Avaliação de Fatores de Risco e Metas Terapêuticas em Pacientes com Doença Arterial Coronariana

Transcrição

1 Artigo Original Avaliação de Fatores de Risco e Metas Terapêuticas em Pacientes com Doença Arterial Coronariana Evaluation of Risk Factors and Treatment Targets in Patients with Coronary Artery Disease Rodrigo Mazzarone Gomes de Sá 1, Rodrigo Rodrigues Batista 1, Vitor Manuel Pereira Azevedo 2, Renato Kaufman 1 1 Instituto Estadual de Cardiologia Aloysio de Castro - Rio de Janeiro, RJ - Brasil 2 Instituto Nacional de Cardiologia - Rio de Janeiro, RJ - Brasil Resumo Fundamentos: A doença arterial coronariana (DAC) é uma das principais causas de internação no SUS e importante fator de risco para a disfunção ventricular. Os pacientes portadores de DAC são classificados como de alto risco cardiovascular, apresentando metas terapêuticas cada vez mais rigorosas. Objetivo: Avaliar o controle dos fatores de risco tradicionais e metas terapêuticas em pacientes com DAC. Métodos: Foi realizada análise retrospectiva de prontuários de pacientes atendidos no ambulatório da residência médica de uma unidade terciária de saúde, hospital referência em cardiologia na rede pública, no período de abril de 2013 a abril de Preencheram os critérios de inclusão 110 pacientes. Resultados: Dentre os pacientes incluídos, 68,1% eram do sexo masculino. A média de idade foi 60,1±9,2 anos. Tinham diagnóstico de HAS, 90,9% dos pacientes; 42,7% de DM, 81,8% de dislipidemia (DLP), 25,4% eram tabagistas e 32,7% apresentavam história familiar positiva para DAC. A maior parte (61%) recebeu tratamento clínico mais cirúrgico, seguindo-se o tratamento clínico mais percutâneo (20,9%) e por último o tratamento clínico exclusivo (18,1%). Em relação ao controle de metas, 78,1% estavam com pressão arterial controlada (PAS <140 mmhg e PAD <90 mmhg), 65,4% com TG <150 mg/dl; 87,2% com CT <200 mg/dl; 29,1% com HDL >45 mg/dl; 65,4% com LDL <100 mg/dl; e 27,2% com LDL <70 mg/dl. Abstract Background: Coronary artery disease (CAD) is a major cause of hospitalization in Brazil s Unified National Health System (SUS) and an important risk factor for ventricular dysfunction. CAD patients are rated as high cardiovascular risks, with increasingly tighter treatment targets. Objective: To assess traditional CAD risk factor controls and treatment targets among CAD patients. Methods: A retrospective analysis was conducted of the medical records of patients seen at the residency outpatient clinic at a tertiary healthcare facility that is a cardiology reference center in the SUS from April 2013 to April The inclusion criteria were met by 110 patients. Results: Among the included patients, 68.1% were male, with an average age of 60.1±9.2 years; 90.9% were diagnosed with hypertension; 42.7% with DM, 81.8% with dyslipidemia (DLP), 25.4% were smokers and 32.7% had positive family histories of CAD. Most (61%) received surgical and clinical treatment, followed by clinical and percutaneous treatment (20.9%) and finally clinical treatment only (18.1%). Regarding target controls, 78.1% had controlled blood pressure (SBP <140 mmhg and DBP <90 mmhg), 65.4% with TG <150 mg/dl; 87.2% with TC <200 mg/dl; HDL with 29.1%> 45 mg/dl; 65.4% with LDL <100 mg/dl; LDL and 27.2% with <70 mg/dl. Correspondência: Rodrigo Mazzarone Gomes de Sá Rua Davi Campista, Humaitá Rio de Janeiro, RJ - Brasil rmazzarone@gmail.com Recebido em: 21/07/2014 Aceito em: 29/10/

2 Rev Bras Cardiol. 2014;27(6): Conclusão: Apesar de serem pacientes de alta complexidade e alto risco, obteve-se boa resposta no controle pressórico, enquanto no controle da dislipidemia os resultados foram insatisfatórios, o que pode em parte ser explicado pelas opções terapêuticas disponíveis na rede pública de saúde. Palavras-chave: Angiografia coronária; Diabetes mellitus; Dislipidemias; Doença da artéria coronariana; Hipertensão; Tabagismo Conclusion: Despite being high-complexity and high-risk patients, a good response was obtained only for blood pressure control, while the dyslipidemia control findings were unsatisfactory, which may be partly explained by the treatment options available in the SUS. Keywords: Coronary angiography; Diabetes mellitus; Dyslipidemias; Coronary artery disease; Hypertension; Smoking Introdução A doença arterial coronariana (DAC) é uma das principais causas de internação no SUS e importante fator de risco para a disfunção ventricular. De acordo com os escores de risco, os pacientes portadores de DAC são classificados como de alto risco cardiovascular e, sendo assim, eles apresentam metas terapêuticas mais rigorosas 1,2. O controle pressórico é de fundamental importância por sua relação com a prevenção de insuficiência cardíaca, acidente vascular encefálico e DAC. Em coronariopatas, existe a recomendação de níveis entre mmhg para a pressão arterial sistólica (PAS) e de mmhg para a pressão arterial diastólica (PAD), de acordo com a última diretriz da European Society of Cardiology (ESC) 3. Diversos trabalhos têm evidenciado que o uso de estatinas é importante para uma evolução mais favorável dos pacientes com DAC. As últimas diretrizes de dislipidemia da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) indicam as metas: colesterol LDL <70 mg/dl e o não HDL <100 mg/dl em coronariopatas, sendo a estatina a medicação de escolha 2,4-6. Associado ao controle pressórico e a valores cada vez menores de metas de colesterol, o controle glicídico também é de fundamental importância para uma evolução mais favorável nesses pacientes com recomendação de hemoglobina glicada - HbA 1 C<7% 3. É fato a elevada prevalência desses fatores de risco em pacientes coronariopatas, e a importância da prescrição de medicações que levem a um melhor controle deles 7. O objetivo deste trabalho é fazer uma análise epidemiológica do controle dos fatores de risco cardiovascular e metas terapêuticas em pacientes com diagnóstico estabelecido de DAC acompanhados em ambulatório de uma unidade terciária de saúde. Métodos Realizada análise retrospectiva de prontuários de pacientes atendidos no ambulatório da residência médica do Instituto Estadual de Cardiologia Aloysio de Castro (IECAC) no período de abril de 2013 a abril de O presente trabalho é parte integrante de um projeto aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto Estadual de Cardiologia Aloysio de Castro sob o número 2011/39. Por se tratar de um estudo observacional, realizado através de análise retrospectiva de prontuários, não houve necessidade de se utilizar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Foram incluídos no estudo: portadores de doença coronariana; pacientes com história de infarto agudo do miocárdio comprovado por história clínica e/ou exames complementares, como marcadores de necrose miocárdica; e pacientes com evidência anatômica de doença arterial coronariana, ou por cineangiocoronariografia ou por angiotomografia de artérias coronárias. A presença de hipertensão arterial sistêmica (HAS) foi determinada pela pressão arterial em duas consultas 140x90 mmhg e/ou pelo uso de anti-hipertensivos. O diagnóstico de diabetes mellitus (DM) foi definido pela presença de duas glicemias distintas >126 mg/dl ou por uma dosagem de hemoglobina glicada >6,5%. As variáveis numéricas foram expressas em média ± desvio-padrão e as categóricas em percentis. Resultados Preencheram os critérios de inclusão 110 pacientes, sendo 75 (68,1%) do sexo masculino, com média de idade de 60,1±9,2 anos. Tinham diagnóstico de HAS, 419

3 90,9% dos pacientes; 42,7% de DM, 81,8% de dislipidemia (DLP), 25,4% eram tabagistas e 32,7% apresentavam história familiar positiva para DAC. A média da glicemia foi 127,1±55,1 mg/dl; do colesterol total 158,6±40,3 mg/dl; do LDL 91,7±34,4 mg/dl; do HDL 38,6±12,6 mg/dl; e dos triglicerídeos 145,8±70,5 mg/dl. A média da PAS foi 119,9±15,8 mmhg e da PAD 74,4±11,4 mmhg (Tabela 1). Tabela 1 Características da população estudada (n=100) Homens (n) 75 Idade (anos)* 60,1±9,2 anos HAS 90,9% Diabetes mellitus 42,7% Dislipidemia 81,8% Tabagismo 25,4% História familiar positiva para DAC 32,7% Glicemia (mg/dl)* 127,1±55,1 Colesterol total (mg/dl)* 158,6±40,3 LDL (mg/dl)* 91,7±34,4 HDL (mg/dl)* 38,6±12,6 Triglicérides (mg/dl)* 145,8±70,5 Pressão arterial sistólica (mmhg)* 119,9±15,8 Pressão arterial diastólica (mmhg)* 74,4±11,4 *Valores expressos em média ± desvio-padrão HAS - hipertensão arterial sistêmica; DAC - doença arterial coronariana; LDL - low density lipoprotein; HDL - high density lipoprotein O tratamento da DAC foi 18,1% clínico, 20,9% clínico mais percutâneo e 61% clínico mais cirúrgico (Figura 1). Quanto à medicação, 90,9% pacientes usavam betabloqueador, 84,5% inibidores do sistema reninaangiotensina-aldosterona e 98,1% estatina. (Figura 2). Em relação ao controle de metas, 78,1% estavam com PAS <140 mmhg e PAD <90 mmhg; 65,4% com TG <150 mg/dl; 87,2% com CT <200 mg/dl; 29,1% com HDL >45 mg/dl; 65,4% com LDL <100 mg/dl; e 27,2% com LDL <70 mg/dl (Figura 3). Figura 1 População estudada de acordo com o tipo de tratamento Figura 2 Medicações em uso pela população estudada IECA/BRA - Inibidores do sistema renina-angiotensina- aldosterona 420

4 Rev Bras Cardiol. 2014;27(6): Figura 3 Metas terapêuticas encontradas na população estudada PA - pressão arterial; TG - triglicerídeos; CT - colesterol total; HDL - high density lipoprotein; LDL - low density lipoprotein Discussão O presente trabalho objetiva a avaliação epidemiológica das metas terapêuticas em pacientes coronariopatas. A monitorização clínico-laboratorial dos pacientes portadores de DAC é fundamental para melhor prognóstico desses pacientes. A otimização terapêutica nos pacientes portadores de DAC estável é de grande importância, visto que o prognóstico em relação à mortalidade é semelhante em alguns subtipos de pacientes com tratamento clínico otimizado em comparação a revascularizados, seja de modo percutâneo ou cirúrgico 8,9. O estudo TNT mostrou que o controle lipídico mais intensivo, provavelmente devido a uma dose mais elevada de atorvastatina, levou à redução no risco de eventos cardiovasculares em comparação aos pacientes com dose menor e com níveis de colesterol LDL mais elevados (média de 101 mg/dl vs. 77 mg/dl). Fica evidente que o controle mais rigoroso foi devido a uma dose mais elevada do fármaco, sabendo-se também que o efeito estabilizador de placa das estatinas é dose-dependente 4. As metas terapêuticas de longo prazo de pacientes em prevenção secundária constituem um desafio à parte, principalmente em relação ao controle lipídico de 70 mg/dl do LDL. Quando se avaliou o controle baseado na meta do coleterol total, a população aqui estudada obteve valores semelhantes a de outro trabalho realizado também em uma unidade terciária de saúde (84,0% vs. 87,7%). O registro REACH avaliou pacientes em pós-operatório de cirurgia de revascularização do miocárdio e observou 76,3% com pressão arterial controlada e 75,0% dentro das metas lipídicas 10,11. Em relação à pressão arterial, apesar de ser o fator de risco mais prevalente, é aquele que se obteve um dos melhores índices de controle. Isso provavelmente se deveu ao vasto arsenal anti-hipertensivo disponível, com uso de inibidores de enzima de conversão, antagonistas de canal de cálcio e betabloqueadores. O controle pressórico do coronariopata deve ser muito rigoroso, devendo-se realizar com cautela a redução diastólica, evitando-se níveis tensionais <70 mmhg devido ao efeito da curva J 12. Conclusões Na população estudada, evidenciou-se que a HAS foi o fator de risco mais prevalente, seguida pela DLP, havendo significativa diferença para os outros três fatores de risco analisados. Em relação ao tipo do tratamento, cabe salientar que o IECAC é uma unidade terciária de saúde, o que justifica a elevada prevalência de pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico de revascularização do miocárdio. A taxa prescritiva das medicações baseadas em diretrizes foi bastante elevada, no entanto, no controle da dislipidemia os resultados foram insatisfatórios, principalmente pela dificuldade de atingir o LDL-c <70 mg/dl, o que pode em parte ser explicado pelas opções terapêuticas disponíveis na rede pública de saúde. 421

5 Potencial Conflito de Interesses Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes. Fontes de Financiamento O presente estudo não teve fontes de financiamento externas. Vinculação Acadêmica Este artigo é parte do Trabalho de Conclusão de Curso (TCC) de Residência Médica em Cardiologia de Rodrigo Mazzarone Gomes de Sá, pelo Instituto Estadual de Cardiologia Aloysio de Castro. Referências 1. Simão AF, Precoma DB, Andrade JP, Correa Filho H, Saraiva JFK, Oliveira GMM, et al. I Diretriz brasileira de prevenção cardiovascular. Arq Bras Cardiol. 2013;101(6 supl. 2): Xavier HT, Izar MC, Faria Neto JR, Assad MH, Rocha VZ, Sposito AC, et al. V Diretriz brasileira de dislipidemias e prevenção da aterosclerose. Arq Bras Cardiol. 2013;101(4 supl. 1): Task Force Members, Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, Andreotti F, Arden C, et al ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013;34(38): Erratum in: Eur Heart J. 2014;35(33): LaRosa JC, Grundy SM, Waters DD, Shear C, Barter P, Fruchart JC, et al; Treating to New Targets (TNT) Investigators. Intensive lipid lowering with atorvastatin in patients with stable coronary disease. N Engl J Med. 2005;352(14): Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet. 1994;344(8934): Lewis SJ, Moye LA, Sacks FM, Johnstone DE, Timmis G, Mitchell J, et al. Effect of pravastatin on cardiovascular events in older patients with myocardial infarction and cholesterol levels in the average range. Results of the Cholesterol and Recurrent Events (CARE) trial. Ann Intern Med. 1998;129(9): Kaufman R, Kuschnir MCC, Xavier RMA, Santos MA, Chaves RBM, Müller RE, et al. Perfil epidemiológico na cirurgia de revascularização miocárdica. Rev Bras Cardiol. 2011;24(6): Boden WE, O Rourke RA, Teo KK, Hartigan PM, Maron DJ, Kostuk WJ, et al. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med. 2007;356(15): Hueb W, Lopes NH, Gersh BJ, Soares P, Machado LA, Jatene FB, et al. Five-year follow-up of the Medicine, Angioplasty, or Surgery Study (MASS II): a randomized controlled clinical trial of 3 therapeutic strategies for multivessel coronary artery disease. Circulation. 2007;115(9): Mehta RH, Bhatt DL, Steg PG, Goto S, Hirsch AT, Liau CS, et al; REACH Registry Investigators. Modifiable risk factors control and its relationship with 1 year outcomes after coronary artery bypass surgery: insights from the REACH registry. Eur Heart J. 2008;29(24): Kaufman R, De Lorenzo A, Pittella F, Rocha ASC. Perfil demográfico de candidatos à cirurgia de revascularização do miocárdio: avaliação do controle de fatores de risco cardiovascular. Rev SOCERJ. 2009;22(4): Rosendorff C. The J-point revisited. Hypertension. 2008;51(5):e