Disparidades regionais no sector da saúde nas regiões da Península Ibérica - reflexões em torno da coesão territorial

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1 Disparidades regionais no sector da saúde nas regiões da Península Ibérica - reflexões em torno da coesão territorial Eduarda Marques da Costa, Pedro Palma, Nuno Marques da Costa (a) (a) Centro de Estudos Geográficos, Universidade de Lisboa, eduarda.costa@campus.ul.pt Resumo Os Serviços de Interesse Geral (SeIG) são considerados essenciais na promoção da coesão social e territorial, se aliados a parâmetros de qualidade, acessibilidade e a preços comportáveis. Pelo importante papel que lhes está subjacente, a caracterização, descrição e análise da sua prestação é de grande relevância. O processo de prestação de SeIG pode ser influenciado por inúmeros factores. Procura-se explorar estas relações através da análise de serviços de saúde. Neste âmbito, pretende-se perceber a relação entre a prestação de serviços à escala regional e o tipo de modelo social de cada país. Para tal, são consideradas duas abordagens: a análise de despesas/investimento e ainda de um conjunto de indicadores contextuais. De modo a explorar as diferenças intra-regionais da prestação de serviços, recorre-se a dois casos de estudo. É tida uma discussão centrada na disponibilidade, no acesso e na acessibilidade, nomeadamente na acessibilidade física aos serviços. Palavras chave: Serviços de Interesse Geral, saúde, disparidades, indicadores, prestação de serviço. 1. Introdução Os Serviços de Interesse Geral (SeIG) são considerados essenciais na promoção da coesão social e territorial e podem ser um importante contributo para o aumento da competitividade da economia europeia, mas também um elemento chave na realização dos objectivos da política de coesão. Pelo importante papel que lhes está subjacente, os SeIG são considerados fundamentais para o processo de convergência e, neste sentido, a caracterização, descrição e análise da sua prestação é de grande relevância. O presente estudo estrutura-se em 6 pontos: 1) introdução; 2) os SeIG e o seu contributo para a promoção da coesão territorial; 3) relação entre o modelo social e as despesas no sector social com a prestação de serviços; 4) análise de indicadores relacionados com a prestação de serviços de saúde e sua relação com determinados factores; 5) análise de disparidades intra-regionais; 6) notas finais conclusivas. 2. Serviços de Interesse Geral significado, desafios e contributos para a coesão territorial A política de coesão é nos dias de hoje uma das principais políticas da União Europeia. Os três pilares da coesão territorial, social e económica têm como objectivo o desenvolvimento harmonioso e equilibrado do território europeu, através da redução de disparidades regionais de natureza social mas também económica. A coesão territorial é o mais recente pilar da política de coesão e um dos seus

2 principais vectores passa pela promoção da equidade no acesso aos SeIG. O seu contributo é considerado essencial para a competitividade da indústria global europeia, para a economia, bem como para a coesão social e territorial, sendo um elemento chave no modelo social europeu (CEC, 2003). O Livro Verde de Coesão Territorial realça a importância dos SeIG para atenuar as disparidades entre regiões, sendo indispensáveis na subsistência dos territórios rurais ou de baixa densidade e na manutenção de uma estratégia urbano-rural integrada. Nas áreas rurais, as pequenas e médias cidades/vilas desempenham um papel fundamental pela prestação e acesso a serviços. Os SeIG são assim um elemento chave para evitar o despovoamento e assegurar que as regiões se mantêm atractivas para viver (CE, 2008b). Embora a definição de SeIG não esteja bem consolidada, a Comunidade Europeia baseia-se no Livro Verde para os SeIG, onde são descritos como sendo serviços económicos, ou não, que os Estados- Membros consideram ser de interesse geral e que, por essa razão, estão submetidos a obrigações de serviço público específicas (CEC, 2003). Desta definição importa realçar que o conceito de interesse geral está relacionado com um conjunto de obrigações públicas específicas que visam assegurar a prestação dos serviços dentro de determinados parâmetros de qualidade, de acessibilidade e de custos, à generalidade dos cidadãos, respondendo a princípios de equidade económica, social e territorial (Territorial Agenda 2020, 2011). A prestação de SeIG é sensível a diversos factores. Rauhut e Borges et al. (2013) expõem cinco factores gerais que influenciam os níveis de prestação de SEIG: demográficos, económicos, políticos, sociais e ambientais/climáticos. Alguns dos factores mais relevantes podem ser associados a características e dinâmicas territoriais, como a estrutura demográfica e a densidade populacional, mas também relacionados com o poder de compra da população, a acessibilidade ou mesmo os diferentes contextos político-administrativos. Há ainda um conjunto de factores relevantes que estão relacionados com opções estratégicas que se materializam por exemplo, em diferentes tipos de modelo social com influência na prestação de SeIG. Neste trabalho será enfatizada a análise de relações existentes entre a prestação de SeIG e o tipo de modelo social, procurando perceber e identificar padrões de comportamento. 3. Tipos de Modelo Social e sua relação com o investimento nos SEGI Na actual crise económica Europeia os governos dos Estados Membros, regra geral, optam por reduzir despesas públicas e deste modo, parâmetros associados à prestação de serviços como a acessibilidade são muitas vezes afectados.

3 A análise das despesas governamentais pode representar uma indicação do nível de participação, investimento e esforço realizado pelos governos. No caso da investigação aqui apresentada, destacam-se as despesas governamentais com a saúde. Os dados são explorados através de dois indicadores distintos: valor médio do PIB afecto às despesas ( ) e valores absolutos de despesas per capita (2009). O primeiro indicador apresenta valores que revelam o esforço orçamental que os governos efectuaram, entre 2000 e 2009, enquanto o segundo indicador é ilustrativo do investimento real. Estes indicadores permitem expor três grandes grupos: 1) países nórdicos e muitos dos países da Europa central - onde os esforços se traduzem num valor de investimento per capital elevado; 2) países do Mediterrâneo - esforços orçamentais médios e valores médios de investimento per capita; 3) países da Europa do Leste - esforços orçamentais médios ou baixos e baixos valores de investimento per capita. Em termos comparativos, o investimento real da Noruega é de 4299,4 euros, de Portugal é de 1156,6 euros e da Bulgária é de 179,7 euros. Assumindo a clara diferença na expressão territorial dos indicadores, procura-se verificar em que medida existe ou não relação entre a estrutura das despesas na saúde e as práticas dominantes associadas a um determinado modelo social. Para perceber essa relação, tomaram-se como ponto de partida, as propostas de agrupamento de Aiginger Guger (2006) e Alber (2006). Com base nestas duas propostas consideram-se quatro tipos de modelo social para o presente desenvolvimento metodológico: Escandinávico/nórdico, anglo-saxónico/continental, mediterrânico/sul e em recuperação/novos estados membros 1. Foi possível perceber que os países com modelo Escandinávico/nórdico e anglo-saxónico/continental, realizam um esforço financeiro superior aos países com os outros dois tipos de modelo, sobretudo em comparação com os países com o modelo em recuperação/novos estados membros, que são os que apresentam um menor investimento, especialmente na rúbrica da saúde (ex. Chipre e Roménia apresentam valores na ordem dos 3% de PIB). Analisando em particular os países da Península Ibérica, podemos verificar que os valores das despesas no sector social e as despesas no sector da saúde, se encontram numa posição intermédia, ou seja, menores do que nos modelos Escandinávico/nórdico e anglosaxónico/continental e superiores aos do em recuperação/novos estados membros. As diferenças de investimento financeiro entre tipos de modelo são significativas e embora a prestação de serviços dependa de inúmeros factores, é evidente que a vertente financeira proporciona diferentes condições de partida para uma prestação mais satisfatória e justa. 1 Escandinávico/nórdico: DK, FI, SE, NL, NO; anglo-saxónico/continental: IE, UK, AT, BE, FR, DE, LU ;mediterrânico/sul: GR, PT, ES, IT; em recuperação/novos estados membros: CZ, HU, CY, EE, LV, LT, MT, PL, SK, SI, BG.

4 4. Os serviços no domínio da saúde Neste ponto, pretende-se analisar a relação entre a prestação de serviços e determinados factores que resultam de diferentes conjunturas de países e regiões. Para tal, são considerados dois conjuntos de indicadores: 1) indicadores relacionados com a prestação de serviços de saúde: número de camas hospitalares por habitantes, número de médicos por habitantes e número de enfermeiros por habitantes; 2) indicadores de contexto, que reflectem as conjunturas dos países e regiões, como: PIB, densidade populacional e percentagem de população que vive em NUTS 3 rurais. Para avaliar as relações que se estabelecem entre os dois grupos de indicadores, efectuaram-se correlações entre estes. Destacam-se os resultados referentes ao tipo de modelo mediterrânico/sul, permitindo discutir as relações estabelecidas entre a prestação de serviços e os factores contextuais. Nos países com este tipo de modelo, não existem relações suficientemente relevantes que permitam afirmar a existência de um padrão, no entanto, verifica-se que a densidade populacional é, ainda que ligeiramente, uma variável de diferenciação. Há uma tendência para que os valores de nº de médicos e enfermeiros sejam mais elevados nas áreas com densidade populacional mais elevada. O sistema de saúde concentra o pessoal especializado nos centros urbanos, de acordo com uma lógica de optimização de recursos. A ausência de relação entre os indicadores contextuais e o número de camas hospitalares, por habitante, indica que a relação per capita é melhor nas regiões de baixa densidade populacional. Analisando apenas a Península Ibérica, é perceptível uma diferenciação entre as regiões do Sul e Norte. As regiões do Sul apresentam os valores mais baixos, no que diz respeito aos indicadores relacionados com o serviço de saúde, com excepção da região de Lisboa. Uma constatação importante é o facto de as regiões com PIB mais elevado, Lisboa, Madrid e as regiões do Nordeste de Espanha, serem também as regiões que apresentam os valores mais elevados nos três indicadores associados ao serviço de saúde. Para além disso, é também perceptível a relação negativa entre as regiões com mais de 40% de população rural e o número de médicos e camas hospitalares, o que remete para disparidades entre o rural e o urbano. No âmbito da análise de disparidades na prestação de serviços, é fundamental considerar os efeitos de escala. É sobre as regiões NUTS 2 que existe a maioria dos dados estatísticos usados para o desenvolvimento das políticas regionais, no entanto, estas podem omitir disparidades internas relevantes. 5. Disparidades intra-regionais no acesso aos serviços de saúde os casos de Navarra e Alentejo No âmbito desta reflexão procura-se analisar as disparidades intra-regionais de dois casos de estudo. A região Navarra, em Espanha e a região Alentejo, em Portugal. Antes de mais, interessa caracterizar as

5 regiões através de um conjunto de especificidades, resumidas na Tabela I, que podem ser importantes factores explicativos. Tabela I - Características das regiões Navarra e Alentejo. Região Navarra Alentejo Tipologia urbano-rural Intermédia Predominantemente rural Condições naturais e território; Montanhosa, periférica Agrícola, periférica Objectivos da política regional Objectivo de competitividade regional e emprego Objectivo de convergência Densidade populacional 59,6 hab/km2 23,9 hab/km2 População Área Km Km2 Hospitais 5 (4,8 por km2) 7 (2,2 por km2) Camas por hab Médicos por hab Enfermeiros por hab Tempo de viagem a partir dos hospitais (minutos) (% de População servida) (% de População servida) Numa primeira análise aos indicadores associados aos serviços de saúde, verifica-se que a região de Navarra apresenta melhores taxas de camas, médicos e enfermeiros por habitante. Embora registe menos dois hospitais do que a região Alentejo, apresenta uma maior densidade territorial. Navarra apresenta 4,8 hospitais por km2 enquanto o Alentejo apresenta apenas 2,2. Sendo importante considerar os indicadores apresentados anteriormente, a identificação de disparidades exige uma análise do acesso aos serviços, que deve ser analisado através de cinco componentes, segundo Penchansky e Thomas (1981): disponibilidade, acessibilidade, custo, comodidade e aceitação. Com base na proposta destes autores, há uma clara distinção entre acesso e acessibilidade, sendo que a apreciação exclusiva da acessibilidade é redutora da realidade e pode transportar desvios significativos para o processo de tomada de decisão. No entanto, permite uma reflexão sobre a eficiência do sistema de transportes, nomeadamente das infraestruturas associadas como a rede viária, mas também sobre o padrão de distribuição dos serviços e sobre o sistema urbano o que possibilita perceber a cobertura territorial dos serviços, identificar disparidades territoriais e áreas potencialmente problemáticas. Foi efectuada uma análise de redes com base nos hospitais e na rede viária que permitiu relacionar o tempo de viagem aos hospitais, com a população. Os resultados mostram que embora a região de Navarra apresente indicadores, mais satisfatórios, relacionados com os serviços de saúde, a acessibilidade a estes serviços não é a mais desejada. Em termos comparativos, na região Alentejo cerca de 39% da população encontra-se a menos de 15 minutos de um hospital, enquanto na região de Navarra o valor é de apenas 20%. Quase toda a população do Alentejo (97%) demora menos de 45 minutos a alcançar um hospital,

6 enquanto na região de Navarra cerca de 20% da população encontra-se a mais de 45 minutos. Ambas as regiões apresentam uma concentração populacional nas principais cidades e o restante território apresenta baixas densidades populacional. Assim, as diferenças verificadas entre regiões podem estar associadas às condições naturais, ex. montanha versus planície, mas também a características do sistema urbano, ex. dois pólos populacionais versus seis pólos populacionais. Se considerado o acesso em toda a sua dimensão, e de acordo com os valores das taxas de pessoal afecto ao sector da saúde e ao número de camas, será expectável que componentes intrínsecas ao serviço, tal como o tempo de espera para consultas, torne o acesso aos serviços mais satisfatório na região de Navarra. 6. Notas conclusivas Sendo fundamental a apreciação e caracterização das disparidades regionais decorrentes da prestação de SeIG, destacam-se alguns pontos: 1) a uma escala nacional/regional são diversos os factores a considerar, sendo que a capacidade financeira acaba por assumir particular relevância por facultar diferentes condições de partida para o processo de prestação de serviços; 2) a análise das cinco componentes do acesso aos serviços é fundamental para a compreensão das disparidades reais; 3) a análise da dimensão acessibilidade, embora redutora da realidade, norteia o processo de reorganização dos serviços de saúde, no entanto, há factores intrínsecos ao funcionamento do serviço que podem comprometer o ordenamento proposto. 7. Bibliografia CEC (2003). Green paper on Services on general interest. Commission of the European Communities COM, 270 final, Brussels. Disponível em: [Acedido em 30 de Julho de 2014] CEC (2008b). Regions 2020: an Assessment of Future Challenges for EU Regions. Commission Staff Working Document, European Union Region Policy. Penchansky, R., and Thomas, J. (1981). The Concept of Access: Definition and Relationship to Consumer Satisfaction. Medical Care, 19(2), Rauhut, D., Borges, L. (eds.). (2013). SeGI - Indicators and perspectives for services of general interest in territorial cohesion and development. Main Report. Final Report Version 25/05/2013. Applied Research 2013/1/16. Stockholm: ESPON & Royal Institute of Technology (KTH). Territorial Agenda 2020 (2011). Territorial Agenda 2020 Towards an Inclusive. Smart and Sustainable Europe of Diverse Regions. Agreed at the Informal Ministerial Meeting of Ministers responsible for Spatial Planning and Territorial Development, May 2011, Hungary. Disponível em: [Acedido em 30 de Julho de 2014]