Revista Paulista de Pediatria ISSN: Sociedade de Pediatria de São Paulo Brasil

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1 Revista Paulista de Pediatria ISSN: Sociedade de Pediatria de São Paulo Brasil Tavares, Eduardo Carlos; Borato Viana, Marcos; Machado, Maria Amélia; Fonseca, Raquel; Andrade Bragança, Carolina Alterações cerebrais em recém-nascidos pré-termos detectadas por ultra-sonografia e associação com procedimentos de reanimação na sala de parto Revista Paulista de Pediatria, vol. 23, núm. 3, septiembre, 2005, pp Sociedade de Pediatria de São Paulo São Paulo, Brasil Disponível em: Como citar este artigo Número completo Mais artigos Home da revista no Redalyc Sistema de Informação Científica Rede de Revistas Científicas da América Latina, Caribe, Espanha e Portugal Projeto acadêmico sem fins lucrativos desenvolvido no âmbito da iniciativa Acesso Aberto

2 Artigo Original Alterações cerebrais em recém-nascidos pré-termos detectadas por ultra-sonografia e associação com procedimentos de reanimação na sala de parto Association of ultrasonographic cerebral alterations in preterm infants and resuscitation procedures in the delivery room Eduardo Carlos Tavares 1, Marcos Borato Viana 2, Maria Amélia Machado 3, Raquel Fonseca 3, Carolina Andrade Bragança 3 RESUMO ABSTRACT Objetivo: Avaliar no prematuro a prevalência de hemorragia intraventricular (HIV) e leucomalácia periventricular (LPV) e sua associação aos procedimentos de reanimação em sala de parto. Métodos: Estudo prospectivo, tipo coorte, em crianças nascidas com peso igual ou menor que g no Hospital das Clínicas da UFMG, no período de outubro de 2000 a fevereiro de Os exames ultra-sonográficos foram realizados pelo autor e os dados perinatais obtidos do prontuário do serviço. Resultados: Dos 104 pacientes estudados, 14 (13,5%) apresentaram HIV e 9 (8,7%), LPV. Na análise multivariada por regressão logística, as variáveis que se associaram significativamente à HIV foram: uso de corticosteróide no pré-natal, dias de ventilação mecânica, tempo de bolsa rota e necessidade de ventilação com pressão positiva na sala de parto. Associaram-se à LPV o peso de nascimento e a necessidade de intubação na sala de parto. Conclusões: As alterações neurológicas detectáveis pela ultra-sonografia transfontanelar, principalmente as hemorragias periintraventriculares e a leucomalácia periventricular, têm alta prevalência entre os prematuros. A necessidade de ventilação com pressão positiva na sala de parto e a intubação associaram-se significativamente à HIV e à LPV. Palavras-chave: Ecoencefalografia, ressuscitação cardiopulmonar, hemorragia intracraniana, leucomalácia periventricular, recém-nascido de muito baixo peso, recém-nascido prematuro. Objective: To evaluate the prevalence of intraventricular hemorrhage (IVH) and periventricular leukomalacia (PVL) in premature infants and their association with resuscitation procedures in the delivery room. Methods: Prospective cohort study of 104 children born at Clinical Hospital of UFMG between October 2000 and February 2002, with birthweight equal or below 1,500g. Head ultrasounds were done by the author and perinatal data gathered from hospital records. Results: Of the 104 studied patients, 14 (13.5%) presented HIV and 9 (8.7%) presented LPV. In multivariater logistic regression analysis, variables significantly associated with IVH were: use of prenatal corticosteroid, days of mechanical ventilation, duration of rupture of the amniotic membranes, and need of positive pressure ventilation in the delivery room. Factors associated to PVL were: birth weight and the need of intubation at the delivery room. Conclusions: Neurological alterations detected by head ultrasound, mainly peri and intraventricular hemorrhages and periventricular leukomalacia, have high prevalence rate among premature infants. Need of positive pressure ventilation and intubation in the delivery room were significantly associated with IVH and PVL. Key-words: Echoencephalography, cardiopulmonary resuscitation, intracranial hemorrhages, leukomalacia, periventricular; infant, very low birth weigh; infant, premature. 1 Doutor em Medicina, área de concentração Pediatria, pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) e professor adjunto do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG 2 Doutor em Medicina, área de concentração Pediatria, pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) e professor titular do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG 3 Acadêmicas da Faculdade de Medicina da UFMG Endereço para correspondência: Eduardo Carlos Tavares Rua Fernandes Tourinho, 840, apto CEP Belo Horizonte/MG etavares@medicina.ufmg.br Recebido em: 5/1/2005 Aprovado em: 29/4/

3 Alterações cerebrais em recém-nascidos pré-termos detectadas por ultra-sonografia e associação com procedimentos de reanimação na sala de parto Introdução O papel do sofrimento perinatal agudo na ocorrência da hemorragia periintraventricular (HPIV) e da leucomalácia periventricular (LPV) é controverso na literatura. Em algumas publicações é citada uma associação significativa entre o índice de Apgar inferior a 3 ou 4 no primeiro minuto de vida e menor que 7 no quinto minuto e a ocorrência da hemorragia (1-4). Alguns autores demonstraram sua associação significativa com o baixo escore de Apgar apenas no primeiro minuto (5), enquanto outros, ao contrário, relataram essa associação apenas no quinto minuto de vida, não encontrando associação significativa com o Apgar baixo no primeiro minuto (6,7). Entretanto, vários autores, incluindo os do presente estudo em pesquisa anterior, não confirmaram associação entre o baixo índice de Apgar em qualquer momento e a maior incidência de HPIV (8-14). O fato de não haver associação significativa entre Apgar e HPIV não é suficiente para afirmar que o sofrimento perinatal não se constitui fator significativo na patogênese das lesões intracranianas do recém-nascido prematuro. É importante relatar que, nos últimos 25 anos, o índice de Apgar, como indicativo de asfixia perinatal, vem recebendo críticas na literatura, principalmente quando relacionado a prematuros extremos, com menos de 30 semanas de idade gestacional (15,16). Outra forma de avaliar o grau de sofrimento perinatal e sua repercussão nas alterações neurológicas do recém-nascido poderia ser o estudo da intervenção necessária para a reanimação neonatal. O objetivo deste estudo foi avaliar a associação entre o nível de complexidade das manobras de reanimação neonatal e as presenças de hemorragia periintraventricular e de leucomalácia periventricular, detectadas pela ultra-sonografia transfontanelar, em recém-nascidos com peso de nascimento igual ou menor que g. Métodos Estudo prospectivo, tipo coorte, em prematuros nascidos no Hospital das Clínicas da UFMG, no período de 7 de outubro de 2000 a 24 de fevereiro de Depois da aprovação do projeto pelo Comitê de Ética e Pesquisa da instituição e da assinatura de um termo de consentimento informado pelos pais, foram incluídos no estudo 104 de 118 pacientes nascidos com idade gestacional menor que 37 semanas e peso de nascimento igual ou inferior a g. Os motivos das 14 perdas foram: morte neonatal, alta do serviço anterior à possibilidade de realização do exame ultra-sonográfico, malformações congênitas do sistema nervoso central e/ou idade gestacional acima de 36 semanas. Todos os pacientes foram submetidos a um exame clínico-neurológico para detectar qualquer anormalidade e para avaliar a idade gestacional estimada pelo método de Ballard, modificado para a inclusão de pequenos prematuros (17). Esses exames foram realizados pelo corpo clínico do serviço com formação em Neonatologia, sem prévio conhecimento dos exames ultra-sonográficos. Para estabelecer a idade gestacional, utilizou-se o seguinte critério: se a diferença entre a idade gestacional calculada pela data da última menstruação e a idade gestacional estimada pelo método de Ballard fosse igual ou menor que duas semanas, considerava-se a idade calculada pela data da última menstruação. Se essa diferença fosse maior que duas semanas, considerava-se a idade estimada pelo exame clínico. Essa variável foi denominada Idade Gestacional Considerada. Os demais dados clínicos foram obtidos dos prontuários dos pacientes, preenchidos pelo médico-assistente do caso. Todos os médicos envolvidos participaram do Curso de Reanimação Neonatal da Sociedade Brasileira de Pediatria e seguiram essas diretrizes para a assistência ao recém-nascido na sala de parto (18). A ultra-sonografia craniana transfontanelar foi realizada em todos os pacientes, utilizando-se aparelho de tempo real, da marca Shimadzu, e transdutor setorial de 5 MHz. O protocolo do serviço prevê a realização da ecografia transfontanelar em todos os recém-nascidos com peso de nascimento abaixo de g, sendo o primeiro exame feito nas primeiras 96 h, o segundo com 14 dias de vida e, se diferentes entre si, a avaliação é repetida a cada 7 a 14 dias. Todas as ecografias foram executadas pelo pesquisador, que não teve acesso prévio aos dados da história clínica, do exame clínico-neurológico ou dos exames laboratoriais. A alteração considerada para a análise estatística foi aquela mais significativa encontrada em qualquer dos exames. Foi pesquisada a presença de associação significativa entre ultra-sonografia alterada e as seguintes variáveis: idade materna; escolaridade materna; número de consultas no pré-natal; tabagismo e alcoolismo maternos; uso de corticosteróide antenatal; tempo de bolsa rota antes do parto; tipo de parto (vaginal ou cesáreo); idade gestacional; peso de nascimento; classificação segundo Battaglia e Lubchenco (19) em adequado, pequeno ou grande para a idade gestacional (AIG, PIG ou GIG); índice de Apgar no primeiro e quinto minutos de vida; necessidade de manobras de reanimação em 118

4 Eduardo Carlos Tavares et al. sala de parto; presença de distúrbios respiratórios; presença de pneumotórax e tempo de ventilação mecânica. Realizou-se a análise estatística dos resultados com o auxílio de softwares específicos para estudos estatísticos: Epi Info, versão 6.04b, e Minitab for Windows, versão Foram utilizados os cálculos de qui-quadrado com correção de Yates (Epi Info) para análises univariadas. Quando um dos valores esperados foi menor que 5 no cálculo do quiquadrado, utilizou-se o teste exato de Fisher bicaudal. As variáveis contínuas sem distribuição normal nessa população, como peso de nascimento, idade gestacional, idade materna, número de consultas no pré-natal, índice de Apgar e número de dias em ventilação mecânica, foram estudadas com o teste não-paramétrico de Mann-Whitney ou com regressão logística binária, após ranqueamento. Algumas dessas variáveis foram também estratificadas, testando-se um ou mais pontos de cortes, transformando-as em variáveis dicotômicas e aplicando o qui-quadrado e o qui-quadrado de tendência. A regressão logística múltipla foi usada para identificar as variáveis intermediárias fortemente correlacionadas, também descritas como de confundimento. As variáveis explicativas incluídas no modelo inicial da regressão logística múltipla foram as que apresentaram p 0,20 na análise univariada. As variáveis-resposta, sempre binárias, foram: hemorragias intraventriculares (ausência, compreendendo os graus 0 e 1, ou presença de hemorragia intraventricular graus 2, 3 e 4 de Papile) e leucomalácia periventricular (presença ou não, independentemente da extensão, localização ou gravidade). As variáveis explicativas foram então retiradas uma a uma, iniciando-se por aquela com maior valor de p no modelo múltiplo, e assim por diante, até a permanência no modelo final daquelas com p 0,15. Repetiu-se posteriormente a análise de todos os modelos, sendo excluídas as variáveis dias de ventilação mecânica e pneumotórax, por serem eventos subseqüentes à reanimação neonatal, diferentemente dos demais fatores estudados, permitindo, assim, melhor avaliação dos fatores pré- e intraparto na patogênese das lesões estudadas. Resultados Das 104 crianças estudadas, 56 (54%) eram do sexo masculino e 48 (46%) do feminino; o peso de nascimento variou de 520 a g (Figura 1) e a idade gestacional, de 24 a 36 semanas e 6 dias (Figura 2). Segundo o critério de Battaglia e Lubchenco (19), 67 neonatais (64%) eram AIG e 37 (36%), PIG. Quanto à via de parto, foram realizadas 84 (81%) cesarianas e 20 partos (19%) por via vaginal. Na casuística de 104 casos, foram encontrados dados positivos na ultrassonografia em 59 recém-nascidos (56,7%), dos quais dez (9,6%) mostraram achados compatíveis com variações anatômicas normais. Estas crianças foram incluídas no grupo daquelas sem alterações ao exame ultrassonográfico, para efeito da análise estatística. Dos 49 (49/104=47,1%) casos considerados alterados, 40 (38,5%) apresentaram hemorragia peri-intraventricular, sendo: grau I - 26 (25%), grau II - 3 (2,9%), grau III - 7 (6,7%) e grau IV - 4 (3,8%), segundo a classificação de Papile (20). A leucomalácia periventricular foi diagnosticada em nove (8,7%) dos pacientes. As outras alterações encontradas foram: ecodensidade parenquimatosa em oito (7,7%) casos, ecodensidade dos núcleos da base em cinco (4,8%), cisto porencefálico em seis (5,7%), cisto subependimário em cinco (4,8%), dilatação ventricular moderada ou acentuada em 13 (12,5%) e germinólise do núcleo caudado em dois (1,9%). Em algumas crianças foi diagnosticada mais de uma alteração no mesmo exame. Dos 104 pacientes estudados, em 52 (50%) não foram necessárias manobras de reanimação na sala de parto. Desses, três (2,9%) não precisaram de oxigênio e os outros 49 (47,1%) fizeram uso de oxigênio inalatório sem pressão po- % de recém-nascidos Peso de nascimento (g) Figura 1 Distribuição dos recém-nascidos, em porcentagem, de acordo com o peso de nascimento em gramas Idade gestacional (em semanas) Figura 2 Distribuição dos recém-nascidos, em porcentagem, de acordo com a idade gestacional em semanas % de recém-nascidos 119

5 Alterações cerebrais em recém-nascidos pré-termos detectadas por ultra-sonografia e associação com procedimentos de reanimação na sala de parto sitiva nas vias aéreas. Dos 52 casos (50%) que necessitaram de manobras de reanimação, em 20 (19,2%) foi realizada a ventilação com balão e máscara sem intubação e em 32 (30,8%) a intubação traqueal. Em quatro dessas crianças (3,8%) foi necessária ainda a massagem cardíaca e em apenas dois casos (1,9%) utilizou-se adrenalina. Para o estudo estatístico, foram colocadas no mesmo grupo (sem manobras de reanimação) as crianças que precisaram apenas dos cuidados de rotina e as que necessitaram de oxigênio inalatório. No outro grupo (com manobras de reanimação) ficaram os recém-nascidos que fizeram uso de ventilação positiva, associado ou não a outros procedimentos. Esse grupo foi subdividido em dois: no primeiro ficaram os 20 casos que precisaram apenas de ventilação com pressão positiva (VPP) com balão e máscara e, no segundo, foram incluídas as 32 crianças que necessitaram de intubação. A VPP com balão e máscara mostrou associação significativa com a hemorragia intraventricular (p=0,01), mas não com a leucomalácia periventricular (p=0,16). Já a necessidade de intubação durante a reanimação apresentou associação significativa tanto com a hemorragia intraventricular (p=0,01), quanto com a leucomalácia periventricular (p=0,02) (Tabelas 1 e 2). Utilizando-se o qui-quadrado de tendência, estudou-se separadamente a necessidade de VPP com balão e máscara e de intubação em sala de parto e sua associação aos diversos graus de hemorragias periintraventricular. Demonstrou-se, assim, associação significativa dessas manobras com as hemorragias intraventriculares, mas não com as hemorragias periventriculares (Tabelas 3 e 4). Não se observou associação estatisticamente significativa entre alterações ecográficas e os índices de Apgar no primeiro e no quinto minutos de vida. Foram ainda realizados estudos com regressão logística múltipla, conforme descrito nos Métodos. Quanto à variável-resposta hemorragia intraventricular, as variáveis independentes que permaneceram significativas foram: uso de corticosteróide antenatal, tempo de ventilação mecânica e Tabela 1 Associação entre a necessidade de ventilação com pressão positiva com balão e máscara (VPP com B&M) em sala de parto e a presença de hemorragia periintraventricular (HPIV) e de leucomalácia periventricular (LPV) VPP com B&M HPIV 2 a 4 HPIV 0 e 1 Valor de p* OR (IC 95%) Presente (n = 52) ,01 7,50 (1,51 71,60) Ausente (n = 52) 2 50 Total (n = 104) VPP com B&M Com LPV Sem LPV Valor de p** Presente (n = 52) ,16 Ausente (n = 52) 2 50 Total (n = 104) 9 95 *qui-quadrado e correção de Yates; **teste exato de Fisher Tabela 2 Associação entre a necessidade de intubação em sala de parto e a presença de hemorragia periintraventricular (HPIV) e de leucomalácia periventricular (LPV) Intubação traqueal HPIV 2 a 4 HPIV 0 e 1 Valor de p** OR (IC 95%) Presente (n = 32) ,01 5,24 (1,38 21,68) Ausente (n = 72) 5 67 Total (n = 104) Intubação traqueal Com LPV Sem LPV Valor de p** Presente (n = 32) ,02 5,31 (1,02 34,55) Ausente (n = 72) 3 69 Total (n = 104) **teste exato de Fisher 120

6 Eduardo Carlos Tavares et al. ventilação com pressão positiva com balão e máscara na sala de parto (Tabela 5). Quando as variáveis dias de ventilação mecânica e presença de pneumotórax foram retiradas do modelo de regressão logística devido aos motivos expostos nos Métodos, as variáveis que permaneceram significativas foram o uso de corticosteróide antenatal, o peso de nascimento menor que g, o tempo de bolsa rota maior que 18 horas e a necessidade de ventilação com balão e máscara em sala de parto (Tabela 6). No caso da leucomalácia periventricular, as variáveis que permaneceram significativas em ambos os modelos foram o peso de nascimento menor que g e a necessidade de intubação em sala de parto (Tabelas 5 e 6). Tabela 3 Associação entre os graus de hemorragia periintraventricular e a ventilação com pressão positiva com balão e máscara (VPP com B&M) em sala de parto HPIV VPP com B&M Sem VPP p*** OR (IC 95%) Ausente (n = 64) ,030 1,00 Periventricular grau 1 (n = 26) ,89 (0,31 2,44) Intraventricular graus 2-4 (n = 14) ,24 (1,40 70,19) Total (n = 104) ***qui-quadrado de tendência Tabela 4 Associação entre os graus de hemorragia periintraventricular e a necessidade de intubação em sala de parto HPIV Com intubação Sem intubação p*** OR (IC 95%) Ausente (n = 64) ,061 1,00 Periventricular grau 1 (n = 26) ,61 (0,16 2,02) Intraventricular graus 2-4 (n = 14) 9 5 4,60 (1,17 19,59) Total (n = 104) ***qui-quadrado de tendência Tabela 5 Variáveis significativas nos modelos de regressão logística, incluindo dias de ventilação mecânica e pneumotórax Hemorragia intraventricular Coeficiente Valor de p OR (IC 95%) Uso de corticosteróide antenatal 2,732 0,016 0,07 (0,01 0,60) Tempo de ventilação mecânica 0,0698 0,002 1,07 (1,02 1,12) VPP com B&M em sala de parto 1,4554 0,137 4,29 (0,63 29,18) Leucomalácia periventricular Coeficiente Valor de p OR (IC 95%) Peso de nascimento < g 1,7165 0,044 5,57 (1,05 29,50) Intubação em sala de parto 1,3466 0,08 3,84 (0,85 17,40) Tabela 6 Variáveis significativas nos modelos de regressão logística, retirando as variáveis dias de ventilação mecânica e pneumotórax Hemorragia intraventricular Coeficiente Valor de p OR (IC 95%) Uso de corticosteróide antenatal - 2,553 0,02 0,08 (0,01 0,67) Peso de nascimento < 1000 g 1,9581 0,017 7,09 (1,41 35,49) Tempo de bolsa rota > 18 h 1,6319 0,054 5,11 (0,58 26,82) VPP com B&M em sala de parto 1,3042 0,130 3,68 (0,68 19,93) Leucomalácia periventricular Coeficiente Valor de p OR (IC 95%) Peso de nascimento < 1000 g 1,7165 0,044 5,57 (1,05 29,50) Intubação em sala de parto 1,3466 0,08 3,84 (0,85 17,40) 121

7 Alterações cerebrais em recém-nascidos pré-termos detectadas por ultra-sonografia e associação com procedimentos de reanimação na sala de parto Discussão A análise dos dados obtidos confirma a hipótese de Bass e colaboradores (21), que apontaram diferenças na patogênese das hemorragias e da leucomalácia, apesar da presença de um fator desencadeante em comum: o sofrimento hipóxico-isquêmico. Assim, nas análises univariadas, alguns fatores que se associaram à HPIV não foram significativos para a incidência de LPV. Como era de se esperar, o baixo peso ao nascer e a baixa idade gestacional apresentaram associação importante aos dois diagnósticos. O melhor ponto de corte para o peso ao nascer foi de g e, nos testes estatísticos, essa variável dicotomizada teve um grau de associação mais relevante que quando utilizada a variável contínua. O ponto de corte para a idade gestacional em 28 semanas foi o melhor em relação à hemorragia intraventricular. Já em relação à leucomalácia periventricular, todas ocorridas em prematuros com menos de 30 semanas, essa variável apresentou melhor associação quando considerada contínua, em vez de dicotomizada, independentemente do ponto de corte. Evidentemente, quando colocadas no modelo múltiplo, as variáveis peso de nascimento e idade gestacional interferiram uma na outra, pois é esperado que quanto menor a idade gestacional, menor também seja o peso de nascimento. O índice de Apgar não parece ser um indicativo fidedigno de asfixia perinatal. Em pesquisa anterior, Tavares e colaboradores (14) também não encontraram associação significativa entre os índices de Apgar e a ocorrência de hemorragia periintraventricular. Resultados falso-positivos, isto é, escore de Apgar baixo com ph de sangue de cordão normal, podem ser encontrados em pequenos prematuros ou em partos com analgesia. Resultados falso-negativos, ou seja, Apgar elevado e ph de sangue de cordão baixo, podem ser vistos em processos de asfixia aguda ou diante da acidose metabólica materna (22). Isso não deveria surpreender, pois, como afirma Papile (23), o Apgar nunca pretendeu ser uma medida de asfixia perinatal, mas sim um índice de prognóstico de sobrevida. Conclui-se então que, atualmente, não é o índice de Apgar que deve orientar a indicação de manobras de reanimação, mas sua avaliação não pode ser abandonada, pois serve para analisar a vitalidade do recém-nascido e para o acompanhamento da eficácia das manobras de reanimação realizadas (23). Ao contrário do presente estudo, Marba (13), em 1995, não encontrou associação significativa entre a presença de reanimação em sala de parto e o aumento do risco relativo para HPIV. Diferentemente do presente estudo, o autor avaliou apenas a necessidade ou não de reanimação e o tempo necessário de manobras (acima ou abaixo de 1 minuto), não levando em conta nem a complexidade das manobras necessárias, nem a presença ou a gravidade da asfixia neonatal. Em pesquisa anterior na Unidade de Neonatologia do Hospital das Clínicas da UFMG (24), à semelhança dos resultados do presente estudo, demonstrou-se que a necessidade de ventilação mecânica e a presença de pneumotórax constituem fatores fortemente associados à ocorrência de HPIV em prematuros com peso inferior a g. Utilizando o banco de dados da Vermont Oxford Network, Finer e colaboradores (25), em 1999, conseguiram informações sobre recém-nascidos com peso de nascimento entre 501 e g e sobre 497 com peso ao nascer entre 401 e 500 g. A ultra-sonografia transfontanelar foi realizada em 95,5% de todos os sobreviventes e em 96,7% daqueles que receberam manobras de reanimação. De modo geral, a hemorragia periintraventricular ocorreu mais freqüentemente nas crianças que receberam manobras de reanimação (38%) que naquelas que não as receberam (21%). Hemorragias de grau 3 e 4 foram diagnosticadas em 15,3 % das crianças que receberam as manobras e em apenas 4,9% das que não receberam. A leucomalácia periventricular foi diagnosticada em 7,8 % dos recém-nascidos submetidos à reanimação neonatal e em 3,9% daqueles que não necessitaram dessa intervenção. O presente estudo também encontrou uma proteção proporcionada pelo uso do corticosteróide antenatal na incidência das hemorragias intraventriculares. Esse fator protetor foi significativo na análise univariada, quando se provou que o corticosteróide conferiu maior proteção para os casos mais graves, persistindo significativo em ambos os modelos de análise multivariada, com ou sem o fator dias de ventilação mecânica. Como não foi feita seleção aleatória do uso de corticosteróide, seu benefício, embora bastante evidente, não é inquestionável. Por outro lado, não seria ética a randomização, uma vez que várias publicações anteriores comprovaram o benefício do uso do corticosteróide antenatal (26-30), não só para as hemorragias intracranianas, mas também para a prevenção da doença de membrana hialina, já havendo um protocolo para seu uso na rotina do serviço. A necessidade de ventilação com pressão positiva e a intubação em sala de parto associaram-se significativamente à presença de hemorragia intraventricular e de leucomalácia 122

8 Eduardo Carlos Tavares et al. periventricular. A baixa prevalência da LPV (9 casos) e das HIV de graus II a IV (14 casos), objetos principais deste estudo, determinou a dificuldade de se obter conclusões definitivas sobre o real papel dos fatores de risco e de proteção, mas os achados apontam para a necessidade de se continuar investindo em pesquisas na área, se possível em estudos multicêntricos, com grandes amostras, para melhor entendimento e manuseio dos fatores associados às lesões neurológicas perinatais. Referências bibliográficas 1. Setzer ES, Webb IB, Wassenaar JW, Reeder JD, Mehta PS, Eitzman DV. Platelet dysfunction and coagulopathy in intraventricular hemorrhage in the premature infant. J Pediatr 1982;100: Amato M, Gambon R, Howald H, Von Muralt G. Correlation of raised cord-blood CK-BB and the development of peri-intraventricular hemorrhage in preterm infants. Neuropediatrics 1986;17: Amato M, Howald H, Von Muralt G. 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