Resultados tardios no tratamento cirúrgico do neuroma de Morton *

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1 RESULTADOS TARDIOS NO TRATAMENTO CIRÚRGICO DO NEUROMA DE MORTON Resultados tardios no tratamento cirúrgico do neuroma de Morton * MANLIO M.M. NAPOLI 1, MARCIO BENEVENTO 2, ALEXANDRE SZULMAN 3, ATILA V. REIS 3, FREDERIC P. MONTEIL 3 RESUMO Os autores estudam os resultados obtidos com a técnica de neurectomia em 37 pés operados em pacientes portadores de neuroma de Morton, durante os últimos 14 anos. Baseados num interrogatório atual e revisão dos casos, concluem que devem continuar o método adotado, uma vez que se mostrou satisfatório e seus resultados foram uniformemente bons, sem ocorrência de seqüelas. Unitermos Neuroma de Morton; tratamento cirúrgico SUMMARY Late results of the surgical treatment of Morton s neuroma The authors study the results achieved with the neurectomy technique in 37 operated feet with Morton s neuroma during the last 14 years. Based on an current interrogation and revision of the cases, the authors conclude that the method must be continued since it proved satisfactory and the results obtained were uniformly good with no occurrence of after effects. O neuroma de Morton tem características clínicas importantes como a dor localizada no espaço intermetatársico, mais freqüentemente no 3º espaço, dor que piora com o uso de sapatos fechados. O paciente apresenta quadro de claudicação intermitente, isto é, precisa parar de andar quando a dor piora, necessitando até retirar o sapato e massagear o pé; o alívio é quase imediato, podendo o fenômeno voltar. A finalidade do presente trabalho é caracterizar este tipo de lesão nervosa e propor um tratamento uniforme, com um mínimo de complicações. A operação indicada para estes casos é a neurectomia total do nervo plantar, no espaço doloroso correspondente, pela via dorsal. Os pacientes operados nos últimos 14 anos foram convocados e examinados, fazendo-se a avaliação dos resultados. Os resultados obtidos e as conclusões mostram a eficácia do método e estimulam a continuar com esta conduta. Key words Morton s neuroma; surgical treatment INTRODUÇÃO O neuroma de Morton, também conhecido como neurite digital plantar ou metatarsalgia de Morton, é uma tumoração dolorosa da região intermetatársica distal e interdigital no local correspondente à bifurcação dos ramos digitais dos nervos plantares (fig. 1). * Trab. realiz. no Hosp. Anchieta Ortop. e Traumatol. de São Paulo. 1. Prof. Emérito de Ortop. e Traumatol. da FMUSP. 2. Chefe de Serv. do Hosp. Anchieta. 3. Méd. Resid. de 3º ano. Fig. 1 Esquema anatômico da região Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 7 Julho,

2 M.M.M. NAPOLI, M. BENEVENTO, A. SZULMAN, A.V. REIS & F.P. MONTEIL CASUÍSTICA E MÉTODOS A presente casuística é constituída por 37 casos operados em 31 pacientes portadores de neuroma de Morton, registrados e operados no mesmo serviço pela mesma equipe no período de 1981 a Todos os pacientes foram chamados para revisão e analisados segundo critérios preestabelecidos. Foram operados 37 casos em 31 pacientes, sendo 6 bilaterais; nesse grupo se incluem dois casos de revisão cirúrgica primariamente operados em outros serviços. Em todos os casos, com exceção dos dois citados acima, usou-se a mesma tática cirúrgica, mesmo tempo de imobilização e a mesma forma de reabilitação. A diferença de procedimento dos casos para os dois citados foi quanto à via de acesso e à abordagem do nervo. Em toda série, um único caso foi operado em dois espaços no mesmo pé. Os achados relacionados para cada caso foram sexo, bilateralidade, raça, idade, espaço operado e acesso utilizado; os dados e os percentuais estão nas tabelas de 1 a 7. Foram utilizados dois tipos de anestesia (tabela 8). Os exames anatomopatológicos do material retirado foram feitos em 22 dos 37 casos e os realizados comprovaram o neuroma de Morton. TABELA 1 Distribuição de freqüência segundo o sexo (nº de pés) Sexo F p (%) M 05 13,52 F 32 86,48 TABELA 2 Distribuição de freqüência segundo o lado (nº de pés) Lado F p (%) D 16 43,25 E 21 56,75 TABELA 3 Distribuição de freqüência segundo bilateralidade (nº de pacientes) F p (%) Bilateral 06 16,22 (12 pés) Unilateral 25 83,78 (25 pés) TABELA 4 Distribuição de freqüência segundo raça (nº de pés) Raça F p (%) Branca Outras TABELA 5 Distribuição de freqüência segundo a idade (nº de pés) Idade F p (%) abaixo de , , , , , , ,70 acima de , A idade mínima foi 27, a máxima, 76, sendo a média 49,97 anos. TABELA 6 Distribuição de freqüência segundo o espaço do pé operado Espaço F p (%) 1º 00 00, 2º 05 13,16 3º 31 81,58 4º 02 05,26 Obs.: A soma dos pés operados foi 38, já que um dos pés foi abordado em 2 espaços. TABELA 7 Distribuição de freqüência segundo acesso utilizado (nº de pés) Acesso F p (%) Dorsal 35 94,6 Plantar 02 05,4 TABELA 8 Distribuição de freqüência segundo a anestesia realizada (nº de pés) Anestesia F p (%) Regional de Bier 21 56,76 Raquidiana 16 43,24 Em oito do total dos pés operados houve cirurgias associadas concomitantes, catalogadas na tabela Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 7 Julho, 1997

3 RESULTADOS TARDIOS NO TRATAMENTO CIRÚRGICO DO NEUROMA DE MORTON Fig. 3 Neuroma retirado Fig. 2 Aspecto cirúrgico TABELA 9 Cirurgias associadas ao neuroma de Morton (nº de cirurgias) Cirurgia Osteotomia de metatarsiano 4 Osteotomia de falange 3 Tenoplastia do tibial posterior (ruptura) 1 Em nenhum caso foram utilizados métodos ou exames especiais para o diagnóstico. Em todos foram realizados exames radiográficos dos pés, para afastar outras causas de metatarsalgia. Técnica operatória Com o paciente anestesiado e em decúbito dorsal, passase o garrote pneumático na raiz da coxa, quando a anestesia for raquidiana, e na panturrilha em seu 1/3 médio-distal, quando regional de Bier. A incisão na grande maioria dos casos foi dorsal longitudinal sobre o espaço intermetatársico a ser abordado. O nervo é dissecado proximal e distalmente até as ramificações de cada dedo. A neurectomia é feita a mais proximal possível ao metatarsiano e distal a cada dedo (figs. 2 e 3). Em outros casos, neste trabalho considerados como exceção, a via foi plantar transversal, com os mesmos procedimentos e cuidados dados ao nervo em questão. O fechamento faz-se por planos, no tecido celular subcutâneo e pele. É feito um enfaixamento compressivo com algodão e crepe estéreis. Seguimento O enfaixamento é mantido até o 3º dia do pós-operatório, quando é substituído por um curativo simples e é autorizado F o início da marcha com calçados de solados rígidos. Os pontos são retirados no 15º dia. Os pacientes foram revistos mensalmente para assinalar alguma queixa residual e sua possível resolução. Complicações Em nenhum caso houve complicações cirúrgicas relacionadas com infecção, superficial ou profunda, ou deiscência de sutura. Quanto às alterações de sensibilidade em nível interdigital ou dos dedos, encontradas nesta série, por serem achados sempre presentes e decorrentes da neurectomia, não foram consideradas como complicações. Critérios de avaliação O grupo total de pacientes corresponde àqueles operados e que responderam à convocação da equipe médica, para verificação de sua situação atual, queixas ou qualquer outro detalhe tardio da cirurgia em questão. Os pacientes foram argüidos sobre suas caminhadas, esforços maiores e uso de calçados. Alguns casos foram contactados e responderam por telefone ao questionário padrão estabelecido. Outros casos operados, porém não encontrados, não fizeram parte do presente estudo. Os resultados segundo os critérios de avaliação adotados foram classificados em bons e maus. O resultado foi considerado bom quando o paciente voltou às suas atividades normais, sem limitação de movimentos e sem restrição de qualquer uso de calçado; ao contrário, mau, quando não satisfez tais condições. RESULTADOS De acordo com os parâmetros de avaliação antes referidos, os resultados constam na tabela 10. Os três resultados maus foram um paciente com operação bilateral, sendo um dos pés reoperado; o outro teve uma área Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 7 Julho,

4 M.M.M. NAPOLI, M. BENEVENTO, A. SZULMAN, A.V. REIS & F.P. MONTEIL TABELA 10 Distribuição de freqüência segundo os resultados (nº de pés) Pés p (%) Bom 34 91,89 Mau 03 08,11 de anestesia irreversível na região, o que o incomodava mais que o problema anterior. DISCUSSÃO O neuroma de Morton foi primeiramente descrito, em 1845, por Durlacher (6), quiropodista do rei George IV, que se queixava de uma nevralgia entre os 3º e 4º metatarsianos. Em 1876, através de trabalho pioneiro, Morton (12), de Filadelfia, descreveu uma síndrome cujo sintoma principal era a dor plantar ao nível do antepé. Em sua descrição original, Morton atribuiu esta condição a um distúrbio da articulação metatarsofalângica do 4º raio ou a um possível pinçamento do ramo digital do nervo plantar lateral, entre as cabeças do 4º e 5º metatarsianos, ocasionado pela grande mobilidade do 5º raio. Na obra de Testut (19), rememora-se a anatomia da região. Toda ela provém do nervo tibial posterior, que ao nível do túnel tarsiano se bifurca em nervo plantar medial e plantar lateral. Estes inervam toda a região plantar e dorsal do antepé. Na maioria dos casos, o ramo medial do nervo plantar lateral se anastomosa ao 4º ramo do nervo plantar medial. Esta união se continua distalmente entre o músculo flexor curto e a aponeurose plantar, proximalmente às cabeças dos metatarsianos, onde passa por baixo do ligamento metatarsiano transverso. Distalmente ao ligamento há a bifurcação, originando os ramos digitais. O diagnóstico é baseado na história clínica e exame físico, fundamentalmente. A dor em queimação no espaço correspondente, a claudicação intermitente e a necessidade de retirar o sapato, para massagear o pé, são dados importantes da história clínica; a palpação e a correspondente dor aguda, o ressalto e a manobra da preensão lateral das cabeças do 1º ao 5º, exacerbando a dor, são os achados mais comuns, segundo Nery (13), em seu Manual de Propedêutica Ortopédica. Betts (4) e Viladot (21) também assinalam estas características. Os exames complementares e auxiliares de diagnóstico não foram usados, já que os autores não os requisitavam, por não os julgarem necessários, por não serem tão precisos e apresentarem margem de erro relativamente alta. Atualmente, a ressonância nuclear magnética é um exame muito usado e pode ser um documento fiel da patologia, conforme citam Resch et al. (17), Erickson et al. (7) e Terk et al. (18). A ultra-sonografia e a tomografia computadorizada não são mais utilizados, porém dois trabalhos poderiam ser lembrados, o de Redd et al. (16) e o de Turan et al. (20), discutindo tais procedimentos. Quanto ao diagnóstico diferencial, Mann (10) cita a síndrome do túnel do tarso, a discopatia lombar e os processos locais ósseos ou do coxim gorduroso. Os dados levantados nos 37 casos não fogem do que se lê nas publicações relativas a esta lesão. Assim, é notória a preferência pelo sexo feminino em relação ao masculino (6:1), mostrada na tabela 1. O lado esquerdo tem discreta superioridade sobre o direito, por ser talvez o mais solicitado, mas estatisticamente os números não assumem significado importante (tabela 2). Alexander et al. (1), Barrios et al. (3) e Viladot (21) mostram os mesmos detalhes. Outro parâmetro comum dos autores foi a idade (tabela 5), sendo os 49,97 anos de média o número exato considerado, ou seja, das 4ª e 5ª décadas. O encontro total de uma só raça para todos os pacientes tem muito a ver com a classe de doente que vem ao consultório com este tipo de lesão, ou seja, padrão socioeconômico alto e ser a mais encontrada na cidade onde se realizou o estudo. Nos livros e trabalhos pesquisados não se encontraram citações de freqüência tão grande de uma mesma raça. A etiologia do neuroma de Morton é desconhecida. Parece haver relação com alterações anatômicas na junção dos ramos dos nervos plantares medial e lateral com seu ramo comunicante, em direção ao 3º espaço. Quanto a episódios traumáticos diretos, poucos pacientes os referiram e não foram considerados. O traumatismo do uso de calçados inadequados, para pés que tinham alterações anatômicas importantes, favoreceria o aumento de volume do nervo da região e a conseqüente formação do neuroma. Quirk (15) cita as seguintes causas etiológicas para o neuroma de Morton: sapatos altos e finos, pés cavos, trauma de antepé e forte ação do músculo flexor curto dos dedos, que, ao se contrair, pressionaria o nervo contra o ligamento metatarsiano transverso, provocando fenômenos isquêmicos locais. Zollinger & Jacob (22) valorizam o lado biomecânico do antepé na gênese da patologia. Higgins & Burnett (8) correlacionam a doença com artrite reumatóide soronegativa, citação isolada em toda a literatura vista. 524 Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 7 Julho, 1997

5 RESULTADOS TARDIOS NO TRATAMENTO CIRÚRGICO DO NEUROMA DE MORTON A exérese do neuroma é o tratamento cirúrgico de escolha, havendo divergência apenas na via de acesso, dorsal ou plantar. Barbosa publica trabalho, em 1980, em que discute as vias de acesso ao neuroma na metatarsalgia de Morton (2). Baseado nos achados clínicos pré-operatórios e na anatomia da inervação plantar, o mesmo autor destaca a importância da escolha da melhor via de acesso quando indicado o tratamento cirúrgico. Conclui que nos casos de neuroma do tronco nervoso do 3º espaço é melhor a via de acesso longitudinal plantar descrita por Nissen (14) ; porém, quando é na bifurcação do tronco nervoso ou dos ramos digitais, opta pela via interdigital dorsal de McElvenny (11). Há, também, outro tipo de acesso plantar que é transversal na altura das cabeças metatarsianas correspondentes, descrita por Lelievre (9). Diebold & Delagoutte (5) sugerem a neurólise, ao invés da neurectomia, que só é feita diante do insucesso da primeira. A freqüência alta da moléstia no terceiro espaço intermetatarsiano (tabela 6) é confirmado em todos os trabalhos citados nas referências, com exceção de Quirk (15), que acha ser o segundo. Os autores não procuraram estudar ou comparar o procedimento com o tipo de anestesia realizada. Acreditam que qualquer delas, eliminando a dor e permitindo o uso de garrote para tornar a cirurgia sem sangue, é indicada, sem preferência de uma sobre a outra. Exames anatomopatológicos do material retirado foram realizados em 22 dos 37 pés; todos confirmaram o diagnóstico pré-operatório. Viladot (21) define os achados como processos fibroblásticos reativos peri e intraneurais. Oito dos 37 pés foram submetidos a cirurgias associadas concomitantes, mostrando que a patologia envolve todo o antepé. A percentagem de 91,89% de bons resultados comprova a eficácia do diagnóstico e do método de tratamento e está de acordo com a maioria dos autores. Com exceção dos três casos de maus resultados, todos os demais usavam calçados normais e faziam qualquer tipo de atividade de trabalho ou física, sem restrições. Dois casos foram reoperados por vias diferentes, na busca da mesma patologia e originalmente feita por outros profissionais; um curou-se e o outro corresponde a um dos maus resultados da estatística. Apesar de um caso da série ter sido operado em dois espaços, teve bom resultado e considerou-se como um pé só. Diante de exceções como esta, sempre deve-se pensar em outras patologias do antepé e não em mais de um neuroma de Morton. Dos três casos de maus resultados, um era bilateral e um dos pés era reoperação. No outro caso, era citada uma área de anestesia entre os dedos, o que incomodava o paciente mais do que a dor original. Em todos os demais casos, não havia queixa e os poucos que citavam áreas de hipoestesia não ligavam para tal fato. CONCLUSÕES 1) A técnica da neurectomia total, por via dorsal, como tratamento cirúrgico do neuroma de Morton, é eficiente. 2) O diagnóstico do neuroma de Morton é eminentemente clínico. 3) O método não dá possibilidade de complicações ou seqüelas. 4) O resultado funcional é bom em sua grande maioria. REFERÊNCIAS 1. Alexander, I.J., Johnson, K.A. & Parr, J.W.: Morton s neuroma: a review of recent concepts. Orthopedics 10: , Barbosa, L.A.O.H.: Metatarsalgia de Morton. Rev Bras Ortop 15: , Barrios, R.H., Clara, J.A. & Amillo, S.: Resultados del tratamiento del neuroma interdigital. Rev Esp Ortop 9: 15-20, Betts, L.O.: Morton s metatarsalgia neuritis of the fourth digital nerve. Med J Aust , Diebold, P.F. & Delagoutte, J.P.: La neurolyse vraie dans le traitement du neurome de Morton. Acta Orthop Belg 55: 3, Durlacher, L.: Teatise on corns, bunions, the disease of the nails and the general management of feet, London, Simpkin, Marshall, 52, Citado em (10). 7. Erickson, S.J., Canale, P.B., Carrera, F.G. et al: Interdigital (Morton) neuroma: high-resolution MR imaging with a silenoid coil. Radiology 181: , Higgins, K.R. & Burnett, O.E.: Seronegative rheumatoid arthritis and Morton s neuroma. J Foot Surg 27: 5, Lelievre, J.: Pathologia del pie, 3ª ed., Barcelona, Masson, p Mann, R.A.: Cirurgia del pie, 5ª ed., St. Louis, C.V. Mosby, p McElvenny, R.T.: The etiology and surgical treatment of intractable pain about the fourth metatarsophalangeal joint (Morton s toe). J Bone Joint Surg [Am] 25: , Morton, T.G.: A peculiar and painful affection of the fourth metatarsophalangeal articulation. Am J Med Sci 71: 37, Citado em (10). 13. Nery, C.A.S.: Manual de propedêutica ortopédica, Ache, 1, 30, Nissen, K.I.: Morton metatarsalgia. J Bone Joint Surg [Br] 30: 84-94, Quirk, R.: Morton s neuroma. Aust Farm Phys 16: , Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 7 Julho,

6 M.M.M. NAPOLI, M. BENEVENTO, A. SZULMAN, A.V. REIS & F.P. MONTEIL 16. Redd, R.A., Peters, V.J., Emery, S.F. et al: Morton neuroma: sonographic evaluation. Radiology 171: , Resch, S., Stenstrom, A., Jonsson, A. et al: The diagnostic efficacy of magnetic resonance imaging and ultrasonography in Morton s neuroma: a radiological-surgical correlation. Foot Ankle 15: 88-92, Terk, M.R., Kwong, P.K., Suthar, M. et al: Morton neuroma: evaluation with MR imaging performed with contrast enhancement and fat suppresion. Radiology 189: , Testut, L.: Tratado de anatomia humana, 8ª ed., Barcelona, Salvat, Vol. 3, p Turan, I., Lindgren, U. & Sahlstedf, T.: Computed tomography for diagnosis of Morton s neuroma. J Foot Surg 30: , Viladot, A.: Morton s neuroma. Int Orthop (SICOT) 16: , Zollinger, H. & Jacob, H.A.C.: Des facteurs biomecaniques peuvent influence la genèse de la nevralgie de Morton. Acta Orthop Belg 55: 3, Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 7 Julho, 1997