Artigos Ciências da Saúde

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1 Artigos Ciências da Saúde Abordagens fisioterapêuticas do linfedema no pós-operatório do câncer de mama Autoras: Flávia Roberta Peres - Fisioterapia Patrícia Fontanari Professora Orientadora: Dra. Vanessa Vilela Monte-Raso Centro Universitário Anhanguera - Unidade Leme Resumo Atualmente o câncer de mama é um dos maiores problemas de neoplasias malignas, e acomete uma grande quantidade de mulheres em todo o mundo. O tratamento dessa patologia, especificamente a mastectomia, resulta em conseqüências emocionais e físicas para as mulheres, requerendo portanto, um cuidado multiprofissional, incluindo a fisioterapia. O objetivo dessa revisão bibliográfica é mostrar a atuação da fisioterapia na reabilitação pós-operatória, principalmente nos casos de formação de linfedema, favorecendo o rápido retorno às atividades de vida diária, através das técnicas de linfoterapia. Palavras-chave: câncer de mama, linfedema, linfoterapia. 14 Introdução O câncer de mama é a neoplasia de maior ocorrência entre as mulheres de países desenvolvidos ou em desenvolvimento. É a principal causa de morte por neoplasia maligna entre as mulheres brasileiras, e a segunda causa de mortes em geral. (GUIRRO, 2002) Segundo o INCA - Instituto Nacional de Câncer (), no Brasil, o câncer de mama é o que causa mais mortes entre as mulheres. Os tumores que são detectados e localizados no início podem ser tratados com sucesso através de radioterapia, quimioterapia, terapia hormonal e cirurgia.(guirro, 2002) O tratamento fisioterapêutico de câncer de mama tem enfocado o tratamento de linfedema, diminuição da função do ombro e extremidade superior, tratamento de cicatriz e redução da dor. (STEPHENSON & LINDA, 2004) A fisioterapia pode estar auxiliando as pacientes no pós-operatório utilizando algumas técnicas fisioterapêuticas que ajudam a diminuir o edema e melhorar a amplitude de movimento. As Mamas Anatomia As mamas são órgãos glandulares

2 pares, suscetíveis à estímulos neurohormonais (SILVA & FERRARI, 2002). Cada mama posiciona-se sobre a segunda e a sexta costelas e ventralmente sobre os músculos da região peitoral. (SILVA & FERRARI,2002; DANGELO & FATTINI, 2002). metabolismo altamente ativo, se dividindo continuamente, além de serem sensíveis à substâncias químicas e à agentes carcinógenos.(van DE GRAAFF, 2003). Sistema Linfático É um sistema fechado, formado por vasos e órgãos linfóides que auxiliam o sistema venoso. Uma extensa rede de vasos linfáticos drena o excesso de líquido intersticial devolvendo-o à corrente sanguínea. (DANGELO & FATTINNI, 2002). Anuário Figura 1- A mama feminina: visão frontal e visão lateral. ( Acessado em 15 de Outubro de ) A superfície cutânea da mama é dividida em três regiões: periférica, areolar e papilar. - Região Periférica: dotada de glândulas sudoríparas, glândulas sebáceas, pêlos e onde é possível notar veias superficiais. (DANGELO & FATTINI, 2002; SILVA & FERRARI, 2002). - Região Areolar: região circular, de coloração rósea ou acastanhada, onde existem glândulas sudoríparas e sebáceas, responsáveis pela hidratação dessa área. - Região Papilar: projeção cilíndrica, de tecido erétil, desprovida de glândulas sebáceas, de onde desembocam de quinze à vinte ductos lactíferos dos respectivos lobos da glândula mamária. As glândulas mamárias são muito suscetíveis ao câncer, devido ao tecido que as compõem ser constituído por células de Figura 2 - Sistema Linfático ( Acessado em 19/11/05) A rede de vasos linfáticos inicia-se com os capilares linfáticos, que são tubos de extremidade fechada que formam uma rede no interior dos tecidos. (DANGELO & FATTINNI, 2002; VAN DE GRAAFF, 2003). São constituídos por células endoteliais com junções comunicantes, o que faz com que as moléculas de grande tamanho entrem facilmente. Quando essas moléculas entram nos capilares linfáticos, recebem o nome de linfa. (VAN DE GRAAFF, 2003) A linfa é um líquido incolor e viscoso, composto quase que totalmente de água. 15

3 Contém um número muito grande de leucócitos, porém poucas hemácias. (CAMARGO & MARX, 2000) Partindo dos capilares linfáticos, a linfa segue para os ductos linfáticos, semelhantes às veias, contendo microválvulas que evitam o refluxo e garantindo que a linfa siga uma única direção, ou seja, siga para o coração. (DANGELO & FATTINNI, 2002; VAN DE GRAAFF, 2003) A movimentação da linfa é lenta e a pressão que mantém esse movimento é gerado pela contração da musculatura esquelética e pelas contrações peristálticas. O volume normal da linfa circulante no corpo é de dois a cinco litros e em situações anormais (patológicas) podem chegar até a vinte litros. (STEPHENSON & LINDA, 2004) No trajeto dos ductos linfáticos, encontram-se os linfonodos. Os linfonodos são pequenas estruturas em forma de feijão que agem como uma barreira ou filtro contra a penetração de microorganismos, toxinas ou substâncias estranhas na corrente circulatória. Os principais agrupamentos de linfonodos localizam-se na região poplítea, região inguinal, região axilar e região cervical. (VAN DE GRAAFF, 2003) A principal via de drenagem linfática da mama, do membro superior e do hemitórax anterior e posterior é no agrupamento de linfonodos axilares. Podemos concluir, portanto que, o sistema linfático é muito importante na manutenção do equilíbrio líquido nos tecidos, bem como no sistema de defesa do organismo. Porém, temos que considerar que, células cancerosas migratórias (metástases) são altamente perigosas se caírem no sistema linfático, pois entrando nos linfonodos, as células cancerosas podem se multiplicar e estabelecer tumores secundários em órgãos que estão ao longo da drenagem linfática. (VAN DE GRAAFF, 2003) Patologias Benignas Patologias da Mama Os principais tumores benignos são: - Fibroadenoma: apresenta-se como um nódulo firme, flexível e móvel, podendo ser facilmente palpado. Acomete principalmente mulheres até os trinta e cinco anos. - Lipoma: nódulo macio e sem limites bem definidos. É um tumor derivado do tecido adiposo. (SILVA & FERRARI, 2002) - Hamartoma: nódulo firme e bem delimitado. Derivado do tecido epitelial, conjuntivo e gorduroso. (SILVA & FERRARI, 2002) Todos os tumores benignos, dependendo do seu tamanho, podem ser operados no próprio consultório médico sob anestesia local e a cirurgia deve ser a mais estética possível. Patologia Maligna: Câncer de Mama Segundo ROBBINS (1996), a neoplasia literalmente significa crescimento novo. Câncer é o termo comum para todos os tumores malignos. Segundo HERZBERG & FERREIRA, todo câncer é formado por células que, ao sofrerem modificações no seu material genético, passam a apresentar crescimento e multiplicação desordenado, sendo capazes de invadir estruturas próximas e, ainda, espalhar-se para diversas regiões do organismo (Figura 3). Estas células deixam de responder aos mecanismos de controle do organismo para criar os tumores. Causas do Câncer Inúmeros fatores participam do desenvolvimento destas doenças, na maior parte das vezes identificados: Fatores Ambientais São agentes cancerígenos: produtos químicos (exemplo cigarro), radiações 16

4 Figura 3 - Câncer: crescimento anormal e descoordenado ( medico.com.br. Acessado em 15/10/) (exemplo luz solar) e microorganismos (exemplo Papiloma Virus). Herança Genética As doenças malignas devem ser entendidas como resultantes da exposição do organismo à agentes cancerígenos que criam condições para o desenvolvimento do câncer. A sensibilidade individual determina o maior ou menor risco da pessoa ser infectada. (HERZBERG & FERREIRA) O Câncer de Mama É provavelmente, a doença mais temida pelas mulheres, devido à sua alta freqüência e, sobretudo pelos seus efeitos psicológicos, que afetam a percepção da sexualidade e a própria imagem pessoal. Suas causas ainda não foram totalmente descobertas, mas as mulheres mais propensas à desenvolver o câncer de mama geralmente têm idade superior aos trinta e cinco anos, com antecedentes familiares de câncer de mama e nulíparas. (VAN DE GRAAFF, 2003) Embora raro, o câncer de mama também pode se desenvolver nos homens, sendo neste caso, comumente fatal. (VAN DE GRAAFF, 2003) As células cancerosas são capazes de invadir o tecido normal e se disseminar para outros locais. Essa disseminação pode ser por: - Extensão direta. - Metástases. (GUIRRO & GUIRRO, 2002) Métodos de Detecção e Diagnóstico A detecção e o diagnóstico do câncer de mama inclui: - História clínica (antecedentes familiares, antecedentes reprodutivos e sintomas), - Exame físico (inspeção e palpação), - Exames complementares (mamografia, ultra-sonografia e biópsia aspirativa). (GUIRRO & GUIRRO, 2002) Tratamento A escolha do tratamento para o câncer de mama depende da avaliação criteriosa e individual de cada caso. Os parâmetros a serem analisados levam em conta as características do tumor, da paciente e da fase em que é diagnosticada a doença. Tratamento Cirúrgico Existem várias abordagens, umas mais, outras menos extensas; sendo assim, a opção cirúrgica será determinada pelos resultados dos exames, tipo e grau histológico, idade e condições da paciente, experiência do cirurgião, tipo de serviço, entre outros. Mastectomia Radical (Halsted) Este tipo de cirurgia consiste na retirada total do tecido mamário, músculo peitoral maior e peitoral menor, e linfadenectomia axilar completa. 17

5 Mastectomia Radical Modificada A mastectomia radical modificada consiste na extirpação da mama e esvaziamento axilar radical, preservando o músculo grande peitoral, com ou sem a preservação do pequeno peitoral. Este tipo de cirurgia possui duas variantes: - Mastectomia Radical Modificada Tipo Patey: remoção da glândula mamária e do músculo pequeno peitoral. - Mastectomia Radical Modificada Tipo Madden: remoção da glândula mamária, sendo preservados os músculos grande e pequeno peitoral. Mastectomia Simples A mastectomia simples envolve a remoção cirúrgica de toda a mama, porém o sistema linfático e os músculos peitorais são preservados. Cirurgias Conservadoras - Tumorectomia: é somente a retirado do tumor. - Quadrantectomia: retirada de um quadrante ou segmento da glândula mamária onde está localizado o tumor maligno. Radioterapia Os raios ionizantes da radioterapia bloqueiam a divisão celular ou determinam a sua destruição na tentativa de realizar esta divisão sendo, portanto, muito eficaz em células em processo de divisão (CAMARGO & MARX, 2000). Quimioterapia São drogas que, ingeridas ou injetadas nas veias, músculos ou sob a pele do paciente, determinam danos às células tumorais. (CAMARGO & MARX, 2000). Hormonioterapia Consiste na utilização de substâncias que inibem a atividade dos hormônios endógenos sobre a mama, mais especificamente os estrogênios. (CAMARGO & MARX, 2000). Linfedema no Pós-Operatório de Câncer de Mama O linfedema é causado pela redução do transporte do sistema linfático e alterações em seu fluxo. É o acúmulo anormal de proteínas no interstício, edema e inflamação crônica de uma extremidade. É uma doença complexa que se manifesta pelo aumento de volume de uma determinada região (principalmente dos membros) havendo uma sobrecarga funcional deste sistema, provocando incompetência das válvulas (CAMARGO & MARX, 2000). O linfedema que surge no período de 3 a 6 meses é classificado como agudo e, quando aparece após este período, já pode ser considerado crônico, porém isto é muito discutido. Segundo o grau de intensidade, o linfedema pode ser: FASE I: há pequeno aumento da linfa intersticial e regride facilmente. FASE II: possui fibrose do fluido intersticial. FASE III: grande aumento de volume e alto grau de fibrose linfostática. FASE IV: o mais grave de todos, chamado de elefantíase. Na época em que se faziam as cirurgias radicais de Halsted, podia se observar até 70% de linfedema, porém, atualmente, esses valores diminuíram, sendo que, de maneira objetiva, pode se encontrar em torno de 20% (FERREIRA e al, 2000). Tratamento do Linfedema Geralmente a fisioterapia é o tratamento de escolha do linfedema, pois não é invasiva, é isenta de riscos e não é 18

6 necessário uso de medicações. No Brasil, é conhecida como linfoterapia (CAMARGO & MARX, 2000). Utilizando-se de recursos como a drenagem linfática manual, enfaixamento compressivo funcional, cinesioterapia, cuidados com a pele, automassagem e uso de contenção elástica. É composta basicamente por duas fases. A primeira fase é para estimular a atividade dos linfangions. A segunda fase tem como objetivo manter os resultados obtidos. (CAMARGO & MARX, 2000) Avaliação É de muita importância, pois através dela poderão ser avaliados os resultados do tratamento. Inclui anamnese, exame físico (inspeção, palpação, grau de força muscular, goniometria, cirtometria), enfim, dados objetivos e subjetivos. Cuidados com a pele Os traumas devem ser evitados. A elevação da temperatura, muita exposição ao sol, uso de roupas apertadas e que atrapalhem a transpiração também devem ser evitadas. Linfodrenagem manual O princípio da massagem é direcionar gentil e suavemente a linfa através dos caminhos anatômicos entre os linfáticos para que se tornem mais ativos e funcionais. Esta técnica concentra-se em evacuar áreas normais para poder receber linfa, produz um aumento da absorção, transporte e fluxo linfático superficial, deslocando a linfa mais rapidamente, estimula a captação e remoção de proteínas e líquido, favorece a abertura de estruturas colaterais que estão inativas, incrementa a contração dos linfangions e dissolve fibrose (CASLEY- SMITH et al., 1998; CAMARGO & MARX, 2000). Enfaixamento Compressivo É um recurso essencial, pois não só mantém aquilo que foi conseguido com a drenagem, evitando que haja um refluxo da linfa, como incrementa a absorção e o fluxo linfático. Aumenta a eficácia do trabalho e contração muscular por oferecer um apoio rígido à pele que está distendida. Cinesioterapia São realizados exercícios ativos livres, que envolvam o membro superior afetado. Durante a primeira fase, os exercícios devem ser preferencialmente realizados com enfaixamento compressivo, pois as somas das pressões das contrações musculares com o enfaixamento estimulam o funcionamento linfático, a atividade motora do linfangion, aumentando a absorção da linfa e reabsorção de proteínas do interstício (CASLEY- SMITH et al., 1998). Os exercícios devem ser de fácil compreensão, iniciando pela raiz do membro até regiões mais distais como se quisesse fazer uma mini-massagem. Os movimentos da cintura escapular e ombro atuam na variação de pressão dos músculos nesta região, fazendo com que estímulos mecânicos acionem o bombeamento linfático na parede torácica e da cavidade axilar (CAMARGO & MARX, 2000). Além do efeito no sistema linfático e na circulação sangüínea, eles melhoram a mobilidade, tônus muscular e estimulam a restauração da força. Contenção elástica O uso deste tipo de compressão já faz parte da fase de manutenção, pois é necessário manter os resultados obtidos e evitar recidivas. Contribui para manter equilibradas as pressões intersticiais, proteger o membro de traumas externos e internos. Anuário 19

7 20 Automassagem É uma maneira do paciente realizar uma massagem, porém de forma mais simplificada. O paciente é ensinado a realizar as manobras de evacuação e captação, pelo menos três vezes ao dia. Objetivo O objetivo deste trabalho é fazer uma revisão sobre o câncer de mama e as técnicas fisioterapêuticas na prevenção e tratamento do linfedema, bem como a importância do acompanhamento fisioterapêutico, evitando assim que as seqüelas tornem-se problemas crônicos e auxiliando o retorno à vida normal. Metodologia O trabalho foi realizado através de pesquisa bibliográfica, revisando artigos científicos e publicações de diversas áreas como fisioterapia, fisiologia, anatomia, oncologia, ginecologia e cinesioterapia. Conclusão Através desse trabalho de revisão bibliográfica, pudemos concluir que a saúde da mulher, principalmente no que diz respeito ao câncer de mama, deve sempre ser abordada por uma equipe multidisciplinar (médico, psicólogo, fisioterapeuta, etc). A reabilitação no pós-operatório de câncer de mama seguramente será mais rápida quando a fisioterapia atuar, ajudando a melhorar a condição física e psicológica da mulher. Referências Bibliográficas CAMARGO, Márcia Colliri; MARX, Ângela Gonçalves. Reabilitação Física no Câncer de Mama. São Paulo, Editora Roca, DANGELO, José Geraldo; FATTINI, Carlo Américo. Anatomia Humana Sistêmica e Segmentar. 2ª Edição. São Paulo, Editora Atheneu, DUMARD, C.H. Possíveis complicações no pós cirúrgico de mastectomia radical e mastectomia radical modificada. RBGO,. FERREIRA, M. L. S. M.; ALMEIDA, S. R. M. A. Mastectomia: reabilitação no pós operatório é essencial. Caderno de Ginecologia e Obstetrícia, 57, FREITAS JR., Ruffo et al. Linfedema em Pacientes Submetidos à Mastectomia Radical Modificada. RBGO, vol. 23, nº 4, GUIRRO, Elaine; GUIRRO, Rinaldo. Fisioterapia Dermato-Funcional. São Paulo, Manole, GUYTON, A. C.; HALL, J. E. A microcirculação e o sistema linfático: trocas de líquido no capilar, líquido intersticial e fluxo da linfa. In: GUYTON, A. C.; HALL, J. E. Tratado de Fisiologia Médica. 9ª Edição, Rio de Janeiro, Editora Guanabara-Koogan, HERZBERG, V., FERREIRA, N. Tenho Câncer. E agora? Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica. São Paulo. INCA. Câncer de Mama. Disponível em < / Acesso em 07 outubro de. KISNER, Carolyn; COLBY, Lynn Allen. Exercícios Terapêuticos - Fundamentos e Técnicas. 4ª Edição. São Paulo, Editora Manole,. MARX, A. Fisioterapia no Edema Linfático. São Paulo. Paramed, MONTEIRO, Sílvia Elizabete. Intervenção Fisioterapêutica nos Pré e Pós-Operatórios de Câncer de Mama. In: BARACHO, Elza. Fisioterapia Aplicada à Obstetrícia - Aspectos de Ginecologia e Neonatologia. 3ª Edição. São Paulo, Editora Medsi, MORAES, I. N. O sistema linfático. In: MORAES, I. N. Propedêutica Vascular. São Paulo. Editora Sarvier, PANOBIANCO, Marislei Sanches; MAMEDE, Marli Villela. Complicações e Intercorrências Associadas ao Edema de Braço nos Três Primeiros Meses Pós Mastectomia. Rev. Latino Americano Enfermagem, Julho - Agosto/2002. PENA REIS, João Henrique; CABRAL JR., Adair P.; Silva, Henrique Moraes Salvador. Tratamento Coadjuvante em Pacientes com Câncer de Mama e Axila Negativa. GO Atual, Ano V, Nº 10, Outubro PINOTTI, J.A.; TEIXEIRA L.C. Câncer de Mama: tratamento conservador. In: HALBE W. Tratado de Ginecologia. 3ª Edição. São Paulo. Rocca, PRADO, Maria Antonieta Spinosa; MAMEDE,

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