Fazendo um tópico bem feito e dependendo da técnica de cada um as vezes passa sem que o paciente se incomode.

Transcrição

1 ANESTESIA EM ODONTOPEDIATRIA Prof. Patrícia O objetivo da nossa aula é mostrar as anestesia tópicas e injetáveis, fazer com que vocês tomem todo cuidado pra evitar que vocês façam com que esse momento seja um momento ruim. Mostrar também as indicações e contra-indicações e da alguns detalhes pra vocês pra evitar a dor na hora do procedimento. Então, controlar a dor na odontopediatria é algo essencial. Fiquem sabendo que anestesia pra o paciente infantil ela é essencial. Essencial para que o tratamento seja bom e essencial para o relacionamento de vocês. O paciente vai sentir o beliscão, mas vai ser só naquela hora que vocês vão aplicar anestesia, e como é um momento previsível de sentir dor, vocês podem preparar essa criança pra esse momento que não vai ser tão legal, é diferente de vocês irem com uma broca e chegar em dentina e a criança sentir aquela dor repentina, é diferente de vocês irem testar um grampo pra fazer o isolamento absoluto e o grampo pegar na gengiva. A única dor que agente pode provocar em um paciente infantil é essa (anestesia). Dor outra nenhuma agente pode provocar. Fazendo um tópico bem feito e dependendo da técnica de cada um as vezes passa sem que o paciente se incomode. É importante para o relacionamento (Porque se você não avisa que ele vai sentir dor e ele sente acaba com a criança). - Reduz a ansiedade e reduz o desconforto (depois que passa o momento de te nsão da anestesia o paciente relaxa e acaba muitas vezes ate dormindo na cadeira). Dependendo da habilidade de vocês não só minimiza a dor como até elimina por completo e isso traz o sucesso do tratamento. COMO FAZER UMA ANESTESIA INDOLOR E BEM ACEITA PRO PACIENTE? R- Primeira coisa, deve-se preparar o paciente psicologicamente, o momento precisa ser preparado: Olha a tia vai precisar colocar um remédio no seu dente, você vai sentir um incomodo( não pode usar o nome dor), mas é como se fosse só um belisquinho. Se é uma anestesia que você sabe que vai ser aplicada em 2 lugares deve-se avisar. Vão ser dois nunca diga vai ser só um sabendo que não vai. E a confiança é a base de tudo... As sensações vocês também tem que avisar: Olhe, quando a tia colocar esse remédio, vai parecer que ta inchado, ou vai parecer como se fosse formigando, mas não é, é só a sensação... Então as sensações devem ser explicadas. A anestesia tópica ela é essencial, sempre antes de qualquer procedimento injetável que agente for fazer tem que se aplicar a anestesia tópica, ela deve ser feita após fazer um bochecho com clorexidina a 0,12%;

2 -Deve-se conhecer fisiologia, anatomia e fármaco; -Devem-se utilizar os instrumentais adequados; - Delicadeza profissional ( qualquer aluno independente do tamanho, deve-se ter a mão leve pra realizar os procedimentos); -Deve-se fazer uma técnica adequada para cada caso. VANTAGENS DA ANESTESIA LOCAL: Uma das vantagens da anestesia local é a cooperação do paciente. Depois da anestesia o paciente não vai mais sentir dor, então vocês ficam muito mais tranqüilos pra trabalhar com eles. As técnicas são fáceis, onde o risco de insucesso é mínimo e o custo é baixo. Contra-indicação: -Só esta contra indicado o uso da anestesia quando o paciente é alérgico, ou em casos de cirurgias maiores, que tem que ir pra o centro cirúrgico que ai não daria pra fazer só com anestesia local. Indicação de anestesia local em odontopediatria: Para todo procedimento que possa provocar dor, como: -Restauração; - Extração; -Tratamento endodontico; -Colocação de grampo( inclusive na hora de testar o grampo, lembrando que tem que amarrar com fio dental, pra gente evitar certos tipos de acidentes); -Raspagem (No caso da raspagem se for supra não precisa anestesiar, porém dificilmente em paciente de infantil agente tem raspagem sub gengival). Lembrem-se que o limiar de dor da criança é menor do que o nosso, o que pra gente seria uma dorzinha leve, na criança é maior do que pra gente. Mas não pode ter pena do paciente, pois temos que ser profissional. - No bebe agente também normalmente realiza a anestesia do mesmo jeitinho, nesse caso usa-se agulha extra curta. Então só lembrando que a aplicação dos anestésicos podem ser do grupo éster ou do grupo amida, sendo que na odontologia, atualmente agente uso os do grupo amida. Porque é importante agente conhecer cada grupo... Porque se o paciente tiver alergia a alguma do grupo amida, agente já sabe. Os anestésicos eles tem um efeito colateral que é promover a vasodilatação, por isso que na maioria deles vem associado a um vasoconstrictor. GRUPO AMIDA - São mais estáveis; - Provocam menos hipersensibilidade;

3 Ex deles : lidocaína, prilocaína, mepivacaína e bupvacaína. (A mep e a bup não usa muito em odontopediatria, raramente agente usa, pois ela tem uma ação prolongada, uma duração maior e a criança fica anestesiada além do tempo e vai ficar se mordendo e daí agente vai gerar um outro problema pra o paciente infantil, então normalmente agente usa a lidocaína ou prilocaína. A lidocaína tem boa capacidade de penetração e efetividade clínica. A prilocaína sua absorção é mais lenta, depende menos de vasosconstrictores, também tem efetividade clínica e é rapidamente degradada pelo fígado. MECANISMO DE AÇÃO DOS ANESTÉSICOS Só lembrando o mecanismo de ação dos anestésicos: É uma base mais um ácido que resulta em um sal, que agente chama de sal anestésico. Esse sal ele precisa ser estável e hidrossolúvel, para poder ele ter boa difusão tecidual. E como é que isso ocorre? R A medida que ele é hidrossolúvel, ele atinge as terminações nervosas e ai promove essa difusão do sal anestésico. Os anestésicos eles fazem essa dissociação no ph alcalino, que é o ph normal e quando tem algum processo inflamatório, algum processo infeccioso o ph ao invés de alcalino ele fica ácido e pra o sal anestésico se difundir ele precisa de um meio básico. Então qual a importância disso? R- É que quando o paciente chega com um abscesso e ai diz a anestesia não pegou. Então se o paciente chega com um processo inflamatório ou um processo infeccioso a anestesia não pode ser dada naquela região onde o ph esta ácido, tem que ser dada a distância (é o que agente chama de técnica a distância). Quanto a toxidade do anestésico : Vocês vão levar em consideração alguns fatores como a saúde geral do paciente, onde se é um paciente saudável, a quantidade de anestésico que vocês podem aplicar nele é uma, se for uma paciente imunodeprimido, ou que esta internado a muito tempo, ou se tem alguma condição sistêmica, a dose tem que ser diminuída. Rapidez da injeção: A injeção anestésica ela precisa ser lenta. Antes da gente começar a injetar agente tem que liberar o êmbolo um pouquinho pra ele dar aquele retorno e fazer aspiração, evitando administração endovenosa. Observar a vascularização da área: Tem áreas que são mais vascularizadas, e nessas áreas a absorção é mais rápida. Dependendo da condição emocional do paciente isso também interfere como também interfere a quantidade da droga que vocês vão administrar. Dose máxima de administração Qual a quantidade da droga que vocês vão administrar? R- Vocês são acostumados com a dose máxima no adulto. Mas pra pra criança, como vocês vão atender crianças nessa faixa etária de 1 a 12 anos e vocês vão pegar as maiores, perto de 12, agente vai utilizar a fórmula de young. Fórmula de young Pra calcular a dose máxima pediátrica, vai ser: DOSE PEDIÁTRICA É IGUAL: IDADE DA CRIANÇA (ANOS) x DOSE DO ADULTO IDADE DA CRIANÇA + 12

4 Daí como agente usa a lido e a prilo, lembrando que: a dose máxima da lidocaína a 2% = 8,3 tubetes e da prilocaína 3%= 5,5 tubetes. Vamos fazer um exemplo com a lidocaína que é o anestésico de primeira escolha na nossa clínica: Dose máxima no adulto= 8,3 que agente pode arredondar pra 8 tubetes Idade da criança = 11 anos DP DP = 3,8 tubetes Então a dose máxima para uma criança de 11 anos é 3,8 tubetes, mas é claro que agente não quer atingir isso, agente que em torno de 1 tubete já seja efetivo, as vezes com um tubete, dependendo da habilidade vocês resolvem o problema, mas se é exodontia, pulpectomia, é melhor da logo 1 tubete pra vocês ficarem mais tranqüilos. Não conseguiu com 1 tubete se for um criança bem nutrida, que não tem nenhum problema sistêmico, tenta mais outro tubete, mas sabendo que a dose máxima estourada que agente quer fugir dela é aproximadamente 3,8. Mas como eu vou dizer 3,8 de tubetes? É difícil de você calcular isso, então prestem atenção. Se for questão de marcar e tiver o numero exato, a resposta tem que ser o numero exato. Se for questão aberta vocês podem colocar o valor aproximado. Já se a opção fosse a prilocaína: Aí se eu tiver uma alternativa na questão 2,75 vocês vão marcar essa alternativa, se eu tenho uma alternativa 2,5, 3,0, 2,0 vocês vão marcar quem?r O 2,5... Não marca 3 porque se 2,75 já é a dose máxima estourada se eu dou 3 não pode. Então se eu não tiver essa opção exata como alternativa eu tenho que colocar a menor. Mas isso lembrando é considerando que seja uma criança saudável. Se for uma criança desnutrida, imunodeprimida, agente vai ter que reduzir a dose a 1/3. Vamos pegar um exemplo com o resultado de 2,75, se for considerar que esse paciente é um paciente imunodeprimido ela não vai poder dar 2 tubetes e meio ela vai dar 0,9, então a dose máxima é menos de um tubete. Então tenham cuidado... Alguns cuidados: - A utilização de vaso reduz a absorção; - Deve-se aspirar sempre antes de injetar e deve injetar lentamente ( na hora que você faz a aspiração de você percebe que adentrou em um vaso, você deve parar o procedimento, colocar outro tubete e dar continuidade, mas não naquele mesmo lugar porque você já vai ta sabendo que ali você vai pegar um vaso); - Evitem esse momento de silêncio absoluto na hora de anestesiar (porque isso gera na cabeça da criança um espaço para ela ficar imaginando o que é que vai acontecer, então deve ta aplicando e conversando que vai acabar daqui a pouco, que vai ser legal, que vai tirar toda a cárie, que a cárie é uma doença, mas

5 que você vai limpar, dependendo da idade diz que é um bichinho que ta morando no dente... Daí vão conversando até terminar o procedimento. - VOSOCONSTRICTORES Vocês vão ver que em quase todos os procedimentos vocês utilizam o anestésico com vaso, ele reduz a absorção do anestésico, reduz o risco de toxidade, reduz o volume de anestésico necessário aumenta a duração e aumenta a eficácia. Por que isso ocorre? R- Por que se eu uso um vasoconstrictor ele vai promover uma constrição, então vai reduzir a luz do vaso e ai a quantidade de anestésico que eu tinha que usar pra atingir todo o meu vaso era uma e quando o vaso esta contraído a quantidade é outra(menor quantidade). E como a quantidade é menor, conseqüentemente reduz o risco de toxicidade. Vasoconstrictores mais utilizados: Adrenalina e noroadrenalina. Sendo a adrenalina mais potente e com baixa toxicidade. Se a criança sentir dor durante qualquer procedimento que vocês estejam fazendo o futuro dessa relação pode ser prejudicado. Então se eu garanto que eu fiz uma anestesia bem feita, eu posso fazer o procedimento tranqüila, porque eu vou ter certeza que o paciente não vai ta sentindo dor nenhuma. Agora se vocês aplicam uma anestesia e não tem certeza que a técnica foi adequada que a quantidade de anestésico dói suficiente e que o paciente reclama de dor ai vocês tem que ficar atentos, porque vocês não podem provocar nenhuma dor no paciente infantil, a única que é aceitável é na hora da anestesia. - É importante começar com procedimentos mais simples se for possível. - Não deve-se desconsiderar o paciente ( as vezes a criança ta chorando e vocês não ligam diz que é dengo, não da pra desconsiderar, se a criança ta chorando, agente tem que saber se é dengo, se ela ta com medo, se ela ta sentindo dor, se ela quer fazer chantagem e uma série de coisas). - Deve-se estar atento também aos sinais verbais do tipo : ai, eita tia doeu... E deve também prestar atenção nos sinais não verbais ( testa franzida, apertando a mão, careta etc). - Explicar a seqüênca: Olha, eu agora vou colocar uma pomada, depois vou colocar um negocio que parece um belisquinho, depois eu vou da um empurrãozinho, e depois vai sentir mexendo o seu dente pra só depois eu tirar. Ou seja, deve se explicar a seqüência do que será executado. Depois que terminar a anestesia vocês podem pegar o espelho de mão e mostrar que a sensação de inchaço é só sensação, pq as vezes as crianças ficam puxando, mas o espelho não pode dar a criança na hora que esta aplicando a anestesia, se não ela vai ver a agulha e daí acaba o bom comportamento, pode mostrar só depois e se não tiver sangrando. - Tem que se ter cuidado com alguns termos proibidos como: dor, sangrando, arrancar, alicate, injeção, agulha etc. É ideal que use temos referente ao fórceps por exemplo (maquina que abraça o dente), seringa(máquina que bota o dente pra dormir), a ponta da maquina pode ser curta, extra curta ou longa(agulha), e daí pode inventar e usar os termos de vocês. - Evitar que o paciente veja o campo de trabalho, mesmo que seja um paciente grande. ( agulha, serinda, fórceps etc). - Podem fazer comparações de maneira ética ( não desmerecendo outros profissionais). Você sabe que vai doer, então você não pode dizer que não vai doer, diz que vai incomodar um pouquinho mas você agüenta porque você já é grande e todas as crianças agüentam então você vai agüentar! Se a gente que é grande diz que vai doer imagina na cabeça da criança, vai doer muito, então vai incomodar um pouquinho.

6 O osso do nosso paciente é mais poroso do que o paciente que vocês estavam acostumados a anestesiar, é menos calcificado, então a gente aplica a anestesia e espera cerca de 3 min. para começar a realizar o procedimento. Às vezes o que acontece vocês anestesia e já vem com a broca, não da nem o tempo do anestésico fazer o efeito e ai o paciente reclama de dor, então espera aqueles 3 minutinhos para vocês começarem com segurança. O anestésico tópico tem um agente ativo bastante concentrado e então às vezes eu passo na clinica e vocês estão com um rolinho de algodão ou com a gaze metendo dentro do pote do anestésico pegando aquele monte que dava para anestesia isso todinho aqui meus se eu quisesse. Então aonde tenho que botar o anestésico tópico?r-só no localzinho aonde a agulha vai entrar. Mais ai vocês dizem: A professora é melhor numa área maior. Ai aplica e ainda ficam esfregando, e muito viu! O agente ativo dele é muito concentrado então tem que evitar a toxicidade. Em alguns casos reduz e outros chega a suprimir completamente a dor da punturra da agulha. É indicado anestésico tópico antes de qualquer procedimento injetável que vocês vão realizar em mucosa, tem além da ação farmacológica da droga tem a ação psicológica: então olha a tia ta colocando essa pomada, porque ai na hora do belisquinho você vai ver que vai ser bem melhor.funciona como préanestésico,(vem antes da anestesia),as vezes vocês querem tirar decíduo só com o tópico, só façam isso se o professor orientar a fazer assim. A gente só recomenda se tiver certeza plena que não tem nenhum filepinho assim de raiz do dente decidiu, porque se você for forçar com o anestésico tópico e tiver algum pedacinho de raiz por menor que seja a criança pode sentir dor na hora de puxar. Mas professora em casa a mãe dela ia puxar mesmo sem tópico sem nada. Mais pelo menos aqui eu tenho o tópico. Se na casa dela a mãe dela puxar e sentir dor é um problema dele com a mãe dele lá, aqui no nosso consultório se a gente faz uma coisa e a criança sente dor a gente ta errado.então vocês vão ver que mesmo no dente molinho o professor vai dizer aplique o tópico e depois injeta nem que seja só na papila. ALGUMAS DESVANTAGENS DO ANESTESICO TÓPICO 1. sabor- apesar de ter uma diversidade tem criança que não gosta. 2. É um tempinho a mais que a gente tem que gastar na anestesia. CONTRA INDICAÇÕES A gente contra indica anestésico tópico se tiver lesão. Evitem aplicar com bolinha de algodão na ponta do dedo, faz uma bolinha de algodão e com o seu dedinho de luva sujo, pega a bolinha mete dentro do potinho do anestésico contamina o anestésico vem com os dedos melecados de anestésico, não é pra pegar bolinha de algodão com o dedo é pra pegar com a pinça. Evitem colocar na gaze ou no rolinho de algodão. Por quê?r-quando a gente pega com um ou outro por mais cuidado que a gente tenha sempre pega muito. Evitem também aplicar com instrumentais. Ex. cabo da pinça. Não pode. E como é que vai aplicar?

7 1-Ou com bolinha de algodão na ponta da pinça, ou com cotonete, só na ponta do cotonete.não cortem o cotonete ao meio, se não fica pequenininho para vocês atingirem se for pra fazer um bloqueio fica difícil de chegar lá. 2-Antes de aplicar sequem a área ou com jato de ar ou com gaze,porque a saliva alem de diluir o anestésico ela vai funcionar como um isolante,então você ta pensando que ta anestesiando e a sua anestesia não ta sendo tão boa,a tópica,porque ta cheio de saliva. 3-Pequena quantidade só naquela área. 4-Olhe o tempo da anestesia 5-Sempre com o sugador na boca. Por quê? R- Se o paciente engole o tópico fica um pouquinho anestesiado a orofaringe e da uma sensação de como tivesse um ovo dentro da garganta. APRESENTAÇÃO COMERCIAL DO ANESTESICO TOPICO Ele pode ser em solução ou gel em creme ou spray Em creme é o que a gente tem como primeira escolha na odontopediatria, a gente utiliza sempre a base de lidocaína a 5% ou vitril a 5%. A gente contra indica o uso de spray anestésico em odontopedriatia por dois motivos: primeiro porque ele é mais concentrado do que a pomada ou creme que é a 5% e o spray é a 10% e segundo por causa da área de abrangência, quantas vezes a gente programa de botar o perfuminho na gente numa área e o perfume vai pra traz ou vem pra frente, ou seja, a gente aperta e não sai no local que a gente quer o mesmo acontece com anestésico em spray, não sai só no cantinho que a ente quer sempre numa área maior. Conseqüentemente da uma sensação mais desagradável para o paciente. Existe no mercado atualmente a ENLA, anestésico com associação de duas drogas muito bom onde a gente tem a lidocaina a dois e meio + prilocaina também a dois e meio.é um anestésico muito usado em bebes, as vezes quando é só mucosa só com o tópico a gente consegue resolver, em casos de frenectomia em bebe e a gente so com a ENLA resolve não precisa nem injetar nada. ANESTESIA INFILTRATIVA INDICAÇÃO -dente decíduo e permanente -molar decíduo de criança que ainda não tenha o primeiro molar permanente na boca, não precisa fazer bloqueio só com a infiltrativa resolve, porque o trabeculado ósseo é fininho. Quando nasce o primeiro molar permanente ele é bem maior então quando irrompe o trabeculado ósseo aumenta e ai a necessidade de fazer o bloqueio não só infiltrativa

8 Quando vai infiltrar estica o lábio, agulha no fundo de vestíbulo insere e aprofunda bem delicado, cuidado com o periósteo e com o bisel.com o periósteo as vezes vocês vão ver que na hora que fura a criança nem sente e ai quando vocês introduz um pouquinho mais a agulha a criança sente, porque a agulha encosta no periósteo Então introduz e injeta de vagar porque na hora que o liquido ta entrando também incomoda. E cuidado com o bisel é que ele deve esta voltada para o osso. Para anestesia infiltrativa no paciente infantil vocês vão usar agulha extra curta, que aquela que tem 10mm e no caso de bloqueio a gente vai usar a curta ou a longa.a pterigo é indicada no caso de dente decíduos se o primeiro molar permanente já estiver em boca.a técnica é semelhante a que vocês j sabem com algumas adaptações, quais as adaptações...no adulto a espinha de spix fica aqui no paciente infantil um pouquinho mais abaixo. No adulto como é que vocês fazem? R- vem com indicador na área de molar e entra com a agulha aqui então você atinge a espinha de spix, no paciente infantil ela esta mais abaixo, então você vem com a agulha aqui e inclina um pouquinho para baixo para poder pegar a saída da inervação que ta um pouquinho mais abaixo. A técnica é a mesma tem só que da uma inclinada na seringa. A agulha para bloqueio vai ser a curta ou a longa, não insere a agulha toda porque se essa criança mexer e a agulha fratura a gente não vai ter como tirar.depois que faz o bloqueio complementa o bucal você pode ir sondando não é furando para ver se já esta anestesiado. Às vezes a criança não consegui sentir se ta diferente então você vai perguntando: Aqui ta diferente daqui. Aqui ta parecendo que ta grande...durante a realização da anestesia observar a criança a todo o momento terminou não vira de costas continua observando o comportamento da criança e as manifestações. A inter ou trans papilar vocês não costumam fazer no paciente adulto, no paciente infantil a gente faz muito Por quê? R-Para anestesiar palato, no palato a gente tem osso e longo em seguida ta a pele tem pouco tecido para distender quando a solução penetra é diferente do vestíbulo, então quando o liquido anestésico vai entrando no palato é mais ruim a furada no palato é mais ruim então a gente tem que minimizar isso ai.como fazer isso? R- vocês infiltram por vestibular normal, se teve certeza que infiltrou por vestibular vai fazer a trans-papilar, a agulha entra perpendicular a minha papila e ai eu vou vendo que o meu palato vai ficando isquêmico aonde eu quero anestesiar. Então venho aplico aqui vejo que ficou isquêmico tiro e boto em outro lugar e ai vocês vão ver que a criança sente bem menos. No adulto vocês so infiltram na vestibular e no palato. Na criança entre uma e outra a gente faz a inter para minimizar quando for fazer no palato.muitas vezes quando vocês vão aplicar no palato a criança nem sente. No momento da anestesia a gente tem que evitar qualquer tipo de movimento para evitar acidentes.apoiar os dedos ou na seringa ou no dente ou na bochecha de maneira que me de mais firmeza nessa mão. As complicações são raras na odontopediatria, então a gente deve ficar atento.aplicou a anestesia não esquece do paciente, se você precisa resolver alguma coisa de costas sua dupla fica lá de olho na criança.

9 Posição e controle do paciente Na hora da anestesia, o paciente, tem que estar controlado, e a dupla tem que estar junta. A mãe, tem que estar por perto acompanhando, ou ate mesmo segurando a mão do filho para passar mais confiança, e ao mesmo tempo, contendo os movimentos da criança. Ou ainda, segurando no rostinho dele, também para evitar movimentos, mesmo, que seja uma criança bem comportada. Se for uma criança, com medo, os cuidados têm que ser redobrados. *Manter a criança distraída, para que a mesma não veja a agulha e o fórceps. *Se a criança quiser ver o dentinho dela, mostre após o professor dar o aval, porem, limpe na gase, tirando assim o excesso de sangue. Melhor mostrar o dentinho na mão. *Desemcapa e aplica, a dupla deve estar segurando a mãozinha da criança pra passar confiança pra ela, o auxiliar, não entrou em contato com o sangue da criança, então, não corre nenhum risco de contaminação. Um outro artifício de manejo do paciente e cobrir a bancada, evitando que a criança veja a seringa, o fórceps, e assim, acabe o bom comportamento. *Deixar a bancada arrumada e coberta, pois as vezes ela não só visualiza, como também quer pegar, e ai acaba-se a biosseguranca, e tem que começar tudo de novo. Um outro artifício, e colocar um rolinho de algodão na seringa, e só tirar quando for usar. Não e muito recomendado por ficar algum ou outro fiapinho de algodão na seringa, esse método ainda e utilizado como técnica de manejo, para que a criança não veja a agulha. *Atentar a detalhes fundamentais: Nunca deixar agulha desencapada, solta em cima da bancada que vai trabalhar e muito menos dentro de coisa que você mesmo vai pegar com a mão. Alguns Acidentes que são Comuns em Odontopediatria Ulcera Traumática- e o mais comum, ocorre principalmente em lábio superior e língua. Terminou de anestesiar, explica a criança o que ela vai sentir, isola, realiza todo o procedimento, fez a restauração, checa a oclusão e libera o paciente, em pouco tempo, o paciente volta com a boca sangrando porque arrancou um pedaço do lábio. O que fazer numa situação como essa. Alertar a criança e a quem esta acompanhando a mesma de que em certas ocasiões, a própria criança morde a parte anestesiada e acaba se machucando. Ao fazer esse alerta, explica a criança e a mãe, que se não houver um cuidado, ela pode morder e pode sair sangue, dessa vez e necessário que a criança ouça essa palavra, pois isso lhe servira como um alerta. Evitar também que o paciente ingira comida quente. Outra coisa que pode acontecer e uma infecção caso a agulha entre em algum lugar que esteja em processo inflamatório, e for injetado uma quantidade de anestésico muito grande no local e provocar uma isquemia.

10 Hematoma e um outro tipo de acidente que pode ocorrer. Paralisia Temporária, ocorre um extravasamento do vaso onde a agulha pegou. Outro acidente que pode ocorrer Injeção intravascular, pode-se evitar isso fazendo aspiração. No caso de trismo; Fratura de agulha, ao injetar a agulha, quando sentir que topou numa coisa dura não pode continuar, recua um pouco, modifica a posição para poder continuar o procedimento. Ter todo o cuidado para não inserir a agulha totalmente, porque se a criança mexer, a agulha vai fraturar, e não tem como tirar essa agulha, e não surpreender o paciente com a anestesia. Coceira, prurido, como sensação e estranha para a criança, são diversas as reações sentidas por elas, algumas mordem, coçam. Karla Dayanna Olga Francyne Crescimento da maxila e mandíbula Odonto Infantil I Então hoje vamos falar sobre o estudo do crescimento dos ossos da face especificamente maxila e mandíbula que são aquelas que estão mais envolvidos com a ortodontia, com a odontologia infantil. Então segundo moe (autor não sei como se escreve o nome) a ortodontia possivelmente mais do que qualquer outra especialidade da odontologia depende de bastante conhecimento do desenvolvimento da face. Pra falar de maxila e mandíbula a gente tem esses tópicos ai embriologia, ossificação que vamos lembrar como ocorre a ossificação da maxila e da mandíbula, crescimento e direções do crescimento, pra onde a parte cresce pra que direção a face cresce? Pra baixo e pra frente né isso? Mas não quer dizer que o crescimento nos ossos maxilares ocorra na região anterior da face né isso? Muito pelo contrario quase sempre a maior parte da deposição vai ocorrer né nas faces posteriores. Então o crescimento maxilar e mandibular com relação principalmente a maxila influencia nas estruturas faciais e o papel da base do crânio no deslocamento dos ossos né isso? O crescimento da base do crânio vai provocar um deslocamento de maxila e mandíbula pra baixo e pra frente e esse deslocamento como ele é? Em função ou secundário ao crescimento da base do crânio já estou dizendo é o deslocamento secundário é uma direção que vai ter um movimento de crescimento né? Mais em resposta a adaptação ao crescimento da base do crânio. Período de crescimento não vai ser pra hoje e vamos tentar saber, desvendar quais são os mecanismos controladores de crescimento. Então vamos dividir primeiro falar de maxila e depois de mandíbula. A maxila a gente já sabe que ela tem o processo de ossificação, seus ossos tem um processo de ossificação de origem intra-membranosa a partir do tecido conjuntivo e o crescimento da maxila que se da por aposição óssea tanto nas regiões das suturas que articulam o osso maxilar a base do crânio como a partir do crescimento, como nas sincondroses da base do crânio. Só que na

11 região de crescimento das sincondroses é um deslocamento é um movimento de crescimento em resposta ao crescimento da base do crânio e também vai ocorrer uma remodelação das superfícies da maxila. O que quer isso? Então vamos lá o crescimento da maxila pra baixo e pra frente, primeira parte, então primeira parte foi a partir do crescimento das suturas, as suturas mais envolvidas no movimento de crescimento da maxila a gente tem quatro traçinhos aqui, então vamos lá sutura fronto-maxilar entre o osso frontal e o maxilar, e também tem o osso nasal e outra sutura o zigomatico-maxilar, zigomatico-temporal e a sutura pterigo-palatina. Entre o osso palatino e a lamina pterigóide do osso esfenóide. Porque que essas estruturas estão associadas com o movimento de crescimento da maxila pra baixo e pra frente? Por conta da sua disposição tá? Ela tem a disposição diagonal inclinado tá? Justamente na direção, a proliferação de tecido né de tecido conjuntivo e ossificação intramembranosa aqui vai acarretar o crescimento pra baixo e pra frente. Então essas quatro suturas têm uma disposição diagonal e mais ou menos paralelas entre si. Então quatro suturas da face citadas de maneira clássica na literatura como associadas ao movimento de crescimento da maxila pra baixo e pra frente. Sutura fronto-maxilar, sutura zigomatico-maxilar, sutura zigomatico-temporal, ou seja, o osso zigomatico foi incluído no complexo maxilar não somente osso maxilar, no complexo maxilar. Sutura zigomatico-temporal aqui na região de arco zigomatico e sutura pterigo-palatina, do osso palatino com a lâmina pterigoide do osso esfenóide. Então a posição dos tecidos moles vai deslocar a maxila pra baixo e pra frente e ai vai ocorrer o preenchimento desse espaço pelo crescimento ósseo das estruturas. Vou voltar mais um só pra relembrar o crescimento na região de base do crânio e o seu efeito. A base do crânio se expande pra frente e vai provocar vai ter uma resposta de deslocamento da maxila e depois também da mandíbula pra baixo e pra frente. Tudo bem ate agora? Então o crescimento intramembranoso na região das estruturas com essa direção, movimento de crescimento da maxila. O que vai provocar o crescimento do osso é o crescimento dos tecidos moles da face. A expansão dos tecidos moles vai provocar uma espécie de afastamento uma expansão das estruturas que vai deslocar (puxar) resumidamente a maxila pra frente, ai aumenta esse espaço aqui entre essas estruturas, depois tem que haver crescimento ósseo pra voltar a haver esse contato e na maxila a aposição óssea é aqui na região posterior pra que? Pra voltar a ter o contato. Só que isso ocorre o tempo inteiro, ninguém vai perceber o osso separando isso não existe. Simplesmente uma representação sistemática so pra gente entender a seqüência né? E essa remodelação superficial ou esse crescimento nas regiões de periósteo, essa combinação de aposição reabsorção que vai fazer com que na face humana a gente saia de uma configuração de face infantil pra essa configuração de face adulta. Então a participação do terço médio da face na cabeça de um bebê e olhe a participação do terço médio da face no crânio adulto. Toda criança ela vai ter essa região media inferior da face muito pequena então tem que haver bastante crescimento pra gente dissociar daquela imagem uma face infantil pra uma face adulta. Isso se da por uma remodelação dos ossos. Então esse crescimento superficial na maxila a gente pode tenta dividir, destrinchar ou descrever umas três direções aonde ele pode acontecer longitudinal ou no sentido do comprimento (o aumento do comprimento maxilar), no sentido vertical ou onde ocorre o ganho (altura da maxila), em que regiões ocorrem esse ganho de altura, e de que maneira ocorre o aumento de largura da maxila. O primeiro conceito que a gente tem que começar a falar é o principio do crescimento em V, apresentado por Enllo (autor), todos os artigos e livros de Enllo, esse é o principal autor sobre crescimento crânio facial ele vai associar o crescimento de vários ossos da face a o V, em que esse osso em formato de V vai crescer por deposição de osso na face interna do V e nas

12 extremidades do V. Deposição de osso nas faces internas e na extremidade do V e reabsorção na face externa. O que é que esse princípio de crescimento em V vai nos dizer? Vai fazer com que o osso que originalmente tem esse formato em V, que é desse tamanho aqui no tempo A ele vai aumentar durante o seu crescimento ao mesmo tempo em comprimento e em largura. Então em que regiões da maxila, onde acontece o crescimento na maxila que provoca aumento no seu comprimento? Então o que é que vai fazer com que a gente saiba... (não falou mais). Como é que vai ocorrer espaço pra, por exemplo, a posição dos dentes nos terceiros molares aqui? Por deposição de osso na tuberosidade maxilar. O principal responsável pelo aumento do comprimento mandibular é a tuberosidade maxilar. Então pra ocorrer o aumento da maxila no sentido ântero-posterior é necessária a aposição de osso na borda posterior da tuberosidade. Também na região de arco zigomático ai a gente tem reabsorção de osso na face anterior do arco zigomático e deposição de osso em sua face mais posterior. Pra que ele saia de uma posição daqui pra cá e aumente o seu comprimento. O crescimento ósseo na região da sutura palatina transversa também contribui pra o aumento no comprimento da maxila e por fim mais apenas com uma porção muito pequena o que o crescimento aqui nessa região de processo alveolar mais já não tem tanta importância. Então aumento do comprimento da maxila está mais ou menos esclarecido? Então vamos falar ganho em altura. Região mais importante para o aumento em altura da maxila? É a aposição óssea dos processos alveolares. É a erupção dentaria o grande responsável pelo maior aumento em altura da maxila juntamente com a sutura fronto-maxilar, aposição aqui nessa região vai aumentar a altura da maxila. Vamos falar agora dos processos palatinos da maxila o que é que vai acontecer aqui? Processo palatino da maxila, numa vista lateral o que a gente vai perceber? Reabsorção de osso na parte voltada pro nariz e deposição de osso na face voltada pro palato duro, o que é que você vai fazer gradativamente um deslizamento do palato pra baixo so que aumentando essa altura. Só que juntos com os processos do palato a gente tem aqui os próprios processos alveolares da maxila e apresentam uma divergência de apical pra oclusal. A gente já começa agora sim a observar aqui os princípios do crescimento em V, então a mesma coisa vai haver aposição de osso mais concentrada na região interna e nas extremidades aqui ainda na região de palato duro e vai ao mesmo tempo aumentar o seu comprimento e vai aumentar a largura do palato. E na região anterior da maxila? Não tem nenhum crescimento? Não tem nenhum a aposição de osso significativa pra gente entender mais fácil o crescimento? Não. Pra quer esse crescimento? Esse deslocamento, esse deslizamento do palato pra baixo aumentando em altura aconteça, que tipo de remodelação acontece? Então é necessário nessa região aqui bastante remoção de osso tá certo? Pra que tudo isso aqui desça, faça esse movimento pra baixo pra aumentando em altura. Então a região anterior, região vestibular da maxila região de pré-maxila é uma zona de reabsorção óssea durante o crescimento certo? E esse pontinho que ta marcado aqui é chamado de ponto A, ponto A na cefalometria vocês vão ver isso no final do semestre, o ponto A na maxila é um ponto que localiza, perdão em cefalometria é o ponto que localiza a posição ântero-posterior da maxila isso ai não tem nada haver com o assunto da aula. E durante o crescimento esse ponto A vai sendo deslocado um pouquinho mais pra trás por quê? Porque há reabsorção nessa região. Ai vai à primeira implicação de tudo isso que a gente ta falando de crescimento aqui vamos imaginar uma situação de tratamento aqui ortodôntico em que vocês sabem o que é apinhamento dentário? Então são dentes desalinhados. Ai o cidadão procura o ortodontista monta o aparelho mais tem um apinhamento nessa região anterior da maxila. Quando a gente monta o aparelho e o aparelho é montado na parte vestibular dos dentes logicamente a direção mais fácil pra onde esses dentes vão tentar se alinhar é mais inclinado

13 ainda pra vestibular. Isso é uma conseqüência mecânica natural da montagem do aparelho. Todo dente vai se mover pra vestibular, o ortodontista tem que fazer esforço pra conseguir manter o dente em posição ou tenta levá-lo mais um pouco pra lingual ou palatina, mais montou o aparelho se falta espaço o dente vai ser inclinado pra vestibular. Mais durante o crescimento a tendência dessa tabua óssea é ficar mais fina, porque aqui não tem aposição de osso, tem aposição de osso aqui mais alto na espinha nasal anterior mais na região de processo alveolar a gente vai ter reabsorção óssea e se o Dr. João tentar levar os dentes mais pra vestibular, por exemplo, tentar solucionar um apinhamento o Dr. João vai levar os dentes pra uma região que naturalmente vai ter pouco osso. Isso é uma primeira implicação clinica do processo de crescimento. Por isso que se estuda crescimento ósseo, pra saber pra onde pode e pra onde não pode levar dente, então não pode levar dentes contra a tabua óssea vestibular. Na região anterior porque é uma região que ocorre mais reabsorção óssea. Também na região de assoalho de orbita vai ocorrer crescimento no sentido vertical, deslocamento da maxila pra baixo. Então a gente olhando agora pra orbita como se fosse um V disposto no sentido longitudinal seguindo esse principio do crescimento em V com deposição nas faces internas e nas extremidades o crescimento da orbita vai contribuir pra o deslocamento da maxila o aumento em altura do complexo maxilar. Crescimento maxilar em largura onde acontece? Primeiramente uma região que a gente pode pensar na sutura palatina mediana mais esse não é a principal região, principal local de maior crescimento por quê? Porque como região de crescimento a sutura palatina mediana ela já se fundi, ela já para de ter atividade de crescimento em torno de sete á oito anos de idade, então aqui nessa região da sutura palatina mediana ela é lá, ela vai apresentar crescimento ate aproximadamente sete á oito anos de idade, depois disso não tem mais. Onde que a gente vai ter crescimento, ganho na maxila no sentido transversal, também voltando à região de processo alveolar quando a gente olha de novo de frente os processos alveolares eles são divergentes então no que cresce pra baixo por ser divergente aumenta também em largura. As próprias superfícies laterais do corpo da maxila, um pouco aqui nesse arco maxilar, mais para as extremidades também com pouca representação vai ficar principalmente com extremos livres de processo alveolar, sutura palatina mediana ate os sete, oito anos de idade e superfícies laterais do corpo da maxila. Então a gente volta aqui naquele primeiro slide no arco zigomatico durante o seu crescimento a remodelação também superficial também vai fazer com que haja um alargamento da face. A divergente dos processos alveolares vai permitir o ganho em largura ao mesmo tempo em que tem esse crescimento vertical. A divergência dos processos alveolares vai permitir o ganho em largura ao mesmo tempo em que ocorre o ganho em altura. Mais uma implicação clinica, mais uma aplicação, mais um aproveitamento na pratica da ortodontia desse conceito de crescimento. A sutura palatina mediana ela encerra sua atividade como região de crescimento no local em torno de sete, oito anos de idade, mais ate os 16,17 e 18anos essa sutura pode ser estimulada por conta ortodôntica pra apresentar crescimento novamente. Já ouviram falar de procedimento chamado de expansão rápida da maxila? Alguém já ouviu falar disso? É o seguinte consiste da aplicação de forças bem pesadas com aparelho fixo (força pesada é 1,5kilo de força) durante cada ativação, mil e quinhentos gramas pra cada lado com um aparelho chamado de expansor de hier que vai expandir lateralmente a maxila e ate essa idade 16, 17 anos aproximadamente vai promover uma separação da sutura palatina mediana, promovendo a separação da sutura vai ser dado o recado pra mandar a aposição de novo osso e ai a largura da maxila vai aumentar por uma força ortodôntica, por uma força externa. A partir dessa idade 16, 17anos no máximo essa sutura já tá alem de fundida muito

14 mais imbricadas com muito mais prolongamentos passando de um lado pro outro que vão inviabilizar esses procedimentos. A sutura palatina mediana ela cessa seu crescimento em torno de sete, a oito anos de idade mais pode ser estimulada novamente durante um tratamento de expansão rápida da maxila ou de disjunção. Então eu já tinha falado né que seguindo o principio de crescimento em V esse crescimento pra baixo na presença dos processos alveolares como a disposição divergente vai permitir o ganho em largura, ao mesmo tempo em que a gente tem esse ganho em altura. Aqui nessa representação a gente tem uma explicação sobre o crescimento da região nasal e dos seios maxilares nas cavidades nasais ai sim a gente vai ter pra sua expansão reabsorção na parte interna e deposição de osso na face externa aumentando a largura da cavidade nasal. Na região de seios maxilares a mesma coisa deposições nas faces externas e reabsorção nas faces internas. E na região de palato duro deposição na face voltada pro palato reabsorção voltada pra tanto pro nariz como pro seio maxilar. Mais seguindo o crescimento em V esse crescimento pra baixo com aposição nas faces internas e nas extremidades permitem o ganho em comprimento e em largura ao mesmo tempo. Esse princípio em crescimento em V só serve pra ortodontia com disposição divergente. A mandíbula é um osso único, questão do complexo maxilar tratava de osso maxilar, osso nasal, osso frontal, osso palatino, osso zigomatico, já a mandíbula é um osso único, mais também é considerado um osso de formação mista né? Porque na região de côndilo vai ter ossificação endocroidral e no restante do ramo e do corpo ossificação intramembranosa. A mandíbula também vai receber ter crescimento por remodelação de superfície no ramo, no corpo e no processo alveolar e crescimento por aposição de osso na região de côndilo a partir da cartilagem. Então também nas primeiras aulas de crescimento na semana passada eu já tinha dito a vocês que a mandíbula não se expande por todas as direções né isso? A gente vai ter regiões determinadas que vão dirigir, que vão dá uma direção no crescimento mandibular. Com isso a mandíbula vai crescer assim como toda a face pra baixo e pra frente. No primeiro momento a mesma coisa a expansão dos tecidos moles os dentes inclusive vai provocar um distanciamento da mandíbula de sua articulação com a cavidade esfenóide e ai que a gente vai ter a resposta de crescimento na região de côndilo e de crescimento na região de ramo pra manter o contato da mandíbula com sua articulação na base do crânio. Já to dizendo de onde parte a ordem pra que o osso cresça. Pelo jeito não ta no próprio osso. Então os locais de crescimento da mandíbula também não estão na região anterior e sim na região posterior. O que é que faz com que a mandíbula aumente em comprimento? A gente vai ter aposição de osso na borda posterior do ramo, aposição de osso também aqui na região de côndilo. Pra que esse ramo mandibular não fique extremamente largo e pesado a natureza nos proveu também com remoção de osso na borda anterior do ramo então isso vai fazer com que aquele ramo aumente no seu comprimento permitindo ai a expansão da maxila pra se acomodar as novas necessidades do organismo em crescimento dessa forma aqui ao mesmo tempo em que a gente vai ter um ganho em altura pela direção do crescimento. Se a gente tem essa deposição de osso na face posterior do ramo que aumenta o comprimento essa inclinação do côndilo pra cima e pra trás em crescimento de diagonal vai trazer junto com esse aumento do comprimento um aumento já em altura. Também processo coronoide da mesma forma vai ter reabsorção óssea na sua borda anterior e deposição óssea na sua borda posterior. Não so na região de ramo a gente vai ter esse ganho longitudinal, outra região também bastante importante é a região da tuberosidade lingual, região da tuberosidade lingual de uma mandíbula infantil olhe aonde ela ta e olhe aonde ela ta no esquema de mandíbula de um adulto. Numa vista oclusal a gente olhando a mandíbula de

15 cima a gente já observa segundo ellou o principio do crescimento em V que a gente descreveu que a mandíbula vai crescer por aposição de osso principalmente nas suas extremidades e pelo lado lingual fazendo com que já que o osso tem formato de V ela aumente no seu comprimento e na sua largura. Pelo crescimento aqui nessa região de côndilo a mandíbula também tem que crescer em altura pra poder se acomodar pra manter essa acomodação com côndilo, então o crescimento em comprimento participar também do movimento vertical do ramo. À medida que essa mandíbula cresce pra trás ela também cresce em altura e do mesmo jeito que ela é divergente de frente pra trás, ela é divergente de baixo pra cima. Qual agora a principal região responsável pelo aumento em altura da mandíbula? É o aumento do processo alveolar o aumento vertical do processo alveolar pela distribuição dos dentes inferiores. A distribuição dos dentes vai fazer com que haja estimulo para o aumento vertical da mandíbula. E ai a gente vai ter mais uma resposta de aumento vertical de ramo, aumento no comprimento do côndilo, aumento do comprimento do processo coronoide pq? Porque o ramo faz parte da articulação da mandíbula com a base do crânio então tem que manter contato. Processo coronoide também tem inserção de músculos importantes então em resposta ao crescimento esses ossos também têm que crescer. Então aumento em altura da mandíbula por crescimento vertical dos processos alveolares aumento em altura de ramo, côndilo e processo coronoide. Quando a gente olha a mandíbula de trás a disposição do ramo ela também é divergente de baixo pra cima, ou seja, segundo ellou a gente teria mais um V aqui olhando por essa vista, olhando por ântero-posterior da mandíbula. Ai esse mesmo ganho em altura também vai fazer com que haja um aumento em largura o mesmo ganho em comprimento da mandíbula também vai fazer com que haja um aumento em largura. Então o ganho em largura da mandíbula ocorre principalmente como resposta ou como parte do crescimento em profundidade, em comprimento e também vertical. E também aqui nessa região basal da mandíbula vai ocorrer alguma aposição óssea, mais não aqui nessa região dos processos alveolares, processos alveolares a tendência pelo lado vestibular vai ter sempre reabsorção da mandíbula a gente vai ter sempre formação de osso na parte interna na região de tuberosidade lingual mais na parte basal vai ocorrer alguma aposição de osso que vai fazer com que essa mandíbula aumente também em largura. Os dentes inferiores anteriores por estarem numa região de reabsorção óssea não deveriam ser movimentados de encontro à tabua óssea vestibular durante todo o crescimento de reabsorção de osso. (Isso é mais uma implicação clinica). Pra finalmente sobre os mecanismos ou teorias ou hipóteses né sobre o controle do crescimento crânio facial. Na literatura a gente tem basicamente essas quatro teorias de hipóteses. Existe uma hipótese os livros não consideram isso uma teoria, pois não tem embasamento essa teoria do controle genético, quer dizer o seguinte simplesmente a programação da carga genética de cada um é que determinaria a quantidade de crescimento ósseo e ponto final. Então essa primeira teoria só não tem suporte cientifico. Ai nas primeiras décadas do século 20 aquele autor dos livros de anatomia (não sei o nome). Então a teoria de domínio das estruturas segundo o autor do livro de anatomia diz que o controle pra o crescimento ósseo não estar nos genes e sim estaria nas regiões de suturas, cartilagem e periósteo, mais ainda sim sobre controle né genético, mas as suturas basicamente controlariam o crescimento ósseo. Na década de 50 o... lançou a teoria do crescimento principalmente da maxila a partir do septo nasal, é o seguinte durante a formação da face no período ainda pré natal em visto a cartilagem de meckel que é o

16 primeiro arcabouço pra mandíbula e a capsula nasal que também é o primeiro suporte para a formação da maxila, segundo scotte esses dois... cartilaginosos eles são evoluídos com os crescimento, mais ainda fica a cartilagem do septo nasal ai o scotte fez alguns estudos principalmente em coelhos e retirou a cartilagem do septo nasal e nos coelhos o crescimento maxilar foi seriamente prejudicado a partir daí ele deduziu que a cartilagem da capsula nasal e depois o septo nasal seria o responsável pe lo controle do crescimento da parte. E com o crescimento da maxila a partir das ordens dos septos nasais ocorriam também no crescimento da mandíbula, mais hoje em dia a teoria né pra onde estar o controle do crescimento ósseo a hipótese mais aceita é a teoria da matriz funcional proposta por mo final da década de 60 e começo dos anos 70 que segundo ele o controle do crescimento estar fora do tecido ósseo. Segundo mo o controle do crescimento não estaria no tecido ósseo e sim no que ele chamou de matriz funcional que seriam as estruturas responsáveis pelas funções de respiração, de mastigação, de fala, que controlariam, que dariam...para o crescimento, ou seja, em função de erupção de dentes seria dado a ordem pra crescimento de osso pra espaços pra esses novos dentes. Como uma criança em crescimento com mais necessidade respiratória provocaria uma ordem pra o aumento pra cavidade nasal por exemplo. Então cada medida da matriz funcional se expande os ossos crescem pra manter a adaptação das regiões e no final das contas segundo mo o tecido esquelético vai crescer em respostas ao crescimento dos tecidos moles, a erupção dos dentes que é a hipótese mais aceita atualmente. Erupção Dentária Odontologia infantil A aula de hoje é sobre erupção dentária, vocês já estão no 7 período e alguém pode perguntar a vocês o que é erupção dentária? Vamos ver o que é erupção, então o objetivo dessa aula de hoje é definirmos o que é erupção, conhecer os estágios de formação da raiz, e de absorção da raiz, e algumas anomalias que podem ocorrer. A importância dessa aula é preparar vocês para o diagnóstico clínico quando agente partir para o atendimento. Erupção Dentária São movimentos migratórios do dente, dentro do processo alveolar até o momento que ele atinge o processo funcional da boca. E quando é que ele atinge o processo funcional? Quando encontra o antagonista e entra em oclusão. Ou seja dês de quando os germes dentários ainda está intra óssea e começa os movimentos até quando esse dente entra em contato com o antagonista. A erupção ela é dividida em três fases: 1. Fase pré eruptiva Vai dês da disto diferenciação até o momento em que a coroinha do dente esta totalmente formada. Então o que acontece nesse intervalo? Os germes dentários estão