1997). A queda de materiais nas bandejas de contenção utilizados em prédios verticais são exemplos de situações de ocorrência de feedback positivo, pois estas impedem a queda destes materiais com diferença de nível, evitando que atinjam pessoas ou equipamentos em níveis inferiores. Vazamentos em equipamentos utilizado são exemplos de feedback negativo, pois indica deficiências na manutenção das condições de utilização destes equipamentos. 3 MÉTODO Esta pesquisa baseia-se em RI coletados em três empresas diferentes, totalizando 940 relatos. Cada relato apresenta um nível de gravidade que está associado à informação descrita no RI. Esses foram tabulados em planilha eletrônica, categorizados e, posteriormente, avaliados estatisticamente quanto à diferença de gravidade entre as categorias. Os RI foram classificados pelos dois primeiros autores deste artigo e analisados conforme as categorias descritas a seguir. 3.1 CATEGORIAS DE ANÁLISE Em algumas descrições, duas informações eram relatadas em um mesmo RI. Mesmo estas duas informações tendo uma relação causal entre elas, as duas foram categorizadas separadamente. Um funcionário que executa uma tarefa em cima de um andaime com rodas sem travá-las e posteriormente descreve que quase cai, é um exemplos deste caso. Assim tanto a primeira informação como a segunda foram categorizadas como condição latente e quase-acidente respectivamente, mesmo tendo a relação causal entre elas. Com esse critério, 962 incidentes foram categorizados Acidentes Além da definição de Saurin (2002) presente neste artigo, a classificação em acidente foi realizada quando a situação descrita no RI interrompia a atividade. Esta categoria foi subdividida em acidentes com lesão, quando a pausa ocorre para atendimento ao operário machucado, e com dano material, quando a pausa da atividade ocorre para possível troca de ferramenta Quase-acidentes Diferentemente das categorias de acidente e condição latente, as quais sempre resultaram em feedback negativos devido a falha de uma medida preventiva ou a inexistência da mesma, os quase-acidentes resultaram em feedback positivo ou negativo, conforme as situações dos relatos Condição Latente No decorrer da análise, os pesquisadores perceberam que havia muitos RI que poderiam ser caracterizados como condições latente. Contudo, os pesquisadores também perceberam que esses relatos apresentavam diferenças notórias em termos de tempo de latência da condição de perigo. Dessa forma, os relatos com

4 condições latentes foram sub-divididos segundo o tempo de exposição contínua dos operários aos perigos, conforme detalhado abaixo. a) dias: descrição de uma situação no canteiro ou posto de trabalho; b) horas: descrição de uma situação durante a execução de atividade pelo funcionário; c) minutos: descrição de uma situação em uma ação momentânea identificada durante a realização da ação. Madeiras empilhadas com pregos expostos em local inadequado ou de grande circulação de operários, caracteriza-se em um exemplo de condição latente com duração de dias, pois a informação é a descrição de uma situação de canteiro. A execução da montagem de laje no último pavimento sem o engate do cinto de segurança na linha de vida, caracteriza-se em um exemplo de condição latente com duração de horas, pois a informação é descrição da condição latente durante a realização da atividade. Já o carregamento de algum material pelo funcionário, o qual está sobrecarregado pelo peso, caracteriza-se em uma condição latente com duração de minutos, pois é descrita a informação durante a realização de uma ação do operário. 3.2 DESCRIÇÃO DAS EMPRESAS A empresa A atua nos segmentos de obras industriais, comerciais, de infra-estrutura e de geração de energia. A empresa B tem as obras industriais como principal segmento de atuação, embora atue também em obras hospitalares, comerciais e residenciais. A empresa C atua somente na construção de obras residenciais. Nas empresas A e B, os SRI foram analisados em obras de um cliente comum (denominado de empresa contratante), que exigia o registro de incidentes. A contratante tem atuação multinacional na produção de aços para a construção civil e para a indústria automotiva. A unidade onde foram coletados os dados é uma siderúrgica em atividade desde Já a empresa C havia implantado um SRI por meio de um projeto em parceria com o grupo de pesquisa responsável por este trabalho. Tal projeto envolveu a implantação de diversas melhorias no sistema de gestão da SST, com ênfase em ações de planejamento e controle da SST integradas ao planejamento e controle da produção. A figura 1 resume as principais características das obras das empresas A, B e C, nos quais foram coletados os RI. Também é apresentado o número total de RI, o percentual descartado por falta de informação ou por ser uma boa prática e o número final de RI analisados. Empresa A Empresa B Empresa C Duas obras de reformas de prédios industriais, envolvendo substituição de telhas e reforço na estrutura dos telhados; uma obra de pequenas reformas durante a parada da aciaria (por exemplo, limpeza de calhas); uma obra de pequenas manutenções nas áreas de circulação comuns da siderúrgica (por exemplo, pinturas de faixas de pedestres); uma obra de construção de um novo prédio industrial. Uma obra de reforma e ampliação do refeitório da siderúrgica, uma obra de reforma dos banheiros e vestiários do ginásio de esportes da siderúrgica; uma obra de pequenas reformas durante a parada da aciaria; uma obra de reformas em um prédio industrial e na balança dos caminhões que ingressam na planta. Seis obras de construção de prédios residenciais de múltiplos pavimentos; uma obra de construção de prédio comercial de múltiplos pavimentos. Nº total de relatos: 421 Nº total de relatos: 300 Nº total de relatos: 219 Nº final de incidentes: 424 Nº final de incidentes: 308 Nº final de incidentes: 230 Figura 1: características das obras das empresas A, B e C e número total de Relatório de Incidentes

5 3.3 CARACTERÍSTICAS DOS SRI EM CADA EMPRESA Nas obras das empresas A e B, a contratante possuía uma série de exigências de SST aplicáveis às empresas terceirizadas que exerciam atividades dentro de suas instalações. Uma dessas exigências era que, em média, cada funcionário terceirizado realizasse mensalmente ao menos um RI. A definição de incidente usada pela contratante era abrangente, na medida em que caracterizava o mesmo como todo o evento inseguro que não causasse lesão pessoal ou dano material. O atendimento à meta de relatos de incidentes, associada à conformidade com outras metas (por exemplo, nenhum acidente com afastamento no mês), permitia que as empresas terceirizadas obtivessem premiações. A contratante também exigia que todos os funcionários de terceiros fossem alfabetizados. Na empresa A, os relatos eram em geral feitos verbalmente ao técnico de segurança, que transcrevia a informação em um formulário padronizado. Posteriormente, o formulário era assinado pelo relator, pelo técnico de segurança e pelo engenheiro civil responsável pela obra. Estes formulários eram repassados à empresa contratante e cópias eram arquivadas nos canteiros de obras. Mensalmente, as equipes gerenciais e representantes dos operários de todas as obras da empresa A conduzidas na contratante, realizavam uma reunião para discutir o desempenho em SST. Essa reunião enfatizava a discussão de gráficos que comparavam o número de RI apresentados e o número de RI que tiveram a solução implantada. No mural do canteiro de obras também eram expostos gráficos similares, que apresentavam os resultados acumulados do ano vigente. A empresa B também desenvolveu um formulário próprio para o registro de incidentes, com campos similares aos existentes no formulário da empresa A, incluindo a identificação do relator. De outro lado, os RI não eram assinados pelo relator, técnico de segurança ou engenheiro da obra. Os formulários eram preenchidos tanto pelo funcionário que presenciou o incidente quanto pelo técnico de segurança, que recebia o relato de funcionários e transcrevia a informação. Na empresa B, a disseminação das informações dos RI aos funcionários, bem como o monitoramento dos planos de ação, era realizada por meio de murais e reuniões mensais. Considerando os efeitos positivos da prática de relatos de incidentes, a empresa B, diferentemente da empresa A, expandiu essa prática a obras externas à empresa contratante. A empresa C, embora não registrasse incidentes por exigências de clientes, havia instituído o relato como elemento formal do seu sistema de gestão da segurança e saúde do trabalho. Contudo, diferentemente das empresas A e B, o relato era focado somente nos quase-acidentes e não havia metas em termos de quantidade de relatos por trabalhador. No início do processo de implantação dos relatos de quase-acidentes, estes costumavam ocorrer de forma verbal aos técnicos de segurança, geralmente de forma privada após as reuniões diárias de segurança. Entretanto, na medida em que os funcionários passaram a perder o receio de que seriam apontados como culpados pelos eventos, os relatos passaram a ocorrer com maior naturalidade a qualquer momento durante a jornada de trabalho. A forma verbal de relato continuou preponderante, o que em parte pode ser devido ao fato de que a empresa C, diferentemente das empresas A e B, não exigia alfabetização de seus funcionários. O técnico de segurança registrava os relatos em um formulário similar ao das empresas A e B, incluindo um campo para identificação do relator. Os relatos de todas as obras, juntamente com os demais indicadores de segurança, eram mensalmente encaminhados ao engenheiro de segurança da empresa, que realizava a tabulação e apresentava os dados em uma reunião de avaliação do desempenho das obras, que contava com a participação dos diretores da empresa. Diferentemente do que ocorria nas empresas A e B, não era designado um responsável por encaminhar ações corretivas. A figura 2 resume as principais características dos SRI das três empresas.

6 Características dos SRI Empresa A Empresa B Empresa C O cliente exigia um SRI? Sim Sim Não Havia metas de quantidades de RI? Quais informações eram enfatizadas pelo RI? Quais os principais mecanismos de relato? Quantos campos deviam ser preenchidos nos formulários de relatos? O formulário exigia identificação do relator? Quais as formas de retorno aos funcionários? Havia indicadores para avaliar o SRI? Havia designação de responsáveis por implantar as ações corretivas? A mão-de-obra era alfabetizada? Sim, um RI, em média, por funcionário a cada mês Sim, um RI, em média, por funcionário a cada mês Qualquer tipo de incidente Qualquer tipo de incidente Apenas quase-acidentes Verbalmente ao técnico de segurança, nas reuniões diárias de segurança, formulário 24, incluindo assinaturas do relator, técnico e engenheiro Verbalmente ao técnico de segurança, nas reuniões diárias de segurança, formulário Não Verbalmente ao técnico de segurança, nas reuniões diárias de segurança. Os formulários eram sempre preenchidos somente pelo técnico 11, sem assinaturas 10, sem assinaturas Sim Sim Sim murais e reunião mensal de avaliação da SST Número de relatos com ações corretivas implantadas / número de relatos murais e reunião mensal de avaliação da SST Não murais; a reunião mensal de avaliação da SST não envolvia os operários Não Sim Sim Não 100%, por exigência do cliente 100%, por exigência do cliente Figura 2: Principais características dos SRI das três empresas Informação não disponível, mas provavelmente abaixo de 100% 4 RESULTADOS E DISCUSSÕES Conforme descrito anteriormente, alguns relatos foram descartados por falta de informação na sua descrição, resultando em um descarte de 1,8% dos 940 incidentes categorizados. Também é importante ressaltar que alguns relatos, por descreverem dois incidentes, foram categorizados duplamente, resultando em um total de 962 incidentes categorizados. A figura 3 apresenta o número de incidentes por categorias e por empresa, sendo que o primeiro gráfico apresenta o número de incidentes totais por categorias. Analisando o número de incidentes totais, percebese que as condições latentes correspondem a 616 incidentes, representando 64,0% dos RI analisados. Os quase-acidentes correspondem a 227 incidentes, representando 23,6% dos RI, e os acidentes (somando as duas subcategorias acidente com lesão e com dano material) são 93 incidentes, representando 9,7% dos RI. Analisando as categorias por empresa é possível identificar o impacto das estratégias diferenciadas quanto aos tipos de RI enfatizados. Enquanto a contratante das empresas A e B têm metas com relação aos relatos (um RI por mês por operário), a empresa C foca nos relatos de quase-acidentes. Essas estratégias levaram a: a) altos percentuais de relatos de condições latentes nas empresas A e B, resultando em 79,4% e 84,5% do total de RI de cada empresa, respectivamente; b) baixos percentuais de quase-acidentes nas empresas A e B, resultando em 8,3% e 12,1% do total de RI de cada empresa, respectivamente; c) altos percentuais de quase-acidentes na empresa C, resultando em 64,5% do total de RI da empresa C; d) baixos percentuais de condição latente na empresa C, resultando em 12,0% do total de RI da empresa C. Já quanto aos percentuais de acidentes, é possível afirmar que as estratégias de cada empresa tiveram influência na quantidade de relatos desse tipo. Analisando as subcategorias em conjunto (acidente com

7 lesão e dano material), a empresa A tem 9,5% (40 relatos), a empresa B tem 3,0% (9 relatos) e a empresa C tem 18,2% (44 relatos) do total de RI de cada empresa. Os baixos percentuais da empresa A e B justificam-se pela definição de incidente utilizado pela empresa contratante, que compreende que incidentes como eventos inseguros que não causem lesão pessoal ou dano material. Figura 3: RI por categorias e empresas A figura 4 apresenta a distribuição de condições latentes por tempo de exposição dos operários. O tempo de exposição de dias tem o maior percentual total com 58,4% de condições latentes. Com esse resultado, pode-se afirmar que os operários relatam situações duradouras, que poderiam ser encaradas como normais e partes inevitáveis da rotina de trabalho. Já os percentuais diferem bastante entre empresas, não mostrando nenhuma tendência.

8 Figura 4: tempo de exposição das condições latentes por empresa Analisando a diferença o tempo de exposição através da gravidade associada aos relatos, resulta na análise ANOVA apresentada na figura 5. Como comprovado na analise estatística, existe diferença significativa entre as categorias, com um nível de significância de 95% (ou 0,05 de probabilidade). Fonte Somas Quadradas Grau de Liberdade Médias Quadradas Teste F Probabilidade Significância Tempo 7, ,539 11,134,000 S Erro 173, ,318 Total 180, Figura 5: tabela ANOVA dos tempos de exposição Analisando a diferença as médias dos tempos de exposição e utilizando o limite de decisão de três vezes o desvio padrão (3 * 0,0416 = 0,1249), é possível afirmar que o tempo de exposição de horas e minutos são iguais a um nível de significância de 95%. Assim é possível afirmar que o relato dessas duas formas de condições latente tem uma média de gravidade maior, tornando-a mais importante ao relatar um incidente (figura 6). Figura 6: comparação entre tempo de exposição e gravidade

9 Analisando a diferença entre categorias através da gravidade associada aos relatos, resulta na análise ANOVA apresentada na figura 7. Como comprovado na analise estatística, existe diferença significativa entre as categorias, com um nível de significância de 95% (ou 0,05 de probabilidade). Fonte Somas Quadradas Grau de Liberdade Médias Quadradas Teste F Probabilidade Significância Incidentes 4, ,588 3,898 0,009 S Erro 344, ,407 Total 349, Figura 7: tabela ANOVA das categorias de incidentes Como existe significância estatística, a figura 8 analisa as médias das categorias de incidentes. Utilizando o limite de decisão de três vezes o desvio padrão (3 * 0,0438 = 0,1313), é possível afirmar que as categorias de acidente com dano material, com lesão e condição latente são iguais a um nível de significância de 95%. Assim é possível afirmar que o relato de quase-acidente tem uma média de gravidade maior e é diferente das outras categorias, tornando-a mais importante ao relatar incidentes. Figura 8: comparação múltipla das médias 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS Com o objetivo de analisar as informações contidas no banco de dados de três empresas construtoras que possuem SRI, este artigo pode mostrar novos critérios de analise e considerações importantes quanto a tipo de relato, além de diferenciar os RI de acordo com cada estratégia das empresas analisadas. Quanto à análise das empresas, é possível afirmar que as estratégias das mesmas modificaram os percentuais relatados de cada categoria. As empresas (A e B) que não tinham o estimulo para relatar quase-acidentes e não incluíam acidente com dano material e lesão pessoal como incidentes, apresentaram baixos percentuais nessas categorias. Assim as empresas A e B obtiveram respectivamente: a) 81,8% e 84,8% de condição latente; b) 8,5% e 12,2% de quase-acidentes; c) 9,7% e 3,0% de acidente. Já a empresa que tinha uma estratégia de estimular os relatos de quase-acidentes, obteve percentuais mais altos nessa categoria, resultando em 68,1% de quase-acidentes. Assim como percentuais maiores de

10 relatos de acidentes (19,2%) e menores em relatos de condição latente (12,7%) comparados as duas primeiras empresas. Quanto à análise das categorias, pode-se afirmar que é mais importante relatar quaseacidentes, com um nível de significância de 95%, por ter um nível de gravidade maior que as outras categorias analisadas. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS CAMBRAIA, F. B.; SAURIN, T. A.; FORMOSO, C. T. Identification, analysis and dissemination of information on near misses: A case study in the construction industry. Safety Science, v. 48, n. 1, p , PASQUINI, A., POZZI, S., SAVE, L. SUJAN, M.A. Monitoring resilience: a socio-technical perspective on incident reporting. In: III RESILIENCE ENGINEERING SYMPOSIUM, 3, 2008, Antibes-Juan-les- Pins, France. Proceeding... Antibes-Juan-les-Pins, France: RES. p REASON, J. Managing the Risks of Organizational Accidents. Burlington: Ashgate, SAURIN, T. A. Segurança e produção: um modelo para o planejamento e controle integrado Tese (Doutorado em Engenharia) Programa de Pós-Graduação em Engenharia de Produção. Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre.