Revista Portuguesa de Pneumología ISSN: Sociedade Portuguesa de Pneumologia Portugal

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1 Revista Portuguesa de Pneumología ISSN: Sociedade Portuguesa de Pneumologia Portugal Pamplona, Paula Fumador internado? - A intervenção apropriada Revista Portuguesa de Pneumología, vol. XIII, núm. 6, noviembre-diciembre, 2007, pp Sociedade Portuguesa de Pneumologia Lisboa, Portugal Disponível em: Como citar este artigo Número completo Mais artigos Home da revista no Redalyc Sistema de Informação Científica Rede de Revistas Científicas da América Latina, Caribe, Espanha e Portugal Projeto acadêmico sem fins lucrativos desenvolvido no âmbito da iniciativa Acesso Aberto

2 Artigo de Revisão Revision Article 1 Fumador internado? A intervenção apropriada In-patient smoker? Providing appropriate intervention Recebido para publicação/received for publication: Aceite para publicação/accepted for publication: Resumo O tabagismo é a causa de morte evitável mais frequente. Para além de provocar múltiplas doenças causadoras de internamentos, o tabagismo é também uma doença a tratar durante o internamento, não só para controlar a síndroma de abstinência do doente, sujeito a interrupção abrupta, mas também para cumprir a legislação que proíbe o uso de tabaco nos serviços de saúde, única forma eficaz de prevenir a exposição dos não fumadores ao fumo do tabaco presente no ambiente (FTA). Tratar o fumador internado de forma apropriada é também aproveitar a janela de oportunidade para promover a cessação tabágica e não apenas a abstinência temporária. Rev Port Pneumol 2007; XIII (6): Palavras-chave: Cessação tabágica, internamento, serviço de saúde sem tabaco. Abstract Tobacco use is the most avoidable cause of death. Other than provoking multiple diseases requiring hospitalisation, Tobacco Use is also a disease requiring management in the hospital setting, not only in terms of controlling the withdrawal symptoms of the patient, who has been abruptly prohibited from smoking, but also for fulfilling legislation which prohibits tobacco use in the health services, the only efficient way of preventing exposure of non-smokers to environmental tobacco smoke. Treating the in-patient smoker in an appropriate way also provides a window of opportunity for promoting not just a temporary but a complete smoking cessation. Rev Port Pneumol 2007; XIII (6): Key-words: Smoking cessation, in-patient, smoke-free hospital. 1 Assistente hospitalar graduada de Pneumologia. Departamento de Pneumologia do Hospital de Pulido Valente, EPE Director: Dr. Jaime Pina Hospital de Pulido Valente, EPE Alameda das Linhas Torres, Lisboa Tel: Fax:

3 Aproximadamente 50% dos fumadores morrem prematuramente devido aos efeitos deletérios do tabaco (...) o tabagismo é também uma doença (...) Abreviaturas: CO monóxido de carbono; FTA fumo do tabaco presente no ambiente; TSN terapêutica de substituição de nicotina Introdução A Organização Mundial de Saúde considera o tabagismo a principal causa de morte evitável 1 e o Banco Mundial considera o controlo do tabagismo a medida de melhor relação custo-eficácia, quando comparada com terapêuticas efectuadas nas mais variadas patologias 2. Aproximadamente 50% dos fumadores morrem prematuramente devido aos efeitos deletérios do tabaco. As doenças relacionadas com o tabagismo activo são múltiplas: oncológicas, cardiovasculares, pneumológicas e outras, sendo também causadoras de internamentos, morbilidade e diminuição da qualidade de vida. Por outro lado, o tabagismo activo tem ainda efeitos adversos na evolução de outras doenças, como asma, tuberculose, bronquiolite, pneumotórax idiopático, e aumenta as complicações no pós-operatório de várias cirurgias. A dependência da nicotina é reconhecida, desde 1988, e desde 1992 que o tabagismo é considerado uma doença pela Organização Mundial de Saúde 3. Doença esta que é crónica e tem recaídas frequentes, nem sempre reconhecidas. Assim sendo, o doente fumador internado tem um duplo diagnóstico: para além da doença motivadora do internamento, o tabagismo é também uma doença (código do ICD-9- -CM 4 ) que carece de diagnóstico e intervenção específica fundamentada pela evidência científica actualmente disponível O internamento, e em especial quando a sua causa é uma das muitas doenças relacionadas com o tabaco, pode aumentar a receptividade para as informações sobre comportamentos para a saúde, dado que o doente pode estar numa fase de maior vulnerabilidade criando-se assim uma janela de oportunidade para a cessação tabágica 14. Habituámo-nos a avaliar a motivação para a cessação tabágica escalonando os fumadores nos cinco estádios propostos no modelo transteórico de Prochaska e DiClemente de : pré-contemplação, contemplação, acção, manutenção e recaída. Os estádios de mudança foram considerados como uma sequência ordenada de estádios qualitativamente diferentes, mutuamente exclusivos, com transições sequenciais entre eles. Se bem que essa progressão não fosse necessariamente linear, não era considerada a possibilidade de se saltar um estádio. Desde há alguns anos que este modelo tem vindo a ser contestado; Littel e colegas 16 afirmam que os estádios não são mutuamente exclusivos e consideram ainda que, mais do que uma progressão de estádios, a mudança pode surgir rapidamente como resultado de acontecimentos da vida ou pressões externas. Podendo ainda ser variável consoante a motivação é externa ou interna ou ainda se existe ou não dependência farmacológica. Um internamento pode ser uma oportunidade para o fumador que, passando a reconhecer a gravidade da sua doença crónica ou aguda, fica motivado a parar e pode ser ajudado por profissionais de saúde que apliquem a intervenção personalizada para o sucesso da cessação tabágica. É necessário intervir durante o internamento, não só para controlar a síndroma de abstinência do doente, sujeito a interrupção abrupta, mas também para cumprir a legislação 17,18 que proíbe o uso de tabaco nos serviços de saúde, única forma eficaz de preve- 802

4 nir a exposição dos não fumadores ao fumo de tabaco presente no ambiente (FTA) 19. Em Portugal são ainda escassas as intervenções a este nível 20. Esperando-se que, a curto prazo, o diagnóstico e tratamento do tabagismo seja implementado durante o internamento, são revistas neste artigo algumas particularidades. Tabagismo Reconhecer a doença para intervir O doente Diagnosticar o tabagismo como doença nem sempre é conseguido através da recolha de dados para uma história clínica ou através de auto-questionários. Cornette e colegas 21 avaliaram os hábitos tabágicos em doentes com insuficiência respiratória sob oxigenoterapia domiciliária e a informação obtida através de auto-questionários e marcadores biológicos foi significativamente diferente (respectivamente 8,4% de fumadores através de auto-questionários e 17,2% de fumadores detectados através da análise da cotinina urinária). Quando a doença causadora do internamento é crónica e relacionada com o tabagismo, poder-se-ia antever uma menor percentagem de fumadores, uma vez que o doente terá tido no decurso da evolução da doença oportunidades e motivação para parar de fumar. A motivação, no entanto, é por vezes insuficiente para vencer as outras resistências que o fumador apresenta. Uma análise recente de Ferreira e colegas 22 revelou que 26% dos doentes internados por DPOC apresentavam tabagismo activo e mesmo os doentes com maior gravidade clínica, com insuficiência respiratória com critérios de oxigenoterapia, eram ainda fumadores em um terço dos casos. Um estudo multicêntrico belga 23, realizado em unidades de tratamento de doentes respiratórios, concluiu que um terço dos doentes necessitava de suporte em cessação tabágica, sendo necessário um grupo de profissionais de saúde especializado em cessação tabágica. A dificuldade de o fumador assumir a manutenção dos hábitos tabágicos é uma realidade. Barrueco e colegas 24 analisaram fumadores em clínicas de cessação tabágica e verificaram 2 a 3% de falsos negativos quando eram utilizados questionários; no entanto, outros autores referem diferenças ainda maiores, com 10% de falsos negativos e, eventualmente mais, dado que os doentes a quem vai ser medido o monóxido de carbono no ar expirado sabem que vão ser analisados 24. Uma das formas objectivas de identificar o fumador é avaliar marcadores biológicos. A concentração de nicotina ou de metabolitos como a cotinina, no sangue, urina ou saliva, é habitualmente utilizada em investigação. A concentração de monóxido de carbono (CO) no ar expirado é uma medida de consumo de tabaco, não um método tão rigoroso como os anteriores mas é muito mais económico e permite fornecer informação de imediato ao profissional de saúde e também ao fumador. A curta semivida do monóxido de carbono, 4 a 6 horas, permite apenas quantificar o tabagismo das últimas horas que precederam o exame 25. No não fumador, a taxa de CO no ar expirado é em média 5 partículas por milhão (ppm), podendo chegar a 11 ppm em alguns doentes com DPOC 26. Nos fumadores regulares, a taxa ultrapassa habitualmente as 10 ppm, estando relacionada com o número de cigarros fumados. No entanto, valores intermédios A dificuldade de o fumador assumir a manutenção dos hábitos tabágicos é uma realidade 803

5 Um (...) aspecto de grande importância na avaliação do fumador é o da dependência entre 6 e 10 poderão corresponder a fumadores; por isso, é importante analisar este resultado como um medidor de probabilidade de se ser fumador, não havendo um valor certo para identificar o fumador ou não fumador 27. Nestes casos, a avaliação de outros marcadores biológicos, nomeadamente a cotinina, poderá auxiliar a identificar o fumador do não fumador. É de esperar que a cotinina, com semivida de 15 a 20 horas, tenha valores inferiores a 15 ng/ml quando avaliada na saliva de não fumadores. Apesar do grande interesse da avaliação do CO no ar expirado, orientando a intervenção do profissional de saúde e motivando de imediato o fumador que parou de fumar, a inexistência deste tipo de avaliação não deve comprometer a intervenção para a cessação tabágica. Um outro aspecto de grande importância na avaliação do fumador é o da dependência, pois permite prescrever farmacoterapia de forma mais ajustada. O método quantitativo mais utilizado é o teste de Fagerström 28. Das seis perguntas efectuadas (Quadro I), é calculado um score em que zero corresponderá a dependência baixa e 10 a dependência elevada. Neste questionário, duas perguntas são particularmente importantes: o número de cigarros fumados por dia e o tempo de demora do primeiro cigarro, após acordar, sendo preditores do nível de dependência da nicotina 29. Um fumador de 20 ou mais cigarros por dia e fumador nos primei- Quadro I Teste de Fagerström 1. Quantos cigarros fuma, habitualmente, por dia? 10 ou menos 0 11 a a ou mais 3 2. Quanto tempo depois de acordar fuma o primeiro cigarro? Primeiros 5 minutos minutos minutos 1 Mais de 1 hora depois 0 3. Tem dificuldade em não fumar nos locais em que é proibido? Não 0 Sim 1 4. Qual é o cigarro que mais lhe custa não fumar? Primeiro da manhã 1 Outro 0 5. Fuma mais nas primeiras horas após acordar que no resto do dia? Não 0 Sim 1 6. Fuma mesmo quando está tão doente que está de cama a maior parte do dia? Não 0 Sim 1 Adaptado da referência 28. O score total qualifica a dependência do seguinte modo: < 4 dependência baixa ; 4-7 dependência moderada; > 7 dependência elevada. Actualmente, consideram-se as duas primeiras perguntas as de maior valor preditivo (ver texto) Total 804

6 ros 30 minutos após acordar é considerado muito dependente. Recentemente, tem sido dada particular importância ao tempo de demora entre o acordar e o consumo de tabaco, dado que a proibição cada vez mais generalizada nos espaços onde não é permitido fumar tornam esta pergunta mais discriminativa do que propriamente o número de cigarros fumados por dia 13. Um outro aspecto, também determinante, para a intervenção personalizada de cada fumador, é a avaliação da motivação 30 para a cessação, que apesar de poder ser avaliada de forma simples, através de pergunta directa (Quer parar de fumar?), pode ser complementada pela escala visual analógica, ou pelo teste de Richmond na tentativa de quantificar a motivação (Quadro II) 10, 30, 31, resultados estes que, no entanto, poderão esconder alguns aspectos importantes. De um modo geral, os doentes portadores de doenças crónicas relacionadas com o tabaco foram várias vezes aconselhados pelos seus médicos a parar de fumar, e falharam repetidamente. Os insucessos repetidos poderão diminuir a auto-estima e a auto-confiança de tal forma que o fumador poderá manifestar que já não deseja parar de fumar 28. A grande dificuldade em avaliar a motivação do fumador é salientada nas orientações do National Institute for Clinical Excellence que consideram recomendável avaliar a frequência das tentativas de cessação anterior como critério de decisão para promover a cessação 9. Reconhecer a dependência da nicotina e a motivação para a cessação (maior ou menor) é importante, pois só assim é feita a intervenção adequada. Por outro lado, uma baixa Os insucessos repetidos poderão diminuir a auto-estima e a auto-confiança Quadro II Teste de Richmond 1. Gostava de deixar de fumar se o pudesse fazer com facilidade? Sim 1 Não 0 2. Quantifique o seu interesse em deixar de fumar Não tenho interesse 0 Ligeiro 1 Moderado 2 Intenso 3 3. Vai tentar deixar de fumar nas duas próximas semanas? Não de certeza 0 Talvez não 1 Talvez sim 2 Sim de certeza 3 4. Qual a sua possibilidade de ser ex-fumador nos próximos 6 meses? Não de certeza 0 Talvez não 1 Talvez sim 2 Sim de certeza 3 Adaptado da referência 31. O score total qualifica a motivação para parar de fumar do seguinte modo: 0-6 motivação baixa; 7-9 motivação moderada; 10 motivação elevada. Existem outras formas de avaliar a motivação para a cessação tabágica (ver texto) Total 805

7 (...) quase todos os fumadores, com ou sem doença relacionada com o tabaco, conhecem os malefícios do tabagismo (...) A atitude do médico e de outros profissionais de saúde relevantes (...) perante o tabagismo é (...) muito importante motivação pode esconder grande dependência e será por isso que doentes com DPOC não param de fumar mais facilmente 32. Actualmente, quase todos os fumadores, com ou sem doença relacionada com o tabaco, conhecem os malefícios do tabagismo, mas frequentemente subestimam a importância do seu próprio risco pessoal, e por isso ainda continuamos a assistir, na nossa prática clínica, à desvalorização dos hábitos tabágicos como principal motivo de doenças tão frequentes como a DPOC ou a cardiopatia isquémica. O internamento, motivado pelo agravamento destas e outras doenças relacionadas com o tabagismo, poderá ser factor intrínseco de mudança comportamental, caso o doente compreenda a importância do tabaco na etiopatogenia da sua doença. Walters e colegas 33 compararam comportamentos e atitudes de fumadores que atribuíam os seus sintomas respiratórios com o tabaco com fumadores que não atribuíam esses sintomas ao tabaco e concluíram que havia maior tendência a desvalorizar o aconselhamento, praticado pelo médico assistente e enfermeiras, quando os fumadores não relacionavam os sintomas com o tabaco. Assim sendo, propunham para este grupo de fumadores o ensino sobre os efeitos do tabaco mais do que a cessação tabágica no futuro imediato. Mas, como foi dito, o internamento pode favorecer o ensino e eventualmente a mudança comportamental e de atitude perante o tabagismo, passando o doente a um estádio de acção voluntária. No entanto, sabe- -se também da grande frequência de recaídas ocorrida nas primeiras semanas de cessação e, aí, o momento de alta hospitalar pode voltar a ser facilitador da recaída. Um outro aspecto a ter em conta é a possibilidade de o fumador internado recusar a mudança comportamental a todo o custo. A existência de fumadores resistentes à mudança comportamental está descrita e analisada em certas populações, mas não em Portugal. Em Inglaterra, Jarvis e colegas 34 estimaram 16% de fumadores resistentes (menos de um dia sem fumar nos últimos 5 anos, sem tentativas de cessação no último ano, sem intenção ou vontade de parar), sendo essa percentagem de cerca de 30% quando analisados os fumadores com 65 ou mais anos. Apesar de a definição de resistente ou núcleo duro não ser consensual para os vários autores, Emery e colegas 35 estimaram 5% de fumadores resistentes na Califórnia. Este grupo de fumadores gera um desafio especial, não só porque não é sensível às habituais estratégias de controlo de tabagismo, como também porque têm necessidades e percepções específicas devido à desvantagem social e à idade mais avançada, que habitualmente apresentam. É assim de esperar que alguns doentes recusem intervenção durante o internamento. O profissional de saúde A atitude do médico e de outros profissionais de saúde relevantes (enfermeiros, técnicos de meios auxiliares de diagnóstico e terapêutica entre outros) perante o tabagismo é também muito importante 36,37, já que a sua desvalorização ou omissão pode ser interpretada pelo doente como uma mensagem de pouca importância para a recuperação da doença que motivou o internamento ou a sua saúde em geral. No entanto, existem alguns constrangimentos para o tratamento do tabagismo durante o internamento relacionados com a equipa 806

8 de profissionais de saúde que presta cuidados ao doente fumador. Os médicos fumadores desvalorizam os malefícios do tabaco e têm maior tendência a ignorar o seu papel como educadores para a saúde relativamente a médicos não fumadores 38. Um outro aspecto de importância é a ausência de formação específica nesta área referida por grande parte dos médicos 39. Nardini e colegas 38 encontraram 40% de médicos pneumologistas manifestando não terem treino na área de tabagismo. Por outro lado, a motivação do profissional de saúde e em especial o médico é também importante. Se o profissional de saúde não reconhecer o tabagismo como uma dependência e uma doença, por vezes o clínico espera do doente uma motivação intrínseca, originada pela existência de uma doença relacionada com o tabaco, e como tal razão suficiente para conseguir parar de fumar. Um outro constrangimento para intervir é o facto de grande parte dos médicos dispor de pouco tempo para cada doente. Assim sendo, para se ser eficiente no pouco tempo disponível o médico opta, frequentemente, por fornecer informação importante de forma autoritária. Apesar de esta forma de comunicação unidireccional ser geralmente a mais eficaz para fornecer informação, não é a melhor para auxiliar na mudança de comportamentos. O comportamento em relação ao tabaco é mais difícil de modificar do que por exemplo aumentar os conhecimentos sobre asma e, consequentemente, ter a mudança comportamental necessária para um controlo da doença 28. O hospital onde está internado O meio ambiente pode incentivar o fumador a não fumar, promovendo uma sensação de desadaptação e estimulando a ajuda específica para parar de fumar 40. São várias as formas de o meio ambiente facilitar a cessação: a legislação determinando restrições, proibindo fumar em áreas específicas, dificultando a aquisição de tabaco através do preço ou outras medidas; a não aprovação ou mesmo a desaprovação do tabagismo pelos familiares e amigos; a existência de modelos sociais e culturais predominantemente de não fumadores, entre outras. Fichtenberg e colegas 41 concluíram que a implementação de locais de trabalho sem tabaco encoraja, motiva e auxilia os fumadores a parar de fumar ou a reduzir o consumo, protegendo os não fumadores dos malefícios do tabagismo passivo. Especificamente nos serviços de saúde, a presença de profissionais de saúde especializados em cessação tabágica poderá ser incentivadora para a cessação dos fumadores internados ao disponibilizar tratamentos farmacológicos e não farmacológicos que contrariem o desejo de o fumador continuar a fumar (Fig. 1). Tendo em consideração os efeitos nocivos do fumo de tabaco para a saúde dos fumadores e dos não fumadores expostos ao fumo de tabaco ambiental, os serviços de saúde devem ser livres de fumo 37. O cumprimento da legislação em vigor 17,18 beneficia doentes, visitas e funcionários. Os doentes internados que fumam têm mais complicações, com recuperações mais lentas, com mais dias de internamento e maiores custos. Os não fumadores que estão internados, visitam ou trabalham nos serviços de saúde, também não estarão expostos aos malefícios do fumo de tabaco 37. Actualmente, são critérios de acreditação de organizações como a Joint Commission on Acreditation of Healthcare Organizations e outras, os planos de saúde que suportam políticas de Os médicos fumadores desvalorizam os malefícios do tabaco O meio ambiente pode incentivar o fumador a não fumar 807

9 Fig. 1 Tensão motivacional O desejo de parar versus a necessidade de fumar (adaptado de Aveyard e West 42) O maior obstáculo para a cessação tabágica é a natureza aditiva da nicotina causando tolerância e dependência física identificação, apoio e tratamento do fumador 6. Cada hospital deverá determinar as políticas necessárias às necessidades e oportunidades locais como forma de intervir nos fumadores activos que frequentam o hospital 5. Tabagismo Porque tratar durante o internamento Síndroma de privação O maior obstáculo para a cessação tabágica é a natureza aditiva da nicotina causando tolerância e dependência física. A interrupção abrupta do consumo de tabaco produz alterações profundas no sistema nervoso central, incluindo alterações electroencefalográficas, redução dos níveis de dopamina e alterações dos níveis de norepinefrina, resultando numa diminuição global das funções cognitivas 43 e do desenvolvimento de uma grande variedade de distúrbios emocionais e outros sintomas, como os expostos no Quadro III. Quadro III A síndroma de privação da nicotina é variável de indivíduo para indivíduo (adaptado das referências 45 e 46) Sintomas Ocorrência Ansiedade 87% Irritabilidade, frustração, fúria 87% Diminuição da frequência cardíaca 80% Dificuldade de concentração 73% Aumento do apetite, aumento de peso 73% Impaciência, agitação, desassossego 71% Fome /desejo de cigarros 62% Depressão, disforia Sem história prévia de depressão 31% Com história prévia de depressão 65% 808

10 Os sintomas de privação são inespecíficos, variam consideravelmente de indivíduo para indivíduo quanto à sua intensidade e duração, podem começar algumas horas após o último cigarro, havendo um pico de sintomas dois a três dias depois, com redução de intensidade que poderá ocorrer num período entre várias semanas a meses 44. Os factores psicológicos também contribuem para a dificuldade na cessação tabágica 11, dado que o tabaco, habitualmente, faz parte das rotinas do fumador, associando-o a situações específicas como, por exemplo, o final duma refeição, que acciona o desejo de fumar. O fumador também fuma para lidar com o stress e as emoções negativas, como a ansiedade 44. Nesta perspectiva, o internamento poderá ser facilitador alterando as rotinas e, mesmo que estejam aumentadas as emoções negativas (por exemplo maior ansiedade decorrente da doença motivadora do internamento), a necessidade de melhorar a doença de base poderá facilitar a cessação. Eficácia da terapêutica na resolução dos sintomas É conhecida a elevada taxa de insucesso quando um fumador pára de fumar sem auxílio técnico (3-6% de sucesso um ano após cessação) 9,37 e a maior ocorrência de recaídas verifica-se logo nos primeiros dias após cessação. A recaída parece surgir se forem ultrapassados certos limiares críticos. Parece existirem três forças de recaída, sendo duas perfeitamente estabelecidas: sintomas de privação e os eventos stressores ou tentações, e uma terceira, mais especulativa, a fadiga (no início a cessação poderá ser encarada como um nova aventura e cada dia sem fumar será um desafio diário mas com o passar do tempo a novidade vai-se dissipando e, então, poderá surgir a fadiga que favorecerá a recaída) 47. Se existissem fármacos perfeitos, o tabagismo poderia deixar de ser um problema de saúde pública de tão grandes dimensões. Na realidade, a farmacoterapia disponível tem uma acção primordial nos sintomas de privação e em certos doentes mais dependentes, esta acção é insuficiente. Uma das formas sugeridas de contornar o problema é determinar o grau de dependência da nicotina. A medição dos níveis de cotinina sérica identifica o fumador de grande dependência (cotinina sérica 250 ng/ml) e fornece um nível basal para a medicação com TSN, se esta for a medicação escolhida 43. Nos fumadores mais dependentes, a TSN poderá ser ajustada tendo como objectivo níveis séricos de cotinina entre 100 e 150% dos níveis iniciais basais. Mas controlar os sintomas de privação não é o suficiente para evitar a recaída: a ajuda comportamental facilita a criação de técnicas de coping adequado, enquanto a farmacoterapia melhora a intensidade dos sintomas de privação, duplicando o sucesso da ajuda comportamental 5,6,8,9,10,12. Um dos problemas frequentemente referidos, e que fazem parte da síndroma de privação descrita (Quadro III), é o aumento de peso, que em média atinge incrementos de 2,3 a 4,5kg após cessação tabágica 44 e que poderá ser temporariamente contrariado por farmacoterapia. A bupropiona e, referido em alguns estudos, a TSN em goma, controlam temporariamente o aumento ponderal pós- -cessação tabágica, mas apenas enquanto são administrados 44. Janela de oportunidade Nos últimos anos, tem sido dado particular destaque aos momentos de ensino ou janelas de oportunidade, situações de doença que motivam espontaneamente os indivíduos a adop- É conhecida a elevada taxa de insucesso quando um fumador pára de fumar sem auxílio técnico 809

11 Se o fumador não manifesta vontade em parar, a intervenção deverá ser no sentido de reforçar a motivação para deixar de fumar tar comportamentos de saúde com redução de riscos. Situações particulares como o diagnóstico de uma doença, o internamento, a gravidez, o conhecimento de exames com alterações, ou as visitas médicas, poderão favorecer a motivação para a cessação. McBride e colegas 48 referem a importância de certos momentos favorecedores de mudança comportamental, salientando o internamento, a gravidez e o diagnóstico de doença como momentos muito favoráveis para o ensino ( % e 15-78%, respectivamente) e as visitas médicas e o conhecimento de exames alterados como momentos de ensino menos motivadores (2-10 e 15-78%, respectivamente). Outros momentos favoráveis à cessação tabágica são descritos, como, por exemplo, a programação de uma cirurgia 49, um programa de reabilitação respiratória 50 ou ainda o diagnóstico de doenças que, não sendo propriamente causadas pelo tabagismo, são mais frequentes nos fumadores, como é o caso da tuberculose Estudos de grande dimensão, como o Framingham Heart Study, revelaram que o internamento, ocorrido até dois anos antes, aumentava 30-40% a possibilidade de cessação tabágica 54. No entanto, nem todas as patologias crónicas têm o mesmo impacto: enquanto a prevalência de fumadores é sobreponível nos diabéticos e nos não diabéticos e a eficácia das intervenções é baixa (2%) 55, nos doentes com neoplasia do pulmão, cabeça ou pescoço (mesmo estando associados a baixa sobrevida), têm sido descritas percentagens altas de cessação tabágica Se o fumador não manifesta vontade em parar, a intervenção deverá ser no sentido de reforçar a motivação para deixar de fumar. As razões para um fumador não querer parar podem ser variadas: falta de informação sobre os efeitos nocivos do tabaco, desconhecimento dos benefícios em parar, medos e crenças sobre a cessação, desmoralização após dificuldades em tentativas anteriores e baixa auto-confiança. A intervenção motivacional poderá auxiliar o fumador a querer parar, especialmente se esta intervenção for feita com empatia, promovendo a autonomia e evitando discussões 10. Efeitos da cessação Apesar de o tabagismo não ser uma causa de internamento, a cessação tabágica deve, no entanto, ser um objectivo importante a alcançar, dado que está associada a efeitos benéficos inequívocos 59. São bem conhecidos os efeitos da cessação tabágica. Os fumadores que param de fumar até aos 30 anos têm uma expectativa de vida semelhante ao não fumador; a partir dessa idade a expectativa de vida do fumador é sempre inferior à do não fumador, mas os benefícios são sempre possíveis e tanto maiores quanto mais precoce a cessação. Quando esta ocorre apenas aos 60 anos, ainda proporciona um aumento da expectativa de vida de 3 anos 60. A cessação tabágica reduz os riscos de várias doenças relacionadas com o tabaco, em particular cancro do pulmão, DPOC, cardiopatia isquémica e doença cérebro-vascular 61. Mas esta redução de riscos para a saúde é variável de acordo com os órgãos-alvo. Enquanto a redução do risco de morte por doença cardiovascular diminui rapidamente entre 6 meses e 2 anos, a diminuição do risco de doenças pulmonares e oncológicas não é tão pronunciado e, no caso das doenças oncológicas, a diminuição de risco ocorre entre os 5 e os 15 anos após a cessação, nunca atingindo os níveis de risco de quem nunca fumou 62. No entanto, mesmo que um fumador desenvolva doença relacionada com tabaco, a cessação melhora o prognóstico geral, a resposta à medicação e a qualidade de vida

12 São também reconhecidos os efeitos benéficos na prevalência de sintomas respiratórios, como tosse e expectoração crónicas, dispneia e pieira No entanto, em certos doentes, e com menor frequência, está descrita maior produção de expectoração 66, pelo que o início de um programa de reabilitação respiratória com instituição de técnicas de drenagem ou outras poderá facilitar a cessação tabágica 67. Na doença cardíaca, a cessação tabágica do doente internado reduz a mortalidade e reinternamentos 68-70, as complicações após a cirurgia e anestesia 49. Outros benefícios atribuídos à cessação tabágica são: redução da exposição dos não fumadores aos efeitos nocivos do fumo tabaco e benefícios económicos tanto para o próprio como para a sociedade 6. Fumo de tabaco presente no ambiente Não é possível eliminar completamente o fumo de tabaco através de ventilação; assim sendo, a única forma eficaz de eliminar os riscos para a saúde associados à exposição do FTA é proibir o tabaco nos recintos fechados 19. Sendo um direito de todos os cidadãos a existência de ambientes livres de fumo 71, o doente internado tem também o direito de estar protegido da exposição ao fumo de tabaco presente no ambiente 72, dado que existe evidência comprovada dos riscos e suas consequências. Intervir no fumador internado Como? Evidência científica Existe uma boa associação entre o sucesso da cessação e o tempo dispendido com o fumador, o número de sessões, o número de profissionais envolvidos e a duração do tratamento. Para maximizar esta eficácia, o tratamento deve ter uma componente farmacológica, particularmente para os fumadores mais dependentes 28. Para a eficácia da intervenção existem duas estratégias com evidência de sucesso: o aconselhamento e a farmacoterapia. São ambas eficazes por si, mas quando utilizadas em combinação têm um efeito sinérgico. Uma recente revisão Cochrane realizada por Rigotti e colegas nos doentes internados 14 seleccionaram 17 estudos e concluíram que: A intervenção intensiva realizada foi mais eficaz quando continuada por um período mínimo de um mês; A intervenção breve, inferior a 20 minutos, mesmo que continuada após internamento, não produzia resultados de eficácia com benefícios significativos; A terapêutica de substituição da nicotina, única terapêutica para a cessação tabágica utilizada nos estudos analisados nesta revisão, aumentava a eficácia da intervenção; Quando era analisada a causa do internamento, a existência de doença relacionada com tabaco não interferia nos resultados, salientando-se que apenas foram incluídos estudos com patologia respiratória e cardiovascular, sem doença oncológica. De referir também que foram excluídos desta revisão estudos realizados em doentes psiquiátricos ou com outros abusos de substâncias que não o tabaco; A intervenção após alta foi de vários tipos sendo a mais comum o telefonema proactivo. Dos 17 estudos revistos por Rigotti e colegas 14, sete foram classificados de estudos de Na doença cardíaca, a cessação tabágica do doente internado reduz a mortalidade e reinternamentos, as complicações após a cirurgia e anestesia 811

13 intervenção intensiva com seguimento após alta No Quadro IV destacam-se as principais características, salientando-se os profissionais de saúde responsáveis pela intervenção, o tipo de intervenção comportamental, complementar (distribuição de folhetos e vídeos) e em quatro estudos também farmacológica. Em todos os estudos o seguimento da evolução foi especialmente suportada por telefonemas proactivos, que, apesar da periodicidade não uniformizada, terão contribuído para os resultados da intervenção. A ajuda comportamental com eficácia comprovada no fumador internado está fundamentada em estudos que utilizaram intervenção intensiva suplementada por outras formas de apoio, como os materiais de auto- -ajuda e telefonemas proactivos. A forma de selecção dos participantes destes sete estudos foi, principalmente, por aceitação voluntária e, desta forma, os doentes fumadores internados que recusassem intervenção poderiam também recusar integrar o estudo. Na nossa prática clínica e alguns anos após a realização Quadro IV Estudos de cessação tabágica no doente internado Autor-ano referência Métodos Participantes Intervenção TSN Seguimento Ockene EUA 267 (78 EAM, Aconselhamento: 2x Não Telefonema (4): 1992 estenose artéria 21 EM recente, total 40 minutos 1.º, 3.º semana, 3.º mês (73) coronária 152 outros) Folhetos, vídeos relaxamento ou 2.º e 4.º se não parou Terapeutas DeBusk EUA 252 Aconselhamento médico: 1x Sim? Telefonema (8): 1994 EAM Médico Folhetos, vídeos relaxamento Se muito 48h, 1 semana e mensal (74) e enfermeiro dependente até 6.º mês Dornelas EUA 100 Aconselhamento: 1x Não Telefonemas (7): 2000 EAM Psicólogo 20 minutos 1, 4, 8, 12, 20, 26 semanas (75) Lewis EUA 185 Aconselhamento: 1x breve Sim Telefonemas (4): 1998 Médico Folhetos (Adesivos) 1, 3, 6 sem, 6.º mês (76) e enfermeiro Miller EUA 1942 Aconselhamento: 1x Não Telefonema (1): 1997 Excluídos Médico 30 minutos 48 horas (77) d. psiquiátricos e enfermeiro Folhetos, vídeos relaxamento e obstétricas Simon EUA 299 Aconselhamento: 1x Sim Telefonemas (5): 1997 Cirurgia não Profissional de 30 a 60 minutos (Pastilha 1, 3 semanas, 2.º, 3.º meses (78) cardíaca saúde pública Folhetos, vídeo 3 meses) Taylor EUA 173 Aconselhamento: 1x Sim? Telefonema (6-7): 1990 EAM Enfermeira Folhetos, vídeos relaxamento (Pastilha) 1-3 semanas, mensal (79) até 4.º mês Adaptado da meta-análise de Rigotti e colegas 14, destacam-se algumas particularidades dos sete estudos considerados de maior intensidade de intervenção no seguimento após alta e que apresentaram resultados de cessação estatisticamente significativos (Peto Odds Ratio 1,82 95% IC 1,49-2,2) 812

14 Fumador internado? A intervenção apropriada dos estudos descritos (de 1990 a 2000), somos responsáveis por intervir em todos os fumadores (motivados ou não motivados), pelo que nos parece necessário adequar a informação à nova realidade e, assim, o doente não motivado a parar e proibido de fumar durante o internamento deverá também ter a oportunidade de uma intervenção adequada, pelo que nos parece importante propor a entrevista motivacional. As estratégias utilizadas numa entrevista motivacional visam rever os factores pessoais relevantes sobre as consequências negativas do tabaco, as vantagens e desvantagens da cessação tabágica e a eliminação dos respectivos obstáculos. Segundo Nezami e colegas80, são identificadas oito estratégias para motivar a mudança de comportamento de um indivíduo (Quadro V). Os materiais de auto-ajuda, como folhetos, vídeos, CD ROM, poderão ajudar a parar de fumar fumadores que não tenham disponível outro tipo de suporte5. Quando são fornecidos como complemento de outras intervenções (como aconselhamento por profissional de saúde ou TSN), desconhece-se se terão algum benefício acrescido81. A eficácia destes materiais pode ser potenciada quando o seu conteúdo se destina a problemas particulares5 e está adaptado em função das diferenças culturais, de sexo, etárias ou outras6. Nesse sentido, a Comissão de Tabagismo da Sociedade Portuguesa de Pneumologia elaborou, em 2003, alguns folhetos para grupos particulares: de entre os quais um folheto específico para o As estratégias utilizadas numa entrevista motivacional visam rever os factores pessoais relevantes sobre as consequências negativas do tabaco, as vantagens e desvantagens da cessação tabágica e a eliminação dos respectivos obstáculos Quadro V Entrevista motivacional As oito estratégias a aplicar na entrevista motivacional Informar de modo a identificar o problema; Clarificar a necessidade de mudança; Encorajar as mudanças específicas necessárias; Retirar impedimentos ou resistências à mudança, o que poderá ser feito através da resolução efectiva do problema, propondo escolhas; Diminuir o desejo da continuação do comportamento actual tornando os custos explícitos; Ter empatia, atendendo à dificuldade na mudança; Fornecer feedback comportamental: clarificando os objectivos, confrontando o indivíduo com discrepâncias entre os objectivos futuros e o comportamento actual; Demonstrar interesse genuíno pelo processo de mudança do doente. Adaptado referência 80 Pelo facto de terem sido já exploradas várias formas de apoio comportamental intensivo individual ou em grupo5-11, dá-se particular destaque às formas de intervenção suplementares utilizadas nos estudos revistos por Rigotti e colegas14 no fumador internado. R E V I S T A Fig. 2 Folheto específico para o fumador internado (Sociedade Portuguesa de Pneumologia, 2003) P O R T U G U E S A D E P N E U M O L O G I A 813

15 A utilização do aconselhamento telefónico tem aumentado a sua popularidade como modalidade de tratamento na cessação tabágica e tem eficácia demonstrada fumador internado (Fig. 2). No entanto, nem todos os fumadores manifestam interesse por este tipo de informação Cunningham e colegas 82 referem que o interesse é particularmente relacionado com a maior motivação para parar de fumar e a baixa condição económica. Nos estudos revistos por Rigotti 14 há também referência à utilização de vídeos de relaxamento na maioria dos estudos de intervenção intensiva, considerados de eficácia significativa (Quadro IV). A evidência científica desta terapêutica complementar é escassa e existe pouca informação disponível sobre a utilização da medicina alternativa para a cessação tabágica e respectiva eficácia. Uma análise efectuada em 1175 doentes concluiu que 27% utilizaram este tipo de tratamentos (hipnose, relaxamento, acupunctura e meditação) 83. Segundo Sood e colegas 83, os tratamentos que revelaram maior eficácia formam o ioga, o relaxamento, a meditação e as massagens, razão pela qual deverão ser objecto de investigação futura. Um dos aspectos relevantes da revisão de Rigotti e colegas 14 foi a importância dada ao seguimento após a alta hospitalar, tendo sido demonstrado grande interesse na utilização do aconselhamento telefónico proactivo, utilizado em todos os estudos de eficácia comprovada (Quadro IV). A utilização do aconselhamento telefónico tem aumentado a sua popularidade como modalidade de tratamento na cessação tabágica e tem eficácia demonstrada. Podem ser utilizados dois tipos de intervenção: 1) Telefonema reactivo: o fumador contacta voluntariamente uma linha de ajuda telefónica (SOS Deixar de Fumar , linha de informação, aconselhamento e apoio). A eficácia deste tipo de ajuda é difícil de determinar, dado que, não existindo grupos de controlo, não se poderá confirmar se os resultados não ocorreriam mesmo sem este tipo de intervenção 5. 2) Telefonema proactivo: um profissional treinado contacta o fumador ou ex- -fumador. A utilização deste tipo de intervenção é recomendada não só pela capacidade potencial de chegar a um grande número de fumadores, como também pela sua eficácia, aumentando o número de tentativas de cessação e reduzindo a probabilidade de recaída 84. Stead e colegas 85, numa recente revisão Cochrane avaliando o efeito do suporte telefónico reactivo e proactivo na cessação tabágica, dos oito estudos que avaliaram telefonemas proactivos múltiplos de aconselhamento a mais de participantes, concluíram que este tipo de intervenção tem níveis significativos de eficácia (odds ratio 1,41, 95% intervalo de confiança 1,27-1,57); existe um efeito dose-resposta, um ou dois telefonemas breves não parecem produzir um efeito significativo, sendo eficaz a realização de três ou mais chamadas. Se bem que vários estudos tenham demonstrado que as chamadas telefónicas proactivas melhoram os resultados comparativamente com grupos de controlo, não foi ainda encontrado o modelo ideal no que respeita ao conteúdo. Mermelstein e colegas 86 tentaram aplicar aconselhamento telefónico após programa de cessação em grupo com dois conteúdos diferentes: conteúdo básico, utilizando reforço positivo para a progressão, esforços na direcção da cessação e manutenção da abstinência, sem detalhes individuais 814

16 ou estrutura dirigida a objectivos, e outro tipo de abordagem, o conteúdo de valorização mais específico e delineado para cada estádio de cessação e com características personalizadas. Ao contrário do que era esperado, verificaram resultados sobreponíveis, encontrando como diferença significativa melhores resultados com a aplicação de conteúdo básico na amostra do sexo feminino e melhores resultados com a aplicação de conteúdo de valorização na amostra do sexo masculino, o que reforça a ideia de que mais nem sempre corresponde a melhor, se tivermos em linha de conta que mais se refere ao conteúdo e não necessariamente a maior frequência de contactos, pois sabe-se que as intervenções que proporcionam contacto continuado durante um longo período de tempo tendem a produzir melhores resultados 6. São as seguintes as sugestões do Clinical Practice Guideline for Treating Tobacco Use and Dependence 6 : Quanto à periodicidade: os contactos pessoais ou por telefone devem ocorrer o mais cedo possível após a data de cessação e, de preferência, na primeira semana, sugerindo- -se um segundo contacto ainda no primeiro mês. Quanto ao conteúdo: poderá ser o seguinte felicitar pelo sucesso; se tiver ocorrido recaída rever as circunstâncias e recomeçar a cessação; identificar problemas e antecipar estratégias para o futuro imediato; ajudar na farmacoterapia quanto a doses e reacções e ponderar necessidade de referência a tratamento intensivo. Salienta- -se, contudo, que estas são as recomendações para o telefonema proactivo em geral, propostas em 2000, não estando ainda identificada a periodicidade e o conteúdo ideal para o telefonema proactivo a efectuar no seguimento após internamento. Farmacoterapia A farmacoterapia disponível, em Portugal, para a cessação tabágica (Quadro VI) tem eficácia comprovada e será ainda mais eficaz quando a ajuda comportamental for efectuada. A sua utilização durante o internamento requer algumas considerações, dado que havendo necessidade de ajudar uma cessação abrupta, imposta desde o primeiro dia de internamento, interessa analisar algumas particularidades dos referidos fármacos, sendo a principal a destacar o seu início de acção. Existe uma vasta experiência na utilização de terapêutica de substituição de nicotina (TSN) na cessação tabágica, sendo mesmo o tipo de tratamento mais estudado. Uma revisão recente da Cochrane revê 49 estudos com gomas, 24 com adesivos transdérmicos, quatro com spray (inexistente em Portugal) e quatro com inalador (apenas temporariamente comercializado em Portugal) sugere uma eficácia dupla relativamente às intervenções não farmacológicas. Assim, a TSN aumenta a capacidade de sucesso da cessação tabágica, mas é mais eficaz combinada com suporte comportamental intensivo. Nesta revisão, todas as formas de administração se mostraram igualmente eficazes 87. O consumo de nicotina através da TSN é consideravelmente mais seguro do que fazê- -lo através do fumo de tabaco, dado que o doente não estará exposto a todos os outros produtos tóxicos de combustão do tabaco. Mesmo a terapêutica a longo prazo não parece estar associada a efeitos significativos. As preocupações relativamente à segurança da TSN em certas circunstâncias em que a nicotina é prejudicial como gravidez, doença cardiovascular ou em adolescentes devem ser revistas tendo em conta a alternativa que é continuar a consumir nicotina atra- Os contactos pessoais ou por telefone devem ocorrer o mais cedo possível após a data de cessação 815

17 Quadro VI Farmacoterapia na cessação tabágica em Portugal Fármaco Dose diária Duração tratamento Efeitos adversos Vantagens Desvantagens frequentes TSN Início de acção Adesivos 1 adesivo/dia (ver texto) Irritação Fornece dose estável de nicotina, Dose não ajustável nos picos 4 a 9 horas transdérmicos (ver texto) cutânea, disponível desde meados 1990 de craving, 24 horas 21, 14, 7 mg 8 semanas insónia libertação mais lenta de TSN 16 horas 15, 10, 5 mg 8 semanas Pastilhas 2mg (<20cig /dia) 8-12 semanas Irritação mucosa Dose controlada pelo utilizador, Necessidade de técnica eficaz 20 a e gomas 1 de hora a hora oral, dispepsia, substituto oral para os cigarros, para efeitos adversos, bebidas 30 minutos 4mg ( 25 cig/dia) soluços disponível desde final 1980 ácidas interferem na absorção, 1 de hora e meia 3 meses se dificuldade em utilizadores em hora e meia fumador mais de próteses dentárias dependente Outras terapêuticas sem nicotina Bupropiona 150mg 1.ª semana 7-9 semanas Insónia, boca Pode ser combinada com TSN, Risco de convulsões Após 150mg/2xdia depois seca, agitação disponível desde 2000 e hipersensibilidade 1 semana Vareniclina 0,5 mg/dia 1.º ao 3.º dia 12 semanas Náuseas Níveis de eficácia Disponível desde Março 2007 Após 0,5 mg/2xdia 4.º ao 7.º dia vários estudos ainda em curso 1 semana 1mgr/2xdia depois 7ºdia Nortriptilina 25 mg 1.º ao 3.º dia 12 semanas Boca seca, Fácil de utilizar, preço Efeitos adversos limitam o uso, Após mg 4.º ao 7.ºdia sedação, risco de arritmias a 28 dias 75 mg a partir 8.ºdia vertigem até 100 mg se tolerado Adaptado das referências 12, 44. As terapêuticas sem nicotina necessitam de pelo menos uma semana de administração para produzir efeito (ver texto). Caso tenham sido iniciadas antes do internamento e se não existir contra-indicação, devem ser mantidas vés do tabaco 88. Por se tratar da terapêutica disponível no mercado há mais anos, a TSN tem sido a terapêutica para a cessação tabágica mais estudada também a nível de internamento, não tendo a sua eficácia (adesivo e goma) mostrado diferenças significativas quando é aplicada em diferentes áreas de tratamento (comunidade, cuidados de saúde primários, clínicas de cessação tabágica e hospital) 9. Nos últimos anos, tem também sido testada a eficácia da TSN combinada. A prescrição de várias formas de distribuição de TSN é justificada pelo facto de o fumador poder necessitar não só de um sistema lento mas constante de libertação de nicotina (adesivos transdérmicos), mas também de sistemas de administração que actuam de forma mais rápida (gomas, pastilhas, comprimidos sublinguais, inalador, spray) podendo ser utilizados em SOS, para alívio mais imediato do craving e também dos sintomas de abstinência. Sweeney e colegas 89 fizeram uma revisão dos estudos comparando monoterapia com terapia combinada e concluíram que em certos fumadores em que a dependência é re- 816

18 fractária aos tratamentos habitualmente recomendados, esta poderá ser uma solução, não sendo, no entanto, recomendada de forma generalizada 5,9. Um aspecto relevante na adesão do doente à medicação prescrita, para além da eficácia, é a sua satisfação quanto às várias formulações. Schneider e colegas 90 testaram vários sistemas de libertação de nicotina em combinação e concluíram grande aceitação de todos os sistemas (gomas de 2 e 4 mg + adesivo de 15 mg; pastilhas de chupar + adesivo 15 mg; inalador + adesivo de 15 mg e adesivos de mg) e a preferência dos utilizadores foi para os adesivos duplos, pela sua facilidade de utilização, segurança e utilização em público. No entanto, para auxílio na cessação e para utilizar em situações de stress a maioria preferiu a combinação de adesivos com formas de administração mais rápida (gomas, pastilhas e inalador). As pastilhas para chupar e os inaladores foram preteridos na utilização em público e as pastilhas para chupar foram a forma de administração considerada de mais difícil utilização. A segurança da TSN está amplamente demonstrada, tanto em fumadores com comorbilidades 5,12, como quando administrada por longos períodos (estudo realizado em fumadores com DPOC que utilizaram gomas de nicotina durante períodos até cinco anos 91 ). Os efeitos adversos da nicotina são dose- -dependente e a velocidade de distribuição é também um factor a considerar. Atendendo a que, de um modo geral, a TSN fornece ao doente uma dose inferior e que a distribuição a nível arterial é mais lenta, comparando com a dose e distribuição arterial obtidas com a inalação do fumo de tabaco, o seu perfil de segurança é garantido 28. Os problemas colocam-se maioritariamente na adesão à terapêutica; dado que é vulgarmente necessário um ajuste de dose para que não se façam sentir os sintomas de abstinência, tal problema será facilmente resolvido no doente internado, já que é possível um ajuste terapêutico mais adequado. Com os adesivos, os doentes não têm controlo sob a dose, mas atendendo à fácil utilização aqueles proporcionam habitualmente maior adesão do que os outros produtos de TSN 28. Existem três tipos de adesivos transdérmicos de nicotina à venda em Portugal. Diferem pela cinética de libertação do fármaco: adesivo de 24 horas (Nicotinell e Niquitin ), produzindo um nível de nicotina sérico estável durante o dia e a noite e o adesivo de 16 horas (Nicorette ) que fornece níveis de nicotina apenas nas horas de vigília. Assim, os adesivos de 24 horas parecem ter a vantagem clínica de aliviar o craving matinal, mas também poderão provocar maior distúrbio do sono 92. Os adesivos de 24 horas libertam uma dose total de nicotina superior relativamente aos adesivos de 16 horas. Um estudo de farmacocinética comparando os 2 adesivos de 24 e 16 horas revelou que o adesivo de Niquitin provoca uma dose maior de nicotina e concentração máxima comparativamente ao Nicotinell 93. O pico de concentração plasmática de nicotina é atingido 4 a 9 horas após a aplicação do adesivo, variando entre 13 e 23 ng/ml. Os níveis séricos estáveis são normalmente atingidos no segundo dia de tratamento. A reacção cutânea ao adesivo transdérmico é o efeito adverso mais frequentemente referido, efeito este que é geralmente localizado e raramente generalizado. Podem também ocorrer distúrbios do sono, especialmente com os adesivos transdérmicos de 24 horas; se tal acontecer, e se os sintomas o justificarem (in- A segurança da TSN está amplamente demonstrada, tanto em fumadores com comorbilidades, como quando administrada por longos períodos 817