A Conquista das Barreiras à Terapia com Insulina na Prática Clínica

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1 A Conquista das Barreiras à Terapia com Insulina na Prática Clínica Supported by an independent educational grant from Novo Nordisk WebMD Global, LLC This document is for educational purposes only. No credit will be given for reading the contents of this document. To participate in this activity, visit

2 A Conquista das Barreiras à Terapia com Insulina na Prática Clínica Target Audience This educational activity is intended for an international audience of non-us healthcare professionals, specifically diabetologists, endocrinologists, internists, primary care physicians, and other healthcare professionals involved in the management of patients with diabetes. Goal The objective of this initiative is to improve the current and future management of patients with diabetes by educating ex-us healthcare professionals on how to overcome barriers to therapy with insulin in clinical practice. Learning Objectives Upon completion of this activity, participants should be able to: 1. Review the clinical benefits of and practical challenges to timely initiation and intensification of insulin therapy as part of an individualized treatment approach in patients with type 2 diabetes mellitus 2. Appraise the reasons for the inertia with respect to insulin use and how these can be overcome in clinical practice 3. Evaluate the advantages and limitations of currently available insulin regimens and the evidence for next-generation basal insulin analogues, alone and in combination with incretin therapies For questions regarding the content of this activity, contact the accredited provider for this CME/CE activity at CME@webmd.net. For technical assistance, contact CME@medscape.net Authors and Disclosures FACULTY Melanie J Davies, MD, FRCP Professor of Diabetes Medicine, Diabetes Research Unit, University of Leicester; Honorary Consultant Physician, University Hospitals of Leicester NHS Trust, Leicester, United Kingdom Disclosure: Melanie J. Davies, MD, has disclosed the following relevant financial relationships: Served as an advisor or consultant for: Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Lilly Deutschland GmbH; Merck Sharp & Dohme Corp.; Novartis Pharmaceuticals Corporation; Novo Nordisk; Roche; Sanofi Served as a speaker or a member of a speakers bureau for: Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Lilly Deutschland GmbH; Merck Sharp & Dohme Corp.; Novartis Pharmaceuticals Corporation; Novo Nordisk; Roche; Sanofi Received grants for clinical research from: GlaxoSmithKline; Lilly Deutschland GmbH; Merck Sharp & Dohme Corp.; Novartis Pharmaceuticals Corporation; Novo Nordisk; Pfizer Inc; Sanofi Dr Davies does intend to discuss off-label uses of drugs, mechanical devices, biologics, or diagnostics approved by the European Medicines Agency. Dr Davies does intend to discuss investigational drugs, mechanical devices, biologics, or diagnostics not approved by the European Medicines Agency. Pg.2

3 Andreas Liebl, MD Professor of Medicine; Head of Diabetology, Endocrinology, and General Pediatrics, Medizinische Hochschule Hannover, Hannover, Germany Medical Director, Center for Diabetes and Metabolism, Fachklinik Bad Heilbrunn, Bad Heilbrunn, Germany Disclosure: Andreas Liebl, MD, has disclosed the following relevant financial relationships: Served as an advisor or consultant for: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Eli Lilly and Company; Novo Nordisk; Roche Served as a speaker or a member of a speakers bureau for: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Eli Lilly and Company; Novo Nordisk; Roche Received grants for clinical research from: Medtronic, Inc.; Roche Dr Liebl does not intend to discuss off-label uses of drugs, mechanical devices, biologics, or diagnostics approved by the European Medicines Agency. Dr Liebl does intend to discuss investigational drugs, mechanical devices, biologics, or diagnostics not approved by the European Medicines Agency. Sultan O. Linjawi, MD Clinical Director, Coffs Endocrine & Diabetes Centre, Coffs Harbour, New South Wales, Australia Disclosure: Sultan O. Linjawi, MD, has disclosed the following relevant financial relationships: Served as an advisor or consultant for: Novo Nordisk Served as a speaker or a member of a speakers bureau for: Novo Nordisk Received grants for clinical research from: Novo Nordisk Dr Linjawi does not intend to discuss off-label uses of drugs, mechanical devices, biologics, or diagnostics approved by the European Medicines Agency. Dr Linjawi does intend to discuss investigational drugs, mechanical devices, biologics, or diagnostics not approved by the European Medicines Agency. Ulrik Pedersen-Bjergaard, MD Consultant, Endocrine Section, Department of Cardiology, Nephrology and Endocrinology, Nordsjællands Hospital Hillerød, Hillerød, Denmark; Associate Professor, Faculty of Health Sciences, University of Copenhagen, Copenhagen, Denmark Disclosure: Ulrik Pedersen-Bjergaard, MD, has disclosed the following relevant financial relationships: Served as an advisor or consultant for: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Bristol-Myers Squibb Company; Novo Nordisk; Sanofi Served as a speaker or a member of a speakers bureau for: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Bristol-Myers Squibb Company; Eli Lilly and Company; Novo Nordisk; Sanofi Received grants for clinical research from: Novo Nordisk Dr Pedersen-Bjergaard does not intend to discuss off-label uses of drugs, mechanical devices, biologics, or diagnostics approved by the European Medicines Agency. Dr Pedersen-Bjergaard does not intend to discuss investigational drugs, mechanical devices, biologics, or diagnostics not approved by the European Medicines Agency. EDITOR Joachim Trier, MPharm, PhD Scientific Director, WebMD Global, LLC Disclosure: Joachim Trier, MPharm, PhD, has disclosed the following relevant financial relationships: Owns stock, stock options, or bonds from: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; GlaxoSmithKline Pg.3

4 A Conquista das Barreiras à Terapia com Insulina na Prática Clínica Melanie J. Davies, MD: Olá, bem-vindos ao programa educacional chamado A Conquista das Barreiras à Terapia com Insulina na Prática Clínica. O meu nome é Melanie Davies e sou professora de Medicina de Diabetes na Universidade de Leicester no Reino Unido. Durante esta discussão entre especialistas, desejamos rever os benefícios clínicos e os desafios práticos em relação à iniciação atempada e intensificação da insulina como parte de uma abordagem individualizada de tratamento dos doentes com diabetes melito tipo 2 (T2DM). Também desejamos considerar as razões da aparente inércia clínica que observamos frequentemente na nossa prática. Também vamos rever as vantagens e as limitações dos regimes de insulina disponíveis e ver o que está para vir a próxima geração de análogos basais de insulina. Também nos vamos referir à forma como poderíamos usá-los em combinação com novos tratamentos, tais como terapias baseadas em incretina. Este programa faz parte do currículo educacional, Avanços Clínicos em Insulinas Modernas. Está aqui comigo o meu colega, o Dr.Ulrik Pedersen-Bjergaard, que é Professor Associado da Universidade de Copenhague. Bem-vindo, Ulrik. Também tenho aqui o Dr. Andreas Liebl, que é Diretor Médico do Centro de Diabetes e Metabolismo na Alemanha. Bemvindo, Andreas. E conosco também aqui está o Dr. Sultan Linjawi, endocrinologista e especialista em diabetes em New South Wales na Austrália. Bem-vindo, Sultan. Pg.4

5 Dr Davies: O que temos em vista é discutir, em conjunto, diversos assuntos. Em primeiro lugar, vamos examinar a evidência dos benefícios de controlo glicémico adequado em T2DM. Juntos, vamos falar sobre as diretrizes e considerar algumas das barreiras à insulinoterapia. Em seguida, falaremos sobre alguns dos desafios ao iniciar e intensificar a insulinoterapia. E, no final, abordaremos alguns dados advindos de uma combinação de insulina basal, especialmente com um agonista do receptor de peptídeo-1 parecido com glucagon (GLP-1). Gostava de começar, Ulrik, pedindo-lhe a sua opinião e que nos atualize sobre a evidência e nos diga o que pensa a respeito dos benefícios de controlo glicémico adequado em doentes com T2DM. O que é que aprendemos em ensaios recentes? Pg.5

6 A Conquista das Barreiras à Terapia com Insulina na Prática Clínica Ulrik Pedersen-Bjergaard, MD: A evidência mais importante, em relação à necessidade de obter controlo glicémico adequado, são as lições do estudo UK Prospective Diabetes Study (UKPDS), que é o maior estudo que trata da T2DM precoce. Neste estudo saiu informação muito importante acerca de uma redução significativa de complicações microvasculares resultantes de terapia intensiva para reduzir o nível de glicose. Este é um resultado muito importante e foi confirmado para fases mais tardias de T2DM em estudos mais recentes (isto é, os ensaios ADVANCE e ACCORD). Estes ensaios todos juntos documentaram o efeito na redução de complicações microvasculares. Pg.6

7 Dr Davies: Há pessoas que falam sobre um efeito de legado. O que é que pensa a esse respeito? Qual é a sua opinião? Dr Pedersen-Bjergaard: Esse é também um resultado muito importante do estudo UKPDS. O efeito de legado, devemos explicar, é o facto de que controlo glicémico adequado na fase inicial da diabetes irá mais tarde conferir proteção contra o desenvolvimento de complicações em estágio avançado da doença. Pg.7

8 A Conquista das Barreiras à Terapia com Insulina na Prática Clínica O efeito de legado também resulta na redução do risco de complicações macrovasculares, conforme o estudo UKPDS demonstra. Dr Davies: Então, a sua mensagem é que devemos tratar os doentes precoce e proativamente para conseguir os maiores benefícios de melhoria do controlo glicémico? Dr Pedersen-Bjergaard: Sim, o mais cedo possível. Dr Davies: Em termos de dados de alguns dos outros estudos, evidentemente que sabemos que suscitam algumas preocupações a respeito de ACCORD e outros estudos. O que é que tem a dizer nesse sentido? Pg.8

9 Dr Pedersen-Bjergaard: O estudo ACCORD tem que ver com uma população completamente diferente. Esses são doentes com T2DM avançada, comorbilidades e doença cardiovascular. É natural que os resultados do estudo ACCORD mostrando um aumento de mortalidade no grupo de tratamento intensivo causa alguma preocupação a respeito do controlo intensivo da glicose na fase mais tardia da T2DM. Isso pode ser devido à ocorrência de hipoglicemia mas esta questão ainda não está resolvida: se há uma relação causal ou apenas coincidência. Dr Davies: Obrigada. Como é que esta evidência foi incorporada nas nossas diretrizes de gestão de glicemia? Quais são os conselhos práticos para os clínicos que usam estas diretrizes? Pg.9

10 A Conquista das Barreiras à Terapia com Insulina na Prática Clínica Dr Pedersen-Bjergaard: Em conjunto, estes estudos fornecem a prova necessária para olharmos cada doente com T2DM como um doente único com uma necessidade única de tratamento personalizado. As diretrizes da Associação Americana de Diabetes e Associação Europeia para o Estudo da Diabetes também indicam isso. De acordo com essas diretrizes, devemos tratar o doente como um indivíduo, com recursos individuais, necessidades individuais e riscos individuais quanto a complicações tardias e efeitos secundários das terapias. É muito importante avaliarmos o doente individual e ver o que ele necessita em especial. Pg.10

11 Se analisarmos as diretrizes a respeito do alvo proposto para controlo glicémico, existe agora individualização. Isto significa que os doentes na fase precoce da diabetes sem comorbilidades significativas devem receber tratamento para normalizar os níveis de hemoglobina glicada (HbA1c). Claro que baseamos isso nos dados do estudo UKPDS. Em comparação, os doentes com diabetes de longa data e comorbilidades devem ser tratados com um controlo glicémico menos exigente. Dr Davies: Sultan, quais são as suas impressões a respeito de alvos individualizados? Devemos usar alvos de HbA1c diferentes para doentes diferentes? Pg.11

12 A Conquista das Barreiras à Terapia com Insulina na Prática Clínica Sultan O. Linjawi, MD: Sim, não há dúvida. O que eu percebi no estudo ACCORD é que os indivíduos que não passavam bem e pareciam ter mais episódios de hipoglicemia eram aqueles em que o processo da doença tinha avançado mais. Eram pessoas com menos educação e pessoas que receberam tratamento agressivo tardiamente. Outra coisa a considerar é a necessidade de fornecer mais educação. Precisamos chegar às pessoas mais cedo e dar-lhes muito mais apoio. Se pudermos fazer isso, é muito provável que muitas dessas preocupações possam ser atenuadas pois têm mudado a nossa percepção de como tratar as pessoas com diabetes. Ainda penso que a coisa importante é conseguir o melhor controlo glicémico possível de forma segura mas para fazer isso, necessitamos esforçar-nos mais em termos de educação e apoio. Pg.12

13 Dr Davies: Antes de começarmos a falar sobre o elemento central de iniciar tratamento com insulina, uma das principais questões é o conceito da inércia clínica e os doentes começarem o tratamento muito tarde [com medicamentos antihiperglicémicos intensivos]. Os clínicos e os doentes parece que adiam a insulinoterapia. Há alguém que tenha comentários a este respeito? Andreas, o que é que pensa? Andreas Liebl, MD: Sim, na nossa prática diária vemos frequentemente que os doentes, e os médicos ainda mais, retardam a iniciação de insulina até a HbA1c estar muito elevada. Isso acontece por várias razões bastante individuais. Alguns doentes temem a agulha. Outros têm medo dos efeitos secundários. Outros têm preocupações em que nós nunca pensamos. Devemos realmente individualizar a nossa atitude e achar um meio de vencer essas barreiras. Deve-se perguntar ao doente, O que é que o restringe? Por que tem medo de insulina? Então, pode ser escolhido um regime acertado para o doente e temos agora novos regimes. Temos novas e excelentes insulinas que realmente tornam a terapia de insulina mais fácil de iniciar, tanto para os doentes como para os médicos. Dr Davies: Em breve vou fazer algumas perguntas a esse respeito, mas Ulrik, você tem alguns conselhos finais em termos de barreiras ao uso de insulina e como as poderíamos combater? Pg.13

14 A Conquista das Barreiras à Terapia com Insulina na Prática Clínica Dr Pedersen-Bjergaard: Acho que uma das principais barreiras é o risco de hipoglicemia. Tamos dados que indicam que, por exemplo, indo das sulfonilureias (SUs) para tratamento com insulina em T2DM não está associado a um risco significativamente maior de hipoglicemia. Também sabemos que com mais longa duração da diabetes, com duração mais longa de tratamento com insulina, aumenta o risco de hipoglicemia. É importante notar que a mudança de tratamento oral para terapia com insulina não é necessariamente associada a risco enorme de hipoglicemia. Dr Davies: Obrigada, Ulrik. Agora vamos avançar para o próximo estágio. Isso é quando consideramos insulina, reconhecemos a evidência e pretendemos chegar a esse ponto um pouco mais rapidamente do que acontece agora. Pg.14

15 Andreas, como devemos selecionar a melhor insulina para o doente sentado à nossa frente? Quais são as características que devem ser consideradas? Dr Liebl: Hoje há uma grande variedade em escolha de insulinas. Pessoalmente, acredito em prestar atenção à fisiologia normal. No caso de uma pessoa saudável, são muito pequenos os aumentos nos níveis de insulina às refeições e o nível de secreção de insulina basal é bastante constante. Para imitar isso com a nossa terapia com insulina, vamos ter de escolher as insulinas certas. Se procurarmos fazer isso com insulinas humanas mais antigas, com insulinas regulares para as refeições, há um grande problema porque o pico não é suficientemente elevado; o efeito de redução da glicose não é suficientemente pronunciado. A duração é demasiado longa. Pode ocorrer hipoglicemia. E ainda mais importante, se considerarmos a secreção basal, a insulina basal humana, a insulina protamina neutra Hagedorn (NPH), tem um pico indesejável depois de várias horas, causando hipoglicemia à noite. Para além disso, a duração da ação não é suficientemente longa; o efeito de redução de glicose não dura tempo suficiente. Isso resulta em glicemia de jejum no plasma. A variabilidade de dia para dia é muito alta, e isso é de grande importância. Também é uma razão do aumento em hipoglicemia. Vemos então todas estas barreiras em que temos estado a falar, especialmente a questão de hipoglicemia, que é também uma questão importante em insulinas humanas. Hoje em dia, a insulina basal é iniciada com uma só injeção. Pg.15

16 A Conquista das Barreiras à Terapia com Insulina na Prática Clínica Dr Davies: Um regime de insulina basal para a T2DM é o regime a que tende a dar preferência? Dr Liebl: Sim, é. Também é recomendado, na maioria das diretrizes, em qualquer lugar do mundo por ser fácil. É apenas uma injeção com insulinas muito modernas e pode-se escolher qualquer hora do dia para dar a injeção, e é fácil começar assim, tanto para o doente como para o médico. Dr Davies: Mencionou insulinas modernas. Pode-nos dizer o que há disponível agora em termos de insulinas basais de ação mais longa? Dr Liebl: Temos visto uma grande melhoria em insulinas em comparação com a insulina NPH que já mencionei. Agora temos análogos de insulinas basais. Temos insulina glargine e insulina detemir disponíveis comercialmente há muitos anos. Pg.16

17 Têm um perfil de ação menos pronunciada e, assim sendo, não há pico e há menos hipoglicemia. A duração de ação é mais longa. Podem, na verdade, durar toda a noite e pelo menos metade do dia. É importante notar que a variabilidade de dia para dia é muito baixa, o que também quer dizer que o risco de hipoglicemia é muito baixo. São muito convenientes para o doente. Não têm de ser misturadas, são fáceis de usar, e são comparáveis às insulinas humanas no perfil de segurança. Isso foi uma grande melhoria mas ainda há lugar para mais e temos agora análogos de insulina de muito longa duração: a nova insulina glargine 300, a insulina pegilada lispro e especialmente a insulina degludec, que é a primeira insulina desta nova classe de análogos, de muito longa duração, disponíveis no mercado em muitos países, especialmente na Europa. Dr Davies: Em termos práticos, que lhe parece ser a vantagem para alguém com T2DM usar estas insulinas de longa duração? Pg.17

18 A Conquista das Barreiras à Terapia com Insulina na Prática Clínica Dr Liebl: Examinando a insulina glargine e a insulina detemir, a vantagem mais importante é que podem ser alcançados bons valores em HbA1c com menor risco de hipoglicemia. Basicamente, o risco de hipoglicemia é reduzido em 50% para o mesmo nível de HbA1c, e isso é uma vantagem enorme. Ao comparar os 2 análogos de insulina basal, glargine e detemir, existe uma pequena diferença em ganho de peso. Quase todos os estudos têm indicado que com a insulina detemir, o ganho de peso que sempre acompanha o uso de insulina é um pouco menos pronunciado do que com a insulina glargine. Isso pode ser importante para alguns doentes. Essas são as vantagens que temos visto com estes análogos novos de insulina basal, disponíveis no mercado há vários anos. Dr Davies: Sultan, em sua opinião, qual é a vantagem destas insulinas de mais longa duração para a T2DM? Tem havido algum criticismo em termos de custo e há valor acrescentado em termos de prevenção de hipoglicemia? Que lhe parece? Pg.18

19 Dr Linjawi: Quando mudámos da insulina NPH para as versões de análogos mais recentes, ficámos realmente admirados com a melhoria das vidas dos doentes. Foi realmente dramático. Fez uma diferença enorme no funcionamento quotidiano das pessoas. Estou certo que as versões mais recentes que temos agora nos vão levar mais longe, mas não temos muita experiência em relação a estas insulinas basais mais novas como a insullina degludec, que ainda está na fase inicial depois de ter sido lançada. Se falarmos com as pessoas envolvidas em ensaios clínicos, pode-se dizer que os doentes sabem a medicação que tomam. Percebem que medicação tomavam em ensaios cegos. Sabem isso depressa e sabem que gostam dessa medicação e melhoram. Estou certo que nos próximos 5 anos também ficaremos impressionados com os avanços que estão a ser feitos agora, tal como aconteceu há 5 ou 10 anos [com a primeira geração de análogos de insulina basal]. Dr Davies: Acho que isso será especialmente verdade à medida que vamos conseguindo atingir metas mais exigentes em relação à glicemia em que o risco de hipoglicemia pode aumentar. Dr Linjawi: O risco irá diminuir [com estes análogos novos]. É só falar uma vez com um doente que teve um episódio de hipoglicemia para compreender que outro episódio desse tipo é uma experiência que ele não quer ter nunca mais. Os doentes sentem-se melhor quando os açúcares estão a 8 ou 9. Vão para a cama com níveis mais elevados de açúcares porque temem passar mal a noite. Mas com as novas insulinas, muitas dessas preocupações desaparecem. Podemos dar mais poder aos doentes para conseguir mais [para obter níveis de glicose mais reduzidos]. Dr Davies: Andreas, dirijo-me agora a si para discutir as maneiras práticas de iniciar a terapia basal. Quando é que decidimos que pode ser necessário intensificar ou adicionar outro agente junto com a insulina basal? O que pensa disso? Pg.19

20 A Conquista das Barreiras à Terapia com Insulina na Prática Clínica Dr Liebl: Na realidade, é fácil começar a insulina basal. Basicamente, a terapia com insulina é iniciada quando não é possível alcançar o alvo individual com agentes antidiabéticos orais. É então que chega a hora de iniciar a insulina basal. Existem muitos regimes diferentes e todos funcionam muito bem. Normalmente, começa-se a usar um análogo moderno de insulina. Concordo realmente com o que Sultan disse, que daqui a poucos anos os análogos de ultra-longa ação serão insulinas padrão por serem tão convenientes. Começa-se com um dos análogos basais. Para começar, 10 unidades ou 0,2 unidades por kg de peso corporal. Então, é muito importante titular a dose. A dose deve ser aumentada. O doente inteligente pode ele mesmo fazer isso e há muitos regimes que titulam a dose. Tabelas podem ser consultadas para ver a glicemia de jejum no plasma, e então é dada uma dose extra de acordo com a glicemia de jejum no plasma, ou há regimes muito fáceis. Um regime de que eu gosto muito foi testado para a insulina detemir. É um regime 3-0-3, que significa um aumento de 3 unidades a cada terceiro dia até ser atingido o alvo para glicemia de jejum no plasma. Alternativamente, com insulina glargine, foi publicado um regime que também é muito simples. Todos os dias há um aumento de 1 unidade até ser atingido o alvo para glicemia de jejum. É muito importante ter em mente que o alvo para jejum é exigente. É aproximadamente 100 mg/dl ou 5,6 mmol/l, e é necessário atingi-lo. A titulação é o ponto principal mas é fácil e pode ser feita pelo doente. Essa é realmente a questão-chave. Dr Davies: Ulrik, tem alguns comentários sobre os conselhos práticos para titulação ou para iniciar a insulina? Pg.20

21 Dr Pedersen-Bjergaard: Estou totalmente de acordo. No começo muitas vezes usamos insulina basal na hora de ir para a cama. Isso é muito conveniente para muitos doentes; e, naturalmente, a titulação pode ser feita pelos próprios doentes. Dr Davies: Sim, absolutamente. Vemos muitas vezes que a dose de insulina basal é muito baixa. Acho que a dose mediana na Europa e América do Norte é muito mais baixa do que deveria ser. Devemos certamente dar apoio aos doentes para eles titularem insulina. Pg.21

22 A Conquista das Barreiras à Terapia com Insulina na Prática Clínica Dr Linjawi: Com insulinas basais, tentamos titular não para um alvo de HbA1c mas para o nível de jejum. Muitas vezes as pessoas continuam a titular porque a HbA1c não desceu suficientemente mas o nível de jejum delas é 4 ou 5 mmol/l e nesse caso dever ser adotada uma estratégia diferente. A questão mais importante em termos de intensificação é: Quantas vezes devemos intensificar? Se começarmos com o doente a tomar um medicamento oralmente como metformina, se os açúcares ainda não estiverem sob controlo após 3, 6, 12 meses, 1 ano, 2 anos, 3 anos, 5 anos, a que ponto devemos começar a intensificar? Todos nós falamos em intensificação mas, falando praticamente, se uma terapia não funcionou em 3-6 meses, devemos ir para o nível seguinte. Dr Davies: Desejo falar sobre isso porque temos considerado as abordagens tradicionais e intensificação e a importância de insulina basal. Mas estamos agora numa área em que temos a possibilidade de usar medicamentos em combinação, a um estágio anterior. Diga-nos qual é a sua razão para uso de insulina basal, por exemplo, com um agonista de GLP-1. Pg.22

23 Dr Linjawi: Esta pode ser uma das áreas mais gratificantes realmente examinando como o tratamento da diabetes vai mudar nos próximos anos. Análogos de GLP-1 são substâncias químicas que realmente têm vantagens em termos de aumento de produção de insulina no corpo. Isso ajuda, especialmente em relação aos alimentos. Têm um risco muito baixo de hipoglicemia. Reduzem o apetite das pessoas e tendem a reduzir a quantidade da glicose produzida pelo fígado. Os análogos de GLP-1 oferecem vantagens devido a várias razões mecanísticas e patológicas que causam a elevação dos açúcares no sangue. Pg.23

24 A Conquista das Barreiras à Terapia com Insulina na Prática Clínica Sabemos que os doentes têm um grau de deficiência de insulina. Sabemos que, na ocasião do diagnóstico, 50% do pâncreas já não está a funcionar. Pensando que estes agentes vão ser considerados daqui a 3 ou 4 anos após o diagnóstico, é provável que a função pancreática nessa altura seja apenas 25%. Então, logicamente, se um doente vai ter um grau de deficiência de insulina, com uma insulina de longa duração em combinação com um agente que melhore a sua própria produção de insulina mantendo-a de forma segura sem hipoglicemia essa é, em teoria, uma vantagem e certamente que os ensaios clínicos têm sido excelentes. Dr Davies: Você falou nos ensaios e a coisa que entusiasma é, como diz, o uso combinado e essa titulação combinada paralela. Diga-nos quais são alguns benefícios dessa abordagem observados nos ensaios. Dr Linjawi: Há várias formas de os olhar. Houve a experiência de adicionar um agonista de GLP-1 para pessoas que já estão em tratamento com insulina basal. Isso foi muito eficaz. Também se experimentou adicionar insulina basal para pessoas que já estão em tratamento com um agonista de GLP-1, e isso provou ser muito eficaz. Pg.24

25 O aspecto mais interessante é uma combinação de um agonista de GLP-1 e insulina basal de longa duração, com liraglutide e insulina degludec combinadas em um único dispositivo, podendo assim o doente dar a si mesmo 1 só injeção por dia, tomando vantagem da combinação. Dr Davies: Os ensaios DUAL a que se está a referir indicam reduções notáveis da HbA1c mas a observação interessante foi o uso comedido de insulina e o efeito no peso e tolerância. Pode-nos dizer mais alguma coisa a esse respeito? Pg.25

26 A Conquista das Barreiras à Terapia com Insulina na Prática Clínica Dr Linjawi: Os ensaios DUAL envolveram doentes que estavam a ser tratados com metformina e a maioria deles tinham tido o diagnóstico de diabetes há 8 ou 9 anos na média. No caso desses doentes o controlo da diabetetes não era adequado. Porém, em aproximadamente 80% dos doentes conseguimos rapidamente obter uma HbA1c abaixo de 7%. Em resultado do benefício de adicionar um agonista de GLP-1, a maioria desses doentes tiveram a HbA1c abaixo de 7% sem hipoglicemia e sem absolutamente nenhum ganho de peso. Pg.26

27 Esta é realmente a primeira vez que vimos ensaios clínicos com um efeito tão dramático, obtendo ótimo resultado e ao mesmo tempo sem nenhum ganho de peso e nenhuma hipoglicemia. É realmente uma coisa notável. Todas as pessoas envolvidas nestes ensaios clínicos e todos aqueles que analisaram os dados ficaram realmente surpreendidos e maravilhados. Pg.27

28 A Conquista das Barreiras à Terapia com Insulina na Prática Clínica Temos esperança que essa combinação esteja disponível no ano que vem ou por aí. E isso, sem dúvida, vai tornar a vida muito mais fácil para os médicos e para os doentes. Dr Davies: Andreas, quanto a esses dados que já deve ter visto, o que é que pensa? Dr Liebl: Realmente vi todos os dados e fiquei verdadeiramente impressionado. Há mais de 25 anos que lido com a diabetes e não me lembro de nunca ter visto dados assim excelentes e acho que esta vai realmente ser a terapia usada no futuro. Dr Davies: Muito obrigada a todos os colegas. Tivemos realmente uma ótima discussão. Pg.28

29 De Ulrik soubemos da importância da base de evidência em termos de controlo glicémico nos nossos doentes com T2DM, mas precisamos realmente individualizar a terapia e nos compenetrarmos de que é necessário combater a inércia clínica e tentar começar mais cedo a terapia dos doentes. Andreas falou-nos sobre a importância de escolher a devida iniciação de insulina e esse foi um bom argumento para usar insulina basal; ele colocou em destaque a disponibilidade de insulinas de mais longa duração e os benefícios conseguidos para os doentes. Sultan, de si soubemos das abordagens novas e inovadoras de o dia de hoje em termos de combinar a insulina basal e um agonista do receptor de GLP-1. Obrigada aos meus colegas especialistas pelas suas contribuições e por participarem neste programa. Espero que as nossas discussões tenham sido ouvidas com interesse e tenham relevância prática no cuidados dos vossos doentes diabéticos. Os meus agradecimentos a todos. Pg.29