Procedimentos Complexos de Enfermagem. Profª Esp. Leticia Pedroso

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1 Procedimentos Complexos de Enfermagem Profª Esp. Leticia Pedroso

2 Aula 1- Introdução A equipe de enfermagem é um dos pilares para a diferenciar o atendimento prestado aos usuários dos serviços de saúde, e para tanto se faz necessário à busca contínua pela excelência técnica que permita uma prática consistente e segura para o profissional e para o usuário. O ato de cuidar tem como objetivo reduzir ou eliminar o sofrimento do cliente enquanto passa por um tratamento, e embora haja evolução na tecnologia e na ciência, a assistência à saúde ainda possui o potencial de causar danos. É de responsabilidade da Enfermagem diminuir as incidências desses erros.

3 Procedimentos de Enfermagem no Sistema Digestório Sondagem Nasogástrica (SNG) Definição: É a introdução de uma sonda no estômago através da boca ou nariz. Indicações: Alimentação e medicação para pacientes impossibilitados de deglutir. Drenar conteúdo gástrico para evitar distensão. Lavagem gástrica para drenagem de substâncias tóxicas e nos casos de hemorragia. Preparo pré-operatório para determinadas cirurgias.

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5 Material Bandeja contendo: Sonda nasogástrica de Levine n.º 14 a 16 para mulheres e n.º 16 a 18 para homens.( Existem sondas de 10 a 22) Lubrificante: xylocaína gel. Seringa de 20 ml com bico. Esparadrapo ou micropore. Gaze. Estetoscópio. Copo com água. Luva de procedimento. Toalha de rosto.

6 Procedimento Orientar o paciente e preparar o ambiente. Lavar as mãos e separar o material e lavá-lo ao quarto. Colocar o paciente em posição de Fowler ou decúbito dorsal. Proteger o tórax com a toalha e calçar as luvas. Medir o comprimento da sonda: da ponta do nariz ao lóbulo da orelha e daí até o apêndice xifóide. Marcar com uma pequena tira de esparadrapo. Lubrificar a sonda com xilocaína (10 cm). Introduzir a sonda por uma das narinas, sem forçar para não ferir. Parar quando sentir obstáculo (em torno de 10 cm), a partir daí flexionar a cabeça e pedir para o paciente deglutir. Pode oferecer um pouco de água. Introduzir a sonda até a marca do esparadrapo. Testar a localização da sonda: 1 º Adaptar uma seringa vazia na sonda e aspirar, se retornar suco gástrico, é indicativo da localidade correta. 2º Injetar ar em torno de 10 ml pela sonda, com auxílio de uma seringa (quantidade de ar varia de acordo com a idade) e auscultar com estetoscópio posicionado sobre a região epigástrica, se ouvir um som borbulhante, significa que está no estômago. Retirar a oleosidade do nariz e fixar a sonda com esparadrapo ou micropore. Retirar as luvas. Organizar o material. Lavar as mãos. Anotar o procedimento no prontuário.

7 Ausculta Epigástrica

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10 Lavagem Gástrica Definição: É a introdução de líquido (soro fisiológico principalmente) através de SNG para lavagem gástrica. Indicações: Eliminar do estômago substâncias tóxicas ou irritantes. Estancar hemorragia gástrica ou esofágica através da introdução de soro gelado.

11 Material: Seringa de 50 ml ou equipo de soro. Frasco de solução prescrita (se for fazer lavagem com frasco de soro) Suporte de soro. Cuba rim com solução (se for utilizar lavagem com seringa) Gazes. Toalha. Balde. Luva de procedimento. Extensão de borracha. Saco plástico para lixo.

12 Procedimento: Procurar acalmar o paciente explicando-lhe o procedimento. Proteger o tórax com toalha e calçar as luvas. Colocar a extensão de borracha na sonda. Adaptar à extremidade da borracha, a seringa ou o equipo conectado à solução. Introduzir a solução devagar fazendo pequena pressão no frasco de soro quando parar o gotejamento. Deixar refluir o líquido por sifonagem. Virar a extremidade da sonda dentro do balde ou deixar o frasco de soro conectado ao equipo, em nível mais baixo (retirar todo o ar do frasco para permitir melhor sucção). Repetir o procedimento quantas vezes for necessário. Medir o volume introduzido e o volume drenado, observando o aspecto, cor e odor. Retirar a sonda e desprezá-la em saco plástico. Retirar as luvas. Organizar o material. Lavar as mãos Anotar o procedimento e as observações no prontuário.

13 SONDA DE SENGSTAKEN BLAKEMORE Indicada em casos de hemorragias de varizes do esôfago, hemorragias de fundo varicoso, combinação de hemorragias de varizes do esôfago e do fundo varicoso.

14 Alimentação por Sonda É o método empregado para introduzir alimentos no trato gastrintestinal, por meio de sonda nasogástrica, nasoentérica e gastrostomia. Indicações: Após cirurgias da boca, esôfago, estômago e outras; Para pacientes inconscientes; Para pacientes debilitados e com impossibilidade de deglutir.

15 Alimentação por gavagem (por sonda nasogástrica) Suporte de soro; Frasco de alimentação com equipo próprio na cor azul; Seringa de 20 ml com bico ou seringa azul; Copo com água filtrada.

16 Procedimento(SNG) Preparar o paciente, o material e o ambiente; Elevar a cabeceira da cama, se não houver contraindicação; Dobrar a extremidade da sonda antes de adaptar a seringa ou equipo. Se o alimento vier em copo, introduzi-lo pela seringa desconectando a seringa do êmbolo de tal forma que faça uma espécie de funil; Introduzir o alimento vagarosamente, evitando deixar entrar ar na sonda; Desconectar a seringa da sonda; Introduzir água pela seringa o suficiente para lavar a sonda (10 a 20ml) dependendo da idade do paciente; Fechar a sonda; Deixar o paciente confortável, em Fowler ou decúbito lateral esquerdo; Lavar as mãos; Anotar o cuidado prestado.

17 Observações Se a finalidade da sonda for alimentação, deixála fechada e abri-la somente na gavagem. Se a finalidade for drenagem, deixá-la aberta, adaptada a uma extensão de borracha e esta a um frasco coletor. Deve também observar e anotar o volume e a característica do líquido drenado. Manter o paciente na posição de Fowler após a sondagem, se for possível.

18 Alimentação por sonda nasoenteral (SNE) É a administração de alimentos por uma sonda especial (DOBBHOFF) que passa pelo estômago e chega ao duodeno. A introdução desta sonda é atribuição exclusiva do enfermeiro. A sonda nasoenteral tem comprimento variável de 50 a 150 cm, e diâmetro médio interno de 1,6mm e externo de 4 mm, com marcas numéricas ao longo de sua extensão, facilitando posicionamentos, maleáveis, com fio-guia metálico e flexível, radiopaca. RX-4 hs

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20 Material: Frasco com alimento (que pode ser preparado no próprio hospital ou comprado já contendo os requisitos básicos) Equipo próprio ou de bomba de infusão Frasco contendo água limpa (filtrada) Bomba de infusão (de preferência)

21 Procedimento: Lavar as mãos e preparar o material Elevar a cabeceira da cama, senão houver contraindicação, ou colocar o paciente em decúbito lateral direito. Conectar o equipo a sonda e controlar o gotejamento manualmente se não houver bomba de infusão. Regular o fluxo para 60 a 100 ml/hora, ou conforme padronização da instituição, pois se for infundido rapidamente, pode ocorrer diarreia e cólica Infundir água filtrada para lavar a sonda após a introdução da dieta (+ 2 horas) Fechar a sonda. Lavar as mãos Anotar no prontuário

22 Observações Observar rigorosamente o gotejamento, pois a sonda pode obstruir facilmente, dependendo do tipo de dieta utilizada. Ao terminar a dieta, desconectar o equipo e lavar a sonda imediatamente para evitar obstrução. Testar o posicionamento da sonda nasogástrica e nasoenteral antes de administrar a dieta. Observar a fixação correta da sonda. Realizar higiene oral freqüente. Oferecer pequena porção da dieta por via oral, se não houver contraindicação, para que o paciente possa sentir o sabor, e ministrar o restante pela sonda (este procedimento é recomendado nas dietas para sondas nasogástricas e gastrostomias). Oferecer a dieta à temperatura ambiente, o aquecimento prévio deve ser cuidadoso. Verificar o tipo de dieta, o volume, o aspecto, o odor, antes de administrá-la. Verificar se há estase gástrica antes da gavagem ou da alimentação por gastrostomia.

23 Como evitar obstrução da sonda Por ser muito fina, a sonda pode entupir-se facilmente, impossibilitando a administração da dieta enteral. Em adultos injetar, com uma seringa, 20 ml de água filtrada, fervida e fria na sonda, antes e após a administração da dieta ou de medicamento; nasoenteral?

24 Que tipo de dieta pode passar pela sonda? Dieta caseira: é uma dieta preparada na casa com alimentos em sua forma natural (leite, mel, açúcar, óleos vegetais, caldo de carne, farinhas, ovo, etc.) O volume a ser administrado deve ser liquidificada e passado na peneira, coada de 5 a 7 vezes, devido ao risco de obstrução da sonda. É necessária uma adequada combinação de alimentos para que a dieta esteja completa e equilibrada. Portanto, orientada pelo (a) nutricionista. Dieta industrializada: é uma dieta pronta, balanceada, possuindo todos os nutrientes necessários. Pode ser apresentada sob a forma de pó, que deverá ser diluído com água, ou sob a forma líquida, pronta para ser administrada. O nutricionista indicará a dieta mais adequada à sua situação.

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26 Retirada da SNG: Calçar luvas Fechar a sonda Envolver a sonda com gaze e puxá-la firmemente Desprezar a sonda em um saco plástico, não deixar no lixo do paciente.

27 Alimentação por gastrostomia: Definição: É a introdução de alimentos líquidos ou pastosos diretamente no estômago por meio de tubo de silicone introduzido através da parede abdominal.

28 Material: Recipiente com alimento Seringa de 20 ou 50 ml Copo com água Luva de procedimento

29 Gastrostomia

30 Procedimento: Lavar as mãos e explicar ao paciente o que será feito Preparar o material Elevar a cabeceira da cama, calçar as luvas de procedimentos Comprimir a sonda com os dedos polegar e indicador da mão não dominante e retirar o tampão com a mão dominante Adaptar o corpo da seringa como funil, e introduzir o alimento vagarosamente Introduzir água (20 a 30 ml) para lavar a sonda após o término da introdução do alimento Fechar a sonda com o tampão próprio Retirar as luvas. Deixar o paciente confortável Lavar as mãos Anotar no prontuário

31 Jejunostomia É um procedimento cirúrgico que permite o acesso direto ao jejuno.(intestino). Este método pode ser usado quando é preciso evitar a passagem do alimento pelo estomago. Alimentação: Mesmo procedimento que a gastrostomia.

32 Quais os cuidados com a gastrostomia ou a jejunostomia? A sonda é presa à parede do abdômen, mas é útil fixá-la com fita adesiva hipoalergênica ou esparadrapo para evitar trações e deslocamentos acidentais. Seguir as orientações do enfermeiro quanto ao curativo. Em caso de deslocamento, vazamento ao redor da sonda ou dor no momento da administração da dieta, comunicar o Enfermeiro.

33 Nutrição Parenteral Administração, por via endovenosa, de nutrientes como glicose e proteínas, bem como água, eletrólitos, sais minerais e vitaminas, possibilitando, a manutenção da homeostase, uma vez que as calorias e os aminoácidos são supridos. Tem como finalidade complementar ou substituir a alimentação oral ou enteral.

34 As vias de administração da NP podem ser duas: Periférica: utilizam-se somente soluções hipoosmolares, hipoconcentradas e lipídeos. Central: via mais utilizada, na qual é feita a infusões de soluções hipertônicas de glicose e proteínas, vitaminas, dentre outros. Geralmente realiza-se a canulação da veia subclávia, por via infraclavicular, para se ter acesso à veia cava superior, devendo posicionar o cateter no átrio direito.

35 Indicações... Terapia de apoio, complementando as necessidades nutricionais de pacientes nos quais a via enteral não é capaz de suprir. Recém-nascidos prematuros, que possuem ainda um sistema digestivo imaturo, incapaz de processar o leite materno que modo que o mesmo atenda às suas necessidades; Pacientes que passaram por cirurgias gastrointestinais de grande porte Insuficiência hepática; Insuficiência renal aguda, etc.

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38 Aula 2

39 Enema Parecer Coren/SP 032/2010 É a introdução de líquido no intestino através do ânus ou boca de colostomia. Finalidades: Aliviar a constipação facilitando a eliminação das fezes. Remover o sangue no caso de melena. Preparar para cirurgia e exames. Administrar medicamentos.

40 Tipos: Lavagem intestinal ou enteróclise ou enteroclisma: é a introdução de grande volume de líquido, geralmente 1000 a 2000 ml, utilizando para isto um irrigador. Clister: é a introdução de líquido de 150 a 500 ml feita com material industrializado, utilizando o próprio frasco ou conectando a sonda. Protóclise: também chamada de Murphy, é a lavagem feita gota a gota, ou seja, o frasco de solução é conectado ao equipo e este à sonda. Soluções mais usadas (para 1000 ml) - Soro fisiológico ou água morna acrescidos de: Glicerina: 20 ml, Vaselina: 20 ml ou solução pronta

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42 Procedimento Explicar ao paciente o que será feito. Lavar as mãos Preparar o material (no posto): Frasco de solução pronta ( Clister 500 ml ou 1000 ml) Equipo de soro e sonda retal nº 18 ou 20. Lubrificante para sonda Papel higiênico. Gazes. Saco plástico.luvas de procedimento Lençol (forro). Comadre. Colocar o biombo se necessário. Colocar a bandeja na mesa de cabeceira e a comadre na cadeira. Colocar o forro sob o paciente. Colocar o paciente em posição de Sims (DLE). Montar o equipo de soro à sonda retal, retirar o ar do circuito. Pendurar o frasco no suporte de soro. Calçar as luvas. Lubrificar a 5 cm da ponta da sonda, utilizando uma gaze. Pegar a sonda com a gaze, afastar a prega interglútea e introduzir 6 a 10 cm, no caso de adulto. Abrir a pinça do equipo e deixar correr a solução. Fechar a pinçar, quando a solução estiver acabando, impedindo a entrada de ar. Retirar a sonda e desprezá-la no saco plástico. Colocar a comadre ou encaminhá-lo para o banheiro. Desprezar o conteúdo fecal no vaso sanitário, observando o volume e o aspecto. Retirar as luvas. Organizar o material. Fazer higiene íntima para o paciente acamado. Lavar as mãos. Anotar o procedimento e as observações no prontuário.

43 Observação: Nunca forçar a introdução da sonda, pois pode estar dobrada ou ocorrer contratura muscular do reto. Orientar para que a solução fique pelo menos 10 minutos antes de oferecer a comadre. A posição Genupeitoral tem sido mais eficiente que a Sims, pois o líquido chega ao cólon. Se o paciente for ao sanitário sozinho, pedir para não dar descarga antes do efeito da lavagem ser verificado. Observar o estado geral do paciente, principalmente aqueles que recebem lavagem com freqüência. No caso de refluxo do líquido pelo ânus ao infundir a solução, tentar introduzir um pouco mais a sonda, se o problema persistir, o reto pode conter fezes endurecidas (fecalomas) sendo necessário à retirada manual

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46 Termos Técnicos Afagia: incapacidade para deglutir. Disfagia: dificuldade para deglutir. Polifagia: aumento do apetite. Anorexia ou inapetência: falta de apetite. Polidipsia: aumento da necessidade de beber água. Língua saburrosa: esbranquiçada com pontos brancos. Língua hiperemiada: muito vermelha. Sialorréia: aumento da secreção salivar. Halitose: mau hálito. Êmese: vômito. Náuseas: enjôo, vontade vomitar. Regurgitação: volta do alimento digerido à boca, pouco depois de deglutido. Eructação: arroto.

47 Termos Técnicos Dispepsia: digestão difícil. Azia ou pirose: sensação de ardor estomacal e azedume na garganta. Hematêmese: vômito com sangue. Melena: fezes escuras como borra de café decorrente de hemorragia alta. Abdômen timpânico: distensão do intestino por gases com sonoridade exagerada à percussão. Flatos: saída de gases pelo ânus. Flatulência: distensão abdominal devido acúmulo de gases no intestino. Fecaloma: fezes endurecidas. Diarreia: evacuação líquida e abundante. Disenteria: evacuação líquida e constante, com muco ou sangue acompanhada de cólicas e dores abdominais. Constipação ou obstipação intestinal: prisão de ventre. Enterorragia: hemorragia intestinal (sangue vivo nas fezes). Tenesmo: sensação dolorosa na região anal devido esforço para evacuar.

48 Aula 3

49 Procedimentos de Enfermagem no Sistema Urinário

50 Procedimentos de Enfermagem no Sistema Urinário Cateterismo ou Sondagem Vesical Consiste na introdução de uma sonda estéril na bexiga, através da uretra, a fim de drenar a urina. É um procedimento que exige técnica ASSÉPTICA.

51 Finalidades: Esvaziar a bexiga devido retenção urinária. Obter amostra estéril de urina para pacientes com incontinência urinária. Controlar o volume urinário para pacientes graves ou incontinentes. Preparar para grandes cirurgias, principalmente as abdominais. Fazer diagnóstico diferencial entre retenção ou supressão da urina.

52 Indicações Especiais: Para retenção urinária, antes de passar Sonda, atentar para: Abrir uma torneira próxima do paciente; Colocar uma bolsa de água quente na região hipogástrica. Colocar a comadre ou papagaio e elevar a cabeceira da cama, se não houver contra-indicação; Despejar água morna na região perineal; Proporcionar privacidade. Para incontinência urinária para mulheres: Calças plásticas e fralda descartável para adulto. Para homem: usar dispositivo urinário externo (URIPEN), tipo condon ligado a um intermediário e este a um coletor urinário. Este sistema não é estéril. Deve ser retirado todos os dias para fazer a higiene íntima.

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54 Resolução COFEN nº 450/2013 A Sondagem Vesical é um procedimento invasivo e que envolve riscos ao paciente, que está sujeito a infecções do trato urinário e/ou trauma uretral ou vesical. Requer cuidados de Enfermagem de maior complexidade técnica, conhecimento de base científica e capacidade de tomar decisões imediatas e, por essas razões, no âmbito da equipe de Enfermagem, a inserção de cateter vesical é privativa do Enfermeiro, que deve imprimir rigor técnico-científico ao procedimento.

55 Cateterismo vesical feminino de demora: Material: Pacote esterilizado contendo: Pinça Pean ou Kocher ou Kelly, Cúpula pequena Cuba rim, 5 gazes ou bolas de algodão, Campo fenestrado Solução antisséptica: PVP-I tópico Sonda Folley n.º 14 a 18 estéril Coletor de urina sistema fechado Esparadrapo ou micropore Ampola com 10 ml de água destilada Agulha 30x8ou maior, Seringa 10 ml com bico 1 par de luva estéril Xilocaína gel (frasco novo) Saco plástico para lixo Biombo e Material para lavagem externa s/n

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58 Procedimento Explicar ao paciente o que será feito, Lavar as mãos. Preparar todo o material e levá-lo ao quarto. Cercar a cama com biombo. Fazer ou encaminhar a paciente para higiene íntima. Colocar o material sobre a mesa de cabeceira e prender o saco plástico.colocar em posição ginecológica. Abrir o pacote sobre a cama, entre as pernas da paciente, e abri-lo usando o campo do pacote com o forro. Abrir a bolsa coletora dentro do campo estéril. Colocar solução antisséptica na cúpula, desprezando a 1ª porção. Abrir a sonda sobre o campo. Colocar xilocaína na cuba, desprezando a 1ª porção. Abrir a seringa e a agulha dentro do campo. Calçar as luvas. Adaptar a seringa na agulha e aspirar o conteúdo da ampola com auxílio de outra pessoa (isto se a ampola não vier junto no pacote de cateterismo). Retirar a agulha e com o bico da seringa, introduzir no orifício da sonda referente ao balonete. Verificar a capacidade do balonete e injetar o conteúdo líquido. Desconectar a seringa para testar a válvula.

59 Procedimento Aspirar novamente e deixar a seringa do campo (o teste do balonete também pode ser feito injetando ar pela seringa). Conectar a bolsa coletora na sonda. Com a pinça montada com a gaze, fazer a antissepsia com movimento único no sentido anteroposterior, seguindo a ordem: Região supra púbica - Grandes lábios - Pequenos lábios, com a ajuda da mão esquerda - Vestíbulo vaginal - Meato uretral Desprezar as gazes no saco plástico. Desprezar a pinça em um local afastado, mas dentro do campo Manter a mão esquerda na posição, ou seja, abrindo a genitália Colocar o campo fenestrado sobre a região perineal, permanecendo a mão esquerda sob o campo. Lubrificar a ponta da sonda com a mão direita e enrolá-la entre os dedos, de tal forma que a parte distal fique dentro da cuba rim. Introduzir cuidadosamente a sonda no meato urinário até iniciar a drenagem (em torno de 5 a 8 cm). Injetar água destilada pelo orifício do balonete. Tracionar a sonda levemente. Retirar o campo fenestrado. Fixar a sonda com esparadrapo ou micropore na coxa da paciente. Fechar o campo, colocando o material na cuba. Observar o aspecto da urina. Retirar as luvas. Organizar o material. Lavar as mãos. Anotar o procedimento no prontuário.

60 Cateterismo vesical masculino de demora: Material: Seguir os mesmos para o cateterismo feminino acrescido de: seringa de 10ml com bico para injetar xilocaína pela uretra.

61 Procedimento: Seguir a técnica para o cateterismo feminino com as seguintes diferenças: Paciente em decúbito dorsal com as pernas afastadas. Colocar xilocaína gel na seringa (em torno de 5 a 10ml), com auxílio de outra pessoa. Fazer antissepsia afastando o prepúcio com a mão esquerda. Colocar o campo fenestrado mantendo a mão esquerda fixa no local. Com a mão direita, injetar a xilocaína no meato uretral. Pressionar a glande por 2 a 3 minutos para evitar o refluxo. Segurar o pênis perpendicularmente com a mão esquerda e com a direita, introduzir a sonda até a extremidade (cerca de 18 a 20cm). Recobrir a glande com o prepúcio. Proceder à tração, e fixação da sonda. Conectá-la ao sistema de drenagem fechado. Fixar a sonda externamente na coxa de forma lateralizada para evitar a formação de fístulas uretrais.

62 Irrigação vesical: É a irrigação contínua a fim de lavar a bexiga principalmente após RTU (ressecção transuretral da próstata). Material: Sonda de 3 vias (sonda de Owens), que é passada pelo médico no centro cirúrgico ou na unidade de internação se o procedimento não necessitar de cirurgia. Frascos de soro fisiológico de 1000 ml. Equipo de soro.

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64 Procedimento: Conectar o equipo ao soro. Ligar o equipo à 3ª via da sonda. Controlar o gotejamento: 30 a 60 gts/min. Verificar se o líquido está sendo drenado pela sonda, caso contrário é indicativo de obstrução. Controlar rigorosamente, em impresso próprio, o volume de entrada e o de saída para fazer o balanço. Observar a anotar o aspecto do líquido drenado, que normalmente é bem hematúrico no início. Trocar o frasco de soro antes do término, para evitar obstrução.

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66 Coleta para exames

67 Retirada da sonda: Material: Seringa de 10ml com bico. Luva de procedimento. Saco plástico para lixo. Procedimento: Calçar as luvas. Retirar o esparadrapo com cuidado. Adaptar a seringa à válvula e deixar refluir o líquido. Retirar a sonda e desprezá-la no saco de lixo junto com o coletor, esvaziado previamente. Retirar as luvas. Lavar as mãos. Anotar o procedimento. Observar a próxima micção e anotar.

68 Cistostomia Cistostomia suprapúbica ou vesicostomia é uma conexão criada cirurgicamente entre a bexiga urinária e a pele a qual é utilizada para drenar urina da bexiga em indivíduos com obstrução do fluxo urinário normal. O fluxo urinário pode estar bloqueado por aumento da próstata (hiperplasia prostática benigna), lesão traumática da uretra, doenças congênitas do trato urinário ou por obstruções como pedras nos rins que passaram para a uretra e câncer.

69 Obs: A troca da sonda deve ser realizada pelo Profissional Enfermeiro

70 Dúvidas??