OTIMIZAÇÃO DAS RELAÇÕES INTERMAXILARES POR MEIO DE CIRURGIA ORTOGNÁTICA E REABILITAÇÃO PROTÉTICA: RELATO DE CASO CLÍNICO

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1 Marcela Leite Campos Marina Brunetti Rosalinski OTIMIZAÇÃO DAS RELAÇÕES INTERMAXILARES POR MEIO DE CIRURGIA ORTOGNÁTICA E REABILITAÇÃO PROTÉTICA: RELATO DE CASO CLÍNICO CURITIBA 2012

2 Marcela Leite Campos Marina Brunetti Rosalinski OTIMIZAÇÃO DAS RELAÇÕES INTERMAXILARES POR MEIO DE CIRURGIA ORTOGNÁTICA E REABILITAÇÃO PROTÉTICA: RELATO DE CASO CLÍNICO Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Odontologia da Universidade Federal do Paraná como requisito parcial à obtenção do título de Cirurgião Dentista. Orientador: Prof. Dr. Hercules J. Almilhatti CURITIBA

3 RESUMO A correção das relações intermaxilares é a chave para reabilitação oral. Muitas vezes, em reabilitações severas, para otimizarmos essas disfunções, é necessário tratamento com a associação de cirurgia e prótese. O presente trabalho relata o tratamento cirúrgico e protético de um paciente com má oclusão de Classe III com discrepância maxilo mandibular de 10 mm. Para alcançar os requisitos de ordem oclusal, devolver a função e estética facial do paciente foi necessário a cirurgia ortognática linear de maxila prévia a reabilitação protética. Desse modo, na análise dos registros finais do paciente, os principais objetivos estabelecidos no início do tratamento foram alcançados com sucesso e a saúde bucal foi restabelecida. PALAVRAS CHAVE: reabilitação bucal, má oclusão de Angle classe III, dimensão vertical, cirurgia ortognática, prótese dentária. 3

4 ABSTRACT The correction of the intermaxillary relations is the key to oral rehabilitation. Often, in severe rehabilitation, to optimize dysfunctions, it is necessary to treat with combination of surgery and prosthesis. The present study reports the surgical and prosthetic treatment of a patient with malocclusion Class III, maxillary mandibular discrepancy of 10 mm. To achieve requirements of order oclusal, return function and facial aesthetic, was necessary linear maxillary orthognathic surgery prior to prosthetic rehabilitation. Thereby, in the final analysis of patient records, the main objectives set at the beginning of treatment were successfully achieved and oral health was restored. KEY WORDS: mouth rehabilitation, malocclusion, Angle class III, vertical dimension, orthognathic surgery, dental prosthesis. 4

5 INTRODUÇÃO Reabilitações protéticas complexas exigem que o cirurgião-dentista visualize cada paciente de forma diferenciada e que consiga integrar diversas áreas do conhecimento odontológico com a finalidade de planejar e executar planos de tratamento para devolver a saúde do sistema estomatognático. (FRASCA, MEZZOMO, 1997) Casos clínicos complexos normalmente são caracterizados pelo colapso das relações intermaxilares e planos oclusais (BERGAMO et al., 2011) que podem gerar inúmeras dificuldades fisiológicas aos pacientes. Algumas situações podem se tornar ainda mais difíceis de serem solucionadas principalmente quando a má oclusão classe III de Angle está presente. Acometendo aproximadamente 5% da população leucoderma, pode se apresentar somente com protrusão mandibular, retrusão maxilar ou a combinação destes dois fatores. (NGAN et al., 1992) De acordo com LEE et al., (1997), em 42% a 60% dos casos, a má oclusão classe III pode ser a combinação de uma maxila retruída com uma mandíbula normal ou levemente prognata. De difícil solução somente com a execução de reabilitações protéticas, essas discrepâncias ósseas exigem em determinadas situações o emprego de cirurgias ortognáticas pré-protéticas (ALBUQUERQUE et al., 2007) para que as relações intermaxilares possam ser corrigidas e se alcance, entre outros objetivos, a estabilidade oclusal, função mastigatória, estética e reintegrando socialmente o paciente. (MEZZOMO; FRASCA, 1997) Assim, o objetivo deste trabalho é apresentar um caso clínico de reabilitação oral complexa com foco multidisciplinar para a otimização das relações intermaxilares. 5

6 RELATO DE CASO Paciente O.F.S., leucoderma, sexo masculino, 38 anos de idade, compareceu ao serviço de odontologia da Universidade Federal do Paraná - UFPR, necessitando de prótese dentária com urgência devido a exigências profissionais. O paciente não apresentava nenhuma alteração na condição sistêmica e ausência de patologia prévia associada. Fig. 01- vista frontal inicial. Fig. 02- vista lateral inicial. No exame clínico extra oral foi notado a discrepância maxilo mandibular acentuada. No exame clínico intra-oral inicial verificou-se a ausência dos elementos: 18, 16, 12, 11, 21, 22, 26, 28, 37, 36, 31, 41, 46 e 47; lesões cariosas nos dentes: 17, 15, 14, 13, 23, 24, 38, 35, 32, 42 e 48; restaurações adaptadas nos dentes: 27, 34, 44 e 45; prótese parcial removível superior e inferior funcional e esteticamente deficientes; mal oclusão do tipo III de Angle, doença periodontal severa nos elementos: 17, 15, 14, 13, 23, 24, 27, 32, 35, 42, 45 e 47 e higiene oral não adequada (figuras: 01, 02, 03 e 04). Fig. 03- Condição bucal inicial com prótese. Fig. 04- Condição bucal inicial sem prótese. 6

7 Fig. 05- Vista lateral inicial. Fig. 06- Telerradiografia de perfil inicial. Após a realização de exames radiográficos (periapical, panorâmico e telerradiografia de perfil) foi diagnosticado que o paciente apresentava grave doença periodontal nos dentes acima numerados necessitando serem extraídos na etapa de adequação do meio bucal, previamente a reabilitação protética provisória. Durante a análise facial notou-se uma discrepância maxilo mandibular de aproximadamente 10 mm, sulco nasolabial proeminente, ângulo nasolabial aberto e com pouco suporte de lábio superior e face côncava, características de um paciente com indicação de cirurgia pré-protética (cirurgia ortognática) para minimizar as deficiências das relações intermaxilares (figuras: 01, 02, 05, 06 e 07). Fig. 07- Radiografia panorâmica inicial 7

8 Estabelecido o plano de tratamento, iniciou-se a adequação do meio bucal com as exodontias de todos os dentes da arcada superior e dentes 32 e 42 da arcada inferior comprometidos e tratamento periodontal. Os molares inferiores foram deixados na tentativa de um melhor suporte para PPR inferior, provisória, porém antes da cirurgia foi diagnosticado um abcesso na região do dente 47 e foco infeccioso nos dentes 35 e 45, que também foram extraídos posteriormente. Desse modo, permaneceram os dentes 33, 34, 37, 43 e 44. Baseado nos dados de diagnóstico foi proposta cirurgia ortognática de avanço linear de maxila, objetivando-se um melhor resultado estético e funcional para reabilitação protética. Assim iniciou-se o planejamento cirúrgico através de simulações na telerradiografia lateral para definição do avanço maxilar juntamente com o planejamento em modelos montados em articulador semiajustável (A. S. A.). Fig. 08- Modelos montados em A. S. A. Fig. 09- Dentes 33 e 43 indicados para ajuste no plano. Fig. 10 e 11- Vista lateral dos modelos montados em A. S. A. Sem bases de registro. Os registros das relações intermaxilares foram obtidos com o auxilio de bases de registros para montagem dos modelos de estudo em A. S. A. com auxilio do arco facial. (figuras: 08 e 09) 8

9 Observou-se então a severa discrepância ântero- posterior da maxila em relação a mandíbula (figuras: 10 e 11). Em seguida realizou- se a simulação cirúrgica por meio de um corte horizontal na base do modelo superior, avançando-se linearmente a maxila até se conseguir uma otimização das relações intermaxilares (figura: 12). Na seqüência os dentes de estoque foram montados sobre as mesmas bases utilizadas para os registros (figuras: 13, 14 e 15). Ajustes por desgastes nas incisais dos dentes caninos inferiores foram realizados no modelo para correção do plano oclusal. Sem a possibilidade prévia da prova dos dentes antes da cirurgia de avanço maxilar, as bases foram acrilizadas em resina acrílica incolor termopolimerizável dando origem aos guias cirúrgicos. Fig. 12- Cirurgia em modelo. Fig. 13- Montagem dos dentes após cirurgia de modelo. Fig. 14 e 15- Vista lateral dos dentes montados em modelo. A cirurgia ortognática de avanço linear da maxila teve a incisão em fundo de vestíbulo com descolamento de mucosa e periósteo, seguido de osteotomia Le Fort I, movimentação da maxila (downfracture) e fixação do guia cirúrgico com dois parafusos do sistema 2.0 mm no centro do palato (figuras: 16 e 17). O bloqueio maxilo mandibular foi realizado com fios de aço e três parafusos em fundo de vestíbulo tanto na maxila como em mandíbula para possibilitar o reposicionamento da maxila em Classe I de acordo com as relações intermaxilares obtidas com a montagem de dentes no A. S. A. (figura: 18). 9

10 Fig. 16- Movimentação da maxila. Fig. 17- Fixação do guia cirúrgico no palato. Fig. 18- Bloqueio maxilo mandibular. Fig. 19- Fixação da maxila em posição. Mantida em posição com os guias cirúrgicos, a maxila foi fixada com quatro placas retas com parafusos mono corticais do sistema 2.0 mm, duas em pilares zigomáticos e duas em pilares caninos (figura: 19). Simultaneamente a essa cirurgia, também foi realizada a retirada de osso ilíaco utilizados para preencher e devolver os contatos ósseos perdidos durante o avanço maxilar. (figura: 20). A cirurgia foi finalizada com as suturas e remoção dos guias cirúrgicos (figura: 21). Fig. 20- Osso ilíaco. Fig. 21- Cirurgia finalizada. Dois meses após a cirurgia (figuras: 22, 23, 24, 25 e 26), os mesmos guias cirúrgicos foram reembasados com resina acrílica rosa autopolimerizável e utilizados como próteses parciais removíveis provisórias com o objetivo de redução de custos, fase na qual o paciente permanece até se iniciar a etapa de reabilitação protética definitiva (figuras 27 e 28). 10

11 . Fig. 22- Vista frontal após cirurgia. Fig. 23- Vista lateral após cirurgia.. Fig. 24- Radiografia panorâmica pós cirúrgica.. Fig. 25- Telerradiografia de perfil final. Fig. 26- Vista lateral final.... Fig. 27- Vista frontal com prótese provisória. Fig. 28- Vista lateral com prótese provisória. 11

12 DISCUSSÃO As causas das deformidades dentofaciais são as mais variadas possíveis e podem ser classificadas como de origem adquiridas (por influência externas, como trauma e extrações dentárias) e as de desenvolvimento, que englobam aquelas em que a influência genética é o fator mais importante, como por exemplo, uma síndrome que altera o desenvolvimento dos ossos maxilares, promovendo um crescimento anormal das estruturas faciais. (PETERSON et al., 2005) Vários fatores, isolados ou em conjunto podem indicar a necessidade de realização de reabilitação em pacientes com deformidades dentofaciais. Pode se citar como fatores a baixa eficiência mastigatória, disfunção têmporomandibular, susceptibilidade à cárie e à doença periodontal devido à higiene oral debilitada e pela protrusão e irregularidades dentárias. (ARNETT et al., 2002) No caso relatado, o paciente apresentava má oclusão de Classe III severa de origem de desenvolvimento, devido a antecedentes familiares e adquirida pelas extrações dentárias precoces e o uso de prótese parcial removível inadequada por um longo período, o que possibilitou uma má postura mandibular. Ainda, pela necessidade de adequação ao meio bucal, foi realizada uma interação multidisciplinar que determinou as extrações múltiplas, resultando em uma maxila edêntula. Após a perda de grande parte dos elementos dentários as relações intermaxilares podem ser alteradas necessitando de correção funcional tanto no plano horizontal (definido ao nível de base do crânio, por meio dos côndilos e respectivas fossas articulares e que recebe o nome de relação cêntrica- RC) como no plano vertical, definido pelo grau de separação entre a mandíbula e maxiladimensão vertical. (NOGUEIRA, 1993). Para a excelência em uma reabilitação oral, é fundamental que se estabeleça as relações intermaxilares corretas. (BASSANTA, 2003; COSTA et al., 2002). A otimização dessas relações é o ponto fundamental para a reabilitação satisfatória do paciente. Nesta situação, é primordial que as bases apicais, maxila e mandíbula, guardem uma relação harmoniosa entre si, nos três sentidos do espaço: sagital, vertical e transversal. Os dentes superiores e inferiores devem dispor-se de forma alinhada dentro das respectivas bases, mantendo os pontos de contato corretos e intercuspidação nas seis chaves da oclusão normal. ( CAPELOZZA FILHO et al., 1997) A má oclusão de Classe III de Angle pode ser tratada de diversas maneiras, como mecânica de elásticos, extrações dentais, aparelhos funcionais e ortopédicos mecânicos, além de tratamentos orto cirúrgicos. Este deve ser escolhido de acordo com o diagnóstico, análises faciais, cefalométricas, oclusais e funcionais. (GONÇALVES et al., 2005; CARDOSO et al., 2004) Em 12

13 pacientes adultos, em casos onde o comprometimento esquelético não seja excessivo, envolver procedimentos de compensações dentais e camuflagem ortodôntica pode ser uma solução, porém, em casos mais severos o tratamento cirúrgico clássico como o avanço de maxila, recuo de mandíbula ou uma combinação de ambos é justificado. (PANGRAZIO-KULBERSH et al., 2007) Zupo et al. (2011) afirma que as compensações e camuflagem por meio de extrações dentais em pacientes que já encerraram a fase de crescimento produzem resultados limitados, comprometendo a qualidade do tratamento, já a cirurgia ortognática leva à obtenção de resultados mais satisfatórios do ponto de vista estético, oclusal e funcional. A reabilitação dos pacientes com maxila edêntula pode ser realizada a partir de próteses ou por meio de implantes ósseo integrados. A confecção das próteses exige uma correta obtenção da dimensão vertical, o que resultará no restabelecimento das funções do sistema estomatognático (deglutição, fonética e estética). (BISSASSU, 2001; ESCANHUELA et al., 2000; MAYS, 2003) Para reabilitar a maxila atrófica com prótese implanto-suportadas são necessários procedimentos mais complexos, como enxerto ósseo para instalação dos implantes. (TOLEDO et al., 2010) Compensa-se a discrepância horizontal e vertical com recursos protéticos devolvendo ao paciente o suporte labial com uma prótese dentogengival. (DUARTE et al., 2004) No planejamento do presente caso, utilizou-se da análise de perfil, radiografias e montagem dos registros em articulador semi ajustável. No planejamento de um caso, a visão tridimensional dos modelos no articulador é uma grande aliada, uma vez que o A. S. A. aceita plenamente a transferência de dados clínicos necessários para a montagem de modelos de gesso na posição de relação cêntrica. (ZANATTA, 2007) O paciente apresentava discrepância maxilo mandibular de 10mm, o que não justificava a reabilitação com compensação dental protética, sendo a cirurgia ortognática a melhor opção de tratamento. (ALONSO et al., 2009) A opção de uma cirurgia somente em maxila foi devido a possibilidade de parestesia do nervo alveolar inferior e idade do paciente. Na análise facial notou-se que a posição da mandíbula estava esteticamente favorável, reforçado pela análise cefalométrica. Assim, o tratamento escolhido foi a cirurgia ortognática de avanço linear de maxila com utilização de um guia cirúrgico confeccionado antes da cirurgia e utilizado durante o ato cirúrgico para reproduzir as relações intermaxilares pré planejadas no articulador. Este guia deve ser tanto delgado quanto possível, podendo ser utilizado como contenção durante a fixação pós-cirúrgica. (CAPELOZZA FILHO et al., 1989) A primeira etapa do tratamento foi concluída, com o restabelecimento das relações intermaxilares com o auxilio das próteses parciais removíveis provisórias, permanecendo o paciente nessa fase até se iniciar a etapa de reabilitação protética definitiva. 13

14 CONCLUSÃO Em pacientes com deformidades dento faciais o principal objetivo do tratamento é corrigir as relações intermaxilares, principalmente com o restabelecimento da dimensão vertical e relação cêntrica. Discrepâncias muito acentuadas entre a maxila e a mandíbula são consideradas deformidades severas limitando o tratamento convencional de camuflagem ou compensação dentária sendo mais indicado o tratamento cirúrgico clássico, como a cirurgia ortognática. Este tipo de cirurgia é capaz de otimizar as relações intermaxilares e auxiliar a reabilitação protética. No caso relatado foi possível concluir a primeira etapa do tratamento de maneira satisfatória, obtendo uma correção oclusal temporária, devolvendo função e estética até que se confeccionem as próteses definitivas. Assim, pode-se concluir que reabilitações orais complexas exigem do cirurgião dentista um foco multidisciplinar com o objetivo de devolver a saúde do sistema estomatognático. 14

15 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ALBUQUERQUE, B. et al. Cirurgia Para-protética. Revista Portuguesa de Estomatologia, Medicina Dentária e Cirurgia Maxilofacial, v. 48, n. 4, 2007 ALONSO, N. et al. Cirurgia ortognática em pacientes parcialmente e totalmente edentados com a utilização de nova e customizada goteira cirúrgica. Rev Bras Cir Craniomaxilofac 2009; 12(4): ARNETT, G. W. et al. Cirurgia ortognática de modelo, realizada passo a passo. Rev. Dent. Press Ortodon. Ortopedi. Facial; 7(1): , jan.- fev BASSANTA, A. D. Recuperação da dimensão vertical com o uso de placas de mordida e posterior reabilitação em partes relato de caso clínico. JADA- Brasil, 2003; 6:60-4. BERGAMO, A. Z. N. et al. Orthodontic-Surgical Treatment of Class III Malocclusion with Mandibular Asymmetry. Department of Pediatric Clinics, Preventive and Community Dentistry. Braz Dent J 22(2): , 2011 BISSASSU, M. Use of a patient s old complete denture to determine vertical dimension of occlusion. J Prosthet Dent, 2001; 85: CAPELOZZA FILHO, L. et al. Maxillomandibular relationships in pacients with dentofacial deformities, a diagnostic criteria utilizing three cephalometrics analysis. Int J Adult Orthod, v. 4, n. 1, p , CAPELOZZA FILHO, L.; SILVA FILHO, O.G. Expansão rápida da maxila: considerações e aplicações clínicas. Parte I. Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial. v.2, no.3, p ; maio/junho CARDOSO, M. A.; CAPELLI JUNIOR, J.; MEDEIROS, P. J. et al. Tratamento orto-cirúrgico de paciente com acentuada displasia esquelética de classe III. R Dental Press Ortodon Ortop Facial. 2004;9(1):

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18 ANEXO 18