Equidade geográfica no sistema hospitalar português

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1 Equidade geográfica no sistema hospitalar português Mónica Oliveira Instituto Superior Técnico, Universidade Técnica de Lisboa, Portugal & London School of Economics, Reino Unido 1 A questão Como medir a equidade geográfica no sistema hospitalar português? 2 1

2 Serão as estatísticas geográficas (comummente usadas) comparáveis? Podemos comparar o número de internamentos por concelho? Podemos comparar o número de urgências e consultas externas per capita? Talvez não 3 Estrutura da apresentação I. Literatura e contexto 1. Contexto do sistema de saúde 2. Equidade vs. equidade geográfica 3. Equidade geográfica no sistema de saúde português II. Abordagem metodológica 1. Conceitos de equidade a medir 2. Metodologia -Fórmula de capitação 3. Construção de índices de iniquidade 4. Estudos elaborados III. Aplicação ao caso português Estimativas de iniquidade IV. Discussão V. Como definir correcções nas iniquidades? O exemplo de um modelo 4 2

3 I. Literatura e contexto I.1 Contexto do sistema de saúde I.2 Equidade vs. equidade geográfica I.3 Equidade e equidade geográfica no sistema de saúde português 5 I.1 Contexto do sistema de saúde 1. Objectivos de equidade SNS Acesso universal & tendencialmente gratuito no ponto de acesso Vários (e por vezes competitivos) objectivos políticos de equidade 2. Planeamento central e prestação (maioritariamente) pública 3. Sistema top-down na afectação de recursos 4. Utilização hospitalar explicada pelas preferências dos doentes e médicos Estrutura administrativa & Sistema de gatekeeping 5. Necessidade de redistribuição no sector hospitalar tendo em conta o status quo: Oferta hospitalar aproximada da média da OCDE Concentração da oferta hospitalar 6 3

4 Algumas hierarquias do SNS Cuidados Diferenciados Urgências Hospitalares Porteiros SNS Cuidados Primários H. Especializado H. Central H. Distrital H. Distritais de Nível Um 7 I.2 Equidade vs. equidade geográfica Todas as definições de equidade dependem dos valores em questão, e implicam a comparação entre indivíduos (em iguais ou diferentes circunstâncias equidade horizontal e vertical) Não há uma definição superior de equidade Equidade vs. Igualdade Equidade vs. Função de produção de saúde Saúde = f(acesso a cuidados de saúde, ) A natureza da desigualdade na distribuição geográfica de cuidados de saúde (i.e. concentração de recursos) tem impacto no acesso e na saúde das populações 8 4

5 I.3 Equidade geográfica no sistema de saúde português -Evidência Contexto de grandes desigualdades, incluindo desigualdades no acesso: Diferenças no acesso geográfico tem condicionado a utilização de serviços (Santana, 1993 e 1999) e (Pereira et al. 1999) Distribuição de recursos no sector de cuidados primários não se relaciona com estimativas de necessidade de cuidados de saúde (Giraldes 1988, 1989 e 1990) Oferta de cuidados pouco balançada a nível geográfico 9 I.3 Equidade geográfica no sistema de saúde português -Evidência Médicos: Falta de médicos nas áreas rurais e em algumas especialidades Equipamento: Algum equipamento pesado está localizado no privado, e a tecnologia está concentrada no litoral e nas áreas urbanas. Há restrições impostas à compra de equipamentos Sector privado: Concentrado nas áreas onde o sector público também está concentrado Dupla cobertura: Concentrada nas principais áreas urbanas 10 5

6 I.3 Equidade geográfica no sistema de saúde português Evidência: Exemplos 11 Exemplo: Médicos nos hospitais por habitantes (2000) Estes rácios não têm variado 12 6

7 Exemplo: Distância percorrida para aceder a cuidados hospitalares (hospitalização), kms 1998 Distância percorrida Aveiro 14 Beja 51 Braga 11 Bragança 31 Castelo Branco 22 Coimbra 6 Évora 37 Faro 34 Guarda Distância percorrida Leiria 23 Lisboa 9 Portalegre 28 Porto 9 Santarém 26 Setúbal 10 Viana do Castelo 24 Vila Real 19 Viseu 22 Portugal Continental Exemplo: Localização das unidades hospitalares nas ARSs de LVT, Alentejo e Algarve (2005) Legenda: Hospital Distrital de Nível Um Hospital Distrital Hospitais Centrais de Lisboa Coloração representa a área de influência directa de cada unidade. Onde estão os hospitais centrais? Como variam as áreas de influência dos hospitais? Onde localizar as novas unidades hospitalares? 14 7

8 Exemplo: Camas classificadas por ano de início de actividade (dados de 1996) 15 I.3 Equidade geográfica no SNS português: Relevância Estudos sobre equidade geográfica importantes para: Avaliação das necessidades (procura) Planeamento (oferta) Informar a afectação de recursos (financiamento) Exemplos de indicadores de equidade geográfica: Gasto per capita Inputs per capita Como construir indicadores rigorosos de equidade geográfica? 16 8

9 Objectivos do estudo A questão: Como medir a iniquidade geográfica no sistema hospitalar português usando diferentes conceitos de equidade? Ênfase na distribuição de capital, utilização e financiamento no sector hospitalar Referência geográfica: distrito Âmbito: Portugal Continental Utilidade: Produzir informação quantitativa para informar planeamento e formular políticas para corrigir iniquidades 17 II. Abordagem metodológica II.1 Conceitos de equidade a medir II.2 Metodologia -Fórmula de capitação II.3 Construção de índices de iniquidade II.4 Estudos elaborados 18 9

10 II.1 Conceitos de equidade geográfica a medir Equidade nos inputs/capital Equidade na utilização Equidade no financiamento/gasto O que é que determina cada um destes tipos de equidade/iniquidade? 19 II.2 Metodologia -Fórmula de capitação 20 10

11 Fórmulas de capitação Definição de capitação: montante de fundos que devem ser atribuídos a uma pessoa com certas características para os serviços em questão, para um determinado período de tempo e sujeitos a uma restrição orçamental (Rice e Smith 2001) Utilidade das fórmulas de capitação (SNS): Sistema de alocação de recursos top-down Exemplos de países que usam fórmulas de capitação no financiamento: Espanha, Reino Unido Para medir desigualdades/iniquidades Estas condições aplicam-se a Portugal 21 Componentes das fórmulas de capitação (contexto SNS) Fórmula de capitação para medir o nivel de iniquidade Ajustamento 1 população de base Ajustamento 2 idade e sexo Ajustamento 3 morbilidade (necessidades adicionais) Ajustamento 4 fluxos regionais de doentes Ajustamento 5 diferenciais de custo entre hospitais Ajustamento 6 sector privado Aplicação ao caso português 22 11

12 Estrutura da fórmula de capitação para distribuir recursos no Reino Unido Finance Directorate, Resource Allocation Monitoring 23 and Analysis (2005) II.3 Construção de índices de equidade/iniquidade Conceitos de equidade vs. ajustamentos? 24 12

13 Fórmulas de capitação para medir a equidade/iniquidade geográfica Fórmula de capitação para medir o nivel de iniquidade Ajustamento 1 população de base Ajustamento 2 idade e sexo Ajustamento 3 morbilidade (necessidades adicionais) Ajustamento 4 fluxos regionais de doentes Ajustamento 5 diferenciais de custo entre hospitais EQUIDADE NO CAPITAL EQUIDADE NA UTILIZAÇÃO EQUIDADE NO GASTO 25 Construção de índices de iniquidade/equidade Índice 1: Equidade nos inputs/capital Comparar INPUTS/CAPITAL usados no distrito com: distribuição de recursos em função da população de base, estrutura sexo e idade e morbilidade 26 13

14 Construção de índices de iniquidade/equidade Índice 2: Equidade nos inputs/capital Comparar INPUTS/CAPITAL usados no distrito com: distribuição de recursos em função da população de base, estrutura sexo e idade e morbilidade, e dos fluxos regionais de pacientes 27 Construção de índices de iniquidade/equidade Índice 3: Equidade na utilização Comparar UTILIZAÇÃO hospitalar no distrito com: distribuição de recursos em função da população de base, estrutura sexo e idade e morbilidade, e dos fluxos regionais de pacientes 28 14

15 Construção de índices de iniquidade/equidade Índice 4: Equidade no gasto Comparar GASTO no distrito com: distribuição de recursos em função da população de base, estrutura sexo e idade e morbilidade, dos fluxos regionais de pacientes e dos diferenciais de custo entre hospitais 29 Em resumo Uso dos índices de equidade/iniquidade geográfica ao nível do distrito PARA CADA DISTRITO % da oferta hospitalar (ex: % médicos hospitalares) % da utilização hospitalar (ex: % doentes saídos) % gasto hospitalar (ex: financiamento SNS) % população corrigidade pela necessidade Iniquidade na distribuição de capital (índice 1) % população ajustada pela necessidade e pelos fluxos regionais Iniquidade na distribuição de capital (índice 2) Iniquidade na distribuição da utilização (índice 3) % população ajustada pela necessidade, pelos fluxos regionais e pelos custos inevitáveis Iniquidade na distribução do financiamento (índice 4) 30 15

16 II.4 Estudos elaborados Como calcular a informação de base para os ajustamentos da fórmula de capitação? 31 Estudos elaborados para produzir estimativas para a fórmula de capitação (sector hospitalar) A. Como medir a necessidade de cuidados hospitalares das populações? Estudo de estimativa das necessidades com ajustamentos pela idade, sexo e morbilidade B. Como estimar os fluxos regionais de doentes? Modelo econométrico usado para prever o modo como os doentes usam os hospitais portugueses, tendo em conta o sistema de saúde português C. Como medir os custos inevitáveis na prestação de cuidados? Modelo econométrico usado para estimar diferencial de custos entre hospitais portugueses, em particular para distinguir entre custos evitáveis e custos inevitáveis 32 16

17 Estudo A: Medir necessidades de cuidados hospitalares Estimativas de necessidade por grupo de idade: Curvas de gasto por idade/sexo, com informação nacional do sistema de GDHs Ponto fraco Estimativas de morbilidade: Taxas de mortalidade padronizada não validadas Decisão sobre não ajustamento pela morbilidade Oliveira e Bevan (2003) 33 Estudo B: Modelo econométrico da procura de fluxos (para medir os fluxos regionais) ACESSO A OUTRA OFERTA HOSPITALAR E A SERVIÇOS DE BEM-ESTAR E OUT.(i,j) NÍVEL SOCIO- ECONÓMICO (i) NECESSIDADES DE CUIDADOS NÃO SATISFEITAS (i) ACESSO A CUIDADOS PRIMÁRIOS (i) NECESSIDADES CUIDADOS HOSPITALARES (i) MODELO DE PROCURA HOSPITALAR POR FLUXOS (i,j) FLUXOS DE UTILIZAÇÃO HOSPITALAR (i,j) CUSTOS ACESSIBILIDADE (i,j) DISPONIBILIDADE PERCEBIDA (i) CARACTERÍSTICAS INSTITUCIONAIS DO SISTEMA HOSPITALAR (i,j) OFERTA HOSPITALAR (j) E OFERTA ALTERNATIVA (i,j) Oliveira (2004) 34 17

18 Estudo C: Modelo econométrico para medir os custos inevitáveis CUSTOS HOSPITALARES POR UNIDADE DE OUTPUT VARIÁVEIS EXPLICATÓRIAS AO NÍVEL DO HOSPITAL INEFICIÊNCIA ALOCATIVA POR TIPO HOSPITAL (por tipo e por mix de inputs) RESÍDUOS (ineficiência técnica e out factores) CUSTO EVITÁVEL CUSTO INEVITÁVEL CUSTO INEVITÁVEL CUSTO INEVITÁVEL CUSTO EVITÁVEL variações por tipo de hospital Oliveira e Bevan (2007) 35 III. Estimativas de iniquidade geográfica III.1 Ajustamentos III.2 Estimativas de iniquidade 36 18

19 Estimativas de necessidades de recursos por grupos de idade (Oliveira e Bevan, 2003) 37 Ajustamento pelas necessidades por grupo de idade: Índice de necessidade por distrito Índice de idade (população por curvas de idade ponderado pela curva de custo idade) Aveiro 81% Beja 113% Braga 81% Bragança 102% Castelo Branco 105% Coimbra 86% Évora 89% Faro 102% (Oliveira e Bevan, 2003) Índice de idade (população por curvas de idade ponderado pela curva de custo idade) Guarda 102% Leiria 92% Lisboa 117% Portalegre 106% Porto 99% Santarém 98% Setúbal 102% Viana Castelo 105% Vila Real 102% Viseu 86% 38 19

20 Custos inevitáveis por tipo de hospital Tipo de hospital Índice de custo inevitável Hospitais Gerais 123% Hospitais Especializados 114% Hospitais Distritais 85% Hospitais de Nível 1 74% (Oliveira e Bevan, 2007) 39 Ajustamento de custos inevitáveis por distrito (Oliveira e Bevan, 2007) 40 20

21 Ajustamento pelos fluxos regionais de doentes por distrito (Oliveira, 2004) 41 III.2 Estimativas de iniquidade 42 21

22 Iniquidade na distribuição de capital (índice 1) (Oliveira, 2003) 43 Iniquidade na utilização (índice 3) (Oliveira, 2003) 44 22

23 Iniquidade no gasto (índice 4) (Oliveira, 2003) 45 IV. Discussão de resultados 46 23

24 Discussão de resultados (1) A procura de objectivos de equidade distintos (no capital, utilização, gasto) produz diferentes resultados Necessidade dos decisores/políticos clarificarem a definição dos objectivos de equidade a serem prosseguidos Há grandes desigualdades na distribuição de recursos hospitalares em Portugal Estão a ser usados mecanismos que promovam a correcção das desigualdades? Sistemas de financiamento hospitalar? Política de investimento hospitalar? Política de referenciação? Interface hospitalar vs. outros sectores de cuidados de saúde? 47 Discussão de resultados (2) Implicações para a política da saúde em Portugal? Haverá outros instrumentos para compensar a iniquidade geográfica no sistema de financiamento hospitalar? Alguns dos pontos fracos do estudo: Necessidade de olhar para sector hospitalar e para os outros sectores Estimações baseadas na utilização Populações flutuantes (exemplo: Algarve) Trabalho futuro: Sector hospitalar vs. outros sectores (sector de cuidados primários, rede social de cuidados de saúde, ) Aprofundamento dos ajustamentos da fórmula (vs. componentes deprivação) 48 24

25 V. Como definir correcções nas iniquidades? Um exemplo de modelo Como redistribuir a oferta hospitalar de modo a melhorar o acesso geográfico (i.e., corrigir iniquidades)? Um exemplo de modelos de localização e afectação a um nível geográfico mais refinado o concelho 49 Modelos de localização e afectação da oferta hospitalar Exemplo de estudo com modelo: 1. HIERÁRQUICO -Contempla dois níveis hospitalares: Hospitais distritais Hospitais centrais 2. MULTIPRODUTO Contempla vários produtos: Internamento Urgência Consultas externas 50 25

26 A natureza hierárquica e multiproduto Internamento HD Internamento Urgência Hospitalar Consulta externa HC Urgência Hospitalar Consulta externa (Mestre, Oliveira e Barbosa-Póvoa, 2006) 51 Modelo hierárquico de dois níveis e multi-produto Função Objectivo: Minimiza o tempo para os utentes hospitalares acederem aos diferentes serviços nos dois tipos de hospitais. Principais restrições: 1: Toda a procura por serviços deve ser satisfeita 2: A proporção da procura que sai do hospital distrital é igual à que entra em hospital central com esta proveniência 3: Limitações de capacidade dos serviços num hospital central e distrital (Mestre, Oliveira e Barbosa-Póvoa, 2006) 52 26

27 Alguns resultados do modelo multiproduto Legenda: Hospitais Distritais Hospitais Centrais Coloração representa a área de influência directa de cada unidade. Onde deveriam estar os hospitais centrais? (Mestre, Oliveira e Barbosa-Póvoa, 2006) 53 Alguns resultados do modelo multiproduto Legenda: Hospitais Distritais Hospitais Centrais de Lisboa Onde deveriam estar os os hospitais centrais? Mas modelo só minimiza o tempo para aceder a serviços (Mestre, Oliveira e Barbosa-Póvoa, 2006) 54 27

28 Bibliografia citada Giraldes, M. R. (1988). "The equity principle in the allocation of health care expenditure on primary health care services in Portugal: the human capital approach." International Journal Health Planning and Management 3(3): Giraldes, M. R. (1989). "Análise crítica da estrutura da despesa em cuidados de sáude primários." Revista Portuguesa de Sáude Pública 7(3): Giraldes, M. R. (1990). "The equity and efficiency principle in the financing system of the NHS in Portugal." Health Policy 14: Finance Directorate, Resource Allocation Monitoring and Analysis (2005). Resource Allocation: Weighted Capitation Formula, Fifth edition, Department of Health, UK. Mestre, A., Oliveira, M. and A. Barbosa-Póvoa. (2006) Optimização de redes de cuidados de saúde: aplicações ao caso Português, 12º Congresso da APDIO, Instituto Superior de Economia e Gestão, Lisboa. Oliveira, M.D. (2004). Modelling demand and supply influences on utilisation: A flow demand model to predict hospital utilisation at the small area level. Applied Economics 36(20): Oliveira, M.D. (2003) Achieving Geographic Equity in the Portuguese Hospital Financing System, PhD thesis, Operational Research Department, London School of Economics and Political Science, Reino Unido. Oliveira, M.D. and G. Bevan (2003). Measuring geographic inequities in the Portuguese health care system: An estimation of hospital care needs. Health Policy. 66(3): Oliveira, M.D. and G. Bevan (2007). Modelling hospital costs to produce evidence for policies that promote equity and efficiency. European Journal of Operational Research. 185(3). Pereira, J., A. C. Campos, et al. (1999). Health care reform and cost containment in Portugal. In Health Care and Cost Containment in the European Union. E. Mossialos and J. Le Grand. London, Ashgate. Rice N, Smith PC (2001). Capitation and risk adjustment in health care financing: an international progress report The Milbank Quarterly 79(1): Santana, P. (1993). Acessibilidade e utilização dos serviços de saúde. Ensaio metodológico em economia da saúde. Tese Doutoramento, Faculdade de Letras da Universidade de Coimbra. Coimbra. Santana, P. (1999). Geografia das desigualdades em saúde e no estado de saúde. Livro de Homenagem a Augusto Mantas. P. P. Barros and J. Simões. Lisboa, Associação Portuguesa de Economia da Saúde: Obrigada! monica.oliveira@tagus.ist.utl.pt 56 28