Sumário. Apresentação Prefácio IX Agradecimentos

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1 Sumário Apresentação Prefácio IX Agradecimentos VII XIII Capítulo 1 Exame do Componente Oral da Deglutição 1 Estágios da Deglutição 2 Estrutura Básica do Mecanismo de Deglutição 2 Inspeção Visual das Estruturas da Cavidade Oral 9 Receptores Sensoriais 37 Capítulo 2 Exame do Componente Faríngeo da Deglutição 43 Descrição da Fase Faríngea 44 Anatomia da Faringe 47 Ativação da Resposta de Deglutição Faríngea 50 Deglutição e Respiração 63 Capítulo 3 Exame do Componente Esofágico da Deglutição 69 Estrutura do Esôfago 70 Inervação do Esôfago 75 Suprimento Sangüíneo ao Esôfago 80 Fisiologia do Esôfago 82 Medição da Pressão Esofágica por Manometria 88 Capítulo 4 Controle da Deglutição Normal 95 Modelo de Deglutição e Disfagia 96 V

2 VI Anatomia Clínica e Fisiologia do Mecanismo da Deglutição Capítulo 5 Exames de Imagem Direta e Indireta da Orofaringe e do Esôfago 111 Planos Anatômicos de Visualização 112 Metodologias de Diagnóstico por Imagem 126 Manometria e Estudos de ph 147 Capítulo 6 Bases Fisiológicas da Disfagia Neurogênica e Estratégias de Tratamento 153 Patologia Neurológica 154 Regulação Neural da Deglutição 154 Disfagia Neurogênica 154 Quadro Clínico da Disfagia Neurogênica 164 Capítulo 7 Bases Fisiológicas das Etiologias Estruturais da Disfagia e Estratégias de Tratamento 191 Alterações Estruturais Agudas 192 Transformações Progressivas 206 Câncer de Cabeça e Pescoço 214 Câncer de Faringe 221 Câncer de Laringe 221 Neoplasias do Esôfago 227 Radioterapia no Câncer de Cabeça e Pescoço 228 Epílogo: Perspectivas Futuras 237 Apêndice A: Exame dos Nervos Cranianos 243 Apêndice B: Respostas às Perguntas de Revisão 249 Glossário 257 Índice Remissivo 275

3 Apresentação Quando a Série Disfagia estava começando, eu esperava poder publicar um livro de anatomia e fisiologia. O motivo é simples: as pessoas estudavam usando livros sobre a fala, mas todo clínico e todo pesquisador sabiam que a anatomia e a fisiologia da fala, embora fossem importantes e complexas, eram diferentes da anatomia e da fisiologia da deglutição. Agora, o livro Anatomia Clínica e Fisiologia do Mecanismo da Deglutição vem somar-se à Série Disfagia e que bela aquisição! As autoras Kim Corbin-Lewis, Julie M. Liss e Kellie L. Sciortino escreveram um clássico. O livro cumpre o que o título promete. As autoras discutem anatomia clínica e fisiologia. E o fazem tão bem que este poderia ser o livrotexto de um curso de disfagia, e não apenas o texto de uma aula de anatomia e fisiologia, nem uma leitura complementar de um curso de revisão geral. Como conseguiram isso? Os leitores poderão responder a essa pergunta por si mesmos após a leitura de cada capítulo. Eis algumas das minhas respostas. As autoras, claramente, sabem das dificuldades enfrentadas pelas pessoas com distúrbios da deglutição, conhecem os métodos de avaliação e tratamento empregados pelos profissionais clínicos nesses casos e também conhecem os estudantes. Conseqüentemente, a discussão sobre as estruturas, os músculos e os movimentos é abordada no contexto clínico. Todos nós que exercemos uma profissão ligada à patologia da fala e da linguagem estamos habituados às imagens habituais, esquemáticas, muitas vezes desenhadas com arte e realismo, das estruturas da cabeça e do pescoço. Neste livro, além dessas imagens, as autoras nos apresentam outras que foram extraídas dos exames clínicos, endoscópicos e videofluoroscópicos usados para avaliar a disfagia. São imagens eloqüentes, que tornam a memorização dos músculos e estruturas mais fácil. De fato, não conheço nenhum livro sobre patologia fonoaudiológica que seja ilustrado de modo mais rico e inteligente que este. Quer ver como se insere VII

4 VIII Anatomia Clínica e Fisiologia do Mecanismo da Deglutição uma sonda gástrica? Veja a Figura Quer ver as relações reais, não estilizadas, da traquéia com o esôfago? Veja a Figura 3-1. Há inúmeras figuras como essas. As autoras também sabem sobre as questões com as quais os cientistas e clínicos deparam. Elas discutem não apenas o esôfago, mas também a orofaringe. Assim, este livro será útil aos profissionais ao longo da próxima década sempre que eles lidarem com a interação dos mecanismos orofaríngeos e esofágicos e o seu papel na avaliação e no tratamento dos problemas de ambos. As autoras discutem as bases fisiológicas de todos os tratamentos cirúrgicos, clínicos e comportamentais atualmente disponíveis. Tenho certeza de que alguém disse às autoras, em algum momento, que essa abordagem era demasiadamente ampla. Se isso ocorreu, elas devem ter ignorado o conselho, e o benefício foi dos leitores. Há mais de duas décadas, os profissionais clínicos formadores de opinião vêm insistindo para que as decisões de tratamento sejam baseadas em princípios fisiológicos e fisiopatológicos. Os clínicos querem realizar o melhor, mas precisaram fazer um grande esforço para conseguir correlacionar os padrões de dificuldade de deglutição com os tratamentos específicos. E, nesta obra, as autoras mostram o caminho. Os clínicos que descobrirem este livro certamente irão colocá-lo bem à mão nos seus consultórios. A Tabela 6-5, sozinha, já vale o seu preço. O texto é enriquecido com figuras, relatos, casos clínicos, e sua linguagem convida à leitura. Posso imaginar alguém passando a noite em claro, não por ser véspera de prova, mas porque o texto deste livro sobre a deglutição normal e alterada realmente prende a atenção. Este trabalho custou às autoras vários fins de semana, horas de sono e muito dinheiro. Mas elas foram perseverantes. Poderiam ter buscado o caminho mais fácil. Em vez disso, superaram as adversidades. O resultado é um livro de alto nível acadêmico e, ao mesmo tempo, muito interessante. A Série Disfagia e os especialistas clínicos em disfagia, pesquisadores e estudantes da área serão os maiores beneficiados. John C. Rosenbek, Ph.D. Editor da Série

5 Prefácio O livro Anatomia Clínica e Fisiologia do Mecanismo da Deglutição surgiu da necessidade de materiais educativos que abordassem a anatomia e a fisiologia do mecanismo da deglutição de modo específico e que considerassem os fatores não relevantes para a produção da fala, mas cruciais para o entendimento do desempenho normal e alterado das funções da deglutição. Os livros-texto de anatomia e fisiologia não foram escritos segundo a perspectiva da função de deglutição normal e alterada. Embora, em sua maioria, as estruturas usadas na fala e na deglutição sejam as mesmas, a seqüência de ativação, a participação relativa e a integração dessas estruturas com outros sistemas orgânicos são distintas. Por exemplo, o papel do sistema respiratório durante o ciclo da deglutição é crítico, mas de uma forma muito diferente daquela que se observa na produção da fala. Em vez de fornecer a matéria-prima para a geração do som, durante a deglutição, a proteção das vias aéreas contra a entrada de corpos estranhos (alimentos) e a parada temporária da função são essenciais. A coordenação entre a deglutição e a respiração torna-se um componente complexo, mas essencial, na avaliação e no tratamento da disfagia. Assim como a relação entre a consistência do bolo alimentar e a duração da abertura do esfíncter esofágico superior (EES), que é irrelevante para a produção da fala e não se inclui nos textos sobre anatomia e fisiologia utilizados nos programas de educação clínica para fonoaudiólogos. As características do bolo alimentar e seu efeito sobre a eficiência da deglutição são críticos para o fonoaudiólogo que pretenda controlar as necessidades calóricas e ter sucesso com a alimentação de pacientes com disfagia. Essas estruturas e suas funções da deglutição precisam de um espaço próprio. Embora o conteúdo deste livro não seja novo, é nova a abordagem sob a perspectiva do fonoaudiólogo que precisa tratar a disfagia. Os fonoaudiólogos têm uma sólida base de conhecimentos de anatomia e fisiologia da voz e da produção da IX

6 X Anatomia Clínica e Fisiologia do Mecanismo da Deglutição fala, adquirida durante os cursos de ciências e distúrbios da comunicação. Todas as estruturas e funções dos sistemas respiratório, fonador, articulatório, de ressonância e neural são abordadas nos cursos de graduação e pós-graduação. O sistema digestivo geralmente não é discutido em profundidade e suas complexas interações com as funções de outros sistemas orgânicos raramente são analisadas. Muitos programas de pósgraduação, até o momento, não têm cursos dedicados ao estudo da disfagia. Este livro-texto, direcionado para a clínica, se destina a ajudar os fonoaudiólogos e estudantes da área a estender os seus conhecimentos e sua aplicação ao estudo da anatomia e fisiologia da deglutição normal e da disfagia em adultos. Para os profissionais mais experientes, o seu objetivo é ampliar sua capacidade de reconhecer problemas e solucioná-los com base na fisiologia durante o exame clínico. Não é nossa intenção reescrever um tratado de anatomia geral que descreva detalhadamente todas as estruturas e funções implicadas na produção da fala e da linguagem. Em vez disso, tentamos focalizar as estruturas relevantes para a função da deglutição. Este livro tem como foco os mecanismos do adulto porque, embora consideremos que a alimentação e a deglutição no adulto e na criança estejam relacionadas, esses são campos de estudo claramente diferentes em razão da miríade de fatores do desenvolvimento que estão em jogo nos casos pediátricos. Para abordar a seqüência de maturação das estruturas e do desenvolvimento das habilidades motoras e sensoriais, que são fatores cruciais para o estudo dos problemas alimentares pediátricos, seria necessário ter outro foco. Também esperamos que o material apresentado seja interessante, de modo mais amplo, para os membros das equipes multidisciplinares que tratam pacientes com disfagia, já que ele estabelece um terreno comum a várias especialidades, em termos de descrição das estruturas e funções envolvidas no mecanismo de deglutição. Ao longo de todo o texto, utilizamos a terminologia médica, no esforço de proporcionar um vocabulário-chave, necessário nesse contexto. Sempre que possível, apresentamos vários termos utilizados para denominar uma mesma estrutura. Esses diferentes termos representam a nomenclatura adotada por várias áreas de especialização, como neurologia, radiologia, otorrinolaringologia, gastroenterologia ou fonoaudiologia. Fornecemos um glossário para auxiliar o clínico jovem ou o estudante que não estiverem totalmente familiarizados com a terminologia médica básica. Um objetivo secundário deste livro é estabelecer um panorama clínico que permita a estudantes e profissionais identificar as perguntas a serem respondidas em cada caso. O diagnóstico e o tratamento da disfagia precisos, eficazes e eficientes dependem de um entendimento claro e abrangente da anatomia e da fisiologia normais do sistema aerodigestivo. Anatomia, fisiologia e clínica não são elementos isolados. A clínica deve basear-se no conhecimento da anatomia e da fisiologia do indivíduo. Abordagens do tipo receita de bolo nas decisões sobre tratamento e na aplicação das técnicas podem ter resultados desastrosos em pacientes com disfagia. Os maus resultados podem tanto apresentar conseqüências danosas mínimas (como nenhuma melhora da função da deglutição), como aumentar o risco ou causar pneumonia, ou ainda ter uma evolução catastrófica (morte, por exemplo). Uma atenção especial aos aspectos anatômicos e

7 Prefácio XI fisiológicos idiossincrásicos de cada paciente com respeito à função da deglutição é uma necessidade absoluta para o sucesso do tratamento. Incorporamos ao texto, tanto quanto possível, dados obtidos em pesquisas primárias e referências relacionadas à fisiologia normal e alterada. Com muita freqüência, os materiais didáticos deixam de incluir resultados de pesquisas médicas e de outros campos não pertencentes diretamente à fonoaudiologia. Isso é uma faca de dois gumes, porque, no campo de estudo, em rápida evolução, do diagnóstico e tratamento da disfagia, a pesquisa básica pode revelar conceitos errôneos do passado e criar novos conceitos. A evolução nesse campo é de tal ordem que as verdades de hoje podem mostrar-se incorretas amanhã. Reconhecendo essa realidade, mas sentindo a necessidade de inclusão de dados de pesquisa básica clinicamente relevantes como embasamento teórico para os profissionais clínicos, procuramos apresentar um panorama atual da fisiologia do sistema aerodigestivo. Acreditamos, e esperamos, que continue havendo progresso no entendimento desse tópico complexo. O profissional clínico ou o estudante estarão no caminho certo se aplicarem seus conhecimentos de fisiologia aerodigestiva na prática. Isso lhes permitirá alterar e adaptar seus métodos e técnicas ao longo de toda a carreira profissional. COMO UTILIZAR ESTE TEXTO Como o nosso foco primário neste livro é a clínica, o formato da obra foi idealizado para conduzir o estudante ou o profissional clínico no estudo das estruturas, na ordem em que elas são examinadas na avaliação diagnóstica. Começamos pela cavidade oral (Capítulo 1), que pode ser avaliada visualmente, e passamos em seguida aos capítulos sobre a faringe (Capítulo 2) e o esôfago (Capítulo 3), que devem ser avaliados por métodos radiográficos e/ou endoscópicos. O Capítulo 4 aborda as questões relacionadas ao controle normal e às variações da deglutição, além das influências externas sobre a se qüência da deglutição que devem ser levadas em conta na prática clínica. O Capítulo 5 apresenta um panorama detalhado das técnicas mais comuns de mensuração clínica e de imagem do mecanismo de deglutição. Os Capítulos 6 e 7 abordam os achados al terados mais comuns em adultos e a fisiologia subjacente ao distúrbio da função da deglutição. As alterações neurogênicas e estruturais que podem levar à disfagia são abordadas separadamente. Incluímos também a fundamentação teórica das estratégias de tratamento clínico empregadas atualmente. De fato, acreditamos que a pesquisa deveria ser a base das técnicas clínicas e envolver todos os profissionais clínicos na investigação dos resultados do tratamento. Para reforçar nosso objetivo de tornar este texto clinicamente relevante, acrescentamos algumas Notas Clínicas, em quadros de texto entremeados aos capítulos, para destacar informações clínicas comuns (ou incomuns) que possam ser úteis para o profissional clínico que trabalha com disfagia. Para ajudar o leitor a manter o foco nos principais pontos de cada capítulo, incluímos os Objetivos do Aprendizado, que podem ser incorporados à aula em classe ou a

8 Capítulo 1 Exame do Componente Oral da Deglutição OBJETIVOS DO APRENDIZADO Ao final deste capítulo e depois de responder às Perguntas de Revisão, você deverá ser capaz de: Entender as funções superpostas do componente oral do trato aerodigestivo. Entender os conceitos de anatomia e de fisiologia relevantes para o estágio oral da deglutição. Descrever a estrutura primária de ossos e músculos usados para a formação e transporte oral do bolo alimentar. Entender o papel das sensações na fase oral da deglutição. Perceber as variações normais da anatomia e da fisiologia oral. INTRODUÇÃO É uma armadilha do destino o fato de que as mudanças ocorridas ao longo da evolução do aparelho fonador humano e que nos permitem pro duzir os ricos e variados sons da nossa fala sejam as mesmas mudanças que nos predispõem ao risco de aspiração e engasgo. O culpado é o grande espaço supralaríngeo criado pela posição baixa da laringe humana do adulto, no pescoço. Esse espaço funciona como via comum para a respiração, a deglutição (o ato de engolir) e a modu lação das ondas sonoras que produzem a fala. Além disso, ele nos diferencia da maioria dos mamíferos, cujas vias respiratórias e digestivas são bem sepa radas, uma vez que a laringe ocupa uma posição elevada no pescoço (Laitman e Reidenberg, 1993). Portanto, respiração, deglutição e fala podem ser vistas como funções superpostas das vias aerodigestivas humanas. Não é simples coincidência, então, o fato de os profissionais que se dedicam ao tratamento das patologias da fala e da linguagem terem decidido estudar, avaliar e tratar os distúrbios da 1

9 2 Anatomia Clínica e Fisiologia do Mecanismo da Deglutição deglu tição. Afinal de contas, os fonoaudiólogos têm todas as condições para en tender e saber avaliar o funcionamento altamente complexo do trato aerodigestivo superior. Ao estudar a anatomia do mecanismo da fala, você estudou, essencialmente, a anatomia do mecanismo da deglutição. Embora os órgãos envolvidos sejam os mesmos lábios, bochechas, língua, véu palatino e assim por diante, suas funções são bastante diferentes. Ao longo dos próximos capítulos, você verá estruturas que lhe são familiares, mas sob um novo ângulo. Vamos mostrar como a anatomia se relaciona, especificamente, com a função da deglutição. ESTÁGIOS DA DEGLUTIÇÃO A deglutição se divide, classicamente, em quatro estágios consecutivos: estágio oral preparatório, estágio oral, estágio faríngeo e estágio esofágico (Logemann, 1983). No primeiro estágio, o alimento é levado à boca, onde é transformado em um bolo alimentar coeso, ficando ali momentaneamente, enquanto é preparado para o transporte. O estágio preparatório pode incluir a mastigação (que incorpora a saliva ao bolo alimentar, formando uma massa lisa e coesa), a fragmentação do bolo alimentar em pequenas partes e sua condução para uma depressão que se forma na superfície da língua. O bolo alimentar é comprimido pela língua contra o palato duro, antes do estágio seguinte. No estágio oral, o bolo alimentar é impulsionado posteriormente, em direção à orofaringe. Quando ele chega à orofaringe, inicia-se uma resposta faríngea de deglutição, desencadeando uma série de eventos associados ao estágio faríngeo e destinados a impulsionar o bolo alimentar e proteger as vias aéreas. A fase esofágica inicia-se pelo relaxamento do esfíncter esofágico superior (EES), localizado na extremidade superior do esôfago, permitindo a passagem do bolo alimentar em direção ao estômago. Esse modelo de quatro estágios é muito intuitivo e parece ser bastante simples. Entretanto, quanto mais estudamos o ato da deglutição, mais aprendemos que se trata de uma função altamente adaptativa, cujos detalhes variam consideravelmente dependendo do conteúdo deglutido (por exemplo, tamanho do bolo alimentar, consistência, viscosidade, temperatura, sabor e forma de administração) e das características da pessoa que está deglutindo (como idade, sexo, variações anatômicas e idiossincrasias). É desse ponto de vista que exploraremos a anatomia e a fisiologia dos vários estágios da deglutição. ESTRUTURA BÁSICA DO MECANISMO DE DEGLUTIÇÃO O estudo da anatomia orofacial da deglutição começa com uma descrição do arcabouço de tecidos moles das estruturas orofaciais. Neste livro abordaremos apenas os ossos que servem de apoio aos músculos dos movimentos faciais relacionados com a deglutição e com a mastigação, especificamente os ma xilares, os ossos palatinos, os ossos zigomáticos, a mandíbula e a articulação temporomandibular (Figura 1-1). Uma descrição mais completa de outras estruturas dessa região pode ser encontrada em qualquer texto de anatomia geral.

10 Capítulo 1 Exame do Componente Oral da Deglutição 3 Figura 1-1. Vista anterior do crânio, com os pontos de interesse assinalados. Crânio O crânio humano é formado por 22 ossos, que se articulam por meio de junções estáticas chamadas suturas. Entre esses ossos, vários têm especial importância para o estudo da deglutição porque servem como pontos de ligação para os músculos associados ao preparo ou à propulsão do bolo alimentar. Eles incluem o osso temporal, o osso esfenóide, o osso palatino e os maxilares. A mandíbula, parte mais móvel do esqueleto facial, será descrita na próxima seção. Os ossos temporais, que têm formato irregular (Figura 1-2), formam as laterais do crânio. Esses ossos não abrigam apenas os órgãos da audição e do equilíbrio dentro da sua porção petrosa, mas também formam o ponto de apoio da articulação temporomandibular. Há três protuberâncias evidentes na superfície externa dos ossos temporais e elas constituem importantes pontos de ligação de músculos que atuam durante a deglutição. O processo mastóide é grande e proeminente, e pode ser sentido quando se apalpa o crânio bem atrás do lóbulo da orelha. Este é o ponto de ligação do grande músculo esternocleidomastóideo, e a incisura mastóide, localizada em posição medial, é o ponto de inserção do músculo digástrico, que contribui para a formação do assoalho da boca.

11 4 Anatomia Clínica e Fisiologia do Mecanismo da Deglutição Articulação temperomandibular Processo zigomático Meato auditivo externo Processo mastóide Processo estilóide Figura 1-2. Vista lateral do crânio e do esqueleto facial. O processo estilóide, uma projeção óssea em forma de gancho, não pode ser apalpado facilmente. Ele fica em posição medial e posterior ao processo mastóide, e dá origem a três músculos envolvidos na deglutição: os músculos estiloglosso, estilofaríngeo e estilo-hióideo. O processo zigomático se estende anteriormente, formando uma sutura com o osso zigomático da face. Com o osso zigomático, serve como ponto de ligação de vários músculos da mímica facial. O osso esfenóide fica em posição profunda no crânio e seus vários processos servem como pontos de ligação para diversos músculos associados com a deglutição. A Figura 1-3 mostra a localização desse osso em forma de asa de morcego, que fica oculto no interior do esqueleto facial. Olhando-se através das órbitas da Figura 1-3, podemos ver as asas menores e parte das asas maiores do esfenóide. As placas pterigóides medial e lateral se estendem inferiormente a partir das asas maiores. Uma extensão em forma de gancho, chamada hámulo, desce da placa pterigóide medial. Nas próximas seções, aprenderemos mais sobre esses importantes pontos de ligação. Esqueleto facial A estrutura óssea da cavidade oral é evidente à simples inspeção visual: os maxilares constituem o arcabouço da parte superior da face, enquanto a mandíbula confere à parte inferior sua função de dobradiça (Figura 1-4).

12 Capítulo 1 Exame do Componente Oral da Deglutição 5 Osso esfenóide Asa menor Asa maior Placa pterigóide medial Placa pterigóide lateral Hámulo Figura 1-3. Osso esfenóide in situ. Osso zigomático Processo condilar Fossa mandibular Maxilar Mandíbula Figura 1-4. Vista lateral do crânio e do esqueleto facial, mostrando a relação entre o maxilar e a mandíbula.

13 6 Anatomia Clínica e Fisiologia do Mecanismo da Deglutição Esses ossos servem como pontos de ancoragem para a dentição e também para os músculos da mímica facial e da mastigação. Encontrando-se na articulação temporomandibular, eles desempenham um papel vital no estágio preparatório oral e, em menor grau, no estágio oral da seqüência da deglutição. O complexo ato da mastigação depende do encaixe correto entre as arcadas dentárias mandibular e maxilar. A ligação dos músculos à mandíbula permite um padrão de movimento rotativo tridimensional, essencial para a trituração dos alimentos e formação do bolo alimentar. A abertura da mandíbula com os lábios e a língua selados ajuda a gerar, no interior da boca, a pressão necessária para a fase de transporte oral da seqüência da deglutição. Ossos maxilares e palatinos Os maxilares são ossos pares, multidimensionais, que formam o arcabouço de quatro superfícies: a região anterior da face, a porção inicial do palato duro (no plano horizontal), a superfície inferior da cavidade orbital (súpero-lateralmente) e as laterais da cavidade nasal (medialmente) (Figura 1-5). Os maxilares podem ser descritos como ossos que possuem uma secção horizontal central, ladeada por uma margem elevada em forma de U (Figura 1-6). Essa margem elevada é chamada processo ou borda alveolar e contém osso esponjoso (trabecular) com orifícios de encaixe para os oito dentes de cada quadrante da boca. Além de abrigar a arcada dentária maxilar, esses ossos são importantes ponto de contato para a língua durante a fase oral da deglutição. A secção horizontal central é formada pela fusão de duas placas de osso que se encontram na linha média, formando a sutura intermaxilar. Entretanto, a sutura não se forma apenas pelo encontro das duas placas na linha média. A maior parte é formada pelos processos palatinos dos maxilares. Essa estrutura unida pela linha média representa três quartos do palato duro, e sua superfície superior forma o assoalho da cavidade nasal. O quarto posterior do palato duro é formado pelos ossos palatinos. Eles são os pontos de ligação da aponeurose palatina, uma delgada lâmina de tecido conjuntivo que dá origem aos músculos do palato mole. O segmento inicial da secção horizontal dos ossos maxilares é formado pela maxila. Embora raramente sejam visíveis em adultos, as suturas que delimitam a maxila irradiam a partir da sutura in termaxilar até o espaço entre os incisivos laterais, de cada lado, e os dentes molares. Ossos zigomáticos Os ossos zigomáticos, pequenos e pares, formam as chamadas maçãs do rosto ao se articularem com processos do osso frontal, dos ossos maxilares e temporais (Figura 1-7). Algumas das fibras do músculo masseter têm origem no osso zigomático. Mandíbula A mandíbula do adulto é considerada um osso ímpar, em forma de U, com um ramo de cada lado, que se projeta em direção superior e posterior (Figura 1-8). A sínfise mentual, orientada verticalmente na linha média anterior, é onde as duas metades da mandíbula se fundem, no processo de ossificação que ocorre no primeiro

14 Capítulo 1 Exame do Componente Oral da Deglutição 7 Cavidade orbital Cavidade nasal Processo alveolar Vista anterior Palato duro Vista medial Figura 1-5. Vistas anterior e medial dos maxilares. ano de vida. Os marcadores primários na superfície anterior do corpo do osso são os forames mentuais bilaterais, através dos quais o nervo mentual e os vasos sangüíneos atingem a superfície frontal do osso. A mandíbula é uma estrutura proeminente nas radiografias da cabeça. O ângulo da mandíbula, onde o corpo termina e o ramo começa, costuma ser usado como um marcador do local onde o bolo alimentar passa da cavidade oral para a cavidade faríngea. Quando o bolo alimentar passa desse ponto, considera-se que foi iniciado o estágio faríngeo da deglutição. O ramo da mandíbula se divide em uma projeção anterior, o processo coronóide, e uma projeção posterior, o processo condilar.

15 8 Anatomia Clínica e Fisiologia do Mecanismo da Deglutição Sutura palatina transversal Espinha nasal posterior Placa horizontal do osso palatino Processo zigomático Processo palatino Sutura intermaxilar Forame incisivo Maxila Sutura pré-maxilar Figura 1-6. Vista inferior do palato duro. Osso nasal Processo frontal do osso zigomático Processo frontal do maxilar Osso temporal Osso zigomático Sutura zigomaxilar Vômer Maxilar Mandíbula Figura 1-7. Vista anterior do crânio e do esqueleto facial.

16 Capítulo 1 Exame do Componente Oral da Deglutição 9 Processo coronóide Ramo Processo condilar Ângulo da mandíbula Sínfise mentual Forame mentual Figura 1-8. Vista ântero-lateral da mandíbula. O processo coronóide é o ponto de ligação do músculo temporal. A cabeça do processo condilar se articula com o osso temporal na fossa mandibular e forma a articulação temporomandibular (ATM). Articulação temporomandibular A articulação temporomandibular (ATM) é formada pelo encaixe do processo condilar da mandíbula na fossa mandibular do osso temporal (Figura 1-9). Essa articulação peculiar permite o movimento do queixo em três planos: abaixamento e elevação, protrusão e retração e lateralização. Diferentemente dos movimentos necessários para a fala, a mastigação freqüentemente envolve movimentos em todos esses planos, resultando em movimentação da mandíbula segundo um padrão rotatório (Moore, Smith e Ringel, 1988; Komiyama et al., 2003). Uma série de ligamentos por exemplo, os ligamentos temporomandibular, esfenomandibular e estilomandibular prende-se à articulação, evitando um movimento de extensão exagerada que poderia levar ao seu deslocamento. INSPEÇÃO VISUAL DAS ESTRUTURAS DA CAVIDADE ORAL Agora que vimos o arcabouço ósseo, vamos examinar as estruturas relevantes para a deglutição e que podem ser observadas à inspeção visual da face e da cavidade oral. A cavidade oral pode ser considerada uma espécie de caixa, que tem uma tampa, um fundo e quatro paredes. A tampa é formada pelo palato duro e pelo palato mole; o fundo