DOENÇAS CAUSADAS PELO ALCÓOL. Uma droga lícita

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1 DOENÇAS CAUSADAS PELO ALCÓOL Uma droga lícita

2 Alcoolismo Importância Clínica Tóxico para todos os orgãos e tecidos do corpo humano Efeito lento e cumulativo Causa importante de acidentes de trabalho, transito e agressões Associado a violência Urbana e Rural

3 Alcoolismo Importância Clínica Droga aceita socialmente Estimulado pela família e pelo meio Experiência em fases tenras da vida Baixo custo Propaganda eficiente Poucas restrições legais Falta de fiscalização

4 Espectro das principais doenças relacionadas ao consumo alcoolico abusivo Doenças Cardiomiopatia Pancreatite Alcoolismo Doença alcoólica do Fígado SNC Demência Diabetes Hipogonadismo SNP Neuropatia cerencial

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10 DAF Importância Clínica Maior problema sócio-econômico e de saúde nos países ocidentais Responsável por aproximadamente 45% das mortes por cirrose nos EUA Dificuldades diagnósticas e terapêuticas: *Fisiopatologia complexa e pouco entendida *Susceptibilidade individual no desenvolvimento da DAF *Heterogenicidade nas formas de apresentação e evolução da doença

11 DAF Espectro da doença Responsável por 20% das indicações transplantes de fígado no Brasil Não temos cálculo de custos com internação hospitalar Não temos dados de custos com acidentes

12 DAF Espectro da doença Apenas 10 a 15% dos indivíduos desenvolveram doença hepática nas suas mais variadas formas. Necessidade em entender mecanismos fisiopatológicos implicados e os fatores que interagindo c/ álcool desencadeariam a doença. Formas de apresentação: *Esteatose hepática *Hepatite alcoólica *Cirrose hepática

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15 Doença hepática crônica e cirrose Mortalidade/ CEE Áustria Alemanha Portugal Luxemburgo Dinamarca França Itália Espanha Finlândia Reino Unido Suécia Irlanda Holanda Grécia World Health Organization

16 Consumo per-capita de álcool puro (litros) CEE Luxemburgo Irlanda França Alemanha Áustria Portugal Dinamarca Espanha Reino Unido Finlândia Holanda Grécia Itália Suécia World Health Organization

17 DAF Fisiopatogenia Metabolismo oxidativo do etanol * Produção do Acetaldeído - Interação com proteínas intracelulares : complexo acetaldeído-lisina - Neoantigenos - Altera secreção celular de proteínas - Balonização * Via de oxidação alternativa CYP450 2E1(R.livres) * Aumento do estresse oxidativo no microambiente hepatocitário - Produção de R. livres: Kupffer/Neutrofilos - Redução do glutation celular * Alteração do metabolismo de CHO e lípidas

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19 DAF Fisiopatogenia Mecanismos imunes e inflamatórios *Produção de citocinas -Maior permeabilidade intestinal á toxinas bacterianas produção IL 6/ IL 8/ TNF -Alteração da sensibilidade do hepatócitos a citocinas (em especial TNF ) Mecanismos de fibrose * O processo de fibrogênese é mediado pelos mesmos componentes que induzem a lesão hepatocelular Acetalaldeído, TGF ß (céls. de kupffer) e radicais livres em baixas concentrações - estimulam células estrelares.

20 DAF Cofatores Fatores hereditários Polimorfismo genético da ADH(# vel. de metabolização) e ALDH Sexo feminino mais susceptível a lesão pelo álcool Metabolismo gástrico + Estrógenos promovem níveis de endotoxina após ingesta alcoólica e sensibilidade hepatócitaria a toxinas ( Modelos experimentais) Nutrição papel controverso/ correlação inversa ao status nutricional? / Possíveis explicações: vit. Antioxidantes, de absorção de Fe, ingesta de polinsatuarados/obesidade Hepatite viral Efeito sinérgico do álcool/vhc efeito do álcool(ou VHC) sobre o sistema imune, na replicação viral ou na resposta celular à agressão Excesso de Fe hepático

21 DAF Diagnóstico Progressão da DAF em grandes etilistas Fígado normal % Esteatose 10-35% 8-20% Hepatite alcoólica Cirrose 40%(?)

22 DAF Diagnóstico História de ingestão alcoólica importante questionário CAGE Fácil aplicação e boa sensibilidade e especificidade - Pode falhar em identificar indivíduos que ingerem o suficiente para lesão hepática s/ conseqüências sociais e psicológicas. Manifestações clínicas *Nenhum achado específico *Esteatose 70% hepatomegalia / reversível com a abstinência *Esteatohepatite -apresentação clínica variada -Agudamente alta mortalidade hospitalar - 50%/1 mês -Indice Maddrey / Fç discriminante : fácil aplicaçãp, clinicamente útil para decisões terapêuticas, pórem impreciso (50:50) -Utilidade dos níveis de TNF e IL 8

23 DAF Diagnóstico * Esteatohepatite (cont.) - Prognóstico a longo prazo ditado pelo grau de lesão irreversível sustendada pelo fígado e danos superimpostos Dois estudos mostraram que a progressão para cirrose correlaciona-se ainda com a severidade da lesão inicial e com o uso continuado do álcool O sexo feminino também se mostrou como fator de risco independente para progressão. < 10 % tem restauração da arquitetura hepática normal * Cirrose A manutenção da ingesta continua influenciando negativamente o prognóstico após estabelecida cirrose Cirrose compensada: abstêmio 90%/5anos não abstêmio 70%/5anos - Cirrose descompenda: abstêmio 60%/5anos não abstêmio 30%/5anos

24 DAF Diagnóstico Anormalidades laboratoriais Nenhum achado específico Achados mais típicos * aminotransferase(3-6x VN) * AST/ALT > 2 // ASTm?ASTt marcador de abuso *GGT/VGM/ Alterações metabólicas *Provas de função *TNF /IL8/IL6 marcadores prognósticos/não disponíveis *CDT Carbohydrate-deficient tranferrin Estudo recente mostrou que sua elevação não obteve correlação com dados laboratoriais e histológicos conclusão não tem importância em diferenciar etilistas c/ e s/ hepatopatia.

25 DAF Diagnóstico Biopsia hepática *Procedimento de baixo risco (morbidade 0,1-0,6% e mortalidade 0,01-0,03%) *Pouca correlação clínico-laboratorial/histológica *No geral deverá ser realizada: -Para confirmação diagnóstica principalmente se não houver aminotransferases em 3 a 6m de abstinência/ 20% terão outras causas) -Avaliar extensão da lesão hepática em particular na suspeita de HÁ. -DIAGNÓSTICO INCERTO + ACHADOS ATÍPICOS + PROGNÓSTICO ACURADO ESSENCIAL BX

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27 DAF Diagnóstico Futuro Utilização da dosagem sérica de citocinas Métodos de RM por espectroscopia co fósforo 31- avaliação do metabolismo energético hepático e dos fosfolipídios de membrana.

28 Senhora de 27 anos, acompanhada pelo filho De 3 anos sofreu acidente automobilístico em Ondina em Janeiro de A batida foi na parte Dianteira do seu automóvel durante uma ultrapassagem perigora. No local um familiar da senhora, médico, percebeu o estado de embriaguez do condutor Do outro veículo. Com a chegada da SET solicitou Exame de alcoolemia para os dois condutores, mas a SET Disse que só a polícia poderia fazê-lo. Dirigiu-se então Ao modulo da polícia em Ondina, mas a policia disse Ser um problema da SET. Retornou a SET e esta disse que não faria e que o médico estava querendo complicar Neste interim chega um familiar do causador do acidente. Finaliza a ocorrencia e vira-se, cinicamente, para o médico, Na frente da SET e diz. Procure a justiça. Vá lá e espere muitos anos. Depois é a minha palavra contra a sua. Conclusão: País que tem cidadania pela metade não Tem como combater alcoolismo

29 Referências bibliográficas * * * * * * * * * McCULLOUGH, A J.;O CONNOR J.F.B.: PRATICE GUIDELINES ALCOHOLIC LIVER DISEASE:PROPOSED RECOMENDATIONS FOR THE AMERICAN COLLEGE OF GASTROENTEROLOGY. AJG, VOL 93, NO 11, 2022:37, STEINDL, P. E.;FERENCI P.: CLINICAL ISSUES IN THE MANAGEMENT OF ALCOHOLIC LIVER DISEASE. CLIN LIV DISEASE, VOL 02, NO 04, 765:779, 1998 FULTON, S.; McCULLOUGH, A J.: TREATEMENT OF ALCOHOLIC HEPATITIS. CLIN LIV DISEASE, VOL 02, NO 04, 799:819,1998 LIBIER, C. S.: ALCOHOLIC LIVER DISEASE : NEW INSIGHTS IN PATHOGENESIS LEAD TO NEW TREATMENTS. J HEPATOL, VOL 32(SUPPL. 1), 113:128, 2000 MADDREY, W.C.: ALCOHOL-INDUCED LIVER DISEASE. CLIN LIV DISEASE, VOL 4, NO 1, 115:132,2000. TILG, H.; DIEHL A. M.: CYTOKINES IN ALCOHOLIC AND NONALCOHOLIC STEATOHEPATITIS. NEJM, VOL 343, NO 20, 1467:76, DIEHL, A M.: LIVER DISEASE IN ALCOHOL ABUSERS CLINICAL PERSPECTIVES. ALCOHOL, VOL 27, ISSUE 01, 7:11, MAY MOSHAGE, H.: ALCOHOLIC LIVER DISEASE: A MATTER OF HORMONES? J HEPATOL, VOL 35, 130:33, 2001 ANEZIOKORO, A E. et al: ENDOTOXEMIA AND INCRESEAD TNF IN ALCOHOLIC LIVER DISEASE ARE ESSENTIAL FACTORS FOR INITIATING ALCOHOL INDUCED LIVER DAMAGE. AJG SEPTEMBER, SUPPL.,591, 2002