VACINAS INFLUENZA NO BRASIL EM 2017

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1 Compartilhe conhecimento: Reunimos e revisamos os dados mais recentes de três importantes publicações sobre a Vacina da Gripe. Quais as indicações, os riscos e as precauções? Estamos em meio à campanha de vacinação para gripe e diariamente surgem questionamentos principalmente por parte dos pacientes com relação a indicações, contraindicações, eventos adversos, à eficácia e a demais características da vacina. Para ajudar a esclarecer essas dúvidas, replicamos aqui a Nota Técnica: Vacina da Influenza, produzida pela Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm). Ao final, faremos algumas considerações baseadas nas últimas informações sobre Influenza publicadas no Pediatrics e Centers for Disease Control (CDC). NOTA TÉCNICA 29/03/2017 VACINAS INFLUENZA NO BRASIL EM 2017 (Isabella Ballalai, Renato Kfouri, Juarez Cunha) Fonte: Sociedade Brasileira de Imunizações A Influenza, conhecida como gripe, está entre as viroses mais frequentes em todo o mundo. Desde os

2 primórdios da história da humanidade é causa de surtos e pandemias. A OMS estima que cerca de 10% da população é infectada anualmente pelo vírus influenza e que 1,2 bilhões de pessoas apresentam risco elevado para complicações da doença: 385 milhões de idosos acima de 65 anos de idade, 140 milhões de crianças, e 700 milhões de crianças e adultos com doença crônica. A gripe é causada por mais de um tipo de vírus influenza, classificados como A e B, e cada um possui subtipos. Os subtipos A que mais frequentemente infectam os humanos são os A (H1N1) e A (H3N2). Já os subtipos B são classificados como de linhagem Victoria e Yamagata. Segundo a OMS, 10% da população mundial é infectada anualmente pelo vírus influenza. 1,2 bilhões de pessoas apresentam risco elevado para complicações da doença Pessoas de todas as idades são suscetíveis à infecção pelo vírus da influenza. Alguns indivíduos estão mais propensos a desenvolverem complicações graves, entre esses: gestantes, adultos com idade maior que 60 anos, crianças com idade menor que cinco anos e indivíduos que apresentem doença crônica, especialmente respiratória crônica, cardiopatia, obesidade (IMC 40), diabetes, síndrome de Down e imunossupressão. Diferente de resfriados (causados por outros vírus), caracteriza-se por início súbito dos sintomas como febre, mialgia, tosse, dor de garganta, coriza, calafrios, tremores, cefaleia e anorexia. A infecção geralmente dura uma semana e os sintomas podem persistir por dias. Em alguns casos, principalmente nos grupos de maior risco, a doença pode evoluir para pneumonia viral ou bacteriana, complicações respiratórias e até mesmo o óbito. A transmissão ocorre através das secreções das vias respiratórias de uma pessoa contaminada ao falar, espirrar ou tossir, mas também pode ocorrer por meio das mãos, que após contato com superfícies contaminadas por secreções respiratórias de um indivíduo infectado, podem carrear o agente infeccioso diretamente para a boca, nariz e olhos.

3 Em 2016, no Brasil, foram notificados casos de síndrome respiratória aguda grave (SRAG), sendo (81,6%) processadas. Destas, 27,5% (12.174/44.252) foram classificadas como SRAG por influenza e 11,0% (4.871/44.252) como outros vírus respiratórios. Dentre os casos de influenza, (87,3%) eram influenza A(H1N1)pdm09, 858 (7,0%) influenza A não subtipado, 642 (5,3%) influenza B e 49 (0,4%) influenza A(H3N2). Os casos de SRAG por influenza apresentaram uma mediana de idade de 39 anos, variando de 0 a 110 anos. Em relação à distribuição geográfica, a região Sudeste registrou o maior número de casos de SRAG por influenza: 56,5% (6.874/12.174). 70% dos indivíduos que foram a óbito por influenza apresentaram pelo menos um fator de risco para complicação Até a semana epidemiológica (SE) 52 de 2016, foram notificados óbitos por SRAG, o que correspondem a 13,2% (7.171/54.224) do total de casos. Do total de óbitos notificados, (31,0%) foram confirmados para vírus influenza, sendo (89,5%) decorrentes de influenza A(H1N1)pdm09, 164 (7,4%) influenza A não subtipado, 59 (2,7%) por influenza B e 10 (0,5%) influenza A(H3N2). O estado com o maior número de óbitos por influenza foi São Paulo, totalizando 38,3% (851/2.220) do país. Entre os óbitos por influenza, a mediana da idade foi de 53 anos, variando de 0 a 99 anos. A taxa de mortalidade por influenza no Brasil está em 1,07/ habitantes. Dos indivíduos que foram a óbito por influenza, (69,8%) apresentaram pelo menos um fator de risco para complicação, com destaque para adultos 60 anos, os cardiopatas, os diabéticos e os que apresentavam pneumopatias. Além disso, (77,1%) fizeram uso de antiviral, com mediana de 4 dias entre os primeiros sintomas e o início do tratamento, variando de 0 a 64 dias. Recomenda-se iniciar o tratamento nas primeiras 48 horas. Fonte: Ministério da Saúde (* até 1 de abril) SOBRE OS TIPOS DIFERENTES DE VACINA

4 Como são as vacinas influenza? As vacinas influenza disponíveis no Brasil são todas inativadas (de vírus mortos), portanto sem a capacidade de causar doença. As vacinas influenza utilizadas em nosso país até 2014 eram trivalentes, contendo uma cepa A/H1N1, uma cepa A/H3N2 e uma cepa B (linhagem Yamagata ou Victoria). As novas vacinas quadrivalentes, licenciadas desde 2015, contemplam, além dessas três, uma segunda cepa B e, portanto, nas vacinas quadrivalentes teremos as duas linhagens B: Yamagata e Victoria. Como as trivalentes, as vacinas quadrivalentes são inativadas e não possuem adjuvantes em sua composição. Vacinas Influenza Trivalentes Três tipos de cepas de vírus em combinação, dentro das seguintes especificações: um vírus similar ao vírus influenza A/Michigan/45/2015 (H1N1)pdm09; um vírus similar ao vírus influenza A/Hong Kong/4801/2014 (H3N2); e um vírus similar ao vírus influenza B/Brisbane/60/2008. Vacinas Influenza Quadrivalentes As vacinas quadrivalentes contendo dois tipo de cepas do vírus influenza B deverão conter: um vírus similar ao vírus influenza B/Phuket/3073/2013; um vírus similar ao vírus influenza A/Michigan/45/2015 (H1N1)pdm09; um vírus similar ao vírus influenza A/Hong Kong/4801/2014 (H3N2); e um vírus similar ao vírus influenza B/Brisbane/60/2008. Fonte: Ministério da Saúde

5 Qual a importância das vacinas quadrivalentes conterem as duas linhagens de vírus B? Desde o ano 2000, temos observado, em todo o mundo, inclusive no Brasil, a cocirculação das duas linhagens de vírus influenza B (Victoria e Yamagata) num mesmo ano. Nesse período, em cerca de 50% das temporadas de circulação do vírus, a linhagem B contida na vacina não foi coincidente com a que predominou como causa de doença na população. Este não pareamento pode reduzir consideravelmente o perfil de efetividade da vacina numa determinada estação. Quais as diferenças entre as duas vacinas quadrivalentes licenciadas no Brasil? A vacina quadrivalente do laboratório GSK está licenciada pela ANVISA em nosso país para crianças a partir de três anos de idade e adultos, em formulação única de 0,5 ml. A vacina quadrivalente do laboratório Sanofi Pasteur tem registro na ANVISA de duas formulações: pediátrica, para uso em crianças de seis meses até três anos (0,25 ml) e adulta, para adultos e crianças acima de três anos de idade (0,5 ml). Não há diferenças significativas entre elas na resposta imune, eficácia ou na reatogenicidade. Este ano teremos vacinas tri e quadrivalentes disponíveis? Sim, por alguns anos deveremos conviver com as duas vacinas. Como ocorreu no passado em que, de acordo com a epidemiologia, vacinas monovalentes foram substituías por bivalentes, que por sua vez foram substituídas por trivalentes. A tendência, com o passar dos anos, é só haver produção de vacinas quadrivalentes. ORIENTAÇÕES DE USO E EFICÁCIA Há algum grupo prioritário para receber a vacina quadrivalente? As recomendações para as vacinas quadrivalentes são as mesmas que aquelas previstas para as vacinas trivalentes. No entanto, as vacinas quadrivalentes só estarão disponíveis em clínicas privadas de imunização. Portanto, é importante lembrar que os grupos de maior risco para as complicações e óbitos por influenza, beneficiados pela vacinação na rede pública, também podem se beneficiar com a vacina quadrivalente, mas na

6 impossibilidade disso, estes indivíduos não devem deixar de se vacinar utilizando a vacina que estiver disponível. Fonte: Ministério da Saúde Qual vacina será utilizada na campanha do Ministério da Saúde? Em 2017, a vacina que será utilizada na Campanha de Vacinação contra a Gripe do Ministério da Saúde será a trivalente, contendo uma cepa AH1N1, uma cepa AH3N2 e uma cepa B linhagem Victoria. A vacina quadrivalente se mostrou eficaz? As vacinas influenza quadrivalentes foram licenciadas baseadas em estudos de imunogenicidade e de segurança. Não foram realizados estudos de eficácia. Espera-se, pela maior abrangência de cobertura de cepas circulantes dessas vacinas, uma maior efetividade na prevenção da doença. A vacina quadrivalente é mais reatogênica que a trivalente? Os estudos de licenciamento de ambas as vacinas quadrivalentes licenciadas não demonstraram maior incidência de eventos adversos, tanto locais quanto sistêmicos, comparados com a vacina trivalente. O perfil de segurança é o mesmo. As vacinas influenza podem ser utilizadas na gestação? Sim, gestantes constituem grupo prioritário para a vacinação, pelo maior risco de desenvolverem complicações e pela transferência de anticorpos ao bebê e proteção contra a doença nos primeiros meses de vida. A vacina quadrivalente tem a mesma formulação da trivalente, exceto pelo acréscimo de uma segunda linhagem da cepa B, e perfil de segurança semelhante, portanto considera-se que os dados de segurança com a vacina trivalente são suficientes para a indicação das duas vacinas (tri e quadrivalentes para a gestante). Quais os eventos adversos esperados? Os eventos adversos mais frequentes ocorrem no local da aplicação: dor, vermelhidão e endurecimento em 15% a 20% dos vacinados. Essas reações costumam ser leves e desaparecem em até 48 horas.

7 Manifestações sistêmicas também são mais raras, benignas e breves. Febre, mal-estar e dor muscular acometem 1% a 2% dos vacinados, de 6 a 12 horas após a vacinação, e persistem por um a dois dias, sendo mais comuns na primeira vez em que tomam a vacina. Reações anafiláticas são extremamente raras. Em caso de sintomas não esperados (febre muito alta, reação exagerada, irritabilidade extrema, sinais de dor abdominal, recusa alimentar, sangue nas fezes, entre outros) é recomendado procurar imediatamente seu médico ou serviço de emergência para atendimento e para que sejam descartadas outras causas, já que não são eventos adversos, em princípio, relacionados à vacina influenza. CRIANÇAS Crianças que receberam duas doses da vacina trivalente ou quadrivalente em anos anteriores, este ano deverão receber duas doses da quadrivalente? Não é necessário. Como regra geral, tanto para as vacinas quadrivalentes como para as trivalentes, crianças que receberam duas doses na primovacinação, devem receber em anos posteriores, somente uma dose. Crianças que vão receber pela primeira vez a vacina influenza podem receber uma dose da trivalente e a segunda da quadrivalente? Não há estudos de intercambialidade com as diferentes vacinas influenza, tri e quadrivalente, porém não há plausibilidade biológica para supor algum problema com este esquema. Crianças que foram imunizadas, na primeira dose, com a vacina quadrivalente de um determinado produtor, podem receber a segunda dose com uma vacina quadrivalente de outro produtor? Sempre que possível devemos manter o esquema com a mesma vacina. Na falta do produto ou quando não se conhece a vacina que foi utilizada na primeira dose, qualquer vacina influenza (tri ou quadrivalente), de

8 qualquer produtor, deve ser utilizada. OUTRAS CONSIDERAÇÕES Indivíduos que receberam a vacina trivalente podem receber, numa mesma temporada, uma dose da quadrivalente para ampliar a proteção? Apesar de não ser uma recomendação, podem. Em relação às crianças, embora não haja estudos com aplicação de três doses de vacina influenza numa mesma temporada, não é provável haver problemas relacionados à segurança desse esquema. Existe um intervalo mínimo entre as duas vacinas (tri e quadrivalente)? O intervalo ideal é de quatro semanas entre duas vacinas influenza, podendo ser utilizadas com intervalo mínimo de três semanas. As vacinas influenza podem ser aplicadas simultaneamente com outras vacinas? A exemplo das vacinas trivalentes, as vacinas quadrivalentes também podem ser aplicadas simultaneamente com as demais vacinas do calendário da criança, adolescente, adulto ou idoso. As vacinas influenza podem ser utilizadas em imunodeprimidos? Tratam-se de vacinas inativadas, portanto sem restrições de uso em populações imunocomprometidas, que tem indicação de vacinação especialmente reforçada. As vacinas influenza devem ser aplicadas por via intramuscular? As vacinas quadrivalentes devem ser administradas, como as trivalentes, por via intramuscular. Em casos excepcionais, como, por exemplo, em pacientes com discrasias sanguíneas, podem ser administradas pela via

9 subcutânea. Inscreva-se no PortalPed! E receba semanalmente as últimas novidades sobre Pediatria direto em seu inbox. Clique aqui e registre-se em 30 segundos! Pacientes alérgicos ao ovo de galinha podem receber a vacina? Apesar de revisão recente de dados publicados mostrar que mesmo pessoas extremamente alérgicas ao ovo não desenvolveram anafilaxia após a administração da vacina, devemos utilizar nesses casos com muito cuidado, em ambiente preparado para atendimento a esse tipo de intercorrência, pesando risco e benefício. A SBIm recomenda qual das duas vacinas? A SBIm recomenda o uso preferencial, sempre que disponível, das vacinas quadrivalentes, pelo seu maior espectro de proteção. Porém, reforça que, na indisponibilidade do produto, a vacina trivalente deve ser utilizada de maneira rotineira, especialmente em grupos de maior risco para o desenvolvimento de formas graves da doença, mantendo a recomendação de vacinação universal. Outras observações: RECOMENDAÇÕES PARA PREVENÇÃO E CONTROLE DA

10 INFLUENZA EM CRIANÇAS (Pediatrics, Set.2016) Fonte: Pediatrics Esta publicação afirma que todas as crianças com alergia ao ovo podem receber a vacina contra gripe, sem precauções adicionais das vacinas de rotina. Embora a maioria das vacinas inativadas contra Influenza sejam produzidas em ovos e contenham quantidades mensuráveis de proteína de ovo, dados recentes mostraram que a administração de uma única dose, apropriada para a idade, é bem tolerada por pacientes com uma história de alergia ao ovo de qualquer gravidade. A literatura recente mostrou, também, que a alergia ao ovo não confere um risco aumentado de reação anafilática à vacinação com vírus vivo inativado de Influenza. Esta ainda não é a recomendação do Ministério da Saúde no Brasil. Historicamente, 80% a 85% dos óbitos pediátricos ocorreram em crianças 6 meses não vacinadas. Nos últimos 10 anos, as taxas de hospitalização para crianças menores de 5 anos sempre excederam as taxas para crianças de 5 a 17 anos de idade.

11 Óbitos e internações em crianças nos Estados Unidos Embora crianças com certas comorbidades estejam em maior risco de complicações, 59.7% das mortes ocorreram em crianças sem condição médica subjacente de alto risco. A vacinação é eficaz em reduzir as visitas médicas ambulatoriais por gripe em 50% a 75%. O número de doses da vacina depende da idade da criança no momento da primeira dose administrada e da história vacinal: As vacinas contra a gripe não estão licenciadas para administração a lactentes menores de 6 meses. Crianças com idade igual ou superior a 9 anos necessitam apenas de 1 dose. Crianças de 6 meses a 8 anos de idade: 2 doses se receberam menos de 2 doses de qualquer vacina trivalente ou quadrivalente da gripe antes de 1º de Julho de O intervalo entre as 2 doses deve ser de pelo menos 4 semanas. Apenas 1 dose se tiverem recebido 2 ou mais doses totais de qualquer vacina antigripal trivalente ou quadrivalente antes de 1º de Julho de Medicamentos antivirais também são importantes no controle da gripe, mas não substituem a vacina contra a gripe. Os inibidores da neuraminidase (NAIs), Oseltamivir oral (Tamiflu, Roche) e Zanamivir inalatório (Relenza, GlaxoSmithKline) são os únicos medicamentos antivirais recomendados para quimioprofilaxia ou

12 tratamento da gripe em crianças. Peramivir (Rapivab, BioCryst Pharmaceuticals), um terceiro NAI, foi licenciado em 19 de dezembro de 2014 para uso em adultos com 18 anos ou mais e está sendo estudado em crianças. O uso intravenoso de Peramivir é aprovado para adultos. O Zanamivir intravenoso permanece em investigação, mas pode ser utilizado sob orientação do infectologista. Também pode ser usado em crianças gravemente doentes, especialmente para aqueles que estão imunocomprometidos ou que não toleram a administração via oral/enteral do Oseltamivir. Os medicamentos antivirais devem ser prescritos nas seguintes situações: Qualquer criança hospitalizada com possibilidade de ter doença por influenza ou com doença respiratória grave, complicada ou progressiva atribuível à gripe. Gripe de qualquer gravidade em crianças com alto risco de complicações da infecção por influenza (<2 anos e/ou com doença crônica). Avaliações de estudos disponíveis pelo CDC, pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e por pesquisadores independentes constataram consistentemente que o tratamento oportuno com Oseltamivir pode reduzir a duração dos sintomas da doença e os riscos de complicações, incluindo aqueles que resultam em hospitalização e morte. No entanto, a eficácia do tratamento ainda não foi avaliada entre crianças internadas ou crianças com comorbidades em ensaios randomizados. Apesar de não existirem dados prospectivos comparativos até a presente data, foram realizados múltiplos estudos retrospectivos e metanálises para determinar o papel dos antivirais no tratamento da gripe grave. A maioria dos especialistas apoia o uso de antivirais para reduzir complicações e hospitalizações, mas há menos concordância sobre o uso em populações de baixo risco, em quem os benefícios são provavelmente modestos.

13 Situações médicas subjacentes selecionadas em pacientes hospitalizados com influenza confirmada em laboratório Dados recentes de vigilância e resistência virais do CDC e da OMS indicam que a maioria dos vírus da gripe atualmente circulantes continuam susceptíveis ao Oseltamivir, Zanamivir e Peramivir. A vacinação contra uma linhagem viral B confere pouca proteção cruzada contra a outra linhagem viral B. Assim, as vacinas trivalentes oferecem imunidade limitada contra as estirpes circulantes da gripe B da linhagem não presentes na vacina. Além disso, nos últimos anos, tem-se revelado difícil prever consistentemente qual linhagem B irá predominar durante uma dada temporada de influenza. Por conseguinte, prevê-se que a vacina quadrivalente contra a gripe com cepas de influenza B de ambas as linhagens ofereça proteção adicional. Embora a possibilidade de aumento do risco de convulsões febris não possa ser descartada, a administração simultânea da vacina contra Influenza com Pneumo 13 e/ou outras vacinas continua a ser recomendada quando essas vacinas são indicadas. Contraindicações:

14 Doenças leves, com ou sem febre, não são contraindicações ao uso de vacinas contra influenza, particularmente entre crianças com sintomas de infecção respiratória superior ou rinite alérgica. Crianças com doença febril moderada a grave, com base no julgamento do clínico, não devem ser vacinadas até a resolução da doença. Lactentes menores de 6 meses não devem ser vacinados. Reação alérgica grave anterior a qualquer componente da vacina. O risco estimado de síndrome de Guillain-Barré (SGB) é baixo, especialmente em crianças. Como precaução, as pessoas que não estão no grupo de risco para doença grave e que já apresentaram SGB dentro de 6 semanas de vacinação contra a gripe geralmente não devem ser vacinadas. EFICÁCIA DA VACINA CONTRA INFLUENZA SOBRE MORTES PEDIÁTRICAS: (Pediatrics, Abr.2017) Fonte: Pediatrics A eficácia estimada da vacina contra a gripe foi de 65% (intervalo de confiança de 95%: 54% a 74%) sobre as mortes associadas à gripe confirmadas por laboratório em crianças. A eficácia da vacina foi menor para crianças com condições médicas subjacentes, mas a proteção permaneceu significativa.

15 Em um próximo post, abordaremos com mais detalhes os protocolos da OMS/CDC e do Ministério da Saúde do Brasil para tratamento da gripe com antivirais, outro tema bastante controverso e pouco seguido por uma grande parcela dos médicos. Bulários das vacinas disponíveis para o ano de 2017: Fluarix Tetra GSK Vacina influenza Tetravelente (fragmentada, inativada) FluQuadri Sanofi Pasteur Vacina influenza tetravalente (fragmentada, inativada) Vacina influenza trivalente Novartis Deixe seu comentário, suas críticas e sugestões!