Pneumonia tuberculosa: relato de caso

Transcrição

1 /17/06-03/98 Copyright by Sociedade de Pediatria do Rio Grande do Sul Relato de Caso Pneumonia tuberculosa: relato de caso Tuberculous pneumonia: a case report Bruna Freire Accorsi 1, Eliandra da Silveira de Lima 1, Katchibianca Bassani Weber 1, Suelen Santos Camargo 1, Ricardo Carvalho da Silva 1, Rafael Bottega 1, Magali Santos Lumertz 2, Leonardo Araújo Pinto 3 RESUMO Introdução: A tuberculose (TB) no Brasil é um grave problema de saúde pública, encontrando-se atualmente em situação de emergência. Crianças abaixo de 5 anos representam um grupo importante, já que frequentemente ocorre a evolução rápida de infecção latente para doença. Uma apresentação infrequente é a pneumonia tuberculosa, que pode se apresentar com consolidação alveolar, assim como a pneumonia bacteriana. Relato do caso: Paciente de 7 meses com história de tosse e febre inicialmente diagnosticado com pneumonia bacteriana, foi encaminhado para investigação em hospital de referência por raio-x de tórax evidenciando extensa consolidação à direita. Após o término da antibioticoterapia apropriada para pneumonia bacteriana não houve nenhuma melhora clínica ou radiológica. Durante o período de internação foi coletado Quantiferon, que foi reagente, sendo então iniciado tratamento com rifampicina, isoniazida e pirazinamida (RHZ) por muito provável pneumonia tuberculosa. Discussão: A pneumonia tuberculosa é uma forma clínica mais rara de TB pulmonar, em comparação com a forma gânglio-pulmonar. Dor torácica, febre alta e tosse estão entre os sintomas que podem estar presentes principalmente no início do quadro clínico, assemelhando-se bastante a uma pneumonia pneumocócica e tendo como consequência um diagnóstico muitas vezes tardio. A suspeita diagnóstica deve ocorrer quando a criança apresenta pneumonia de evolução lenta ou quadro infeccioso mal caracterizado, ou quando a criança pouco sintomática ou assintomática é contactante de adulto com TB. Descritores: Pneumonia tuberculosa, tuberculose. ABSTRACT Introduction: Tuberculosis (TB) in Brazil is a serious public health problem, currently in an emergency situation. Children younger than 5 years of age comprise an important group, as the evolution from latent infection to active disease often occurs rapidly. An uncommon presentation is tuberculous pneumonia, which may present with alveolar consolidation, as well as bacterial pneumonia. Case report: A 7-month old patient with a history of cough and fever, initially diagnosed with bacterial pneumonia, was referred for investigation at a referral hospital after a chest X-ray that showed extensive consolidation on the right. After completion of appropriate antibiotic therapy for bacterial pneumonia, no clinical or radiological improvement was observed. During hospitalization, Quantiferon was collected and resulted positive. Treatment with rifampicin, isoniazid and pyrazinamide (RHZ) was then initiated due to the high probability of tuberculous pneumonia. Discussion: Tuberculous pneumonia is a rarer clinical form of pulmonary TB compared to the gangliopulmonary form. Chest pain, high fever and cough are among the symptoms that may be present mainly at the onset of the condition, with a presentation very similar to pneumococcal pneumonia, and consequently often leading to a late diagnosis. Diagnostic suspicion should occur when the child presents slow-onset pneumonia or a poorly characterized infectious disease, or when the child has few or no symptoms and is in contact with an adult with TB. Keywords: Tuberculous pneumonia, tuberculosis. 1. Médico(a) residente em Pneumologia Pediátrica do Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, HSL-PUCRS. 2. Mestre em Pediatria. Preceptora da residência médica em Pneumologia Pediátrica, HSL-PUCRS. 3. Professor adjunto do Núcleo de Pediatria da Escola de Medicina da PUCRS e preceptor da residência médica em Pneumologia Pediátrica, HSL-PUCRS. Como citar este artigo: Accorsi BF, Lima ES, Weber KB, Camargo SS, Silva RC, Bottega R, Lumertz MS, Pinto LA. Pneumonia tuberculosa: relato de caso. Bol Cient Pediatr. 2017;06(3):

2 Pneumonia tuberculosa Accorsi BF et al. Boletim Científico de Pediatria - Vol. 6, N 3, Introdução A tuberculose (TB) no Brasil é um grave problema de saúde pública, encontrando-se atualmente em situação de emergência. A Organização Mundial da Saúde (OMS), em relatório publicado em 2016, estima que o número de casos de TB em 2014 foi de 10,4 milhões em todo o mundo e, destes, aproximadamente 1 milhão ocorreram em crianças menores de 15 anos. Crianças abaixo de 5 anos representam um grupo importante, já que frequentemente ocorre a evolução rápida de infecção latente para doença, podendo evoluir para formas graves, como TB miliar e meningite. A imagem radiológica mais comumente observada na TB pulmonar é a adenopatia hilar e/ou paratraqueal, podendo ser responsável por atelectasia ou hiperinsuflação localizadas. Quando a adenopatia avança, pode ocorrer consolidação ou lesão pulmonar segmentar. A dissociação clínico-radiológica, observada quando há comprometimento pulmonar extenso sem correspondência com a repercussão clínica, deve ser valorizada no diagnóstico da doença. O Ministério da Saúde preconiza que o tratamento deve ser realizado com associação medicamentosa, com dose correta e uso por tempo suficiente para evitar a persistência bacteriana e o desenvolvimento de resistência. O sistema de tratamento para tuberculose pulmonar para menores de 10 anos consiste na associação de rifampicina, isoniazida e pirazinamida (RHZ) por 2 meses, denominada fase intensiva, seguida da fase de manutenção por mais 4 meses com rifampicina e isoniazida (RH). Uma apresentação infrequente é a pneumonia tuberculosa, que pode se apresentar com consolidação alveolar, assemelhando-se à pneumonia bacteriana (mais frequentemente pneumocócica). Estudos recentes demonstram que o uso de corticoide como terapia adjunta pode ser considerado em casos com obstrução de via aérea ou resolução lenta apesar do tratamento adequado. Os autores relatam a seguir um caso de pneumonia tuberculosa expansiva, bem como sua resposta ao tratamento. minhado a hospital terciário de Porto Alegre, RS, onde foi inicialmente mantida antibioticoterapia intravenosa, que foi posteriormente substituída por amoxicilina via oral. O paciente evoluiu com melhora da curva térmica nas primeiras horas de tratamento, porém apresentou picos febris recorrentes após 72 horas do início do antibiótico. Completou 10 dias de tratamento, sendo realizado raio-x de tórax (Figura 2) no dia do término da antibioticoterapia. A imagem não apresentava sinais de complicações, porém encontrava-se muito semelhante à anterior. Apesar do bom estado geral, o paciente persistia com febre. Considerando o diagnóstico diferencial com tumores ou malformações pulmonares, foi realizada tomografia computadorizada de tórax (Figura 3), que evidenciou lesão consolidativa em todo o lobo superior direito, com áreas Figura 1 - Opacidade extensa compatível com pneumonia bacteriana ou lesão expansiva de outra etiologia Relato do caso Paciente com 7 meses de vida, previamente hígido, apresentando história de febre até 39 C e tosse há 4 dias. Levado a pronto-atendimento, onde realizou raio-x de tórax (Figura 1) que evidenciou opacidade pulmonar comprometendo lobos médio e superior direito. Iniciado Penicilina G cristalina por suspeita de pneumonia bacteriana e enca- Figura 2 - Opacidade extensa, sem sinais de melhora após tratamento com antibióticos

3 100 Boletim Científico de Pediatria - Vol. 6, N 3, 2017 Pneumonia tuberculosa Accorsi BF et al. sugestivas de necrose intraparenquimatosa, sem evidência de malformação congênita. Figura 4 - Opacidade extensa demonstrando ainda pouca melhora 1 mês após a alta hospitalar Figura 3 - Lesão consolidativa intraparenquimatosa, sem evidência de malformação Considerando a suspeita clínica, na revisão da história o paciente apresentava contato domiciliar com TB tia realizava tratamento com tuberculostáticos e vacina BCG em atraso. Realizado lavado gástrico, 3 amostras para BAAR (bacilo álcool ácido resistente), todas negativas. Coletado Quantiferon, que foi reagente (2,65 UI/mL), sendo iniciado rifampicina, isoniazida e pirazinamida (RHZ) por muito provável pneumonia tuberculosa. Após 15 dias de internação, o paciente recebeu alta em ótimo estado geral, com melhora da febre, com o tratamento adequado (esquema 2RHZ/4RH), encaminhamento ao Programa de Tuberculose da cidade de origem e acompanhamento ambulatorial com a equipe de Pneumologia Pediátrica do Hospital São Lucas da PUCRS. Figura 5 - Melhora radiológica após 2 meses O raio-x de controle realizado um mês após a alta ainda era semelhante ao anterior, porém já se observava discreto início da redução da opacidade à direita (Figura 4). Durante o acompanhamento ambulatorial foi prescrito Prednisolona 1 mg/kg/dia por 10 dias com o objetivo de acelerar a resolução do processo inflamatório. A imagem realizada dois meses depois apresentava progressiva melhora da opacidade no lobo superior direito (Figura 5). Três meses após a alta, já tendo feito uso do corticoide sistêmico, o paciente apresentava imagem com redução ainda maior da opacidade do lobo superior direito (Figura 6). Figura 6 - Melhora radiológica após 3 meses Discussão A TB em crianças pode acontecer de maneira oligossintomática e não severa. Em quadros sintomáticos, as manifestações clínicas costumam ocorrer mais frequentemente de 1 a 2 anos após a infecção inicial e em faixas etárias mais elevadas.

4 Pneumonia tuberculosa Accorsi BF et al. Boletim Científico de Pediatria - Vol. 6, N 3, Sem a realização da vacina BCG, cerca de 30% das crianças infectadas menores de 1 ano irão avançar para TB intratorácica, e de 10 a 20% desenvolverão a doença disseminada. Na pneumonia tuberculosa consequente de TB primária, os linfonodos aderem à parede brônquica, e, através de solução de continuidade desta, esvaziam seu conteúdo na luz do brônquio. Já a pneumonia tuberculosa causada por TB secundária ocorre por disseminação do caseo da caverna para outras áreas do pulmão. As lesões são muitas vezes bilaterais e podem estar associadas a adenopatias e/ou cavidades, sendo o acometimento de lobo superior o mais envolvido. A pneumonia tuberculosa é uma forma clínica bem mais rara de TB pulmonar, em comparação com a forma gânglio-pulmonar. Dor torácica, febre alta e tosse estão entre os sintomas que podem estar presentes principalmente no início do quadro clínico, assemelhando-se bastante a uma pneumonia pneumocócica. Nesses casos, a criança não apresenta resposta aos antibióticos. Desta forma, o diagnóstico definitivo muitas vezes é tardio. O diagnóstico diferencial com outras pneumonias é possível através de adequada anamnese, associada à análise da radiografia de tórax, além de outros exames complementares, quando necessário. Em países com alta prevalência de TB, a pneumonia pode ser uma manifestação clínica mais relevante. A suspeita diagnóstica deve ocorrer quando a criança apresenta pneumonia de evolução lenta ou quadro infeccioso mal caracterizado, ou quando a criança pouco sintomática ou assintomática é contactante de adulto com TB. Assim, a pneumonia tuberculosa deve estar entre os diagnósticos diferenciais de pneumonia, principalmente nos pacientes que residem em regiões onde a TB tem elevada incidência. O tempo prolongado de contato com adulto bacilífero é a principal fonte de contágio. A comprovação bacteriológica da TB na infância é rara, já que crianças têm como característica a forma paucibacilar. Pode-se realizar a pesquisa direta de BAAR e cultura para Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis), porém é limitada a crianças que conseguem expectorar na maioria dos casos, maiores de 5 anos de idade. Menores de 5 anos podem ser submetidos ao lavado gástrico para baciloscopia direta e cultura para M. tuberculosis, porém a positividade deste exame é em torno de 20 a 30% dos casos. O teste tuberculínico, realizado por meio da reação de Mantoux, que consiste na injeção intradérmica de PPD (Purified Protein Derivative), baseando-se em uma reação de hipersensibilidade cutânea, com posterior leitura dentro de 48 a 72 horas, evidencia uma reação de hipersensibilidade diante das proteínas do bacilo da TB, após contato com o M. tuberculosis. Tal método encontra-se com limitação de uso devido à indisponibilidade do derivado proteico purificado no nosso meio. Assim, o teste do Quantiferon tem sido cada vez mais solicitado. Tal exame avalia a produção de interferon-gama por células sensibilizadas ao agente causador da doença. A positividade ocorre em casos de TB latente ou doença, devendo, após, ocorrer investigação adicional para o diagnóstico de infecção. A medida mais relevante na prevenção da doença é o tratamento adequado dos bacilíferos, prevenindo o contágio, bem como a vacinação com BCG. Para indivíduos infectados ou com alto risco de infecção é importante a quimioprofilaxia com isoniazida. O valor da utilização de corticoesteroides na TB pulmonar é incerto, por isso suas indicações de uso permanecem controversas. São necessários mais estudos sobre o tema para que recomendações mais definitivas sejam elaboradas. Por fim, a pneumonia tuberculosa, que é forma rara, pode se apresentar como doença infecciosa aguda com consolidação alveolar, mais frequentemente em lobo superior, podendo mimetizar uma pneumonia pneumocócica. Deve ser considerada no diagnóstico diferencial, principalmente em populações de alto risco para tuberculose. Referências 1. Ministério da Saúde. Manual de recomendações para o controle de tuberculose no Brasil. Brasília Disponível em: saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_recomendacoes_controle_ tuberculose_brasil.pdf. Aceso em 20 out Adams LV, Starke JR. Tuberculosis disease in children. Disponível em: source=contentshare&csi=846852ee a3ac ec399f. Acesso em 20 out Zaleznik DF, Vallejo JG. Mycoplasma pneumoniae infection in children. Disponível em 3f5-e00e f16-a198f836b982. Acesso em 20 out Rodrigues JC, Adde FV, Filho LVRFS. Pediatria doenças respiratórias. In: Marques HHS, Sant Anna CC. Tuberculose. 2. ed. Barueri: Manole, p Goussard P, Gie RP, Kling S, Beyers N. Expansile pneumonia in children caused by Mycobacterium tuberculosis: clinical, radiological, and bronchoscopic appearances. Pediatric Pulmonology. 2004;38: Disponível em: < ppul.20119/abstract;jsessionid=f0b0d4b6b4c33c0c92c09ac20 2A44C44.f02t01. Acesso em 20 out

5 102 Boletim Científico de Pediatria - Vol. 6, N 3, 2017 Pneumonia tuberculosa Accorsi BF et al. 6. Ministério da Saúde. Técnicas de aplicação e leitura da prova tuberculínica. Brasília Disponível em: br/bvs/publicacoes/tecnicas_aplicacao_leitura_prova_tuberculinica. pdf. Acesso em 24 out Pabon CLR, Velez CMP. Tuberculosis exposure, infection and disease in children: a systematic diagnostic approach. Pneumonia (Nathan). 2016;8:23. Disponível em: PMC /. Acesso em 24 de out Jahromi MK, Sharifi-mood B. Pulmonary Tuberculosis in children. Int J Infect September:1(3):e Disponível em: publication/ _pulmonary_tuberculosis_in_children/ links/54355f4e0cf2bf1f1f29dd89/pulmonary-tuberculosis-in- Children.pdf. Acesso em 24 de out. de Kim WS, Choi JI, Cheon JE, Kim IO, Yeon KM, Lee HJ. Pulmonary tuberculosis in infants: radiographic and ct findings. American Journal of Roentgenology. 2006;187: Disponível em: ajronline.org/doi/abs/ /ajr Acesso em 24 de out. de Correspondência: Bruna Freire Accorsi bfaccorsi@gmail.com