CAPÍTULO27. Mestre em Implantodontia - UNISA/SP, Especialista em Prótese Dentária - FOB/USP. 3

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1 223 CAPÍTULO27 Ortodontia estética: uma visão multidisciplinar Carlos Alexandre Câmara 1 Bruno Maia 2 Sérgio Maia 3 1 Especialista em Ortodontia - FO/UERJ, Diplomado - BBO. 2 Mestre em Implantodontia - UNISA/SP, Especialista em Prótese Dentária - FOB/USP. 3 Mestre em Implantodontia - UNISA/SP, Especialista em Implantodontia - HRAC/USP.

2 9 Congresso Internacional da ABOR - Ortodontia e Ortopedia Facial Ortodontia estética: uma visão multidisciplinar Tratamento integrado sinérgico A capacidade de um indivíduo exibir um sorriso agradável depende diretamente da qualidade dos elementos dentais e gengivais que ele apresenta, da sua conformidade com as regras de beleza estrutural com as relações existentes entre os dentes e os lábios durante o sorriso e de sua integração harmônica na composição facial e, ainda, da forma que o paciente convive, ou aceita, a condição que possui. A recuperação da estética e função tem efeito na satisfação pessoal, na autoestima, na sociabilidade e no comportamento como um todo. Esses fatores têm reflexos diretos na melhoria da qualidade de vida das pessoas 9. O conhecimento dos fundamentos estéticos e funcionais fornece aos profissionais a base de um diagnóstico preciso para cada caso, uma vez que cria no reabilitador a consciência do padrão aceitável. Assim sendo, a visão multidisciplinar tem permitido que as reabilitações orais sejam instituídas, devolvendo condições de relação satisfatória entre as arcadas dentárias e a face que foi perdida durante o decorrer do tempo ou fornecendo uma relação satisfatória que não existia quando o paciente ainda possuía todos os elementos íntegros. Além disso, há casos com problemas esqueléticos associados, anomalias dentárias severas, desordens oclusais, colapsos oclusais associados às doenças periodontais e anos de negligência com os cuidados odontológicos e cuidados inadequados. Isto requer dos profissionais um alerta para a importância da interdisciplinaridade. Uma maior interação entre as diferentes especialidades traz benefícios para os pacientes e para a equipe. Exames, diagnóstico e planejamentos bem executados em conjunto com vários especialistas (protesista, ortodontista, implantodontista) diminuirão riscos de surpresas desagradáveis durante e após o tratamento. Portanto, um tratamento sinérgico aplica-se quando se busca os melhores resultados através do atendimento integrado e simultâneo de várias especialidades 1,3,6. Aplicação clínica do Diagrama de Referência Estética Dental (DRED) A avaliação clínica do DRED com as linhas e faixas de conectores permitirá a utilização de um check list que poderá detectar as alterações de posições dentárias e as suas relações com a faixa gengival. Com a observação do formato de cada linha, cria-se um planejamento que terá como foco a correção das não conformidades, a harmonização das linhas e a posterior avaliação dos resultados conseguidos 2,4,7. Essa avaliação facilita o diagnóstico e torna mais fácil e prática a detecção de problemas para os profissionais que tratam de resoluções estéticas, sendo ponto de partida para confecção do plano de tratamento multidisciplinar (Figura 1). Sendo assim, o protocolo de procedimentos deverá seguir as seguintes etapas: Estabelecer objetivos ideais e reais de tratamento. Criar perspectiva do resultado final do tratamento. Dividir etapas interdisciplinares. Reabilitar provisoriamente. Reposicionar dentes. Verificar os aspectos oclusais e estéticos. Finalizar a reabilitação. Figura 1 - Análise das seis linhas do sorriso. Estabelecer objetivos ideais e reais de tratamento Após o acurado estudo de toda documentação clínica, fotos, radiografias, tomografias, modelos e dados laboratoriais no início do planejamento, deve-se concentrar nos objetivos a atingir ao final do tratamento. Observa-se que esses objetivos variam a cada caso. Nessa fase, se torna fundamental o uso do DRED para dimensionamento dos problemas estéticos e avaliação das possíveis soluções 5. É de extrema importância, também, que os objetivos a serem alcançados tenham reais possibilidades de execução, pois em algumas situações, existem condicionantes que limitam a realização por completo do planejamento ideal. A principal queixa do paciente é informação bastante relevante, bem como sua história clínica, fator que trará um mais completo conhecimento do indivíduo. É dever do profissional torná-lo ciente de todos os problemas existentes, bem como da real necessidade de um tratamento abrangente. Deve-se, todavia, muito claramente, fazer com que o paciente tenha a percepção de que sua queixa principal, não só o motivou a procurar o consultório, como também ensejou a análise e elaboração de um plano de tratamento que venha, ao final, resolver todas as suas necessidades odontológicas, devolvendo ao mesmo tempo, saúde, função e estética. As limitações que se apresentam no caso devem ser 224

3 Ortodontia estética: uma visão multidisciplinar expostas e bem entendidas pelo paciente nesta fase, sem o que qualquer restrição informada a posteriori, pode ser entendido como tentativa de justificar ausência da correta informação em tempo adequado, o que pode se tornar muito desagradável. Por fim, analisadas as diferentes possibilidades de tratamento, deve-se fixar naquela que conjugue melhor o somatório das condições individuais do paciente, valorizando a sua saúde geral, disponibilidades de tempo e financeira, levando, após a necessária e formal aprovação da proposta, ao desenvolvimento das ações programadas. Criar perspectiva do resultado do tratamento Concluída a fase de definição dos objetivos do tratamento, deve-se buscar, em perspectiva, o resultado do tratamento acertado, principalmente para que o paciente e, sobretudo, toda a equipe multidisciplinar envolvida, tenham conhecimento da solução final proposta e, com isso, programar as etapas e o tempo envolvido em cada uma delas. Várias metodologias podem ser usadas para criar um modelo representativo do caso concluído. Uma simulação intraoral com o uso de resinas compostas sem a utilização de adesivos, o enceramento de diagnóstico realizado conjuntamente com um técnico de prótese dental e um set-up ortodôntico produzido em conjunto com o ortodontista da equipe ou ainda através de um programa de planejamento virtual, são recursos que oferecem, de antemão, a visão proposta do resultado final. Dessas possibilidades, a simulação intraoral, pelo seu alto coeficiente de realidade, é a que melhor induz o paciente à compreensão e visualização na sua própria cavidade oral, do que se está se propondo. Uma alternativa é o emprego do set-up ortodôntico 8, que tem se mostrado ferramenta muito eficiente, notadamente na definição pela equipe multidisciplinar, do que é efetivamente possível de ser realizado com a movimentação dentária (Figura 2). Instrumento de eleição nas grandes reabilitações, o enceramento de diagnóstico, elaborado quase sempre pelo técnico em prótese dentária sob orientação do profissional, é um valioso instrumento de análise e discussão entre os componentes da equipe, vez que, concluído, representa uma verdadeira réplica da reconstrução procurada. Os programas computadorizados atuais oferecem amplas possibilidades de simular os mais variados resultados, o que tem contribuído para seu veloz avanço na preferência de muitos profissionais. Contudo, exatamente pela enorme gama de alternativas que oferece, torna-se bastante necessário o cuidadoso manuseio desse instrumento, vez que in vivo, determinadas soluções obtidas pelo mesmo são impraticáveis de realização, o que não inviabiliza o seu uso. É requerido para tanto conhecimento, experiência e parcimônia. Assim sendo, a escolha final do método de formação do modelo futuro dependerá, basicamente, da experiência e visão sinérgica dos membros da equipe multidisciplinar, cada qual entendendo o seu papel e ponderando quanto ao conhecimento específico, o que poderá conduzir a uma solução mista, onde pode-se observar distintas fases em métodos diferentes que, ao fim, permitirão antever as dificuldades e resoluções ao longo da realização do tratamento. Figura 2 - Guia multifuncional confeccionado através do set up ortodôntico. Dividir etapas interdisciplinares À primeira vista de aparência simples, a divisão das etapas interdisciplinares é uma das fases mais importantes do tratamento, pois à luz do planejamento anterior, é nessa fase que cada membro da equipe definirá quanto ao melhor momento de atuação, fazendo com que o tratamento seja otimizado em relação ao tempo, custo e resultado final (Figuras 3 a 11). Esta abordagem requer conhecimento e experiência de cada um dos profissionais envolvidos. Por exemplo, a hora da instalação de um implante pode ser antes, durante ou após o tratamento ortodôntico. Esse aspecto deve ser bem analisado pelos diferentes especialistas envolvidos, levando em consideração os aspectos relacionados à posição e cicatrização do implante instalado, mecânica ortodôntica a ser empregada, espaços disponíveis, confecção de provisórios e previsão de finalização (Figuras 12 a 15). A movimentação pode ser planejada para ser executada após o período de osseoin- 225

4 9 Congresso Internacional da ABOR - Ortodontia e Ortopedia Facial tegração, na fase de reabilitação provisória sobre implantes, quando os próprios implantes são utilizados como ancoragem. Nesses casos, o planejamento para a posição de implantes é crítico, já que deve satisfazer não só as necessidades mecânicas do ortodontista, mas principalmente, apresentar a posição ideal para a futura reabilitação Figuras Documentação fotográfica inicial. 8 Figura 9 - Modelos de estudo. Nota-se o desalinhamento oclusal, desvio de linha média, migrações e extrusões dentárias. As setas indicam a movimentação ortodôntica planejada e instalações de implantes osseointegrados nas regiões edêntulas. 226

5 Ortodontia estética: uma visão multidisciplinar Figuras Tratamento ortodôntico pré-protético: correção do plano oclusal, mesialização do elemento 21 e distribuição dos espaços Figuras A movimentação é planejada para ser executada após o período de osseointegração, na fase de reabilitação provisória sobre implantes, quando os próprios implantes são utilizados como ancoragem. 15 Reabilitar provisoriamente Evidências clínicas e científicas demonstram que todo e qualquer tratamento de cunho reabilitador, antes de sua conclusão, convive com a denominada reabilitação provisória, que pode configurar-se numa simples restauração plástica ou até mesmo em reabilitações completas. Com forma, cor, tamanho, previsão de tempo de uso e materiais utilizados previstos na perspectiva do resultado, essa prótese temporária pode representar também elemento de orientação estética / funcional para a confecção da reabilitação final. Como exemplo, soluções que envolvem Ortodontia, num planejamento multidisciplinar, necessitam de provisórios que, além de bem adaptados e polidos, durem toda a fase do tratamento ortodôntico, devendo, consequentemente, serem resistentes o suficiente para suportar toda a mecânica ortodôntica (Figura 16), ou que ocorra o planejamento para a obtenção de diferentes jogos de elementos provisórios. 227

6 9 Congresso Internacional da ABOR - Ortodontia e Ortopedia Facial Figura 16 - As coroas provisórias devem satisfazer não só as necessidades mecânicas do ortodontista, mas principalmente apresentar a posição ideal para a futura reabilitação. Reposicionar dentes Dentre as diversas formas de reposicionamento dentário, deve-se eleger sempre a que imponha menor trauma ao paciente e aos seus dentes. Os avanços atuais da Ortodontia leva a numerá-la como a primeira opção de escolha, uma vez que, sem desgastes ou camuflagens desnecessárias, responde positivamente ao planejamento objetivado na perspectiva do tratamento. Desde a mais simples movimentação dentária, o que pode envolver apenas um elemento ou o fechamento de um pequeno diastema até o mais complexo tratamento ortodôntico, caberá ao ortodontista selecionar e conduzir a técnica, o tipo de aparelho e o tempo de tratamento para a obtenção dos resultados previstos e compartilhar esse conhecimento com os demais integrantes da equipe multidisciplinar. A segunda maior técnica de reposição dentária é empregada em casos específicos, e o reposicionamento com próteses, muitas vezes, modifica a anatomia de um ou vários elementos. Verificar os aspectos oclusais e estéticos Nos tratamentos de maior complexidade, onde a atuação ortodôntica é de fundamental importância, é preconizado que, um pouco antes de sua conclusão, em conjunto com os demais membros da equipe multidisciplinar e em sintonia com as expectativas do paciente e, ainda, observando a proposta antecipada quando do planejamento do caso, observar cuidadosamente todos os aspectos funcionais e estéticos alcançados até então (Figura 17). Devido à importância da vasta gama de situações que envolvem o funcionamento do aparelho mastigatório, bem como das injúrias produzidas pelo seu desarranjo e, em decorrência disso, deve-se atuar no sentido de obter a melhor condição oclusal para a longevidade do tratamento de reabilitação e o bem estar do paciente. É de suma importância compartilhar as decisões quanto à aparência estética do trabalho, sobretudo, valorizando de forma especial a opinião de cada paciente e dos indivíduos que compõem o seu entorno sócio-familiar. É nesse momento que busca-se enquadrar, se necessário com pequenos ajustes, todo o equilíbrio estético no conceito da filosofia de uso do DRED, conforme as definições apresentadas neste capítulo. Finalizar a reabilitação Tendo a reabilitação oral como opção mais adequada para a finalização do trabalho, o paciente, após submeter-se a diferentes formas de tratamento sob a tutela de especialidades como a Periodontia, Endodontia, cirurgia e Ortodontia, estará pronto para ser dado início aos procedimentos que levarão à conclusão do caso. Observando quanto à integridade dos provisórios ainda em uso, quanto à necessidade de substituição de pequenas restaurações ou realização de técnicas de clareamento dental, os protocolos de moldagens, provas, ajustes, transferências, definição de cor e instalação das coroas serão realizados e irão compor o novo quadro odontológico pré-determinado (Figuras 18 a 21). Figura 17 - Aplicação do Diagrama de Referências Estéticas Dentárias (DRED), após remoção do aparelho ortodôntico. 228

7 Ortodontia estética: uma visão multidisciplinar Figuras Coroas provisórias / coroas de porcelana em posição com aplicação do DRED. 20 Figuras Aspecto final intra-oral e do sorriso. 21 Referências bibliográficas 1. Câmara C.A.L.P., Fonseca D.M., Fahl Jr N. Abordagem interdisciplinar para o tratamento de diastema. Est Contemp 1999;1(1): Câmara C.A.L.P., Fonseca D.M. Tratamento interdisciplinar ajuste estético de casos ortodônticos atípicos. R Dental Press Ortodon Ortop Facial 2000;5(5): Câmara C.A.L.P., Fonseca D.M. Tratamento integrado de reabilitação oral em paciente adulto. R Clin Ortodon Dental Press 2004;3(1): Câmara C.A.L.P. Estética em Ortodontia: Diagramas de Referências Estéticas Dentárias (DRED) e Faciais (DREF). R Dental Press Ortodon Ortop Facial 2006 nov/dez;11(6): Câmara C.A. Estética em Ortodontia: seis linhas horizontais do sorriso. Dental Press J Orthod 2010 jan/fev;15(1): Fonseca D.M., Câmara C.A. Tratamento integrado sinérgico: o verdadeiro conceito da odontologia integrada - Odontologia Integrada: Atualização multidisciplinar para o clínico e o especialista. Rio de Janeiro: Pedro Primeiro, p Kokish V.G. Adult orthodontics in the 21st century: guidelines for achieving sucessful results. World J Orthod 2005;6(5): Mattos C.T., Gomes A.C., Riberiro A.A., Nojima L.I., Nojima Mda C. The importance of the diagnostic setup in the orthodontic treatment plan. Int J Orthod Milwaukee 2012;23(2): Ohyama H., Nagai S., Tokutomi H., Ferguson M. Recreating an esthetic smile: a multidisciplinary approach. Int J Periodontics Restorative Dent 2007 Feb;27(1):