TREI AME TO LOCOMOTOR DI ÂMICO EM SUPORTE DE PESO CORPORAL EM PESSOAS COM LESÃO MEDULAR PROJETO PILOTO

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1 TREI AME TO LOCOMOTOR DI ÂMICO EM SUPORTE DE PESO CORPORAL EM PESSOAS COM LESÃO MEDULAR PROJETO PILOTO Cláudia Cristina Garcez¹ Fabiano Valias de Carvalho² RESUMO Introdução Esta pesquisa piloto objetivou identificar alterações da força muscular, espasticidade, e pressão arterial advindas do treinamento locomotor dinâmico nas pessoas com traumatismo raquimedular. Foram realizadas 30 sessões com duração de 30 minutos, sendo 10 sessões com terapia em esteira elétrica e 20 sessões com terapia em solo (treinamento de marcha ativa), ambas com o suporte de peso corporal, e contaram com 12 pessoas, sendo seis com paraplegia e seis com tetraplegia. Foram utilizadas as escalas validadas Asia, para a avaliação da força muscular, e Ashworth para a avaliação da espasticidade. As verificações de pressão arterial foram realizadas no início e no final de todas as sessões. Resultados: a força muscular apresentou média pré tratamento de 54,0 pontos e pós tratamento de 57,9 pontos; modificação no grau da espasticidade em 75%; não houve diminuição na pressão arterial diastólica e sistólica nos pacientes com tetraplegia. Palavras-chave: Lesão Medular, Suporte Parcial de Peso, Paraplegia, Tetraplegia ABSTRACT This study aimed to identify the body changes such as muscle strength, spasticity and blood pressure resulting from orthostatic posture and gait in people with physical disabilities due to spinal cord injury. These changes occurred through the treatment of partial weight support Dynamic Orthostatic Elevator, and they were verified by the initial and final evaluations of muscle strength, spasticity (Ashworth Scale) and blood pressure. There were 30 sessions with 12 people with spinal cord injury; six had paraplegia and six tetraplegia. All the sessions lasted 30 minutes. Results: The muscle strength had an average of 54.0 points on pre-treatment and post treatment of 57.9 points; the change in spasticity degree was 75%; there was no decrease in systolic and diastolic blood pressure in patients with tetraplegia. Key Word: Spinal cord injury, Partial Weight Support, Paraplegic, tetraplegic. A origem da lesão medular pode ser traumática ou não traumática, sendo as etiologias mais comuns das lesões traumáticas os acidentes automobilísticos, atos de violência e quedas, existindo uma predominância masculina sobre a feminina [1]. Sua incidência atinge principalmente a faixa etária mais produtiva, sendo que 60% dos casos ocorrem em pessoas entre 16 a 30 anos de idade, sendo os homens os mais atingidos [2],[3]. A posição ortostática é fundamental para o tratamento dessas pessoas, contribuindo para a melhora da função renal, prevenção da litíase renal e urinária, prevenção da osteoporose, melhora do metabolismo em geral, alívio dos pontos de pressões cutâneas e diminuição da espasticidade [4]. Conhecendo a necessidade da manutenção do ortostatismo e da marcha, vários acessórios são utilizados para o treinamento e prática desses, tais como a prancha ortostática, órteses e barras paralelas, porém todos estes demandam um grande gasto energético do paciente e dos profissionais, tornando-se não funcionais [4]. Por este fato citado foi utilizado nesta pesquisa um suporte parcial de peso denominado Elevador Ortostático Dinâmico (EOD), que tem como função auxiliar no tratamento e na prevenção para as pessoas com traumatismo raquimedular (TRM) e é um facilitador para os profissionais e cuidadores, pois o mesmo proporciona a manutenção e treinamento do ortostatismo e da marcha. Os objetivos deste estudo foram identificar as possíveis alterações corporais na força muscular (membros superiores e inferiores), na espasticidade e na pressão arterial sistólica e diastólica advindos do treinamento locomotor ativo. Materiais e Métodos O presente estudo foi realizado com pacientes que residem nos municípios de Congonhal, Delfim Moreira, Itajubá, Pouso Alegre e Santa Rita do Sapucaí, ambas situadas no sul de Minas Gerais. O grupo de pacientes foi composto por 12 pessoas, sendo seis com paraplegia, identificadas pelas letras A, B, C, D, E, e F e seis pessoas com tetraplegia identificadas pelas letras: G, H, I, J, K, L. Este estudo foi de abordagem quantitativa e longitudinal. Na pesquisa os pacientes utilizaram o suporte parcial de peso Elevador Ortostático Dinâmico e realizaram 30 sessões.

2 Foram 10 sessões de marcha passiva sobre uma esteira elétrica e 20 sessões no solo com o Elevador Ortostático Dinâmico e barras paralelas. O tempo de cada sessão foi de 30 minutos. Foram utilizados os seguintes instrumentos em todas as sessões, no início e final das mesmas: avaliações médica e fisioterápica para a triagem dos pacientes; escalas de Ashworth [5] (espasticidade); Asia [6] (força muscular dos membros superiores e inferiores); pressão arterial sistólica e diastólica. Os critérios de elegibilidade foram: idade mínima de 18 anos; ambos os gêneros; sequelas de paraplegia ou tetraplegia por traumatismo raquimedular; aceitar participar do estudo. Este estudo obteve liberação da comissão de Ética em Pesquisa da Universidade do Vale do Sapucaí / Univás, sob o protocolo nº. 834/07. Na avaliação da força muscular no grupo das pessoas com paraplegia e tetraplegia, a média do pré tratamento e pós tratamento, foi de 54,0 e 57,9 respectivamente. Para esta mesma avaliação, no grupo das pessoas com paraplegia, a média para o pré tratamento foi de 55,16 o pós tratamento de 56,0. No gráfico 2 observa-se a evolução dos pesquisados. GRÁFICO II ESCALA ASIA AVALIAÇÃO MOTORA NO PRÉ E PÓS TRATAMENTO PESSOAS COM PARAPLEGIA. Resultados Dos 12 pacientes selecionados para a pesquisa, 91,6% eram homens. A média de idade foi de 32 anos (variação entre 20 e 51 anos de idade), 66,7% possuíam ensino fundamental incompleto; 50 % eram casados e 50% solteiros; 100% dos respondentes não trabalhavam e destes, 58,4% estavam aposentados. Nesse estudo pôde-se identificar que 91,6% das lesões raquimedulares eram incompletas, 50% são do tipo paraplegia e 50% tetraplegia. Os níveis mais acometidos foram C5/C6 (24,9%) seguido de C6/C7 e T3/T4 (16,6%); as causas estiveram relacionadas com acidentes de mergulho (33,3%) e arma de fogo (24,9%); o tempo de lesão raquimedular mais frequente foi de um a cinco anos (83,4%) e 91,6% dos pesquisados foram submetidos ao tipo de tratamento cirúrgico e fisioterápico. Nas avaliações de força muscular, por meio da escala Asia, onde a pontuação poderá variar de zero a cinquenta pontos, sendo zero com significado de ausência de força muscular e cinquenta pontos significando resultado de força muscular normal. No gráfico 1 pode ser observado a variação da força muscular no pré o pós tratamento. GRÁFICO I ESCALA ASIA - FORÇA MUSCULAR NO PRÉ E PÓS- TRATAMENTO NAS PESSOAS COM PARAPLEGIA E TETRAPLEGIA. Escala Asia força muscular pessoas com paraplegia. Para o grupo das pessoas com tetraplegia, a avaliação por meio da escala Asia demonstrou a média inicial de 52,83 e no pós tratamento a média de 59,83. O gráfico III apresenta esta evolução. GRÁFICO III: ESCALA ASIA - AVALIAÇÃO MOTORA NO PRÉ E PÓS - TRATAMENTO PESSOAS COM TETRAPLEGIA. Escala Asia força muscular pessoas com tetraplegia. Para as avaliações de espasticidade, onde foi utilizada a Escala de Aswhorth, os parametros de avaliaçãos variam de zero a quatro, sendo que zero corresponde a ausência de espasticidade e quatro o máximo dessa anormalidade. No gráfico IV oberva-se a variação da espasticidade por meio das avaliações no pré e pós-tratamento. GRÁFICO IV: ESCALA DE ASWHORTH AVALIAÇÃO NO PRÉ E PÓS- TRATAMENTO NAS PESSOAS COM PARAPLEGIA E TETRAPLEGIA. Força muscular no pré e pós-tratamento.

3 Avaliação pré- tratamento da espasticidade nas pessoas com tetraplegia e paraplegia. No gráfico V pode-se observar a variação da espasticidade após as 30 sessões de treinamento locomotor ativo. GRÁFICO V: ESCALA DE ASWORTH AVALIAÇÃO PÓS TRATAMENTO DAS PESSOAS COM PARAPLEGIA E TETRAPLEGIA. Média da pressão arterial no pré e pós sessão de treinamento locomotor das pessoas com paraplegia. GRÁFICO VII: MÉDIAS DAS VERIFICAÇÕES DA PRESSÃO ARTERIAL SISTÓLICA E DIASTÓLICA PESSOAS COM TETRAPLEGIA. Avaliação pós- tratamento da espasticidade nas pessoas com paraplegia e tetraplegia. Para a avaliação de pressão arterial sistólica e diastólica, esta foi analisada em todas as sessões de treinamento e anotada em prontuário próprio. As verificações foram realizadas no início da sessão, ainda com o paciente sentado, e após a sessão, com o paciente na postura ortostática. A média para as verificações da pressão arterial nas pessoas com paraplegia no início das sessões foi de 117x81,8 mmhg, e no pós treinamento de 120x83,1 mmhg. Para as pessoas com tetraplegia, a média das mensurações foram no início das sessões 105,5x69,3mmhg e no final de 114x76,6mmhg. No gráfico VI pode-se verificar as médias das pressões sistólicas e diastólicas das pessoas com paraplegia e no gráfico 7, a média das pressões das pessoas com tetraplegia. GRÁFICO VI: MÉDIAS DAS VERIFICAÇÕES DA PRESSÃO ARTERIAL SISTÓLICA E DIASTÓLICA PESSOAS COM PARAPLEGIA. Média da pressão arterial no pré e pós - sessão de treinamento locomotor das pessoas com tetraplegia. Discussão O treinamento locomotor ativo para pessoas com lesão medular, paraplégicos ou tetraplégicos, por meio do equipamento de suporte parcial de peso Elevador Ortostático Dinâmico, pôde demonstrar que a força muscular avaliada através da escala Asia apresentou um quadro de evolução mais acentuado nas pessoas com tetraplegia em comparação com as com sequelas de paraplegia. As pessoas com tetraplegia possuem maior deficiência na força muscular, tanto nos membros superiores, quanto nos inferiores, se comparado com as pessoas com paraplegia. Nesta discussão de aumento de força muscular, as pessoas com tetraplegia, apresentaram uma média de força no póstratamento superior a das pessoas com paraplegia. Isto pode ser justificado pelo fato dessas apresentarem evolução também em membros superiores, diferente das pessoas com paraplegia em que a evolução está situada nos membros inferiores.

4 De qualquer forma não se pode deixar de apreciar a evolução da força muscular das pessoas com lesão medular, pois este aumento é o resultado do treinamento locomotor realizado nesta pesquisa, sendo que a força exercida pelos músculos chaves demonstra a atividade medular presente nos movimentos voluntários dos pesquisados na postura ortostática em treinamento locomotor. O treinamento motor repetitivo na postura de marcha fornece estimulação neuronal suficiente, facilitando a reorganização funcional no interior da medula. A entrada sensorial adequada durante o treinamento é de fundamental importância para alcançar a resposta motora desejada. A melhor recuperação funcional pode ser adquirida se o conceito de movimento funcional repetitivo for realizado [7]. Para treinamentos funcionais como o treinamento locomotor ativo, proposto nesta pesquisa, sem a utilização de esteira elétrica ou estimulação elétrica, o treinamento com o suporte de peso corporal pode potencializar a recuperação funcional da marcha, devido as alterações nas atividades residuais ou reorganização dos circuitos cerebrais devido a neuroplasticidade [8], e esta conceituada como capacidade que o sistema nervoso central possui em modificar algumas propriedades funcionais e também morfológicas em resposta as alterações do ambiente. Esta é uma tentativa de recuperar as atividades perdidas [9]. A atividade funcional como a possibilidade da tentativa da marcha, na postura ortostática para as pessoas com lesão medular, dependentes de uma cadeira de rodas, torna-se significativo para o sistema nervoso central e a possibilidade de evolução no quadro atual. A medula espinhal também possui sinais de plasticidade neuronal semelhante a outras partes do sistema nervoso central [10]. Dependendo da atividade executada, as entradas, sejam da periferia ou do sistema nervoso central, poderão causar modificações duradouras modificando o desempenho posterior [10]. A plasticidade neuronal também possui características relacionadas com a atividade funcional, com a motivação para a atividade, recompensa e pela atenção [11], [12]. A atividade funcional significativa e especializada aumentará as alterações da neuroplasticidade e estimulará a recuperação [13]. O treinamento locomotor por meio do EOD proporciona que a marcha seja estimulada de forma ativa e funcional. Neste caso exigindo a atenção constante do paciente. A motivação para cada passo está na recompensa da emoção do paciente de ver e perceber os seus movimentos dos membros inferiores vindos do seu próprio esforço, requisitos principais para atingir a neuroplasticidade. A neuroplasticidade induzida pela atividade funcional, como o treinamento da marcha, pode-se consolidar como uma inovadora forma de tratamento para as pessoas com lesão medular [11]. A espasticidade, fato este conceituado como uma resistência aumentada a extensão passiva por lesão no sistema nervoso central [14], teve a sua diminuição constatada nesta pesquisa, o que também foi alvo de sucesso em outras pesquisas semelhantes [15], sendo que uma das hipóteses para esta ocorrência, pode advir do alongamento na musculatura dos membros inferiores, potencializada pela postura ortostática. Nesta pesquisa piloto pode-se observar que os pesquisados conseguiram diminuir a espasticidade em 30 sessões, sem o auxílio de outros tratamentos fisioterapêuticos. Esta diminuição torna-se importante no dia a dia dessas pessoas, pois colabora nas atividades de vida diária, como nas transferências da cadeira de rodas para o leito, por exemplo. Para as mensurações de pressão arterial diastólica e sistólica, pode-se observar que as pessoas com paraplegia e tetraplegia suportaram bem a posição ortostática e o treinamento de marcha dinâmico. Não houve nenhum episódio de síncope ou outro que fosse necessária a descida prematura do suporte de peso parcial. As pessoas com sequelas de paraplegia, não apresentaram queda na média de pressão arterial sistólica e diastólica no treinamento locomotor dinâmico. O grupo das pessoas com tetraplegia também não demonstrou queda nos níveis de pressão arterial sistólica e diastólica. Estas pessoas com tetraplegia, na postura ortostática, possuem a tendência de ter queda da pressão arterial e ter que rapidamente retornar à posição sentada ou deitada, em casos mais graves. Isto pode ser explicado devido a estas pessoas possuírem uma lesão no sistema nervoso simpático, pois este sistema está ligado aos níveis médio torácico entre T1 a T3, e pessoas com lesão medular acima do segmento T1 (tetraplégicos) possuem uma desconexão do sistema simpático, o que pode levar aos quadros de hipotensão postural, bradicardia, tonturas e síncopes [16]. No treinamento locomotor dinâmico, as pessoas com lesão medular realizam movimentação ativa, ou mesmo ativa assistida para a realização da marcha, e isto faz com que haja contrações musculares e aumento dos batimentos cardíacos, gerando assim a hipótese da manutenção ou mesmo aumento da pressão arterial nas pessoas com lesão medular com sequelas de tetraplegia. AGRADECIME TOS Ao Instituto Nacional de Telecomunicações Inatel - pelo apoio à pesquisa e ao Prof. José Maria Souza Silva pelo apoio incondicional. CO CLUSÃO Os resultados demonstrados com esta pesquisa piloto revelaram que o ortostatismo através do suporte parcial de peso, Elevador Ortostático Dinâmico, promove a melhora da motricidade e espasticidade nas pessoas com lesão medular, tanto as com sequelas de paraplegia quanto as com tetraplegia.

5 Nesta pesquisa o número de 30 sessões demonstrou alterações motoras e também de espasticidade, porém, acredita-se que em uma quantidade maior de sessões possase encontrar alterações ainda mais significativas nessas pessoas com lesão medular. Pode-se perceber que além do aumento do número de sessões, torna-se necessário uma metodologia com outros métodos estatísticos para a avaliação dos resultados, tornando-os generalizáveis e, desta forma contribuindo para o aprofundamento das pesquisas. Identificou-se também por meio desta pesquisa piloto que, o tratamento sem o auxílio externo de eletroestimulação e esteira elétrica, onde estes tornam as sessões de fisioterapia na postura ortostática passivas, pode ser viável, pois, as sessões tornam-se estimulantes, desafiadoras tanto para os pacientes, quanto para os profissionais, além de oportunizar o movimento ativo e a recuperação espontânea do sistema nervoso central. Este estudo oferece um novo olhar para a reabilitação das pessoas com deficiência física em nosso país, abrindo desta forma, um novo paradigma de tratamento baseado na postura funcional, proporcionando estímulos neurais que podem gerar neuroplasticidade e este colaborar nos tratamentos das pessoas com lesão medular. Torna-se necessário dar continuidade às pesquisas com suporte de peso corporal, focando o movimento ativo das pessoas com traumatismo raquimedular, para que haja o aprofundamento do conhecimento e a melhora real da qualidade de vida destas pessoas. BIBLIOGRAFIA Medular Incompleta. Dissertação: Mestrado (Desenvolvimento Motor). Universidade do Porto. Portugal, [9] NUNES, A. Plasticidade Induzida por Treinamento Locomotor na Medula Espinhal Intacta em Ratos: Correlatos Morfológicos. Dissertação (Mestrado em Fisioterapia). Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Natal, [10] OLIVEIRA, C.; SALINA, M. ANNUNCIATO, N. Fatores Ambientais que Influenciam a Plasticidade do SNC. Acta Fisiatrica 8(1): 6-13, [11] BORELLA, M. SACCHELLI, T. Os Efeitos da Prática de Atividades Motoras sobre a Neuroplasticidade. Revista de Neurociências v. 17(2): , [12] UMPHRED, D. Intervenções em Pacientes com Limitações de Movimento In: UMPHRED D; BYL N. (Eds). Reabilitação Neurológica. Elsevier, 2007, [13] DUTRA, R. Respostas Fisiológicas ao Treino Locomotor com Suporte Parcial de Peso em Lesão Medular. Dissertação (Mestrado: Tecnologia em Saúde) PUC-Pr [14] TEIVE, H. ; ZONTA, M. Tratamento da Espasticidade Uma atualização. Arquivos de Neuropsiquiatria vol.56 (4): , [15] Leite, Juliana V. ; Rael, Sofia. Influência do Ortostatismo no Controle de Tronco e na Espasticidade de Pacientes Paraplégicos. Disponível no site: [16] CALDEIRA, J. ; SOARES,A. Avaliação Autonômica Cardiovascular em Indivíduos Portadores de Lesão Medular Submetidos ao Teste de Ortostatismo. Revista Fisioterapia Brasil, v. 10 n.4 Jul/ago, [1] Ruoti, R G. Reabilitação Aquática. São Paulo. Manole, [2] Citadini, J. Maria; Sholtão, Juliana. Perfil Epidemiológico nos Pacientes com Lesão Medular no Ambulatório de Fisioterapia Neurológica do Hospital Universitário Regional do Norte do Paraná. Londrina, [3] Vall, Janaína; Braga V. Augusta. Estudo da Qualidade de Vida em Pessoas com Lesão Medular Traumática. Arq. Neuropsiquiatria v. 64, p [4] Lianza, S. Reabilitação. Rio de Janeiro. Ed. Sarvier, [5] LEITÃO, A. V. Espasticidade: Avaliação Clínica. Projeto Diretrizes. Associação Brasileira de Medicina Física e Reabilitação, [6] NEVES, A. O. Marco; Mello, P. Mariana. Escalas Clínicas e Funcionais no Gerenciamento de Indivíduos com Lesões Traumáticas da Medula Espinhal. Rev Neurociências 15/3: , [7] DIETZ, V. HARKEMA J. Locomotor activity in spinal cordinjured persons. J Appl Physiol 96: , [8] LARANJEIRA, P.; CABRAL S. Efeito do Sistema de Marcha Suspensa Robotizado (Lokomat) na Marcha de Pacientes com lesão vertebra