AVALIAÇÃO E CUIDADO COM A DOR NA NEONATOLOGIA.

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1 Ana Carreiro Barreto¹ Karina Souza Miranda² AVALIAÇÃO E CUIDADO COM A DOR NA NEONATOLOGIA. EVALUACIÓN Y CUIDADO DEL DOLOR EN NEONATOLOGÍA. CATEGORIA: REVISÃO TEÓRICA 1, 2 Especialistas em Enfermagem em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal e Pediátrica. Atualiza Pós- Graduação acb_barreto@hotmail.com / karymiranda20@hotmail.com

2 2 RESUMO O artigo traz um breve relato do avanço na trajetória do conhecimento da dor neonatal. Embora, o alívio da dor seja um dos princípios fundamentais da medicina, na prática neonatal muitas vezes esse aspecto é ignorado. Vários estudos apontam que o desenvolvimento das vias anatômicas necessárias para a transmissão da dor ocorre principalmente na vida fetal e nos primeiros meses de vida e que o recém- nascido tem os componentes funcionais e anatômicos necessários para captar um estímulo doloroso. A importância em destacar a sensação de dor e estresse significa buscar amenizar o sofrimento e desconforto para os neonatos e conseqüentemente evitar as alterações nos parâmetro físicos e comportamentais causados pelo estímulo doloroso. Esses parâmetros são fatores importantes que devem ser observados cautelosamente, pois os neonatos não conseguem expressar verbalmente os seus sentimentos. Com o objetivo, de analisar e verificar os instrumentos necessários para que a equipe de Enfermagem possa identificar e avaliá-la, ressaltamos, às escalas que avaliam a dor no recém-nascido, na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN). É importante mencionar a utilização da terapia não farmacológica que deve ser utilizada para prevenir a dor. Este projeto aponta o resultado de uma pesquisa bibliográfica, onde foram revistos artigos e literaturas cientificas sobre os parâmetros de observação e interpretação implicados no processo da dor neonatal. Palavras-chave: Dor. Neonatologia. Humanização. Enfermagem Neonatal. Prematuro. RESUMEN El artículo hace un breve relato del avanzo en la trayectoria del conocimiento del dolor neonatal. Aunque, el alivio del dolor sea uno de los principios fundamentales de la medicina, en la práctica neonatal a menudo se ignora ese aspecto. Varios estudios relatan que el desarrollo de las vías anatómicas necesarias a la transmisión del dolor ocurre principalmente en la vida fetal y en los primeros meses de vida y que el recién nacido tiene los componentes funcionales y anatómicos necesarios para captar un estímulo doloroso. La importancia en subrayar la sensación de dolor y estrés significa buscar amenizar el sufrimiento e incomodidad para los neonatos y, consecuentemente evitar las alteraciones en los parámetros físicos y comportamentales causados por el estímulo doloroso. Esos parámetros son factores importantes que deben ser observados con cautela, pues los neonatos no consiguen expresar verbalmente los sentimientos. Con el objetivo, de analizar y verificar los instrumentos necesarios para que el equipo de Enfermería pueda identificarlo y evaluarlo, resaltamos, las escalas que evalúan el dolor en el recién nacido, en la Unidad de Vigilancia Intensiva Neonatal (UVIN). Es importante enfocar la utilización de la terapia no farmacológica que debe ser utilizada para prevenir el dolor. Este proyecto subraya el resultado de una encuesta bibliográfica, en la que fueron revistos artículos y literaturas científicas sobre los parámetros de observación e interpretación implicados en el proceso del dolor neonatal. Palabras claves: Dolor. Neonatología. Humanización. Enfermería Neonatal. Prematuro.

3 3 1 INTRODUÇÃO A dor sempre acompanhou o homem em sua trajetória pela terra, aparecendo de inúmeras formas, segundo as épocas e as crenças de cada povo ou indivíduo. Existem os que crêem nela como a manifestação de forças malévolas, por outro lado, os que a idolatram, pois encontram na dor um refúgio para os seus medos. A dor é sempre associada a fenômenos neurofisiológicos que são considerados iguais para todos os seres humanos, com exceção dos Recém- Nascidos (RN), principalmente o pré-termo, cujo funcionamento e estruturação do seu Sistema Nervoso Central (SNC), ainda estão em fase de organização. Por muitos anos, estudiosos presumiam que os fetos, bebês prematuros e recém-nascidos totalmente desenvolvidos não tinham as funções cerebrais corticais necessárias para sentir dor. Destacando que as reações dos RNs a estímulos potencialmente dolorosos eram explicadas como reflexos inconscientes e não a resposta a dor (CRESCÊNCIO, et al., 2009). Para avaliação dos atributos da dor são necessárias abordagens multidimensionais incluindo intensidade, duração e localização. Os mecanismos de defesa emocionais desenvolvidos pelo cliente para suportá-la faz com que a equipe multidisciplinar desconfie da sua existência. Devido às dificuldades na avaliação da dor, desenvolveram-se algumas escalas com o intuito de objetivar características que podem variar em função da idade do cliente com dor, nível cultural e grupos éticos culturais (GUIMARÃES, et al., 2008). Algumas medidas comportamentais, do tipo não farmacológico podem ser realizadas com o intuito de prevenir a dor neonatal, tornando assim o ambiente mais humanizado e menos estressante para os pacientes e seus familiares. A satisfação pela pesquisa surgiu da necessidade em estudar o avanço no conhecimento da dor neonatal e relatar os cuidados que a equipe de enfermagem pode ter para amenizá-la.

4 4 Tendo como objetivo geral, analisar a dor no recém-nascido e verificar os instrumentos necessários para que a equipe de Enfermagem possa identificar e avaliá-la. Com isso, buscou-se realizar uma reflexão sobre os parâmetros de observação e interpretação implicados no processo da dor neonatal. Informando, a responsabilidade da equipe de enfermagem em atuar adequadamente frente ao sofrimento neonatal e a importância em utilizar as escalas de dor adequadamente..

5 5 2 METODOLOGIA Trata-se de uma revisão de literatura realizada, no período de maio de 2010 a janeiro de 2011, no qual foram consultados artigos e periódicos. A busca dos artigos científicos foi realizada nos bancos de dados da Bireme e Scielo, através das fontes Lilacs e Medline, utilizando-se as terminologias cadastradas nos Descritores em Ciências Da Saúde criados pela Biblioteca Virtual em Saúde. As palavras chaves utilizadas foram: Dor. Neonatologia. Humanização. Enfermagem Neonatal. Prematuro. Cuidado. A fonte de busca e o foco de interesse foram o estudo da dor em neonatologia e suas particularidades. Foram encontrados 30 artigos, dos quais 15 foram excluídos da análise. Dos artigos excluídos, 7 relatavam o uso da terapia farmacológica e os outros 8 envolviam pesquisas com RNs que não estavam internados na UTIN. Todos os outros 15 artigos foram localizados e incluídos na pesquisa. O interesse em revisar especificamente a dor neonatal, foi justamente para comprovar que os RNs sentem dor e a importância de se utilizar alguma técnica de alívio da mesma. 3 RESULTADOS 3.1 O CONHECIMENTO DA DOR NEONATAL A dor é sem dúvida, o sintoma mais antigo da Medicina. A sua interpretação varia de acordo com cada sociedade, sua história e cultura. O significado do sentimento da dor, apesar de ser universal, não é percebido da mesma forma e nem intensidade. Na década de 1970 a Association For The Study Of Pain (IASP) e segundo Leão, 2004 Definiu-a como Uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a uma lesão potencial ou real, classificada em termos dessa lesão. Contribuindo de forma efetiva para novos estudos e tratamentos da Dor.

6 6 Já no século XX, surgiu a concepção multidisciplinar, englobando várias áreas do conhecimento,...compreendendo-a como processo e mecanismo das experiências vivenciadas, considerando-a como 5º sinal vital. (LEÃO, 2004) A dor neonatal por muitos anos foi desconsiderada, devido a diversas crenças, dentre as quais se podem destacar:... a imaturidade do SNC e sua mielinização incompleta ao nascimento, a ausência da queixa da dor e da memória para evento doloroso... (BARBOSA, 2007). Desta forma, por muitas décadas neonatos foram submetidos a intervenções dolorosas sem, no entanto receber qualquer tipo de analgesia. O avanço tecnológico favoreceu muito para sobrevida dos RNs graves, prolongando o tempo de internação e, conseqüentemente os procedimentos dolorosos, com isso a dor passou a ser evidenciada como uma experiência repetitiva e clinicamente significativa no neonato. 3.2 OS TIPOS DE DOR É muito ampla a variedade das sensações dolorosas. Esta variedade constitui um produto de numerosas causas de dor, bem como das respostas individuais aos estímulos dolorosos, especialmente os componentes das regiões superiores do SNC. Segundo Barbosa, 2007; Marques, 2004 O SNC promove a intercessão de outras respostas fisiológicas. Na epiderme encontram-se nociceptores que são receptores localizados na pele, nos músculos, nas vísceras e no tecido conjuntivo. Uma vez estimulada, essas células nervosas responderão ao estimulo provocado por lesões térmicas, químicas e mecânicas, resultando na liberação de mediadores químicos, como por exemplo, a prostaglandina. Essa liberação química vai estimular o nociceptor, transportando o impulso doloroso até a medula espinhal (MARQUES, 2004). Segundo Barbosa, 2007; Marques, 2004 O impulso desloca-se pelas fibras nervosas aferentes: fibras A- BETA (mielinizadas, calibrosas e de condução rápida), A- delta (pouco

7 7 mielinizadas, fino calibre de condução lenta e dor imediata) e fibras C ( desmielinizadas, pouco calibrosa, de condução lenta e dor surda). A via rápida é a mais evoluída, sendo iniciada por estímulo mecânico ou térmico, utilizando neurônios de axônios rápidos, as fibras A- Delta produz a sensação da dor e sua localização... (BARBOSA, 2007). A via lenta é mais primitiva, sendo iniciada pelos fatores químicos. É considerada a via da dor mal localizada contínua... (BARBOSA, 2007). Vale ressaltar, que a dor mais significativa do ponto de vista terapêutico é aquela produzida pela via lenta. A via rápida produz apenas cessações de dor localizada e de duração relativamente curta, onde permite que o organismo se afaste do agente nociceptivo. A dor pode ser classificada em Aguda ou Crônica. Os sintomas e as intervenções para o controle e alivio são diferentes para cada uma... (LEÃO, 2004; MARQUES, 2004). A dor aguda é relacionada temporalmente a lesão causadora, isto é, deve desaparecer durante o período esperado de recuperação do organismo ao evento que está causando a dor... (SILVA, et al., 2007)....não existe limite preciso estabelecido para sua duração, geralmente varia entre 3 à 6 meses... (MARQUES, 2004; SILVA, et al., 2007) considerado o limite máximo para os autores. No entanto, a dor aguda pode ter duração curta, desde alguns minutos ou se prolongar durante algumas semanas, decorrentes das mais variadas situações, incluindo causas inflamatórias, traumáticas, infecciosas, pós-operatórias e procedimentos médicos e terapêuticos em geral. A dor crônica é mais frequente e de difícil tratamento, não apresentando finalidades úteis ao organismo,...pode permanecer por muito tempo, acompanhar uma doença já presente ou aparecer meses após a cura do problema inicial... (MARQUES, 2004; SILVA, et al., 2007; CHERMONT, et al., 2003).

8 8 É importante enfocar que a dor crônica merece mais atenção por parte da equipe de Enfermagem, pois é ela que diminui a qualidade de vida, devido à limitação da movimentação, da agilidade, das atividades e do bem estar das pessoas. Vale ressaltar, que o RN pré-termo é mais sensível à dor do que o a termo e muito mais do que o adulto, pois,...mecanismos como a hiperinervação, sensibilização dos nociceptores na periferia, e as sensibilizações centrais são mais pronunciados no sistema nervoso imaturo.. ( BARBOSA, 2007; CHERMONT, et al.,2003). Experiências dolorosas precoces vivenciadas pelo recém-nascido, quando associadas à permanência prolongada na UTI neonatal, tornam-se fatores determinantes no processo de dor, sofrimento e estresse. Desse modo, a variabilidade individual da resposta à dor e a frequência destas experiências não tratadas,...pode levar às alterações nos indicadores fisiológicos, comportamentais e ainda pode gerar uma desorganização do sistema nervoso devido à imaturidade e plasticidade neuronal... (NOGUEIRA, et al., 2011; OLIVEIRA, et al., 2006; SCOCHI, et al.,2006). 3.3 MANEJOS DA DOR NEONATAL A prevenção da dor e conseqüentemente o tratamento da mesma devem ser individualizadas e sempre consideradas para todos os RNs que estão sendo submetido a algum tipo de procedimento doloroso. Algumas medidas comportamentais podem estar sendo utilizadas para propiciar um maior conforto para os RNs,...diminuir a incidência de luz e ruídos, racionalizar a sua manipulação, posicionar-lo de forma adequada e sempre que possível promover o contato pele a pele com os seus pais... (NOGUEIRA, et al., 2011; OLIVEIRA, et al., 2006; SCOCHI, et al.,2006). A UTIN é para o RN é um local de conservação e recuperação do seu bem estar e garantia de sobrevida,...assim como um sítio gerador de

9 9 desconforto, desgaste físico, emocional e dor intensa... (SILVA, et al.,2007). Tornando-se, fácil perceber a importância da participação da família principalmente da mãe para melhora do seu estado geral. É importante, utilizar a técnica da terapia não farmacológica, com intuito da prevenção da dor. Está terapia, engloba a sucção-nutritiva e a solução glicosada. A sucção não-nutritiva pode ser realizada antes de pequenos procedimentos. Pois, ajuda na organização neurológica e emocional do RN após o estimulo agressor, diminuindo as repercussões fisiológicas e comportamentais (PONSI, et al., 2010; GASPARATO, et al., 2005). Constituindo-se uma medida coadjuvante para o tratamento da dor, não apresentando propriedades analgésicas intrínsecas. O uso da solução glicosada mostra redução do tempo total de choro....não existe um consenso sobre a dose adequada de glicose a ser usada ( 0,012 a 0,12)... (PONSI, et al., 2010; GASPARATO, et al., 2005) e doses repetidas parecem ser mais eficaz que uma dose única....além disso, parece haver sinergismo entre o uso de chupetas (sucção-nutritiva) com a glicose... (NÓBREGA, et al., 2007). Assim, é possível recomendar o emprego clínico de soluções glicosadas por via oral, cerca de um a dois minutos antes de pequenos procedimentos, como punções capilares, venosas ou artérias (GASPARATO, et al., 2005). O RN faz parte de um grupo peculiar de dor, pois a comunicação é a maneira pela qual reage é exclusivamente subjetiva e a mensuração dessa dor é desafiantes para os profissionais da área, exigindo cada vez mais da equipe de enfermagem abordagens conscientes para o seu alívio. O tratamento da dor neonatal está associado a menores complicações e redução da mortalidade. Nesse contexto, é importante reconhecer os procedimentos geradores de dor, para que estes sejam realizados somente na vigência de sua real necessidade.

10 ESCALAS DE AVALIAÇÃO DA DOR NEONATAL A avaliação da dor tem sofrido limitação pelo caráter subjetivo deste sintoma. Objetivamente, foram criadas escalas de avaliação da dor, que correspondem a métodos multidimensionais de avaliação que buscam obter o máximo de informações a respeito das respostas individuais à dor, através das interações com o ambiente. Esses instrumentos facilitam a interação e comunicação entre os membros da equipe de saúde, que passam a atentar e perceber a evolução da dor em cada paciente e a verificar a resposta frente à terapia. Segundo Guinsburg,1997 Para neonatos as escalas mais utilizadas são: a NFCS (Sistema de codificação da Atividade Facial Neonatal); a Escala comportamental NIPS (Neonatal Infant Pain Scale); a PIPP (Perfil de dor no prematuro) e a escala Objetiva de Dor HANNALLAH. A NIFCS é a escala que avalia a dor por observação da expressão facial com oito parâmetros quantificados. O escore máximo de oito pontos; considera a presença de dor quando três ou mais movimentos faciais aparecem de maneira consistente durante a avaliação (GUINSBURG, 1997). Tais movimentos são: fronte saliente, olhos espremidos, sulco-nasolabial aprofundado, boca esticada, lábios entre franzidos, língua tensa e tremor do queixo (GUINSBURG, 1997). A NIPS é composta por sete parâmetros comportamentais e fisiológicos, incluindo padrões respiratórios, o estado de sono e vigília, expressão facial, choro e movimentação de braço e da perna (GUINSBURG, 1997). O escore total pode variar de 0 a 7, em escala crescente de dor em neonatos a termo e prematuros, possibilitando diferenciar estímulos dolorosos de não dolorosos (GUINSBURG, 1997). Segundo Guinsburg, 1997

11 11 A PIPP, é o instrumento especifico e sensível, desenvolvido especialmente para avaliar a dor aguda nos RNs, consta a avaliação do estado de alerta, variação da freqüência cardíaca, saturação de oxigênio e três parâmetros de mímica facial: testa franzida, olhos espremidos e sulco naso-labial aprofundado. Ela reflete apuradamente diferenças entre estímulos dolorosos, em toda faixa etária neonatal. A HANNALLAH é prática e possibilita uma avaliação fidedigna através da linguagem corporal, mesmo sem verbalização....uma pontuação maior ou igual a 6 significa dor importante... (GUINSBURG, 1997). É importante enfocar que essas escalas têm se mostrado bastante útil no cuidado ao recém-nascido a termo e com os prematuros nas unidades neonatais, pois elas têm possibilitado, aos profissionais de saúde, em especial os enfermeiros a identificarem quando os RNs estão sofrendo com dor. Alguns indicadores fisiológicos, também podem ser usados na avaliação, quantificação e qualificação do estímulo doloroso. Essas variáveis incluem...freqüência cardíaca e respiratória, saturação de oxigênio, pressão arterial, sudorese palmar e tônus vagal... (NICOLAU, et al.,2008; AYMAR, et al., 2008). Tais, indicadores estão especificamente relacionados à dor. As principais reações comportamentais relacionados à dor são:...o choro, a atividade motora e a mímica facial... (NICOLAU, et al.,2008; AYMAR, et al., 2008). Salientamos, que apesar das medidas comportamentais serem mais representativas do que os parâmetros fisiológicos, à avaliação comportamental depende exclusivamente da interpretação do avaliador acercar dos parâmetros avaliados.

12 12 4 CONCLUSÃO O conceito de dor tem evoluído ao longo dos anos, exigindo assim da equipe de enfermagem um aprimoramento deste assunto. Tratando-se de RN em UTIN o assunto torna-se ainda mais complexo, já que eles não têm a capacidade de expressar verbalmente o que estão sentindo e sim expressam de uma forma totalmente peculiar, através de sinais e sintomas. É necessário destacar que a capacidade da equipe de enfermagem para apreender as necessidades particulares de todos os RNs é essencial para que os procedimentos e cuidados de rotina, dolorosos e invasivos sejam empregados de forma individualizada. Entretanto, acreditamos que este estudo se associe a outros que vêm sendo efetivados por profissionais das diversas áreas da saúde, contribuindo para que alguns profissionais repensem seus valores, suas atitudes, e alguns, identificando-se com esses princípios, desenvolvam, nos serviços de saúde, possíveis ações direcionadas, para a identificação precoce da dor no RN e, consequentemente, para a melhora da assistência prestada. Por fim, este artigo possibilitou a reflexão da relevância da dor no RN enquanto um fator de grande impacto neurofisiológico. Além disso, despertou o compromisso que devemos ter enquanto profissionais de Enfermagem para diminuição da dor, através de um maior conhecimento e métodos de minimização da mesma.

13 13 REFERÊNCIAS CRESCÊNCIO, Érica da Paixão; ZANELATO, Suzana; LEVENTHAL, Lucila Coca. Avaliação e alívio da dor no recém-nascido. Rev. eletrônica de enfer., São Paulo, v.11, n.1, p.64-69, Disponível em: Acesso em: 20 de jul. de GUIMARÃES, Ana Lúcia O.; VIEIRA, Maria Rita R. Conhecimento e atitudes da enfermagem de uma unidade neonatal em relação à dor no recém-nascido. Arquivos Brasileiros de Ciências da Saúde, São José do Rio Preto, v.15,n.1, p.9-12, Disponível em: Acesso em: 20 de jul LEÃO, E.; Chaves, LD. Dor Quinto Sinal vital: Reflexões e Intervenções de Enfermagem.1ed.Curitiba: BARBOSA, Tânia Santana de Menezes. Repercussões da dor neonatal no desenvolvimento neuromotor de infantins. Arquivos Brasileiros de Ciências da Saúde, Salvador, Disponível em: Acesso em: 20 de jul MARQUES, J. Bases de Anatomia e Fisiopatologia. Dor Diagnóstico e Tratamento. 3ed.São Paulo: Guanabara Koogan, SILVA, Yerkes Pereira; GOMEZ, Renato Santiago; MÁXIMO, TSA Thadeu Alves; SILVA, Ana Cristina Simões. Avaliação da dor em neonatologia. Rev. Bras. Anestesiolog., Campinas, v.57, n.5, Disponível em: Acesso em: 14 de jun CHERMONT, Aurimery; GUINSBURG, Ruth; KOPELMAN, Benjamin I. O que os pediatras conhecem sobre avaliação e tratamento da dor no recém-nascido. J. Pediatr., Porto Alegre, V.79, n.3, Disponível em: Acesso em: 20 de jul.2010.

14 14 NOGUEIRA, Maria de Fátima Hasek; PIERO, Karina Chamma Di; RAMOS, Eloane Gonçalves; SOUZA, Márcio Nogueira; DUTRA, Maria Virgínia P. Mensuração de ruído sonoro em unidades neonatais e incubadoras com recém-nascidos: revisão sistemática de literatura. Rev. Latino-Am. Enfermagem, Ribeirão Preto, v.19, n.1, Disponível em: Acesso em: 03 de fev OLIVEIRA, Beatriz Rosana Gonçalves de; LOPES, Thaís Azzoni; VIERA, Claúdia Silveira; COLLET, Neusa. O processo de trabalho da equipe de enfermagem na UTI Neonatal e o cuidar humanizado. Texto contexto enfer., Florianópolis, v.15, Disponivel em: Acesso: 20 de jul SCOCHI, Carmen Gracinda Silva; NUNES, Mariângela Carletti Rachel; FURTADO, Maria Cândida de Carvalho; LEITE, Adriana Moraes. A dor na unidade neonatal sob a perspectiva dos profissionais de enfermagem de um hospital de Ribeirão Preto- SP. Rev. Bras. de enferm., Brasília, v.59, n.2, Disponível em: Acesso em: 20 de jul PONSI, Juliana; PREDEIRA, Marilucia; FILIPPIN, Lidiane Isabel. Glicose no Controle da dor em Neonatologia. Rev. Dor, São Paulo, v.11, n.4, p , Disponível em: Acesso: 04 de Nov GASPARDO, Cláudia M.; LINHARES, Maria Beatriz M.; MARTINEZ, Francisco E. A eficácia da sacarose no alívio de dor em neonatos: revisão da literatura. J. Pediatri., Rio de Jan,v.81,n.6, Disponível em: Acesso em: 20 de jul NÓBREGA, Fernando de Souza; SAKAI, Lígia; KREBS, Vera Lúcia Jornada. Procedimentos dolorosos e medidas de alívio em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal. Rev. méd.,são Paulo,v.86, n.4, p , Disponível em: Acesso em: 20 de jul GUINSBURG, Ruth. A aplicação das escalas comportamentais para avaliação da dor em recém-nascidos. J. Pediatri., Rio de Jan, v.75, n.3,1997. Disponível em: Acesso em: 20 de jul

15 15 NICOLAU, Carla Marques; MODESTO, Kiliana; NUNES, Priscila; ARAÚJO, Karina; AMARAL, Heloisa; FALCÃO, Mário Cícero. Avaliação da dor no recémnascido prematuro: parâmetros fisiológicos versus comportamentais. Arquivos Brasileiros de Ciências da Saúde, São Paulo, v.33, n.3, p , Disponível em: Acesso em: 20 de jul AYMAR, Carmen Lúcia Guimarães de; COUTINHO, Sônia Bechara. Fatores relacionados ao uso de anestesiologia sistêmica em neonatologia. Rev. bras.ter.intensiva, São Paulo, v.20, n.4, Disponível em: Acesso em 20 de jul