Determinantes da sífilis congênita no Distrito Sanitário VI no Recife/PE em 2008

Transcrição

1 FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ CENTRO DE FUNDAÇÃO PESQUISAS OSWALDO AGGEU MAGALHÃES CRUZ CENTRO DEPARTAMENTO PESQUISAS DE SAÚDE AGGEU COLETIVA MAGALHÃES RESIDÊNCIA DEPARTAMENTO MULTIPROFISSIONAL DE SAÚDE EM SAÚDE COLETIVA COLETIVA RESIDÊNCIA MULTIPROFISSIONAL EM SAÚDE COLETIVA Nancy Maria Silva Janssen NANCY MARIA SILVA JANSSEN Determinantes da sífilis congênita no Distrito Determinantes Sanitário VI da no sífilis Recife/PE congênita em 2008 no Distrito Sanitário VI no Recife/PE em 2008 RECIFE RECIFE

2 NANCY MARIA SILVA JANSSEN Determinantes da sífilis congênita no Distrito Sanitário VI do Recife/PE em 2008 Monografia apresentada ao Programa de Residência Multiprofissional em Saúde Coletiva do Departamento de Saúde Coletiva, Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz, para a obtenção do título de especialista em saúde coletiva. Orientadora: Profª. Dra. Ana Lucia Ribeiro de Vasconcelos Recife 2009

3 Catalogação na fonte: Biblioteca do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães J35d Janssen, Nancy Maria Silva. Determinantes da sífilis congênita no Distrito Sanitário VI do Recife/PE em 2008/ Nancy Maria Silva Janssen. Recife: N. M. S. Janssen, f. Trabalho de conclusão de curso (Programa de Residência Multiprofissional em Saúde Coletiva) Departamento de Saúde Coletiva, Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz. Orientadora: Ana Lucia Ribeiro de Vasconcelos. 1. Sífilis congênita. 2. Incidência. 3. Estudos Epidemiológicos. I. Vasconcelos, Ana Lucia Ribeiro de. II. Título. CDU

4 NANCY MARIA SILVA JANSSEN Determinantes da sífilis congênita no Distrito Sanitário VI do Recife/PE em 2008 Monografia apresentada ao Programa de Residência Multiprofissional em Saúde Coletiva do Departamento de Saúde Coletiva, do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz, para a obtenção do grau de especialista em saúde coletiva. Aprovado em: / / BANCA EXAMINADORA Dra. Ana Lucia Ribeiro de Vasconcelos NESC/CPqAM/FIOCRUZ Ms. Aletheia Soares Sampaio NESC/CPqAM/FIOCRUZ

5 TÍTULO: Determinantes da sífilis congênita no Distrito Sanitário VI do Recife/PE em 2008* Determinante of Congenital Syphilis at VI Health District of Recife/PE in 2008 Autores: Nancy Maria Silva Janssen 1 Ana Lucia Ribeiro de Vasconcelos 1 Aletheia Soares Sampaio 1 Instituição: 1 Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães CPqAM - FIOCRUZ, Recife, PE- Brasil *Este artigo será submetido à Revista Brasileira de Saúde Materno Infantil estando, por este motivo, adequado às normas da referida revista.

6 RESUMO Objetivos: Este estudo tem por objetivo descrever os determinantes da sífilis congênita em um Distrito Sanitário (DS) do município de Recife/PE no ano 2008, bem como calcular o coeficiente de incidência deste agravo por 1000 nascidos vivos. Método: Trata-se de um estudo epidemiológico, do tipo descritivo, realizado a partir de dados extraídos das fichas de notificação de casos de sífilis congênita, ocorridos de janeiro a dezembro de 2008 no Distrito Sanitário VI do Recife. A amostra constituiu-se de 42 casos de sífilis congênita. Os dados foram digitados e analisados utilizando o programa da Microsoft Excel, versão Calculou-se a proporção de cada variável categórica e para a variável contínua (idade da mãe) foram registrados os valores mínimos e máximos, e calculados a média, mediana e o desvio padrão. Foi calculado o coeficiente global de incidência de sífilis congênita no DS VI. A freqüência e a distribuição espacial foram demonstradas no mapa do mencionado Distrito Sanitário. Resultados: O coeficiente de incidência de sífilis congênita no DS VI do Recife, em 2008, foi de 7,7 casos/1000 nascidos vivos. As mães tiveram de 15 a 39 anos. Mediana = 25 anos, média = 26 anos e Desvio padrão = 6. Observou-se que 35 (83%) mães realizaram prénatal e que dessas apenas 17 (41%) obtiveram o diagnóstico de sífilis nesse período. Uma mãe que fora diagnosticada no pré-natal, sequer foi tratada para sífilis materna. Verificou-se que apenas 3 (7%) parceiros foram tratados. Grande percentual de informações foram ignoradas nas fichas de notificação. Conclusões: Este estudo demonstrou que os determinantes assistenciais foram decisivos para os casos de sífilis congênita no Distrito Sanitário VI em Recife. Em que pese os fatores sociais, se as 35 mulheres (83% dos casos) que realizaram pré-natal tivessem sido diagnosticadas e adequadamente tratadas, o Distrito Sanitário estudado apresentaria um coeficiente de incidência para sífilis congênita bem próximo da meta estabelecida pelo Ministério da Saúde. Palavras-chave: sífilis congênita, determinantes, incidência

7 ABSTRACT Objectives: This study has as first interest to describe the decisive points in terms of Congenital Syphilis of a Sanitary District in Recife/PE, at 2008 year, and calculate the incidence s rate by each 1000 birth. Method: It s a epidemiological study, type descriptive, which was achieved from the rates retired of the congenital syphilis cases, notified from January until December 2008, at the Sanitary District IV in Recife. The sample was formed from 42 congenital syphilis cases. The rates were typed e analyzed using the Microsoft Excel Program, version Was calculated the proportion of each category variable, and to the continuous variable area (mother s age) were registered the minimum and maximum values, and calculated the average, mediate and standard diversion. Was calculated as well the coefficient global incident by congenital syphilis at the SD. The frequency and the distribution space were demonstrated at the map of the mentioned Sanitary District. Results: The health district has shown a incidence s coefficient, in 2008, of 7,7 cases/1000 births. The mothers were between 15 and 39 years old. Mediate = 26 years old, average = 25 years old, and standard diversion = 6. It was possible to see that 35 (83%) of mothers did the prenatal, in this number 17 (41%) have had the maternal syphilis diagnostic in this period. A mother who was diagnosticad at the pre-natal even was treated to the maternal syphilis. Was observed that just 03 (7%) partner were treated. It was possible, as well, to check a great perceptual of ignored information at notification s chips. Conclusions: This study has shown us that the assistance determinants were decisive for the congenital syphilis cases of the health district. Even thou be considered the social factors, if the 35 women (83%), who did the prenatal, had been properly treated, the district studied would show a incidence s coefficient to a congenital syphilis quite near of the target established by the Health Ministry. Keywords: congenital syphilis, determinante, incidence

8 SUMÁRIO INTRODUÇÃO 08 METODOS 10 RESULTADOS 11 DISCUSSÕES 15 REFERÊNCIAS

9 INTRODUÇÃO A Sífilis é uma doença infecciosa, sistêmica, de evolução crônica, sujeita a surtos de agudização e períodos de latência clínica de menor ou maior tempo de duração, decorrente da infecção por uma bactéria, o Treponema pallidum. Sua transmissão é predominantemente por via sexual e vertical (materno-fetal), resultando nas suas formas adquiridas e congênitas, respectivamente. 1,2,3,4 A Sífilis Congênita é o resultado da disseminação hematogênica do Treponema pallidum da gestante infectada, que não tenha sido tratada ou que tenha sido inadequadamente tratada, para o seu concepto, por via transplacentária, podendo ocorrer em qualquer estágio clínico da doença materna e em qualquer fase gestacional. 2,4,5 Nas fases primária e secundária da doença, a taxa de transmissão vertical da sífilis em mulheres não tratadas, é de 70 a 100%, reduzindo-se para 30% nas fases latentes e terciária. Ocorre morte perinatal em 40% das crianças infectadas. 2 A ocorrência de casos de sífilis congênita revela falhas graves no sistema de saúde, tendo em vista que sua prevenção pode ser feita com medidas simples, de baixo custo e altamente eficazes, traduzidas no diagnóstico da sífilis materna e no tratamento adequado da mãe e de seu(s) parceiro(s) sexual(is), resultando no tratamento simultâneo do concepto. 1,6 A sífilis congênita é considerada, portanto, um indicador para avaliação da qualidade da assistência à gestante. No Brasil, a sífilis em gestantes ainda é observada em uma proporção significativa, se constituindo em um problema de saúde pública. Estudo publicado por Ramos (2007), em amostra representativa de parturientes com idade entre 15 e 49 anos, de todas as regiões do Brasil, revelou uma incidência de 1,6% de sífilis em gestante. A partir desse resultado estimaram-se haver, no Brasil, 50 mil parturientes com sífilis e 12 mil nascidos

10 vivos com sífilis congênita, para uma taxa de transmissão vertical de 25%. Com base nesse estudo, e nas estimativas referidas, ficou evidente que os casos notificados estavam, e continuam ainda, muito abaixo do esperado. Segundo esse autor a observação dos indicadores epidemiológicos e operacionais evidenciam a deficiência no controle da doença no país, 7 embora o Ministério da Saúde tenha lançado, em 1993, o projeto de eliminação da sífilis congênita como problema de saúde pública, estabelecendo reduzir sua incidência para menos de um caso por 1000 nascidos vivo. Ou seja, passados quinze anos constatou-se que essa meta governamental não foi atingida. 8 Saraceni e Guimarães apontam que essa meta só será alcançada quando os profissionais de saúde que atendem as mulheres, se empenharem em adotar as medidas apontadas para a redução da sífilis em gestantes, e para a prevenção da transmissão vertical da mesma, através do aumento da cobertura da atenção pré-natal e do acesso precoce ao diagnóstico e tratamento da sífilis materna, e de seu(s) parceiro(s). 9 O Ministério da Saúde (MS) preconiza como estratégia de redução da sífilis congênita, a realização de, no mínimo, dois testes sorológicos durante a gravidez, sendo o primeiro por ocasião do início do pré-natal e o segundo no terceiro trimestre da gestação (em torno da 28ª semana gestacional). Preconiza, ainda, a triagem para sífilis na admissão da maternidade, seja para parto ou aborto. 4 Reconhecendo a relevância do tema para a saúde pública, o objetivo deste estudo foi descrever, utilizando como fonte de informações as fichas de notificação dos casos de sífilis congênita de mães residentes no Distrito Sanitário VI da cidade do Recife (DS-VI do Recife), as oportunidades perdidas que possam ter concorrido para esse evitável desfecho e calcular o coeficiente de incidência desse agravo, a fim de contribuir para a conscientização de gestores e profissionais de saúde desse distrito sanitário, e consequentemente, para a melhoria da

11 atenção dispensada as gestantes com sífilis, e seu(s) parceiro(s) sexual(is), evitando dessa forma a sífilis congênita. MÉTODOS Foi realizado um estudo descritivo, a partir de dados contidos nas fichas de notificação compulsória do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) de casos de sífilis congênita, ocorridos de janeiro a dezembro de 2008, no DS-VI do Recife. A amostra do presente estudo foi constituída de 42 casos de sífilis congênita. Recife foi dividida, política-administrativamente, em seis distritos sanitários. O DS- VI, localizado na zona sul do município, subdivide-se em três microrregiões, possuindo um total de oito bairros e uma população, conforme estimativas intercensitárias para 2008, de habitantes. A microrregião 6.1 compreende os bairros de Pina, Brasília Teimosa, Boa Viagem, Imbiribeira e Ipsep. A microrregião 6.2 engloba os bairros do Jordão e Ibura. E, a microrregião 6.3 abrange o bairro da Cohab. Esse distrito possui 72 Equipes de Saúde da Família, distribuídas em 32 Unidades de Saúde da Família, dando cobertura a 62% da população. Segundo dados do Sistema de Informação de Nascidos Vivos SINASC, em 2008 foram registrados nascidos vivos no DS-VI do Recife. Os dados foram digitados e analisados utilizando o programa da Microsoft Excel, versão Calculou-se a proporção de cada variável categórica e para a variável contínua (idade da mãe) foram registrados os valores mínimos e máximos, e calculados a média, a mediana e o desvio padrão. Foi calculado o coeficiente de incidência de sífilis congênita por 1000 NV no Distrito Sanitário VI como um todo, tendo em vista a não disponibilidade de nascidos vivos por bairro de residência. A freqüência e a distribuição espacial dos casos foram demonstradas no mapa do Distrito Sanitário VI.

12 RESULTADOS De janeiro a dezembro de 2008, foram notificados 42 casos de sífilis congênita no Distrito Sanitário VI do município de Recife-PE, o que corresponde a um coeficiente de incidência de sífilis congênita de 7,7 casos por 1000 NV. A idade das mães variou de 15 anos a 39 anos. Mediana 25 anos; Média 26 anos; e Desvio Padrão de 6. Observando-se os casos segundo a atenção dispensada durante o pré-natal, constatouse que 35 mães (83%) haviam realizado o pré-natal, e que apenas 17 (41%) obtiveram o diagnóstico de sífilis neste período, e que dentre essas, uma mãe não foi sequer tratada. Quanto ao tratamento do parceiro verificou-se que somente 3 (7%) foram tratados, não havendo essa informação em 19 (45%) fichas de notificação (Tabela 1). Ainda na Tabela 1, pode-se verificar que 57% das crianças tiveram o diagnóstico de sífilis congênita confirmado logo após o parto. Foram diagnosticadas nas primeiras 24 horas de vida 21% das crianças, e os recém nascidos restante (22% dos casos) entre o segundo e o quarto dia de vida. A única maternidade do Sistema Único de Saúde localizada no Distrito Sanitário VI foi responsável pela notificação de 43% dos casos. Uma maternidade do Distrito Sanitário V, vizinho ao Distrito estudado, diagnosticou 36% das crianças, e o restante (21%) foram assistidas em outras maternidades da rede estadual ou federal.

13 Tabela 1: Casos de sífilis congênita segundo realização do prénatal, momento do diagnóstico da sífilis materna e do recémnascido, e condições de tratamento da gestante e do parceiro. Distrito Sanitário VI do Recife, Variáveis Nº % Realização do Pré-natal Sim Não 7 17 Momento do diagnóstico da sífilis materna pré-natal maternidade Mãe tratada Sim Não Ignorado 9 21 Parceiros tratados Sim 3 7 Não Ignorado Confirmação da sífilis congênita Dia do parto dia pós-parto dia pós-parto dia pós-parto dia em diante 1 2 Total O Mapa 1 permite observar a distribuição dos casos segundo bairro de residência. O maior número absoluto de casos residem na microrregião 6.1 (55%), cabendo ao Pina a maioria (29%). A microrregião 6.2 foi responsável por 31% seguido da microrregião 6.3 com 14% (Cohab).

14 Mapa 1: Distribuição Espacial dos casos de sífilis congênita no Distrito Sanitário VI no ano de 2008, por bairro de residência. MR (2%) 8 (19%) 12 (29%) MR (14%) 10 (24%) 2 (5%) 3 (7%) MR 6.2 Total de casos: 42 O propósito da Tabela 2 é documentar as precárias condições de preenchimento das fichas de notificação. Constatou-se que 17% das fichas não possuía a informação do sexo do recém nascidos, 59% não informavam a raça/cor da criança e 45% a raça/cor da mãe. A ocupação e escolaridade da mãe não foram informadas, respectivamente, em 17% e 36% das fichas.

15 Tabela 2: Casos de sífilis congênita segundo características sócio-demográficos das crianças e das mães. Distrito Sanitário VI do Recife, Variáveis Nº % Crianças Sexo Feminino Masculino Ignorado 7 17 Raça/cor Branca 3 7 Negra 2 5 Parda Ignorado Mães Raça/cor Branca 3 7 Negra 3 7 Parda Ignorado Ocupação da Mãe Do lar Estudante Ignorado 7 17 Escolaridade Analfabetas 1 2 Até 4 anos De 5 a 8 anos De 9 a 11 anos anos ou mais 0 0 Ignorado Total Apesar do sub-registro da informação, pode-se observar também na Tabela 2 que 50% das mães possuíam nenhuma (uma mulher) ou baixa escolaridade (até oito anos de estudo), e que a maioria (83%), por serem do lar ou estudantes, provavelmente não possuíam renda própria.

16 DISCUSSÃO O coeficiente de incidência de sífilis congênita observado neste estudo foi 7,7 casos por 1000 NV. Tomando por base as estimativas realizadas por Ramos no estudo realizado em 2004, 7 esperava-se haver 87 gestantes com sífilis e considerando-se a mesma taxa de transmissão vertical por ele utilizada 22 casos de sífilis congênita. O dobro de casos verificado neste estudo denota que ou a incidência de sífilis em gestante foi maior que 1,6% ou a taxa de transmissão vertical foi maior que 25% neste distrito sanitário. A magnitude do problema poderá ainda ser maior no distrito sanitário estudado se a possibilidade de subnotificação dos casos for considerada, distanciando ainda mais da meta menos de 1 caso/1000 NV - estabelecida pelo Ministério da Saúde (MS). 8,10,11 A sífilis congênita é considerada um evento sentinela por denotar as precárias condições da assistência pré-natal. Este estudo infelizmente reproduz essa realidade, ao demonstrar que 35 (83%) casos poderiam ter sido evitados, tendo em vista que as mães freqüentaram o pré-natal. Todavia, 18 (51%) das 35 mulheres que freqüentaram o pré-natal, não tiveram sequer o seu diagnóstico estabelecido neste momento e as 17 (49%) diagnosticadas uma não foi tratada e as demais foram inadequadamente tratadas, denotando a falta de compromisso dos profissionais responsáveis pelo seu pré-natal em promover a eliminação da sífilis congênita como problema de saúde pública conforme preconiza o MS. 9 O MS considera uma mãe inadequadamente tratada: (i) àquela que recebeu medicamento que não seja a penicilina; (ii) àquela que mesmo tendo sido tratada com a penicilina não tenha realizado o tratamento para a fase clínica da doença; (iii) àquela que tenha recebido dose incompleta de penicilina; (iv) àquela que o tratamento com penicilina tenha sido instituído dentro do prazo dos 30 dias anteriores ao parto; (v) àquela cujo (s)

17 parceiro(s) sexual(is) não tenha(m) sido tratado ou tenha(m) sido inadequadamente tratado, segundo a dose do medicamento ou fase clínica da doença 5. Apesar da falta dessa informação em grande número dos casos, conforme demonstra a tabela 1, pode-se constatar que no que se refere ao tratamento da mulher, apenas 38 % foi tratada e que em apenas 3(7%) casos houve a preocupação de tratar o(s) parceiro(s). Tendo em vista as oportunidades perdidas demonstrada neste estudo e documentada por vários autores, 9,12,13 o MS determina que todas as mulheres sejam testadas na maternidade quando admitidas para o parto ou curetagem por aborto. 14 Graças a essa diretriz, 25 (59%) crianças deste estudo tiveram seu diagnóstico estabelecido evitando-se as seqüelas da fase tardia dessa infecção. Além dos determinantes assistenciais da sífilis congênitas acima comentados, os sociais tais como: baixa escolaridade (50% da amostra); não autonomia financeira (71% das mães); raça/cor negra ou parda (48% dos casos), que segundo vários autores fazem parte da população mais excluída de nossa sociedade 9,13; denotam, provavelmente, a dificuldade enfrentada pela população do estudo, quanto ao acesso e continuidade da atenção durante o pré-natal (7 mulheres (17%) não realizaram pré-natal) e baixa percepção quanto a qualidade da atenção que lhe é ofetada.. Para concluir, apesar das limitações deste estudo que teve por base dados contidos nas fichas de notificação, que além da sub-notificação de dados não possibilitou aos autores o controle de qualidade dos existentes, as informações possibilitam algumas reflexoes: (i) considerando que a maioria das mães procurou o serviço de saúde para pré-natal, se a qualidade da assistência tivesse sido adequada no DS VI, a incidência de sífilis congênita, em 2008, teria sido de 1,3 casos/1000 NV (7/5.429x1000 NV), ou seja próximo da meta nacional. Isto posto, pode-se dizer que os determinantes assistenciais poderiam ter suprido os sociais.

18 (ii) Considerando que 62% da população do DS VI é coberta pelo PSF, e que cerca de 30% das mulheres não se utilizam da rede SUS para o pré-natal 15, pode-se supor uma cobertura de pré-natal acima de 90% nesse Distrito, o que significa dizer que os 7(17%) casos, cujas mães não buscaram o pré-natal, se tivessem sido captados pelo PSF conforme estabelece as diretrizes desta estratégia, 9 poderiam ter sido evitados.

19 REFERÊNCIAS 1-BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. HIV/AIDS, hepatites e outras DST. Caderno de Atenção Básica. Brasília: Ministério da Saúde;2006b. 2-BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e AIDS. Protocolo para prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis. Brasília: Ministério da Saúde; Araújo MAL, Silva DMA, Silva RM, Gonçalves MLC. Análise da qualidade dos registros nos prontuários de gestantes com exame de VDRL reagente. Rev APS. 2008;11(01) Informe técnico. Sífilis Congênita e Sífilis na gestação. Rev Saúde Pública..2008;42(4): BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e AIDS. Diretrizes para o Controle da Sífilis Congênita. Brasília: Ministério da Saúde; BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Vigilância em Saúde. Guia de Vigilância Epidemiológica. 6. ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2005; Ramos, NA, Matida, LH;Saraceni,V. Controle da transmissão vertical de doenças infecciosas no Brasil: avanços na infecção pelo HIV/AIDS e descompasso na Sífilis Congênita. CAD Saúde Pública.2007;23(3): Milanez,H, Amaral,E. Por que ainda não conseguimos controlar o problema da sífilis em gestantes e recém-nascidos?. Rev Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia.Editorial.2008;30(7):

20 9-Saraceni, V, Guimarães, MH. Mortalidade Perinatal por Sífilis Congênita: indicador de qualidade da atenção à mulher e a criança. CAD Saúde Pública. 2005;21(4): Komka, MR, Lago, EG. Sífilis Congênita: notificação e realidade. Rev Scientia Medica. 2007;17(4): Lima, LHM, Gurgel, MFC. Moreira-Silva, SF. Avaliação da Sífilis Congênita no Estado do Espírito Santo. Jornal Brasileiro de Doenças Sexualmente Transmissíveis. 2006;18(2): Lima, BG. Avaliação da qualidade do rastreamento de HIV/AIDS e Sífilis na Assitência Pré-natal. Rev Epidemiologia e Serviços de Saúde. 2008;17(2): Lorenzi, DR, Madi, JM. Sífilis Congênita com indicador de Assistência Pré-natal. Rev Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia.2001;23(10): Rodrigues CS, Guimarães MDC, Grupo Nacional de Estudos Sobre Sífilis Congênita. Positividade para sífilis em puérperas: ainda um desafio para o Brasil. Rev Panam Salud Publica. 2004;16(3): BRASIL. Lei nº 1.101, de 12 de julho de Acesso em: 25 out