Fraturas do capítulo umeral

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1 FRATURAS DO CAPÍTULO UMERAL Fraturas do capítulo umeral Estudo prospectivo de dez casos * MARCELO HIDE MATSUMOTO 1, FLAVIO FALOPPA 2, GILBERTO HIROSHI OHARA 3, WALTER MANNA ALBERTONI 4, CÉLIO EIJI TOBISAWA 5, SILVIA RAMOS MARADEI PEREIRA 5, JOÃO EDUARDO DOS SANTOS PATO 6 RESUMO Os autores apresentam um estudo prospectivo de dez pacientes com fratura isolada do capítulo umeral tratada durante o período de agosto de 1993 a dezembro de Discutem o mecanismo de trauma, as formas de tratamento e complicações. Foram tratados sete pacientes com redução aberta mais fixação interna com parafuso de Herbert e três pacientes com ressecção primária do fragmento capitular. Todos foram reexaminados, apresentando resultados funcionais estimados como excelentes em oito (80%) pacientes e bons em dois (20%), de acordo com o índice de desempenho do cotovelo da Clínica Mayo, que tem como critérios a análise da dor, estabilidade, arco de movimento e capacitação para algumas atividades básicas diárias. SUMMARY Humeral capitellum fractures. Prospective study of 10 cases The authors present a prospective study of 10 patients with isolated fracture of the humeral capitellum, treated from August 1993 to December The authors discuss the trauma mechanism, the treatment procedure, and complications. Seven patients with open reduction plus internal fixation with Herbert screws, and three patients with primary resection of * Trab. realiz. na Disc. de Cir. da Mão e Mem. Sup. do Dep. de Ortop. e Traumatol. da Unifesp-Esc. Paul. de Med. 1. Doutor; Respons. pelo Subsetor de Cotovelo da Disc. de Cir. da Mão e Mem. Sup. do Dep. de Ortop. e Traumatol. da Unifesp-EPM. 2. Livre-Doc.; Chefe de Clín. da Disc. de Cir. da Mão e Mem. Sup. do Dep. de Ortop. e Traumatol. da Unifesp-EPM. 3. Doutor em Ortop. e Traumatol. pela Unifesp-EPM. 4. Tit. e Chefe da Disc. de Cir. da Mão e Mem. Sup. do Dep. de Ortop. e Traumatol. da Unifesp-EPM. 5. Resid. do Dep. de Ortop. e Traumatol. da Unifesp- EPM. 6. Méd. da Disc. de Cir. da Mão e Mem. Sup. do Dep. de Ortop. e Traumatol. da Unifesp-EPM. the fragment of the capitellum were treated. All patients were reexamined, presenting functional results that were excellent in 8 (80%) of the cases and good in 2 (20%), according to the Mayo Clinic elbow performance index, which analyzes pain, movement arc and ability to perform some of the basic day-to-day activities. INTRODUÇÃO As fraturas isoladas do capítulo umeral são raras (1,5,8,10,16,20, 21,24) e há poucos relatos na literatura. Estima-se que elas ocorram em 1% de todas as fraturas do cotovelo (8,23). São fraturas intra-articulares e ocorrem no plano coronal, paralelas à superfície anterior do úmero, não envolvendo a metáfise e nem o epicôndilo, mantendo intacta a porção posterior do côndilo lateral. Seu desvio é quase sempre ântero-superior (1,5,8,16,18, 21,23). Hahn (11) foi o primeiro autor a descrever essa lesão em 1853, em autópsia de uma mulher de 63 anos, em que confirmou que a proeminência palpada na região ântero-superior do cotovelo era o capítulo desviado de sua posição anatômica. Em 1896, Theodor Kocher (17) descreveu uma variação da fratura de capítulo que acometia somente sua porção articular sem envolver a crista lateral da tróclea. A fratura do capítulo acomete pacientes de qualquer idade e sexo, é extremamente incomum em crianças (1,10,18,20,23). É a única fratura do cotovelo que apresenta prevalência marcante no sexo feminino (5,9,10,16,18,23). Pode estar associada a fratura da cabeça do rádio ou a luxação posterior do cotovelo (9,13, 16,18,21,23). O mecanismo de lesão não é claro. Muitos autores (1,5,9,16,18, 20,21,26,27) concordam em que ela é resultado de um trauma direto na face lateral do cotovelo ou decorrente do choque da cabeça do rádio com o capítulo, na queda com a mão espalmada com o cotovelo em discreta flexão e pronação. Böhler (2) (1930) acredita que essas fraturas só ocorram em pacientes com valgismo aumentado e hiperextensão do cotovelo. Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 9 Setembro,

2 M.H. MATSUMOTO, F. FALOPPA, G.H. OHARA, W.M. ALBERTONI, C.E. TOBISAWA, S.R.M. PEREIRA & J.E.S. PATO Fig. 1 Radiografia de perfil do cotovelo, mostrando fratura do capítulo com desvio ânterosuperior Fig. 2 Radiografia ântero-posterior do cotovelo, mostrando o duplo contorno da superfície articular O diagnóstico, algumas vezes, não é fácil e essa fratura pode passar despercebida no primeiro atendimento (1,10,13,21). O quadro clínico é semelhante ao das fraturas da cabeça do rádio, com edema e dor localizada na face lateral do cotovelo (21,23), sem perda de sua configuração anatômica. Este pode ser confirmado pelo exame radiográfico com pelo menos duas incidências, ântero-posterior e perfil. A fratura é melhor visibilizada na radiografia de perfil do cotovelo (4,13,21,23) (figura 1), podendo passar despercebida nas incidências oblíquas (10). Na incidência em ântero-posterior o traço de fratura forma uma dupla imagem da superfície articular (20,21,24) (figura 2). O tratamento é controverso, pois a conduta varia desde o conservador até a artroplastia de substituição. O objetivo é obter um arco funcional estável descrito por Morrey & Jupiter (23), que aceitam como funcional 90 graus de amplitude de movimento. O tratamento incruento através da redução fechada apresenta vários adeptos que indicam esta técnica antes da intervenção cirúrgica (2,4,9,13,16). Christopher & Bushnell (4), em 1935, publicaram um clássico artigo de redução fechada de fratura de capítulo com sucesso. A manobra consistia na tração longitudinal do antebraço em supinação e compressão posterior aplicado ao fragmento. Relataram 90% de recuperação do arco de movimento. Vários autores (1,2,6,7,10,15,20,21) defendem a ressecção primária do fragmento, advogando que a redução aberta é difícil e que perfeita redução anatômica é obrigatória. A maioria dos autores (5,8,18,22-26,28) prefere o tratamento cruento com osteossíntese através de pinos, grampos, parafusos e fios. Em 1957, Jackobsson (14) idealizou uma prótese de cromo, cobalto e molibdênio de substituição do capítulo, com resultados inferiores aos dos submetidos a ressecção. As complicações dessas fraturas são decorrentes de seu manejo. A principal é o déficit no arco de movimento do cotovelo (1,5,8,18,21,23). A instabilidade da articulação é infreqüente (1,5,9,23), mesmo associada a lesão do ligamento colateral ulnar no momento do trauma (5,9,16). A dor e a necrose avascular do fragmento são raras (1,5,16,18,23,26). O objetivo de nosso trabalho é a apresentação de dez pacientes portadores de fratura do capítulo submetidos ao tratamento cirúrgico. Avaliamos no pós-operatório a dor, estabilidade, arco de movimento e a capacitação para executar atividades básicas da vida diária. CASUÍSTICA E MÉTODOS Nossa casuística consiste de dez pacientes portadores de fraturas isoladas do capítulo umeral tratadas no período de 684 Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 9 Setembro, 1997

3 FRATURAS DO CAPÍTULO UMERAL Fig. 3 Fragmento do capítulo com pequena porção adjacente da tróclea, apresentando desvio ântero-superior Fig. 4 Via lateral do cotovelo, mostrando fratura cominutiva (tipo III) do capítulo, após redução e fixação TABELA 1 Nº Idade Sexo Lado Lado Intervalo Classificação Procedimento em anos dominante acometido entre o da fratura trauma e o atendimento 1 41 F D E < 2 semanas III Red. aberta + fix. interna com paraf. de Herbert 2 19 F D E > 2 semanas I Ressecção 3 26 F E D < 2 semanas I Red. aberta + fix. interna com paraf. de Herbert 4 13 F D E < 2 semanas I Red. aberta + fix. interna com paraf. de Herbert 5 14 F D E < 2 semanas I Red. aberta + fix. interna com paraf. de Herbert 6 16 M D E < 2 semanas I Red. aberta + fix. interna com paraf. de Herbert 7 52 F D E < 2 semanas I Red. aberta + fix. interna com paraf. de Herbert 8 27 F D E < 2 semanas I Red. aberta + fix. interna com paraf. de Herbert 9 31 M D E > 2 semanas II Ressecção M D D > 2 semanas I Ressecção agosto de 1993 a dezembro de 1994 (tabela 1). A idade variou entre 13 e 52 anos, com média de 25,6 anos; a grande maioria estava acima dos 15 anos (80%). Houve predomínio do sexo feminino (80%) e o lado esquerdo foi acometido em oito (80%) pacientes. O membro dominante era o direito em 90% dos casos. Em todos os pacientes foram feitas radiografias do cotovelo afetado em incidências ântero-posterior e perfil. A classificação adotada foi a relatada por Morrey & Jupiter (23) : tipo I (Hahn-Steinthal): fratura do capítulo associada à porção adjacente da tróclea; tipo II (Kocher-Lorenz): fratura do capítulo puro; tipo III: fratura cominutiva ou com impactação. Com relação ao tempo decorrido entre o trauma e o tratamento cirúrgico, consideramos fase aguda quando menor ou igual a duas semanas e tardia a acima de duas semanas. Observamos que sete (70%) pacientes foram tratados na fase aguda. O tratamento empregado foi redução aberta mais fixação interna com parafusos de Herbert através de uma via lateral em sete (70%) (figuras 3 e 4) pacientes e ressecção do fragmento por via lateral em três (30%) pacientes. Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 9 Setembro,

4 M.H. MATSUMOTO, F. FALOPPA, G.H. OHARA, W.M. ALBERTONI, C.E. TOBISAWA, S.R.M. PEREIRA & J.E.S. PATO TABELA 2 Nº Procedimento Arco de movimento do Arco de movimento final Resultado cotovelo contralateral do cotovelo operado 1 Red. aberta + fix. interna com paraf. de Herbert 10º/130º 10º/100º Bom 2 Ressecção 10º/135º 25º/110º Bom 3 Red. aberta + fix. interna com paraf. de Herbert 0 5º/125º 00º/115º Excelente 4 Red. aberta + fix. interna com paraf. de Herbert 10º/140º 05º/140º Excelente 5 Red. aberta + fix. interna com paraf. de Herbert 10º/140º 00º/140º Excelente 6 Red. aberta + fix. interna com paraf. de Herbert 0 5º/130º 25º/130º Excelente 7 Red. aberta + fix. interna com paraf. de Herbert 10º/130º 45º/120º Bom 8 Red. aberta + fix. interna com paraf. de Herbert 0 5º/135º 70º/135º Bom 9 Ressecção 0 5º/130º 30º/120º Bom 10 Ressecção 0 5º/130º 20º/120º Excelente Após a cirurgia é confeccionada uma tala gessada axilapunho com 45 graus de flexão do cotovelo, que permanece durante três semanas. No primeiro dia pós-operatório iniciamos a movimentação ativa e passiva do punho e, a partir do quinto dia, a tala é retirada para realização da movimentação passiva assistida e ativa sem a ação da gravidade no cotovelo. Para avaliação dos resultados utilizamos o índice de desempenho da Clínica Mayo, demonstrado abaixo, que analisa dor, estabilidade, arco de movimento e capacidade para executar algumas atividades básicas diárias. Na avaliação do arco de movimento, usamos o sistema internacional no qual o valor angular 0 é dado para a extensão total do cotovelo. Função Pontos Definição (Pontos) Dor 45 Nenhuma 45 Leve 30 Moderada 15 Intensa 0 Arco de movimento 20 arco > 100 graus 20 arco graus 15 arco < 50 graus 5 Estabilidade 10 Estável 10 Moderada instabilidade 5 Grosseira instabilidade 0 Atividade 25 Pentear cabelo 5 Alimentar-se 5 Higiene 5 Abotoar 5 Calçar sapato 5 Total 100 Classificação: Excelente: > 90 Bom: Satisfatório: Ruim: < 60 RESULTADOS O seguimento dos pacientes variou de 8 a 24 meses, com média de 12,9 meses (tabela 2). Na avaliação da dor, observamos que todos os pacientes apresentavam-se assintomáticos. A estabilidade do cotovelo não foi comprometida e todos os nossos pacientes receberam pontuação máxima. O arco de movimento variou de 65 a 140 graus, com média de 90 graus de amplitude. Com relação aos aspectos da função básica, não observamos comprometimento nas atividades diárias dos pacientes. Tivemos em média a pontuação de 23 e uma máxima de 25. Na avaliação final, tivemos oito (80%) pacientes com resultado excelente e dois (20%) com bom. DISCUSSÃO A fratura do capítulo umeral é extremamente infreqüente (1,5,8,10,16,18,20,21,24). Poucas publicações apresentam casuísticas significativas que podem orientar condutas definitivas nessa fratura. Condizendo com a literatura (5,9,10,16,18), observamos incidência maior no sexo feminino (70%). Em todos os nossos pacientes identificamos frouxidão ligamentar associada à hiperextensão do cotovelo que nos leva a crer que, apesar de o mecanismo de lesão ser controverso, pensamos que a hiperextensão é um fator causal, pois, na presença desta, a cabeça do rádio desvia-se do eixo da coluna lateral, chocando-se com o capítulo. Assim, concordamos com Böhler (2) em que seriam necessários graus aumentados de valgo e hiperextensão do cotovelo para que o indivíduo pudesse apresentar fratura do capítulo. Em nosso estudo, assim como em outros já realizados (1,10, 18, 20,23), houve predomínio na faixa etária acima dos 15 anos, 686 Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 9 Setembro, 1997

5 FRATURAS DO CAPÍTULO UMERAL Fig. 5 Radiografia ântero-posterior pós-operatória da paciente nº 5 Fig. 6 Radiografia de perfil pós-operatória da paciente nº 5 concordando com diversos autores quanto à raridade do acometimento de crianças. Concordando com a maioria dos autores (1,5,8,9,18,24), em nossa casuística predomina a fratura do tipo I, com oito (80%) pacientes; houve um (10%) paciente com fratura do tipo II e um (10%) com fratura do tipo III (figura 4). Todas foram diagnosticadas através das radiografias em incidência ântero-posterior e perfil. Na literatura observamos controvérsia com relação ao tratamento; apesar de as abordagens individuais diferirem, a tendência da maioria dos autores (5,8,18,22-26,28) é preferir a redução aberta com fixação interna. Dushuttle et al. (9) (1935) estudaram 17 pacientes que apresentaram fratura do capítulo e que foram submetidos a três técnicas distintas de tratamento: ressecção do fragmento, redução cruenta e redução incruenta. Após 13 anos de seguimento não observaram diferenças significativas no arco de movimento. A indicação exclusiva de redução fechada, conforme preconizaram Christopher et al. (4) (1935), não é aceita pela maioria dos autores. Pode ser tentada nas fraturas com grande fragmento e sem cominuição. Entretanto, o resultado funcional depende da perfeita redução anatômica e de sua estabilização, que é difícil de ser obtida, levando a resultados insatisfatórios conforme relatos na literatura (1,5,10,20). Não realizamos esse procedimento em nenhum de nossos pacientes. O conceito atual na cirurgia do cotovelo é de que a fixação interna precária não seja realizada por necessitar de períodos prolongados de imobilização, comprometendo sua reabilitação. Portanto, preferimos a ressecção do fragmento à osteossíntese com fios de Kirschner. Alvarez et al. (1), em 1975, relataram 14 pacientes com fratura de capítulo. Realizaram a ressecção em dez pacientes e observaram que o arco de movimento era funcional em nove. Não descreveram instabilidade e deformidade em valgo associada. Esse procedimento é simples, definitivo e necessita de curto período de imobilização (1,10,15,21) ; entretanto, pode desenvolver instabilidade e aumentar o risco de capsulite adesiva, com piora progressiva dos resultados (28,29). Realizamos essa técnica em três pacientes (nº s de ordem 2, 9 e 10), que apresentavam fraturas antigas com fragmento desvitalizado. Todos apresentaram excelentes resultados, com arco de movimento funcional, indolor e estável, inclusive o paciente nº 10, que foi atendido seis meses após a fratura e submetido a ressecção do fragmento associada a capsulotomia anterior mais alongamento do bíceps por rigidez do cotovelo em flexão. Assim, achamos que a ressecção está indicada quando não se consegue a redução anatômica, nas grandes cominui- Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 9 Setembro,

6 M.H. MATSUMOTO, F. FALOPPA, G.H. OHARA, W.M. ALBERTONI, C.E. TOBISAWA, S.R.M. PEREIRA & J.E.S. PATO Fig. 7 Arco de movimento de pronossupinação e flexo-extensão da paciente nº 4 ções e nas fraturas envelhecidas, em que o capítulo está desvitalizado (5,8,9,18,23). Em 1977, Collert (5) relatou 20 pacientes com fraturas de capítulo; em 12 realizou redução aberta mais fixação interna com pinos e em 8 a ressecção; observou melhores resultados com a redução anatômica aberta. Em 1981, Lansinger & Mare (18) relataram o tratamento de dez pacientes pela redução aberta mais fixação interna e observaram que, apesar da necessidade de período maior de imobilização, este é o melhor tratamento em relação à ressecção do fragmento. Nossa conduta é a obtenção de redução anatômica através da redução aberta com fixação interna estável que permita mobilização precoce nos primeiros dias de pós-operatório. Vários dispositivos foram empregados, como pinos, parafusos, grampos até suturas ósseas, mas o parafuso de Herbert parece ser o que confere melhores resultados, pois permite fixação estável e movimentação precoce do cotovelo (3,12,23, 25,26). Isso é feito pela via lateral por apresentar a vantagem de não ser necessária a dissecção da região posterior do côndilo lateral, por onde penetra a artéria radial recorrente, principal nutridora deste (23). Optamos por sua utilização que, além das vantagens citadas, permite seu uso através da superfície articular. Ele fica totalmente sepultado no osso subcondral, não precisando ser retirado em nova cirurgia (3,8,12,23,25,26) (figuras 5 e 6). Fig. 8 Arco de movimento de pronossupinação e flexo-extensão da paciente nº 4 Submetemos sete (70%) pacientes à redução cruenta mais fixação interna com parafusos de Herbert; destes, cinco (71,4%) tiveram resultado excelente e dois (28,6%), bom. Acreditamos que no manejo dessas fraturas o importante é o restabelecimento do arco de movimento funcional, estável e indolor. Desse modo, nossos resultados com a redução aberta mais osteossíntese com parafuso de Herbert, proporcionando estabilidade suficiente para que se inicie a reabilitação precoce do cotovelo, nos levam a crer que este é um ótimo método, conclusão semelhante à de outros trabalhos (3, 8,23,25,26) (figuras 7, 8, 9, 10 e 11). Com relação à dor, Fowles & Kassab (10) (1974) e Alvarez et al. (1) (1975) observaram que cerca de 40% de seus pacientes submetidos a ressecção apresentavam-se sintomáticos. Lansinger & Mare (18) (1981) relataram que 10% de seus pacientes apresentaram discreta dor após ser tratados com redução aberta mais fixação interna. Em nossos resultados nenhum paciente apresentou dor, mesmo aos esforços. A maior dificuldade no tratamento da fratura do capítulo foi a obtenção do arco funcional descrito por Morrey & Jupiter (23). O ganho dos últimos graus de extensão é nosso maior desafio na atual fase: nenhum paciente obteve a mesma extensão de antes da cirurgia. Entretanto, o trabalho conjunto com a terapia ocupacional tem trazido resultados animadores. Portanto, chamamos a atenção para a importância da reabilitação pós-operatória. Em nosso serviço, trabalhamos em 688 Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 9 Setembro, 1997

7 FRATURAS DO CAPÍTULO UMERAL Fig. 9 Arco de movimento de pronossupinação e flexo-extensão da paciente nº 4 Fig. 10 Arco de movimento de pronossupinação e flexo-extensão da paciente nº 4 Fig. 11 Arco de movimento de pronossupinação e flexo-extensão da paciente nº 4 conjunto com especialistas em terapia ocupacional de membro superior, iniciando os movimentos da articulação do cotovelo, já na primeira semana. Concluímos que tanto a redução aberta com fixação estável como a ressecção do fragmento são procedimentos cabíveis na fratura do capítulo umeral. Contudo, temos preferência pela primeira técnica sempre que possível, por acreditarmos que a preservação do fragmento com restauração da anatomia original do cotovelo a longo prazo possa evoluir com melhores resultados. REFERÊNCIAS 1. Alvarez, E., Patel, N.R., Nimberg, G. et al: Fracture of the capitellum humeri. J Bone Joint Surg [Am] 57: 1093, Böhler, L.: Der Bruch des Oberarmköpfchens und der Bruch der Oberarmrolle mit derm Köpfchen, typische anatomisch Konstitutionell bedigte Verletzungen. Arch f Orthop Unfall Chir 28: , Bunker, T.D. & Newman, J.H.: The Herbert differential pitch bone screw in displaced radial read fractures. Br J Acc Surg 16: , Christopher, F. & Bushnell, L.F.: Conservative treatment of fracture of the capitellum. J Bone Joint Surg 17: , Collert, S.: Surgical management of fracture of the capitellum humeri. Acta Orthop Scand 48: 603, Conn, J. & Wade, P.A.: Injuries of the elbow. A ten year review. J Trauma 1: , Darrach, W.: Open reduction of fracture of the capitellum. Ann Surg 63: 487, De Lee, J.C., Green, D.P. & Wilkins, K.E.: In Rockwood, C.A. & Green, P. D. (eds.): Fractures in adults, 3rd ed., Philadelphia, J.B. Lippincott, p Dushuttle, R.P., Coyle, M.P., Zawadsky, J.P. et al: Fractures of the capitellum. J Trauma 25: , Fowles, J.V. & Kassab, M.T. Fracture of the capitellum humeri. Treatment by excision. J Bone Joint Surg [Am] 56: , Hahn, N.F. apud Dushuttle, R.P., Coyle, M.P., Zawadsky, J.P. et al: Fractures of the capitellum. J Trauma 25: , Herbert, T.J. & Fisher, W.E.: Management of the fractured scaphoid using a new screw. J Bone Joint Surg [Br] 66: , Howard, N.J.: Epiphyseal fracture-dislocation at the elbow joint. J Bone Joint Surg 7: , Jackobsson, A.: Fracture of the capitellum of humerus in adult. Treatment with intra-articular chrom-cobalt-molybdenum prosthesis. Acta Orthop Scand 26: , Judet, J. & Raynal, L.L.: Les fractures du capitellum ou décalottement de l eminentia capitata. Acta Orthop Belg 23: 5-22, Kleiger, B. & Herbert, J.: Fracture of the capitellum humeri. Bull Hosp Joint Dis 25: 64-70, Kocher, T. apud Dushuttle, R.P., Coyle, M.P., Zawadsky, J.P. et al: Fracture of the capitellum. J Trauma 25: , Lansinger, O. & Mare, K.: Fracture of the capitellum humeri. Acta Orthop Scand 52: 39, Lee, W.E. & Summey, T.J.: Fracture of the capitellum of the humerus. Ann Surg 99: , Marion, J. & Faysse, R.: Fractures du capitellum. Rev Chir Orthop 48: , Mazel, M.S.: Fracture of the capitellum. A report of a case. J Bone Joint Surg 17: , Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 9 Setembro,

8 M.H. MATSUMOTO, F. FALOPPA, G.H. OHARA, W.M. ALBERTONI, C.E. TOBISAWA, S.R.M. PEREIRA & J.E.S. PATO 22. Milch, H.: Unusual fractures of the capitellum humeri and the capitellum radii. J Bone Joint Surg 13: , Morrey, B.F. & Jupiter, J.B.: In Morrey: The elbow and its disorders, 2nd ed., W. B. Saunders, p Rhodin, R.: On the treatment of fracture of the capitellum. Acta Chir Scand 86: , Richard, R.R., Khoury, G.W., Burke, F.D. et al: Internal fixation of the capitellar fractures using Herbert screws: a report of four cases. Can J Surg 30: , Simpson, L.A. & Richards, R.R.: Internal fixation of a capitellar fracture using Herbert screws. Clin Orthop 209: , Sisk, T.D.: Fractures, in Creshaw, A.H. (ed.): Campbell s operative orthopaedics, 7th ed., St. Louis, C.V. Mosby, p Speed, J.S. & Macey, H.B.: Fractures of the humeral condyles in children. J Bone Joint Surg 15: 903, Watson-Jones, R.: Fractures and joints injures, 5th ed., Edinburgh, London and New York, Churchill Livingtone, p Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 9 Setembro, 1997