CASO CLÍNICO Quais sa o as opc o es de tratamento existentes para esse paciente?

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1 CASO CLÍNICO 13 Um homem de 35 anos procura um psiquiatra por sentir uma ansiedade devastadora devido a uma palestra que precisa fazer. Relata que recentemente foi promovido a uma posic a o em sua empresa que requer que fale diante de cerca de 100 pessoas. Diz que a primeira dessas palestras sera em duas semanas e que sua preocupac a o o impede de dormir. Sabe que seu medo e despropocional, mas na o consegue controla -lo. Explica que sempre teve problemas para falar em pu blico, pois teme fazer alguma burrice ou de alguma maneira se colocar em uma situac a o constrangedora. No passado, evitava ao ma ximo falar em pu blico ou so falava para grupos de menos de 10 pessoas. Como sabe que precisa fazer a apresentac a o em duas semanas ou na o podera continuar nesse emprego, procurou o psiquiatra esperando encontrar uma soluc a o para o problema. 1.Qual e o diagno stico mais prova vel? Fobia social. 2.Quais sa o as opc o es de tratamento existentes para esse paciente? A terapia comportamental ou cognitivo-comportamental e o tratamento mais indicado. Um regime tiṕico de tratamento envolve o treino de relaxamento seguido por dessensibilizac a o progressiva. As intervenc o es farmacolo gicas incluem benzodiazepińicos ou betabloqueadores a curto prazo. Atualmente, duas classes de antidepressivos sa o consideradas como tratamento mais prolon- gado de fobia social. Elas incluem inibidores seletivos da recaptac a o de serotonina (ISRSs), como sertralina ou fluoxetina, e inibidores da recaptac a o de serotonina e noradrenalina (IRSNs), como venlafaxina. 1

2 Resumo: Um homem de 35 anos tem uma longa histo ria de medo de falar em pu bli- co. Costuma lidar com seu medo evitando essa atividade ou mantendo ao mińimo o tamanho da audie ncia. Como precisa fazer uma apresentac a o diante de um grande pu blico a curto prazo, ficou extremamente ansioso, a ponto de na o conseguir dormir. Tem medo de passar vexame diante do pu blico. Na o conseguir falar diante desse pu blico tera um impacto muito negativo sobre seu emprego. 1. Diagno stico mais prova vel: Fobia social. 2. Opc o es de tratamento: A terapia comportamental ou cognitivocomportamental e o tratamento mais indicado. Um regime tiṕico de tratamento envolve o treino de relaxamento seguido por dessensibilizac a o progressiva. As intervenc o es farmacolo gicas incluem benzodiazepińicos ou betabloqueadores a curto prazo. Atualmente, duas classes de antidepressivos sa o consideradas como tratamento mais prolon- gado de fobia social. Elas incluem inibidores seletivos da recaptac a o de serotonina (ISRSs), como sertralina ou fluoxetina, e inibidores da recaptac a o de serotonina e noradrenalina (IRSNs), como venlafaxina. ANA LISE Objetivos 1.Reconhecer a fobia social em um paciente. 2.Ser capaz de prescrever tratamentos apropriados para esse transtorno. Considerac o es Ha muito tempo, esse paciente tem dificuldade de falar em pu blico. Acredita que parecera bobo ou de alguma forma criara uma situac a o de constrangimento para si mesmo. Costuma lidar com esse medo evitando falar em pu blico ou falando apenas para grupos pequenos. Desde que foi promovido, esta apavorado com a ideia de falar para um pu blico de 100 pessoas, embora essa seja uma exige ncia de sua nova posic a o. Na o tem conseguido dormir devido a sua ansiedade. Sabe 2

3 que esse ni vel de ansiedade por falar em pu blico e anormal, mas na o consegue dominar seu medo. Essa situac a o e compati vel com fobia social. DEFINIC O ES FOBIA: Medo persistente, irracional, exagerado e patolo gico de uma situac a o ou um estiḿulo especi fico, que resulta em evitar de forma consciente a circunstância temida. TREINO DE RELAXAMENTO: Exercićios para reduzir os ni veis de ansiedade e aumentar o senso de controle da pessoa; inclui relaxamento muscular progressivo e te cnicas de imaginac a o para obter essa reduc a o durante a vigiĺia. FOBIA SOCIAL: Pavor de ficar constrangido em pu blico, medo de falar em pu blico ou medo de comer em pu blico. FOBIA ESPECI FICA: Pavor de determinado objeto ou situac a o, como acrofobia (altura), agorafobia (espac os abertos), algofobia (dor), claustrofobia (espac os fechados), xenofobia (estranhos) e zoofobia (animais). ABORDAGEM CLI NICA 3

4 As fobias sa o os transtornos mentais mais comuns nos Estados Unidos e afetam de 5 a 10% da populac a o. As fobias especi ficas sa o mais comuns do que as fobias sociais, e as mulheres sa o afetadas com maior freque ncia em ambas as categorias. A gene tica pode predispor os indivi duos a esses transtornos. Os pacientes com fobia social podem se beneficiar de uma se rie de tipos de psicoterapia. A terapia cognitivo-comportamental tanto em sesso es em grupo como individuais tem sido a forma mais estudada para o tratamento de fobia social. Estudos de grande porte demonstraram que esta e uma das melhores alternativas para um resultado favora vel. As fobias especi ficas em geral sa o tratadas com terapia de exposic a o, um tipo de terapia comportamental em que o indivi duo e lentamente dessensibilizado com doses controladas do estiḿulo temido. Estudos de neuroimagem funcional mostram que ha mais atividade na amiǵdala e na ińsula em pacientes com fobia social (tambe m conhecida por transtorno de ansiedade social). DIAGNO STICO DIFERENCIAL Os indivi duos com fobia social sofrem por sentir medo, te m ansiedade e reconhecem que seu medo e irracional. Os mais proeminentes transtornos a descartar tambe m fazem parte do grupo dos transtornos de ansiedade. O transtorno de pânico com agorafobia e a agorafobia sem ataques de pânico sa o mais generalizados e na o se concentram apenas em situac o es em que e possi vel ser avaliado publicamente. O transtorno de ansiedade generalizada e mais global, e o foco do medo na o e apenas o desempenho pu blico. Se na o forem satisfeitos todos os crite rios para um transtorno de ansiedade especi fico, pode-se usar o transtorno de ansiedade sem outra especificac a o. Por fim, a ansiedade associada a outra doenc a mental importante, a ansiedade de desempenho, o pavor de palco ou a timidez precisam ser considerados antes do estabelecimento do diagno stico. Ha algumas alterac o es propostas para fobia social no DSM-5. Dentre elas, a mudanc a do nome de fobia social para transtorno de ansiedade social, ale m de outras alterac o es secunda rias nos crite rios. Tais alterac o es incluem ampliac a o 4

5 da durac a o para elevar o limiar de gravidade; novos especificadores concentrados na ansieda- de relacionada ao desempenho; e tambe m mutismo relacionado apenas a situac o es sociais. TRATAMENTO A psicoterapia e u til no tratamento da fobia social e normalmente envolve a combinac a o de terapia comportamental e cognitiva, com dessensibilizac a o a situac a o temida, ensaio durante as sesso es e tarefas de casa em que o paciente e solicitado a se colocar em situac o es pu blicas de maneira gradual. Em alguns casos, a psicofarmaco-terapia para fobia social grave foi bem-sucedida com o uso de inibidores seletivos da recaptac a o de serotonina (ISRSs), benzodiazepińicos, venlafaxina e buspirona. Comprovou-se que a buspirona associada a um ISRS aumenta a efica cia do trata- mento desse transtorno. Tratar a ansiedade associada a situac o es de desempenho envolve o uso de antagonistas do receptor beta-adrene rgico logo antes da situac a o temida. Atenolol e propranolol demonstraram ser u teis nesses casos e sa o os mais utilizados. Recentemente, uma metana lise investigou a efica cia de antidepressivos de segunda gerac a o no tratamento de fobia social. Esse estudo mostrou maior efica cia com escitalopram, paroxetina e sertralina do que nos grupos de placebo. QUESTÕES DE COMPREENSÃO 1.Qual sintoma e mais prova vel em um paciente com ataques de pa nico relacionados a fobia social em comparac a o a um com transtorno de pa nico prima rio? A. Parestesias. B. Desrealizac a o. C.Respirac a o curta. D. Expectativa de um evento iminente. 5

6 E. Palpitac o es. 2. Qual das seguintes opc o es e o tratamento mais indicado para fobia social? A.Terapia comportamental. B. ISRSs. C. Eletroconvulsoterapia. D. Psicana lise. E.Valproato de so dio (Depakote). 3.Em que aspecto a fobia social e diferente da fobia especi fica? A.Enfoque ou natureza do temor. B.Durac a o da doenc a. C.Ause ncia de ataques de pânico. D. Grau de esquiva da situac a o. E.Natureza recorrente do temor. RESPOSTAS 1.D. Ataques de pânico podem ocorrer tanto em pacientes com fobia social quanto em pacientes com transtorno de pânico. Contudo, no caso de pacientes com fobia social, esses ataques ocorrem associados a situac o es sociais especi ficas e ja sa o esperados nesse contexto. No entanto, no caso de transtorno de pânico, os ataques podem ocorrer a qualquer momento. 2.A. A terapia comportamental e o tratamento mais indicado para fobia social. Podem ser usados benzodiazepińicos para reduzir a ansiedade associada. Um betabloqueador como o propranolol tambe m ajuda a reduzir a hiperatividade autonômica que ocorre em ambientes sociais. Alguns ISRSs tambe m podem ser u teis. 6

7 3. A. A fobia social tambe m poderia ser considerada uma fobia especi fica em algumas circunstâncias e apresenta bastante semelhanc a no que se refere a durac a o, progressa o, sintomas e esquiva do paciente. A verdadeira diferenc a e a natureza do temor na fobia social ela e caracterizada pelas situac o es sociais. Referências: Casos Clínico em Psiquiatria 7