UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ Ana Carolina Trippia SIALOLITÍASE: REVISÃO DE LITERATURA

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1 UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ Ana Carolina Trippia SIALOLITÍASE: REVISÃO DE LITERATURA CURITIBA 2009

2 SIALOLITÍASE: REVISÃO DE LITERATURA Curitiba 2009

3 Ana Carolina Trippia SIALOLITÍASE: REVISÃO DE LITERATURA Monografia apresentada ao Curso de Especialização em Radiologia Odontológica e Imaginologia da Universidade Tuiuti do Paraná, como requisito parcial à obtenção do título de Especialista em Radiologia Odontológica e Imaginologia. Orientadora: Profa. Me. Ligia Aracema Borsato. CURITIBA 2009

4 TERMO DE APROVAÇÃO Ana Carolina Trippia SIALOLITÍASE: REVISÃO DE LITERATURA Esta monografia foi julgada e aprovada pela banca examinadora para a obtenção do grau de Especialista em Radiologia Odontológica e Imaginologia da Universidade Tuiuti do Paraná. Curitiba, 12 de Janeiro de Especialização em Radiologia Odontológica e Imaginologia Universidade Tuiuti do Paraná Orientadora: Profa. Me. Lígia Aracena Borsato Banca Examinadora: Profa. Me. Ana Cláudia Galvão de Aguiar Koubik Profa. Paula de Moura

5 DEDICATÓRIA Como em todos nós existem pessoas que nos marcam para sempre, seja através da "ajuda" que nos dão no dia a dia, seja na "ajuda" que nos deram durante toda/ou parte da nossa existência. Esta "ajuda" para mim significa tudo aquilo que podemos desejar dos que nos rodeiam, amor, compreensão, carinho e muito apoio nos momentos mais difíceis. Quando podemos e devemos agradecer por tudo aquilo que fizeram por nós, na hora certa se duvidar por vezes quando damos por isso já é tarde e nada podemos fazer e ficamos sempre com a sensação que algo ficou por fazer, por dizer, e que se devia e deve-se fazer sempre mais. Dedico a todos, quer aqueles que ainda lutam comigo no dia a dia, quer aqueles que estão sempre comigo no meu pensamento. Penso que nunca seja tarde para se mostrar a gratidão e assim dedico este meu humilde trabalho a eles.

6 AGRADECIMENTOS Primeiramente, agradeço a Deus por ter me dado a oportunidade de estar no mundo. Aos meus pais, Ibraim Rodolfo Moreira Trippia, Vera Lucia Calegari, ao meu irmão Adriano Rodolfo Calegari e à minha família, agradeço todo o amor, carinho, compreensão e respeito. Tenho muito a agradecer e a muitas pessoas. Não cito nomes para não ser injusta com pessoas que me auxiliaram até onde já cheguei... a Deus, que possibilitou a minha existência Aos professores que me transmitiram seus ensinamentos. A todos que colaboraram direta ou indiretamente para a concretização deste sonho.

7 RESUMO Sialolitos são estruturas calcificadas que se desenvolvem no interior do sistema ductal salivar (glândula ou ducto), causando comprometimento do fluxo salivar, variando de tamanho. Podem ser redondos, elípticos, ou compridos e cilíndricos. Sua causa é desconhecida, mas sua formação pode ser provocada por sialoadenite crônica e obstrução parcial que provém da deposição de sais de cálcio e fosfato por acumulo de restos orgânicos no lúmen do ducto. O seu desenvolvimento não esta relacionada a nenhuma desordem no metabolismo de cálcio e fosfato. A glândula de maior incidência é a submandibular, é bastante comum em adultos de idade média e tem preferência pelo sexo masculino. A glândula apresenta-se na maioria das vezes aumentada e hipersensível, principalmente durante as refeições os quais podem ser diferenciados de outras calcificações de tecidos mole porque geralmente apresentam dor e inchaço da glândula envolvida, enquanto as outras patologias são assintomáticas. Seu tratamento pode ser muitas vezes conservador ou até mesmo necessitar de intervenção cirúrgica a qual dependerá da localização, do formato e do tamanho do cálculo.

8 ABSTRACT Sialolitos are calcified structures that develop within the salivary ductal system (or duct gland), causing impairment of salivary flow, ranging in size. They can be round, elliptic, or long and cylindrical. Its cause is unknown, but its formation may be caused by partial obstruction and chronic sialoadenitis that comes from the deposition of calcium salts and phosphate by accumulation of organic debris in the lumen of the duct. Their development is not related to any disorder in the metabolism of calcium and phosphate. The gland is the highest incidence of submandibular, is fairly common in adults of age and has preference for males. The gland presents itself most often raised and sensitive, especially during meals which can be differentiated from other soft-tissue calcifications because usually have pain and swelling of the gland involved, while other diseases are asymptomatic. Treatment can often be conservative or even require surgical intervention which will depend on the location, format and the size of the calculation.

9 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA ANATOMIA Glândula parótida Glândula submandibular Glândula sublinguall Critérios de seleção dos exames radiográficos EMBRIOLOGIA CARACTERÍSTICAS HISTOPATOLÓGICAS SIALOLITÍASE Nomenclatura Definição Frequência Etiologia Sintomatologia Diagnóstico Características radiográficas Diagnóstico diferencial Tratamento DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS... 00

10 9 1 INTRODUÇÃO Todas as glândulas que vertem seu produto na cavidade da boca recebem o nome de glândulas salivares. Em razão de sua importância anatômica, funcional e cirúrgica, distingue-se em dois grupos perfeitamente diferenciados. O primeiro é formado por grande numero de pequenas glândulas mucosas e submucosas que desembocam na cavidade oral por meio de ductos excretores de curto comprimento, as quais são denominadas de acordo com a região que se situam como: labiais, genianas, palatinas e linguais. O segundo é formado por glândulas de grande volume, providas de ductos excretores de diferentes comprimentos que desembocam na cavidade oral (MARIO EDUARDO FIGÚN; RICARDO RODOLFO GARINO, 1994). As glândulas de grande volume são distribuídas em três pares: Glândulas Parótidas Glândulas Submandibulares Glândulas Sublinguais Como qualquer tecido, as glândulas podem sofrer traumatismos, processos inflamatórios, infecciosos, degenerativos e neoplásicos. Em seus condutos excretores também podemos encontrar obstruções determinadas por cálculos (sialolitos).

11 10 As alterações patológicas relacionadas com as glândulas salivares devem ser de conhecimento do cirurgião-dentista, tendo em vista o diagnóstico precoce e o controle dos processos inflamatórios crônicos relacionados à estrutura anatômica, bem como a grande maioria dos processos neoplásicos. Sialolitíase são formações calcárias que podem ocorrer tanto no ducto como nas glândulas salivares. O seu diagnóstico e tratamento estão relacionados, principalmente, com a sua localização. Desta forma, este trabalho objetiva realizar uma revisão da literatura na área em questão, envolvendo diagnóstico, características clínicas e radiográficas.

12 11 2 FUNDAMENTAÇÃO TEÖRICA 2.1 ANATOMIA DAS GLÂNDULAS Glândula parótida Das glândulas salivares, a parótida é a primeira a se formar. Inicia-se como uma proliferação epitelial de cada lado da boca primitiva, que por sua fez unem-se para formar os ácinos secretores. Podem-se encontrar embriões no 5 mês de vida intra-uterina com células acinosas, todavia o desenvolvimento dos ácinos é encontrado depois do nascimento (FREITAS, 2004). É a maior glândula salivar, tem aspecto lobulado e a palpação sua consistência é dura e pesa de 25 a 30g (STAFNE, 1962). É uma estrutura arborizada, que se situa entre o músculo esternocleidomastoídeo e a borda posterior do ramo da mandíbula. Acima se limita com a ATM e o meato acústico cartilaginoso e a baixo se estende até o nível do ângulo da mandíbula. Tem uma parte superficial conectada por um istmo a uma parte

13 12 profunda. Ambas as partes abraçam a mandíbula e os músculos masseter e pterigóideo medial nela inseridos. A parte superficial, maior, recobre grande porção do músculo masseter e freqüentemente apresenta uma extensão anterior, que acompanha por baixo o arco zigomático. Por ser uma porção às vezes destacada da glândula, é conhecida como glândula parótida acessória (MADEIRA, 2003; FIGÚN,1994). O ducto parotídeo ou Stensen (Stenon) se origina da margem anterior da glândula parótida, assume a direção anterior, e percorre a face lateral do músculo masseter, acompanhado por ramos do nervo facial e pela artéria transversa da face; contorna a margem anterior deste através do corpo adiposo da boca. A seguir, forma um ângulo quase reto e apóia-se no músculo bucinador, perfurandoo até alcançar a mucosa na face medial da bochecha, na altura do colo do primeiro ou do segundo pré-molar superior (FIGÚN,1994; FREITAS, 2004) 1 Glândula parótida 2 Glândula parótida acessória 3 Ducto parotídeo 4 Glândula submandibular 5 Linfonódo submandibular

14 13 Glândulas salivares maiores em suas posições junto à mandíbula e ao músculo milo-hióideo. Ducto submandibular emergindo do prolongamento profundo da glândula submandibular. FIGÚN, M. E. Anatomia Odontológica Funcional e Aplicada. 3. ed. São Paulo: Panamericana, Glândula submandibular Sua superfície é composta por número variável de lóbulos unidos entre si por tecido conjuntivo. Parte da porção superficial contata com a fóvea submandibular, a parte visível é coberta apenas pela pele e platisma, ocupa o triangulo submandibular e fica em, contato com o tendão intermediário do músculo

15 13 digástrico. Medialmente, ele está em contato com os músculos milo-hioídeo e hipoglosso. Entre estes músculos há um interstício que dá acesso a região sublingual, onde por ele passa o prolongamento profundo da glândula submandibular e, em contato com este, o ducto submandibular ou conduto de Wharton, que finalmente abre-se na cavidade bucal ao nível do freio lingual (MADEIRA, 2003; FREITAS, 2004). Glândula parótida com ramos do nervo facial saindo de seu interior e glândula submandibular. FIGÚN, M. E. Anatomia Odontológica Funcional e Aplicada. 3. ed. São Paulo: Panamericana, Glândula sublingual As glândulas submandibulares são as menores das principais glândulas salivares. Tem forma de amêndoa, achatada no sentido transversal e ligeiramente

16 14 afilada nas extremidades. Tem peso aproximado de 3g e comprimento 35 a 45 mm. Sua secreção é do tipo misto, com predomínio mucoso (FIGÚN,1994). Situa-se no soalho da boca, sobre o músculo milo-hioídeo e faz saliência na mucosa (prega sublingual). Tem formato alongado e achatado, encontra-se de um lado em contato com a fóvea sublingual da mandíbula, e do outro em contato com o ducto sublingual, o nervo lingual e o músculo genioglosso. Em relação ao plano mediano as glândulas sublinguais encontram-se em contato pelas suas extremidades anteriores. Diferente das outras glândulas salivares maiores, não tem apenas um ducto maior denominado de ducto sublingual (que se junta ao ducto submandibular ou se abre próximo a este), mas também uma dúzia de ductos menores ou até mais que se abrem separadamente na prega lingual (MADEIRA, 2003). 1 Glândula sublingual 2 Ducto submandibular 3 M. Genioglosso (rebatido) 4 M. Gênio-hióideo 5 M. milo-hióideo 6 Músculo do palato 7 Glândulas palatinas

17 15 Glândulas sublinguais e parte das glândulas submandibulares, com seus ductos, no soalho da boca, tendo como referência a mandíbula, o hióide e os músculos milo-hióideo e gênio-hióideo. FIGÚN, M. E. Anatomia Odontológica Funcional e Aplicada. 3. ed. São Paulo: Panamericana, ESTUDO IMAGINOLÓGICO Radiografia Panorâmica Haring, 1996, afirma que: A radiografia panorâmica consiste em uma única incidência do complexo maxilo-mandibular. É uma das técnicas radiográficas mais solicitadas e difundidas em todas as especialidades da Odontologia. A visualização de todos os elementos dentais e suas estruturas anatômicas é de fácil compreensão para o Cirurgião Dentista além da baixa dose de radiação emitida. Apresenta magnificação de imagem que varia de 25 a 35% de acordo com o tipo de aparelho utilizado. Esta informação é de importância vital para o seu planejamento cirúrgico. Cita também como principais indicações: Avaliação ortodôntica, para conhecer o estado da dentição e a presença/ausência de elementos dentais. Avaliar lesões ósseas ou elementos dentais não-erupcionados, que não são observados nas radiografias periapicais.

18 Previamente a uma cirurgia buco-maxilo-facial. 16 Como parte da avaliação do suporte ósseo periodontal, no caso de bolsas periodontais maiores que cinco mm. Avaliação dos terceiros molares, para o estudo da necessidade ou não de sua remoção. Avaliação de fraturas em todas as partes da mandíbula, exceto a região anterior. Avaliação de lesões no seio maxilar particularmente do assoalho e suas paredes posterior e medial. Avaliação de lesões destrutivas das superfícies articulares da ATM. Planejamento pré-operatório. É utilizado também para verificar anomalias dentais, patologias, anatomia, entre outros. Viabiliza o desenho anatômico (traçado anatômico). Freitas et al (1998) relataram que desde as primeiras radiografias dentarias há uma preocupação em desenvolver novas técnicas, dentro dos padrões exigidos, para uma radiografia ser considerada tecnicamente boa, isto é, grau médio de contraste e densidade, mínimo de distorção e máximo de detalhe. Segundo Álvares e Tavano (1998) são inúmeras as vantagens decorrentes da utilização desta técnica radiográfica. A operacionalidade, a simplicidade de uso aliada a quantidade de atendimentos, o pouco tempo usado na execução desta técnica e a facilidade de treinamento do pessoal técnico são fatores que favorecem este tipo de radiografia quando comparado às técnicas intra-orais.

19 17 Vários autores relatam que o exame panorâmico vem sendo muito utilizado, por ser uma tomada extra-oral, confortável para o paciente, que determina uma visão total das arcadas dentarias e estruturas afins. Outras vantagens relatadas são: facilidade quando explicar ao paciente os procedimentos a serem executados, custo e padronização. Possibilita exames em pacientes que não conseguem abrir a boca, pacientes que apresentam trismos, ou com bloqueio inter-maxilar. Freitas (1992) apresenta como desvantagens: detalhamento menor, distorções e ampliações. Imagem cedida por Dra. Paula de Moura Radiocenter Curitiba

20 18 Imagem cedida por Dra. Paula de Moura Radiocenter Curitiba Tomografia Computadorizada A revolucionária criação da Tomografia Computadorizada no início da década de 70, pelo engenheiro inglês Hounsfield, juntamente com o físico norteamericano Comark, lhes valeu o prêmio Nobel de Medicina em Durante os últimos 30 anos, ocorreram muitas inovações e grandiosas evoluções na tecnologia dessa área, que melhoraram o tempo de aquisição e a qualidade das imagens, assim como reduziram significativamente a dose de radiação. O último avanço tecnológico em diagnóstico por imagem é a representação digital da anatomia do paciente, exatamente como ela se apresenta. A tomografia computadorizada é o exame de escolha para a análise de componentes ósseos e estruturas dentárias. As novas gerações de scanners tomográficos computadorizados fornecem uma visão completa das estruturas examinadas, em três dimensões, com alta resolução e baixa radiação aos pacientes.

21 19 A tomografia computadorizada tradicional obtém imagens muito mais nítidas e ricas em detalhes que as radiografias convencionais. A tomografia computadorizada volumétrica fornece detalhada identificação das estruturas anatômicas e inúmeras mensurações em diversos planos, sendo já muito utilizada para diversos fins na Odontologia, como por exemplo, a identificação topográfica de dentes impactados, cistos e processos inflamatórios e tumorais, assim como a investigação das estruturas ósseas da articulação têmporo-mandibular, além de auxiliar o planejamento na Implantodontia e o acompanhamento pré e pós-cirúrgico. A tomografia computadorizada apresenta as vantagens de eliminar as sobreposições, a magnífica resolução atribuída ao grande contraste da imagem e a possibilidade de reconstruí-las nos planos axial, coronal, sagital e oblíquo, assim como obter uma visão tridimensional da estrutura de interesse Tomografia Computadorizada por feixe Cônico (Cone-beam). O advento da Tomografia computadorizada de feixe Cônico representa o desenvolvimento de um tomógrafo relativamente pequeno e de menor custo, especialmente indicado para a região dento-maxilo-facial. O desenvolvimento desta nova tecnologia está provendo na Odontologia a reprodução da imagem tridimensional dos tecidos mineralizados maxilofaciais, com mínima distorção e dose de radiação significantemente reduzida em comparação a TC tradicional. O pioneirismo desta nova técnica cabe aos italianos Mozzo et al, da Universidade de Verona, que em 1998 apresentaram os resultados preliminares de um novo aparelho de TC volumétrica para imagens odontológicas baseado na técnica do feixe em forma de cone (cone beam technique), batizado como

22 20 NewTom Proporciona imagem volumétrica, como os tomógrafos médicos, porém com uma significante redução da radiação a que o paciente é exposto, e com vantagens de uma excelente imagem, de baixo custo e risco, fácil manuseio e, ainda, tempo de exame reduzido. Além disso, apenas uma sessão para aquisição da imagem tomográfica em volume permite que se façam reconstruções nos mais diversos planos, com o auxílio do software, proporcionando múltiplas imagens, como, por exemplo, o scout lateral e frontal, imagens semelhantes às telerradiografias lateral e frontal; a reconstrução oclusal, panorâmica, transaxial, coronal e ainda as reconstruções em 3D. Em 1999, um grupo de professores japoneses e finlandeses de radiologia odontológica, apresentou outro aparelho com tecnologia e recursos muito semelhantes ao tomógrafo italiano. Denominado Ortho-CT, o tomógrafo consistia do aparelho convencional de radiografia panorâmica finlandês Scanora, com a película radiográfica substituída por um intensificador de imagem (detector). Atualmente, o tomógrafo computadorizado odontológico vem sendo produzido na Itália, Japão e Estados Unidos e está comercialmente disponível em diversos países, inclusive no Brasil. A tecnologia foi aperfeiçoada ao longo de poucos anos, a um custo bem mais acessível em comparação à TC tradicional. Já existem tomógrafos em centros especializados de Radiologia Odontológica em várias cidades brasileiras. A história da tomografia computadorizada de feixe cônico indubitavelmente aponta para um cenário onde a imagem radiológica tridimensional será utilizada mais ampla e rotineiramente na Odontologia.

23 Reconstrução 3D. 21 Imagem cedida por Dra. Paula de Moura Radiocenter Curitiba

24 Imagem cedida por Dra. Paula de Moura Radiocenter Curitiba 22

25 Imagem cedida por Dra. Paula de Moura Radiocenter Curitiba 23

26 Imagem cedida por Dra. Paula de Moura Radiocenter Curitiba 24

27 SIALOLITÍASE Nomenclatura Sialolitíase (STAFNE, 1982) Litíase Salivar (FREITAS, 2004). Cálculos salivares (FIGÚN, 1994; STAFNE, 1982 ). Sialolito (WHITE, 2007). Pedras Salivares (NEVILLE, 2004) Definição

28 26 Os sialolitos são estruturas calcificadas que se desenvolvem no interior do sistema ductal salivar (glândula ou ducto), causando comprometimento do fluxo salivar (NEVILLE, 2004; JORGE et al., 2006; WHITE, 2007; GIRAY, C. B. et al., 2007). Victor de Araujo Lima (1982) descreve a diferenciação entre: Sialoadenite= é o processo inflamatório da glândula salivar. Sialolitíase= é a ocorrência de cálculo na glândula salivar. Sialoadenite= é o processo degenerativo da glândula salivas. Conforme Epker (1972 citado por Landgraf et al. 2006), a formação do calculo ocorre em duas fases: na primeira, a camada central é formada pela precipitação de sal, que é suportada por uma substancia orgânica. A segunda fase consiste na deposição orgânica e material não orgânico. A mineralização é suportada pelo acumulo de cálcio e alteração do ph, que, então, reduz a solubilidade do fosfato de cálcio na saliva. O calculo consiste em uma mistura heterogenia de diferentes fosfatos de cálcio, sendo o componente mais comum a apatita Características Histopatológicas Macroscópicamente os sialolitos aparecem como massas duras, que podem ser redondas, ovais ou cilíndricas. Caracteristicamente, são amarelos,

29 27 embora possam ter uma coloração branca ou amarelo-acastanhada. Já Microscopicamente, as massas calcificadas apresentam laminações concêntricas que podem circundar um nicho de restos orgânicos amorfos. Se o ducto associado também for removido, freqüentemente mostrará metaplasia de células escamosas, oncocíticas ou mucosas. Também é evidente uma inflamação periductal. A obstrução do ducto está associada à sialoadenite aguda ou crônica da glândula envolvida (NEVILLE, 2004) Freqüência A glândula de maior incidência é a submandibular de 80 a 90% dos casos, seguido da parótida com 5 a 20%. Já a sublingual apenas cerca de 1% a 7%. Provavelmente porque a glândula submandibular possui um ducto mais longo e tortuoso, um fluxo ascendente na sua porção proximal e uma saliva mais viscosa com um alto conteúdo mineral (MADEIRA, 2003; MATSUMOTO et al. 2005). Aproximadamente a metade dos casos de cálculo submandibular ocorre na porção distal do ducto de Wharton, 20% na sua porção proximal e 30% no interior da glândula (WHITE, 2007). Ë bastante comum em adultos de idade média (STAFNE, 1982). Preferência pelo sexo masculino (LIMA et al., 1965; WHITE, 2007).

30 28 Aparece com maior freqüência no conduto submandibular (de Wharton) e no conduto da glândula parótida (de Stensen) (STAFNE, 1982; FERREIRA et al., 2001). múltiplos. Normalmente, surgem de forma isolada (70 a 80%), podendo também ser Cerca de 9% dos pacientes apresentam sialoltíase recorrente e 10% dos pacientes com sialolitíase também sofrem de nefrolitíase. Na glândula parótida ocorre freqüentemente nas proximidades da parte terminal ou então ao nível do ângulo que o ducto forma ao atravessar o músculo bucinador (WHITE, 2007). Segundo Siddiqui (2002 citado por Landgraf et al., 2006), estima-se que de 1000 adultos da população, 12 são afetados por esta alteração. Ela pode ocorrer em qualquer idade, porem raramente ocorre em crianças Etiologia Acredita-se que a origem do sialolito provém da deposição de sais de cálcio e fosfato por acumulo de restos orgânicos no lúmen do ducto. Estes restos orgânicos podem ser formados por muco condensado, bactérias, células epiteliais do ducto ou corpos estranhos. Sua causa é desconhecida, mas sua formação pode ser provocada por sialoadenite crônica e obstrução parcial. O seu

31 29 desenvolvimento não esta relacionada a nenhuma desordem no metabolismo de cálcio e fosfato (NEVILLE, 2004). Conforme Siddiqui (2002 citado por Landgraf et al., 2006), são fatores pré disponentes a formação de calculo, o aumento da alcalinidade da saliva, a saliva estagnada, infecção ou inflamação bem como trauma físico no ducto ou glândula Sintomatologia A glândula apresenta-se aumentada e hipersensível, principalmente durante as refeições por ter uma maior secreção salivar, que podem ou não associar-se a dor (STAFNE, 1982; MADEIRA, 2004; WHITE, 2007). Mesmo que a maioria desses cálculos cresça e se localizem nos condutos, existem também os formados na glândula e deslocados logo ao conduto. Eles podem ser simples ou múltiplos e causar obstrução parcial ou total do mesmo. A obstrução contínua do conduto pode levar a inflamação, infecção aguda e formação de abscesso (STAFNE, 1982). A obstrução completa causadores e inchaços constantes, podendo estar presente a drenagem de coleção purulenta e os sinais sistêmicos de infecção. São comuns as obstruções por períodos longos resultarem em infecções que levam a atrofia glandular com alterações na função de secreção salivar e, por último a fibrosa da glândula (LANDGRAF et al., 2006).

32 Características radiográficas Os cálculos de condutos sublinguais e lingual são melhor observados por uma radiografia oclusal e os da glândula submandibular com filmes oclusais utilizando-se de técnicas extra-orais. Em uma radiografia são vistos com corpos opacos com grau de radiopacidade variada, pois os de maior tamanho podem ter uma densidade maior que a do osso normal e são realmente visíveis, em outros casos o calculo pode ter grande quantidade de conteúdo orgânico os quais não são suficientemente radiopacas para serem nitidamente evidenciados radiograficamente (STAFNE, 1962). Os sialolitos variam de tamanho e podem ser redondos, elípticos, ou compridos e cilíndricos (STAFNE, 1982) Diagnóstico Para o diagnostico dos processos funcionais, inflamatórios e de formação de cálculos ou tumores das glândulas, é útil recorrer à radiografia simples ou com meios de contraste (FIGÚN,1994). Quando se quer diagnosticar sialolítos radiograficamente, o tempo de exposição deve ser reduzido em cerca de metade de seu valor normal (WHITE, 2007).

33 31 Ocasionalmente visualizamos os cálculos salivares em radiografias periapicais, sobrepostos aos ápices radiculares de pré-molares e molares. A melhor forma de visualizar cálculos na porção distal do ducto de Wharton é por meio de uma radiografia oclusal inferior convencional, o que nos mostra o assoalho bucal sem sobreposição de estrutura mandibular. Já na porção mais posterior os cálculos são bem visualizados em uma radiografia lateral obliqua da mandíbula ou na radiografia panorâmica (WHITE, 2007). Em radiografias com contraste denominadas sialografia, o meio de contraste é injetado dentro da glândula através do ducto, a qual nos possibilita estudar os limites da glândula, o calibre, a forma e a direção do ducto excretor principal e dos secundários. Esse exame esta indicado nos casos de sinais de sialadenite, cálculos radiolúcidos ou cálculos submandibulares e parotídeos profundos, sendo contra indicados no caso de pacientes com alergias ao meio de contraste (FIGÚN,1994, TEYMOORTSH et al.). Entretanto, segundo Brown et al. (1997 citado por Prevenzano et al., 2003) a sialografia é totalmente contra-indicado durante fases de infecção aguda. De acordo com Alves (2000), o imagiamento de sialolitos nem sempre é possível através da radiografia convencional, método mais acessível e utilizável, visto que, como observado em seu relato o cálculo pode não ter expressão radiográfica. Magnabosco Neto (2002), em seu relato de caso clínico destacou a palpação da estrutura glandular envolvida, fundamental para o diagnóstico,

34 32 somada a um exame complementar adequado e uma anamnese dirigida e minuciosa. A ultra-sonografia e a tomografia computadorizada também são exames que podem ser úteis à pesquisa por imagens da sialolitíase (NEVILLE, 2004). Segundo Provenzano et. al. (2003), a ultra-sonografia deve ser considerada como um método diagnóstico útil para avaliação glandular em casos suspeitos de sialolitíase, não apenas por poder detectar cálculos radiopacos e radiolúcidos e por confirmar o diagnóstico durante inflamações agudas, mas por poder determinar a morfologia dos ductos excretores, alterações na textura do parênquima e sua relação com estruturas adjacentes. Mas a mais moderna e nova maneira de diagnosticar a sialodenite é por ressonância magnética (RM), pois não se utiliza de contraste possibilitando a localização de pequenas pedras na região distal, os quais são de maior dificuldade de diagnóstico (BAURMASH, 2007) Diagnóstico diferencial A imagem do cálculo sobreposta à mandíbula pode ser confundida com uma condensação óssea, enostose ou osso esclerótico dentro da mandíbula. Assim aconselha-se efetuar um exame de palpação digital do piso da boca e fazer radiografia oclusal para verificar a possibilidade de cálculo (STAFNE, 1962).

35 33 Os sialolitos podem ser diferenciados de outras calcificações de tecidos mole porque geralmente estão associados à dor e inchaço da glândula salivar envolvida, enquanto geralmente as outras são assintomáticas (WHITE, 2007). Ramirez et al. (1998), constatou em seu estudo que é necessário que saibamos compreender e interpretar os processos obstrutivos das glândulas salivares maiores, por meio do exame radiográfico, de maneira adequada a fim de não confundirmos com linfonodos calcificados da região cervical ou submandibular, e com os angiolitos. Em relação às glândulas salivares menores, apesar de ser entidade patológica pouco freqüente, não deve ser considerada uma raridade, devendo ser lembrada no momento do diagnóstico diferencial (COSTA et al., 2001). O tamanho do cálculo da glândula também é importante para diferenciar os tumores das infecções, esse tamanho pode variar em valores inferiores a 1mm até pouco centímetros de diâmetro. A maioria dos cálculos tem tamanho inferior a 10mm, sendo que apenas 7,6% são maiores que 15mm, os quais são considerados cálculos salivares glandulares gigantes e são pouco relatados na literatura (BODNER, 2002 citado por LANDGRAF et al. 2006) Tratamento O tratamento pode ser muitas vezes conservador com massagens leves das glândulas, em uma tentativa de ordenhar o cálculo para o orifício do ducto. Sialogogos são medicamentos que estimulam o fluxo salivar que também podem

36 34 ser utilizados como forma de tratamento, assim como, calor úmido e aumento de ingestão de líquidos para promover a eliminação do cálculo (NEVILLE, 2004). Freqüentemente sialolitos pequenos podem ser retirados pelo orifício utilizando-se a palpação bimanual. Caso o cálculo seja muito grande ou esteja situado na porção proximal do ducto, pode ser necessária a utilização de outros métodos como o bombardeamento por litotripsia de ondas (de choque) piezo elétricas extracorpóreas ou a remoção cirúrgica do calculo ou da glândula pode ser necessária (NEVILLE, 2004; WHITE, 2007). Quanto ao reparo do ducto póscirúrgico nada deverá ser realizado além de uma sutura superficial da mucosa, pois deverá ocorrer recanalização sem qualquer interferência (COOKSEY,1984 citado por GIL et al. 2000). A endoscopia da glândula salivar é o método mais recente que tem demonstrado ser útil na remoção de sialolitos. Para o procedimento pode-se usar a anestesia local ou até mesmo geral nos casos mais complicados. O aparelho alemão é introduzido no ducto afetado o qual será dilatado, com a irrigação de cloreto de sódio durante todo o processo cirúrgico, melhorando a visão, removendo a coleção purulenta e o sangue da região. Por esse instrumento o operador pode explorar todo sistema do ducto até a melhor localização para a remoção do cálculo que é realizado por fios e fórcipes (YU, C. Q. et al., 2008). Neto et. al. (2003), mesmo após o diagnóstico clínico e radiográfico conclusivos na patologia, indica que deve ser realizado exames bioquímicos do sialolito removido para averiguação do tipo de material encontrado, que pode ser uma guia para buscas diagnósticas em outros órgãos secretores do corpo numa

37 35 avaliação de formação de outros cálculos com os biliares e renais ou até mesmo a recidiva de cálculos salivares. Sialoendoscopia é uma das técnicas mais utilizadas com sucesso para a remoção de sialolitos (MADEIRA, 2003). A endoscopia da glândula salivar é o método mais recente que tem demonstrado ser útil na remoção de sialolitos. Entretanto, frente a diversos tratamentos de acordo com Landgraf et al. (2006), o sialolito deve ser removido por um método minimamente invasivo, via acesso intra-oral, sempre que possível. Sialolitos intraglandulares necessitam de sialadenectomia. 3 DISCUSSÃO Os autores em geral concordam que a glândula de maior incidência de sialolitos é a submandibular. Mas para White (2007) aproximadamente a metade dos casos de cálculo submandibular ocorre na porção distal do ducto de Wharton, 20% na sua porção proximal e 30% no interior da glândula.

38 É bastante comum em adultos de idade média (STAFNE, 1982). 36 Preferência pelo sexo masculino (LIMA et al., 1965; WHITE, 2007). Segundo Siddiqui (2002 citado por Landgraf et al., 2006), estima-se que de 1000 adultos da população, 12 são afetados por esta alteração. Ela pode ocorrer em qualquer idade, porem raramente ocorre em crianças. Acredita-se que a origem do sialolito provém da deposição de sais de cálcio e fosfato por acumulo de restos orgânicos no lúmen do ducto (NEVILLE, 2004). Já para Siddiqui, são fatores pré disponentes a formação de calculo. A glândula apresenta-se aumentada e hipersensível, principalmente durante as refeições por ter uma maior secreção salivar, que podem ou não associar-se a dor (STAFNE, 1982; MADEIRA, 2004; WHITE, 2007). De acordo com Alves (2000), o imagiamento de sialolitos nem sempre é possível através da radiografia convencional, apesar de ser a forma mais comum por achados radiográficos, pois o cálculo pode não ter expressão radiográfica. A sialografia esta indicado nos casos de sinais de sialadenite, cálculos radiolúcidos ou cálculos submandibulares e parotídeos profundos, sendo contra indicados no caso de pacientes com alergias ao meio de contraste (FIGÚN,1994, TEYMOORTSH et al.). Entretanto, segundo Brown et al. (1997 citado por Prevenzano et al., 2003) a sialografia é totalmente contra-indicado durante fases de infecção aguda.

39 37 A ultra-sonografia e a tomografia computadorizada também são exames que podem ser úteis à pesquisa por imagens da sialolitíase (NEVILLE, 2004). Mas para Baurmash (2007), a mais moderna e nova maneira de diagnosticar a sialodenite é por ressonância magnética (RM), a qual ainda não é muito comum pelo alto custo. Em relação ao tratamento, frente a diversos, os autores em geral concordam que o sialolito deve ser removido por um método minimamente invasivo, via acesso intra-oral, sempre que possível.

40 38 4 CONCLUSÃO De acordo com a literatura a sialolitíase pode apresentar-se em qualquer idade, mas ocorre com maior freqüência em pessoas entre a 4ª e 6ª década de vida e somente em raras vezes afeta crianças. Tem predominância pelo sexo masculino, afeta principalmente as glândulas submandibulares e em menor porcentagem atingem as glândulas sublinguais. Sua causa ainda é desconhecida, nas quais algumas teorias atribuem que sua formação provém de causas químicas, mecânicas e inflamatórias. Outros autores opinam que os sialolitos se formam ao redor de corpos estranhos e células epiteliais descamadas de microorganismos. De acordo com a descrição de vários autores, os sintomas da sialolitíase são mais evidentes durante ou após a ingestão de alimentos, principalmente ácidos e salgados. Os exames mais comuns que auxiliam no diagnóstico dessa patologia são as radiografias e a sialografia com contraste. Atualmente considera-se a ultrassonografia e a tomografia computadorizada os exames de eleição para o diagnóstico da sialolitíase por sua precisão na imagem e pela comodidade do exame, pois a sialografia apesar de ser um exame de muita qualidade para o diagnóstico é desconfortável para o paciente e exige ao profissional que tenha treinamento e habilidade técnica para manipular o meio de contraste da maneira correta a modo de evitar qualquer tipo de complicações como infecção, desprendimento do cálculo para outro lugar ou até mesmo a ruptura do ducto afetado.

41 39 De acordo com os dados que nos proporcionam o paciente, as características físicas da lesão e a sintomatologia, podemos estabelecer um diagnóstico diferencial com varias enfermidades como a mucocele, hiperplasia fibrosa, abscesso do conduto salivar. Ainda que de longa duração e de consistência dura, não devemos confundi-las com neoplasias glandulares (adenoma pleomorfo), com tecido conjuntivo associado (fibromas), músculo (rabdomioma), e nervos periféricos (neurilemoma). Para o tratamento existem vários métodos disponíveis, dependendo da glândula afetada, tamanho e localização do cálculo. Porém devemos, sempre que possível, optar pelo método mais conservador ou o que mais se adéqüe à situação especifica para o paciente. Assim que detectado a remoção do calculo salivar deve ser realizada o mais rápido possível, uma vez que a sua permanência por longo período pode levar a uma diminuição permanente ou mesmo ausência de secreção salivar. Entretanto, o diagnostico precoce da sialolitíase é fundamental para evitar o desconforto de uma cirurgia para o paciente. Mas sim para fechar um bom diagnóstico devemos associar uma boa inspeção (palpação), uma boa história clínica (anamnese minuciosa) e um exame complementar (tecidos moles de suma importância).

42 40 REFERÊNCIAS ALCURE, M. L. et al. Clinical and histopathological findings of sialoliths. Braz J Oral Sci, v. 4, n.15, p , oct./dec ALVARES, Luiz Casati, TAVANO, Orivaldo. Curso de radiologia em odontologia. 4 ed. São Paulo: Santos Livraria e Editora, p. ALVES, C. A.; PANELLA, J. et al. Sialolitíase: relato de caso. Rev. Odontol. Univ. Santo Amaro, v. 5, n. 2, p , jun/dez BAURMASH, H. D. Obstructive Parotid Ductal Disease: Intraoral Management. J Oral Maxillofac Surg, v. 65, p , COSTA, L. J. da. et al. Sialolitíase de Glândulas Salivares menores relato de caso, Rev ABO, v. 9, n. 5, p , nov/dez FERREIRA, E. T. T. et al. Sialolitíase da glândula submandibular: relato de um caso. Rev Inst Ciênc Saúde, v. 19, n. 2, p , jun./dez FIGÚN, M. E. Anatomia Odontológica Funcional e Aplicada. 3. ed. São Paulo: Panamericana, FREITAS, Leônidas de. Radiologia Bucal: técnicas e interpretação. 1 ed. São Paulo: Pancast editora Com. E Repr. Ltda., p.

43 41 FREITAS et al. Radiologia Odontológica. 4 ed. São Paulo : Editora Artes Médicas Ltda., p. FREITAS, A. de. Radiologia Odontológica. 6. ed. São Paulo: Artes Médicas, GIL, J. N. et al. Sialolitíase: diagnóstico e técnica para remoção de cálculos superficiais, descrição de dois casos clínicos. BCI, v.79, n.27, p , jul./set GIRAY, C. B. et al. Sialolith Characterization by Scanning Electron Microscopy and X-ray Photoelectron Spectroscopy. Wiley Periodicals - Scanning, v.29, p , HOLBERG C, et al. Cone-Beam Computed Tomography in Orthodontics: Benefits and Limitations. J Orofac Orthop 2005 no 6. JORGE, J. R. et al. Sialolitíase em glândula submandibular: relato de caso clínico. Arquivos em Odontologia, v.42, n. 2, p , abr./jun NETO, J. M. da S. et al. Cálculo Salivar. Rev Brasileira de Ciência da Saúde, v.7, n. 3, p , LANDGRAF, H.; ASSIS, A. F. de et al. Extenso Sialolito no Ducto da Glândula Submandibular: relato de caso. Rev Cir. Traumatol Buco-Maxilo-Fac, Camaragibe, v. 6, n. 2, p , abr./jun LIMA, É. B.; COSTA, J. H. et al. Cálculo salivar. RGO, v. 43, n. 2, p , mar. /abr

44 42 LIMA, V. de A. et al. Sialolitíase submanduibular: análise clínica de 188 casos. RCBC, v. IX, n. 2, p , mar. /abr MADEIRA, M. C. Anatomia da Face. 4. ed. São Paulo: Sarvier, MATSUMOTO, M. A. Sialolito gigante em ducto submandibular. RBPO, Bauru, Disponível em: Acesso: 25 fev MAGNABOSCO NETO, A. E. Sialolito na região de glândula parótida: relato de um caso clínico. BCI, v. 9, n. 35, p , NEVILLE, B. W. Patologia Oral e Maxilofacial. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara koogan, PROVENZANO, M. de M. et al. Aplicação da Ultra-sonografia no diagnóstico de cálculo salivar. Rev brasileira de odontologia, v. 60, n. 5, p , set./out RAMÍREZ, J. et al. Interpretação Radiográfica dos processos obstrutivos das glândulas salivares maiores. Rev Paulista de Odontologia, n. 6, p , nov./dez RAMÍREZ, J. et al. Estudo da Parotidite crônica recorrente por meio da sialografia. Rev Paulista de Odontologia, n. 6, p , nov./dez SANTOS, CÁSSIO R. R. DOS; RÊGO, THIAGO M. et al. Sialolitíase em glândula submandibular: relato de caso clínico. Arquivos em Odontologia, Belo Horizonte, v. 42, n. 2, p , 2006.

45 43 STAFNE, E. C. Diagnóstico Radiográfico Bucal. 4. ed. Rio de Janeiro: Interamericana, TEYMOORTASH, A. et al. Sialolith crystals localized intraglandularly and in the Wharton s duct of the human submandibular gland: an X-ray diffraction analysis. Oral Biol, v.48, p , WHITE, S. C. et al. Radiologia Oral Fundamentos e interpretação. 5. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, YU, C. Q. et al. Selective management of obstructive submandubular sialadenitis. British J. of Oral and Maxillofacial Surgery, v.46, p , 2008.