Drenagem linfática manual em paciente pós-mastectomia com linfedema

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1 1 Drenagem linfática manual em paciente pós-mastectomia com linfedema Sandra Maria Ribeiro Reis¹ Dayana Priscila Maia Mejia² Pós-graduação em Fisioterapia Dermatofuncional Faculdade Faipe Resumo O câncer de mama é uma doença complexa e heterogênea, no qual depende do tempo de duplicação celular e outras características biológicas para que sua evolução seja lenta ou rapidamente progressiva. O controle do câncer de mama no Brasil, representa um dos grandes desafios que a saúde pública enfrenta, sendo por isso justificado o planejamento de estratégias nacionais visando a detecção precoce desse câncer. A cirurgia para a retirada do tumor é ainda a forma mais utilizada para o seu tratamento e é estimada grande incidência de complicações pós-operatória como o linfedema. A drenagem linfática manual é uma técnica de massagem aplicada com movimentos suaves e rítmicos os quais ajudam a eliminar edema e retenção de líquidos diminuindo dor e inchaço devido a estimulação do sistema linfático. Esse trabalho, Drenagem linfática manual em paciente pós-mastectomia de câncer de mama com linfedema, foi realizado por meio de revisão bibliográfica e teve como objetivo verificar os benefícios obtidos na aplicação da drenagem linfática pós-mastectomia de câncer de mama. Como conclusão desse estudo foi verificada que a drenagem linfática manual reduz significantemente os comprometimentos trazidos pela cirurgia, auxiliando na diminuição e eliminação das complicações pós-mastectomia de câncer de mama. Palavras- chave: Câncer de mama; Mastectomia; Linfedema; Drenagem Linfática Manual. 1 Introdução O câncer é caracterizado por alterações que determina um crescimento celular desordenado comprometendo tecidos e órgãos. Quando tem seu início em tecido epitelial é denominado de carcinoma, enquanto quando inicia em tecido conjuntivo é denominado de sarcoma. Para Camargo e Marx (2000) o câncer de mama é uma doença complexa e heterogênea, no qual depende do tempo e da duplicação celular e outras características biológicas para que sua evolução seja lenta ou rapidamente progressiva. A duplicação celular ocorre em um tempo médio de 100 dias e para que seja palpável deve atingir um centímetro de diâmetro, portanto uma célula maligna levará dez anos para se tornar um tumor de um centímetro e apresentar uma massa celular de aproximadamente 109 células e pesar cerca de um grama. Portanto uma neoplasia considerada clinicamente precoce, isto é, de até um centímetro, já existiu em fase pré-clinica por um período de dois a dezessete anos, tendo evoluído três quartos de sua vida biológica antes de causar a morte do hospedeiro. ¹Pós-graduanda em Fisioterapia em Dermatofuncional ²Orientadora: Fisioterapeuta. Especialista em Metodologia do Ensino Superior. Mestre em Bioética e Direito em Saúde. Doutoranda em Saúde Pública

2 2 De acordo com Camargo e Marx (2000), os carcinomas são classificados em não invasivos e invasivos e um diagnóstico precoce é necessário para evitar uma disseminação das células malignas pelo corpo, pois geralmente o tumor primário é susceptível à extirpação cirúrgica. Para Chagas (1997), a propagação às estruturas vizinhas e às estruturas distantes do câncer primário de mama pode ser por: Via direta (quando se desenvolvem dentro do tecido de origem) atingindo sequencialmente os ductos, parênquima mamário, podendo atingir até o tecido perimamário, culminando com a invasão de tecidos adjacentes e por: Via indireta (via linfática) que ocorre concomitante com a disseminação sanguínea, através da embolização das células neoplásicas ao serem veiculadas pela linfa e por via vascular, originando-se a partir de pequenas veias intramamárias. Os linfonodos regionais, pele, osso, fígado, pulmão e cérebro são os órgãos mais comumente envolvidos pela metástase (CAMARGO e MARX 2000). Segundo o mesmo autor é necessário que haja a identificação dos subtipos especiais puro dos carcinomas invasivos, pois estes tipos apresentam melhor prognóstico. O tamanho do tumor deve ser levado em consideração e deve ser dada pelo maior diâmetro do componente invasivo. Em tumores multifocais ou multicêntricos a medida é dada pelo maior tumor, devendo ser relatada a presença e a porcentagem do componente in situ, mas para fins de estadiamento deve-se levar em conta somente o componente invasivo. O controle do câncer de mama no Brasil representa um dos grandes desafios que a saúde pública enfrenta. O aumento de sua incidência pode estar associado ao crescimento e melhoria do diagnóstico e na qualidade das informações. A importância do diagnóstico precoce do câncer é para que seja evitada a disseminação por todo o corpo. Como as mamas são de fácil acesso à inspeção e palpação e os sintomas das doenças das mamas são simples, as mulheres são orientadas a fazer o auto-exame, o qual deve ser feito mensalmente após a menstruação, observando o seu tamanho, forma, limites, consistência e mobilidade (CAMARGO e MARX 2000). A mamografia de alta resolução (MAR) é o exame complementar por imagem indicado para mulheres acima de 35 anos, sintomáticas ou não. É capaz de detectar precocemente as malignidades, com capacidade de revelar uma neoplasia de poucos milímetros geralmente não palpável aumentando assim a cura do câncer de mama. A mamografia é o melhor de diagnóstico para mulheres acima de 50 anos, pois em torno de 50% das neoplasias de mama apresentam microcalcificações, o que facilita o diagnóstico pela mamografia (GODINHO & Koch, 2002). A ultra-sonografia complementa os achados da mamografia. Ela caracteriza os tumores como sólidos e císticos e para guiar punções citológicas ou histológicas, além de ser indispensável nas mamas densas. As biópsias aspirativas são indicadas nos casos das lesões palpáveis. Os tumores clinicamente palpáveis serão submetidos inicialmente à mamografia, seguida de punção aspirativa por agulha grossa (core biopsy). A punção por agulha grossa dá o diagnóstico histológico e definitivo da lesão, e tem a vantagem de ser um procedimento ambulatorial, o que requer apenas anestesia local e pequena incisão na pele, tendo como principal complicação a formação de hematoma. A identificação do tipo histológico segue a padronização do Armed Forces Institute of pathology (AFIP) e da Organização Mundial de Saúde (OMS). Estadiamento do câncer é a avaliação da extensão anatômica e dos órgãos acometidos. O sistema TNM baseia-se na pesquisa de três componentes: T é a extensão do tumor primário; N é a ausência ou presença de metástase em linfonodos regionais; M a ausência ou presença de metástase à distância. A adição de números a esses componentes indica a extensão da doença. São duas as classificações escritas para identificar cada local anatômico: 1: Classificação clínica (pré-tratamento), baseada em evidências de achados clínicos, diagnóstico por imagem, biópsia, entre outros exames. O estádio clínico é essencial para

3 solucionar e avaliar a terapêutica. 2: Classificação histopatológica (pós-cirúrgica), baseada nas evidências conseguidas antes do tratamento, suplementada ou modificada pela evidência adicional conseguida após cirurgia e exame histopatológico. O estádio histopatológico fornece dados mais fidedignos, podendo ter um prognóstico mais preciso e calcular os resultados finais (CAMARGO e MARX, 2000). De acordo com Kisnner e Colby (2009) o procedimento cirúrgico no câncer de mama é denominado como mastectomia ou cirurgias conservadoras, o qual tem como objetivo promover o controle local com a remoção mecânica de todas as células malignas do câncer primário para o aumento da sobrevida. Ambas são combinadas com a dissecção parcial ou total dos linfonodos axilares. As diferenças nos procedimentos cirúrgicos são determinadas pela extensão da retirada dos tecidos mamários e dos tecidos moles ao redor e subadjacentes. Para o mesmo autor, a mastectomia é a remoção de toda a mama, podendo envolver a retirada da fáscia sobre os músculos torácicos levando a fraqueza muscular e comprometimento na função do ombro. Mastectomia Radical Modificada é a retirada da mama e o esvaziamento radical com ou sem preservação do músculo peitoral menor. Consiste em duas variantes: Mastectomia Radical Modificada Tipo Patey quando são removidos as glândulas mamárias e o músculo peitoral menor; e Mastectomia Radical Modificada tipo Madden quando é removida a glândula mamária com a preservação dos músculos peitoral menor (KISNNER e COLBY, 2009). A Mastectomia total é a remoção da glândula mamária, aponeurose anterior do músculo grande peitoral e segmento cutâneo, sem esvaziamento axilar. A Mastectomia subcultânea consiste na retirada da glândula mamária, conservando os músculos peitorais, sendo atualmente questionada sua realização por causa das complicações resultantes dessa cirurgia (CAMARGO e MARX 2000). Para o mesmo autor a Mastectomia Radical é a extirpação da mama, músculos peitorais e esvaziamento axilar radical. As cirurgias conservadoras são as opções para a ressecção do tumor e a preservação de uma porção da mama. São classificadas como lumpectomia e quadrantectomia. Lumpectomia é a remoção do tumor e uma margem do tecido mamário saudável circunjacente; Quadrantectomia ou mastectomia segmentar é a remoção de um quadrante ou segmento da glândula mamária onde se encontra o tumor maligno. Estes métodos juntamente com a terapia coadjuvante estão sendo eleitos com maior preferência ao invés da mastectomia para pacientes com tumores nos estágios I ou II. (KISNER e COLBY 2009) De acordo com o mesmo autor, a dissecção de linfonodos axilares (linfadenectomia) é parte convencional da mastectomia e da cirurgia conservadora da mama. A extensão da remoção dos nodos é controversa. É necessário no mínimo uma dissecção de nível I de nodos axilares e a remoção do linfonodo sentinela na axila nas bordas laterais da mama da biópsia para avaliação do envolvimento dos linfonodos regionais, para que seja determinado o estágio da doença. Em caso de metástase será realizada uma dissecção mais extensa, removendo os nodos sob o músculo peitoral menor e ao redor da clavícula. Os comprometimentos e complicações ocorridos após o tratamento do câncer de mama podem estar inter-relacionados e precisam ser visto como um conjunto ao desenvolvimento de um programa abrangente da reabilitação pós-operatória. As complicações se resumem em dor pós-operatória e complicações pós-operatória vascular e pulmonar e o linfedema. O linfedema pode ocorrer imediatamente a dissecção dos linfonodos, ou enquanto realizada radioterapia ou até anos depois da terapia (KISNNER E COLBY 2009). De acordo com Godoy e Godoy (2006) as ressecções dos linfonodos é uma agressão ao sistema linfático, proporcionando um estágio latente do linfedema. O sistema linfático faz parte do sistema circulatório e é responsável pela drenagem da linfa, se assemelha ao sistema sanguíneo e está intimamente relacionado anatomicamente, mas com 3

4 4 algumas distinções, como a ausência de um órgão central bombeador (GUIRR0 e GUIRRO 2006). O sistema sanguíneo tem como função levar os nutrientes às células vivas como também remover o que as mesmas produzem para ser utilizadas ou eliminadas pelo nosso organismo. Os alimentos para chegarem até as células precisam sair da parede dos vasos arteriais e ir para o espaço entre as células (interstício), onde acontecem as trocas entre o sistema circulatório e as células (GODOY e GODOY, 2011). De acordo com Camargo e Marx (2000) isso ocorre por meio da pressão hidrostática positiva dada pela sístole cardíaca que ocorre pelo processo da ultrafiltração. Tudo que sai do interior do vaso é um filtrado que passa a ser constituinte do interstício. Para que não haja uma perda de volume sanguíneo e o paciente não tenha um choque hipovolêmico, o mesmo volume deve retornar para a corrente sanguínea através do sistema venoso. Esse processo é denominado de processo de absorção venosa, porém as partículas maiores e as macromoléculas como ácido hialurônico não conseguem retornar, necessitando do sistema linfático para essa ação. Esse processo é denominado de absorção linfática. Quando o conteúdo que está no interstício passa para dentro do sistema linfático esse passa a se chamar de linfa. A linfa não é sangue, mas é formada por elementos oriundo da corrente sanguínea (GODOY e GODOY 2011). De acordo com Godoy e Godoy (2006) a função do sistema linfático também tem diferenças importantes do sistema sanguíneo, pois drenam a linfa e não o sangue a qual é conduzida para os linfonodos, onde são retidas as partículas estranhas ao organismo e iniciadas as defesas imunológicas. Quando no organismo há presença de células cancerígenas elas podem ser retidas, evitando assim sua disseminação. O sistema linfático é composto pelos capilares linfáticos, vasos pré-coletores, vasos coletores, coletores linfáticos principais e os nódulos linfáticos (CAMARGO e MARX, 2000) Os capilares linfáticos são formados por um cilindro de células endoteliais, organizadas em uma única camada, muito finos, delicados e transparentes. Porém são maiores e mais irregulares e com o lúmen maior que os capilares sanguíneos; Os vasos pré-coletores possuem a mesma estrutura dos capilares linfáticos com a diferença de serem recobertos internamente por tecido conjuntivo, o qual se prolonga juntamente com as células endoteliais para o lúmen do vaso, o que forma as válvulas que dão direção centrípeta ao fluxo da linfa; Os vasos coletores tem um maior calibre e com estrutura semelhante à das grandes veias e possuem três camadas: túnica íntima, túnica média e túnica adventícia; Os coletores linfáticos principais são os coletores de toda a linfa provenientes das várias regiões do corpo e são compostos pelo canal linfático direito e o ducto torácico; Os nódulos linfáticos representam as verdadeiras unidades estruturais do tecido linfático, é composto por células linfóides, portadoras de memória imunológica e por células reticulares, as quais realizam a defesa do organismo (CAMARGO e MARX 2000). Os linfáticos do membro superior são constituídos de sistema superficial e profundo. O sistema superficial localiza-se na pele e é rico em capilares, com os coletores acompanhando os vasos sanguíneos superficiais, terrminando nos nódulos axilares e supraclaviculares. Os vasos superficiais provêm do sistema osteo-músculo-articular e desembocam nos grupos nodulares da concavidade axilar Ele está disposto em toda a superfície do membro, e na mão. Tem uma rede capilar muito desenvolvida na região palmar, que se comunica com a rede dorsal, explicando a maior incidência de edema na face dorsal da mão. Enquanto que o sistema profundo possui menos vasos linfáticos superficiais e os vasos linfáticos profundos seguem o trajeto dos vasos sanguíneos, compreendem de dois coletores radiais profundo que seguem a artéria radial e formam o coletor terminal, localizado no trajeto dos vasos braquiais, terminando na cadeia axilar (CAMARGO E MARX, 2000). A dissecção axilar e a remoção dos linfonodos propicia a disfunção do sistema linfático, interrompendo e tornando mais lento a circulação da linfa, o que pode resultar em linfedema.

5 A cavidade axilar pode ser comparada a uma pirâmide triangular e possui três paredes: uma anterior (constituída da fáscia profunda do músculo grande peitoral); uma posterior (determinada pela parede torácica); e uma superior (onde se encontra o plexo braquial, a artéria e a veia axilar, a veia cefálica e o feixe vasculonervoso toracoacromial). Neste espaço delimitado encontram-se também vários nódulos linfáticos, definidos como cinco grupos de nódulos linfáticos axilares: Grupo braquial lateral ou da veia axilar, grupo mamário externo ou torácico ou axilar anterior, grupo subescapular, grupo central ou intermédio, grupo subclavicular ou apical. De acordo com kisner e Colby (2009) a drenagem linfática manual é uma técnica que envolve o deslizamento superficial lento, repetitivo e muito suave, em movimentos circulares de massagem feitos com uma sequência específica e de preferência com o membro tratado elevado para um resultado melhor do linfedema. A drenagem linfática foi desenvolvida pelo casal Vodder entre os anos de 1932 a 1936, sendo consagrado nesse último ano com sua publicação em Paris. Inicialmente foi divulgada no meio da estética e na década de 1960 a 1970 foi despertado o interesse de alguns médicos para o tratamento do linfedema. Essa técnica teve como origem a massagem, como era utilizada pelo casal Vodder. Outras variantes foram desenvolvidas e denominadas como drenagem linfática pelo fisioterapeuta Albert Leduc. Entretanto, foi o casal Vodder que transformou a drenagem linfática manual como abordagem terapêutica e estética. Outra forma de aplicação da drenagem linfática foi destacada pelo casal Foldi, que utilizou drenagem associada a exercícios, mecanismo de contenção e cuidados higiênicos no tratamento do linfedema. Godoy e Godoy (2011) em 1990 publicaram um novo conceito nos movimentos de drenagem, utilizando roletes para facilitar a drenagem linfática. Esses roletes servem como facilitadores para o carreamento da linfa. Durante esses anos houve uma evolução a partir dessa abordagem, sendo desenvolvido o conceito de drenagem linfática global, com a filosofia de envolver todos os estímulos fisiológicos conhecidos na drenagem linfática mais o envolvimento com o meio ambiente e direcionado com as interferências fisiopatológicas, visando a ampliação dos estímulos. Drenagem linfática manual é uma técnica de massagem aplicada com movimentos suaves e rítmicos os quais ajudam a eliminar edema e retenção de líquidos diminuindo dor e inchaço. Para a realização da drenagem linfática deve-se ter conhecimento da anatomia, fisiologia do sistema linfático e dos princípios de hidráulica e hidrodinâmica. Godoy e Godoy (2006) compara a drenagem do sistema linfático como a de um rio durante uma enchente. Esvaziando o leito principal automaticamente os leitos menores são drenados para o leito principal, debelando a enchente. Pode-se colocar uma barragem nesse rio para limitar a vazão dessa água, mas qualquer pressão maior que a tolerada pela barreira poderá danificar essa barragem. No sistema linfático a barreira é representada pelos linfonodos. A hidrodinâmica mostra que ao drenar no sentido do trajeto dos vasos, um maior volume de fluidos se desloca em sentido proximal, proporcionando um melhor enchimento dos vasos proximais, os quais são os linfangions. Para Camargo e Marx (2000) um linfangion é a unidade funcional do sistema linfático, o qual consiste de uma parte valvular com pouco ou nenhum músculo e de uma parte com espessa e forte camada muscular. A borda de um linfangion forma a válvula-base do linfangion seguinte. Para o mesmo autor, o mecanismo de propulsão da drenagem linfática ocorre de forma sequencial; o linfangion, com sua válvula inicial aberta e a final fechada, começa a se preencher de linfa; quando se encontrar totalmente preenchido, a linfa pressiona a parede do linfangion estimulando as fibras musculares da túnica média, que ao se contrair, alongam o seguimento, abrindo a válvula final e fechando a inicial, ocorrendo sucessivamente nos linfangions seguintes em movimentos peristálticos, com pulsações que podem variar de 8 a 22 vezes por minuto. 5

6 Ao ocorrer qualquer comprometimento linfático como insuficiência valvular, linfangites ou obstrução, a composição do líquido acumulado no interstício modifica-se e torna-se rica em proteína, formando o linfedema, o qual é definido como tumefação de tecidos moles como resultado do acúmulo de fluído intersticial com alta concentração proteica, diferente do edema que é definido como acúmulo de líquido intersticial com composição predominantemente aquosa e não possui alta concentração de proteínas (CAMARGO e MARX, 2000). Para Godoy e Godoy (2006) o linfedema se desenvolve a partir de uma disfunção do sistema linfático quando este deixa de remover as substãncias drenadas por ele. Em torno de 100 g de proteínas saem dos capilares para o espaço intersticial diariamente, além das macromoléculas que são produzidas nesse espaço, como o ácido hialurônico. A função dessas macromoléculas e outras proteoglicanos não são bem definidas, sabe-se somente que essas funcionam como esponjas as quais retém em torno de 100 vezes a quantidade de água com relação ao seu peso seco e dão a característica gelatinosa no interstício. Com o acúmulo dessas macromoléculas as características do linfedema podem ser alteradas de acordo com a quantidade dos fluidos presentes. Os linfedemas são classificados em primários e secundários. Para Camargo e Marx (2000) o linfedema pós-cirurgia de câncer de mama é secundário, por decorrência da linfadenectomia axilar, o que altera a drenagem linfática da mama, dos quadrantes torácicos e do membro superior e da radioterapia que gera uma fibrose subcutânea a qual pode provocar compressão dos vasos e capilares linfáticos. Apesar desses fatores pré-disponentes, nem todas as pacientes apresentam o linfedema e quando ocorre é derivado de erisipela ou linfangite decorrente de alguma lesão de pele ou trauma em membro superior. Essas lesões ou traumas ocorrem geralmente cerca de um ano após á cirurgia, quando já não há mais praticamente os cuidados que se deve ter com a pele, orientados no pós-operatório imediato. As alterações do linfedema ocorrem no tecido superficial: na região da pele e do tecido subcutâneo. Em relação ao tecido profundo, o acúmulo de proteínas deveria levar à síndrome compartimental, o que não é observado no linfedema. Os mecanismos fisiopatológicos do linfedema envolvem desde alterações moleculares que interferem na formação e na função do sistema linfático e alterações no espaço intersticial (GODOY e GODOY 2011). Camargo e Marx (2000) ressaltam que somente 90% das substâncias que são reabsorvidas pelo sistema venoso como nas concentrações das substâncias no espaço que interferem no dinamismo dos fluidos, na proteólise desse espaço, na anatomia dos coletores, nas suas válvulas, na estrututa contrátil dos linfangions e nos linfonodos. Para o mesmo autor, a exposição do paciente a algumas situações podem determinar seu agravamento, como: interferência da pressão gravitacional no membro, infecção, traumatismo, edemas de origem venosa, hipoproteinemia, insuficiência cardíaca e renal, tipos de exercícios, atividades diárias nocivas, recidivas de neoplasia de mama. De acordo com Godoy e Godoy (2006) a drenagem linfática constitui em um dos pilares no tratamento do linfedema, sendo essa abordagem a principal forma de tratamento. Constituído de movimentos de deslizamento e compressão sobre o trajeto dos vasos linfáticos, com pressão e velocidade controlada para conduzir a linfa de forma sistematizada, com movimentos e sequência determinada. A pressão externa a ser aplicada pela massagem manual deve superar a pressão interna fisiológica, podendo chegar a mmhg nos grandes vasos linfáticos, proporcionando assim a pressão mecânica para eliminar o excesso de líquido, diminuindo a probabilidade da fibrose, expulsando o líquido do meio tissular para os vasos venosos e linfáticos. No linfedema pós-cirurgia de câncer de mama, os linfonodos foram bloqueados irreversivelmente quando realizada a ligadura dos vasos linfáticos, após a remoção dos linfonodos. Esse procedimento é necessário para prevenir que a linfa seja coletada nos tecidos ao redor da remoção dos linfonodos causando cistos, infecção etc. Entretanto a linfa continua 6

7 ser formada se direcionando para os vasos linfáticos, que se enchem até o ponto em que a pressão é aumentada, não permitindo a entrada da linfa para seu interior. Pressão menores de 10mmHg chegam ultrapassar mais de 100mmHg, deixando os vasos linfáticos frágeis e com maior chance de rupturas, devendo a drenagem linfática manual ser realizada de forma muito suave para manutenção de sua integridade, evitando seu agravamento (GODOY e GODOY 2006). Para Garcia (2006), a prevenção das complicações deve ser iniciada no primeiro dia do pósoperatório, com a elevação do braço do lado que foi realizado a cirurgia, com o suporte de um travesseiro. Leves movimentos das articulações subjacentesdevem ser iniciadas no segundo dia, evoluindo até 90 durante o período que estiver com os pontos. Após a retirada dos pontos pode voltar a amplitude normal do braço com movimentos leves e livres. De acordo com Guirro e Guirro (2006), a drenagem deve-se iniciar por regiões distantes da área afetada, sendo realizada no quadrante contralateral ao edema com o intuito do aumento da atividade linfocinética, proporcionando assim o descongestionamento do quadrante homolateral que se beneficia pela drenagem entre as anastomoses dos capilares nessas regiões. Portanto a manobras iniciais são de evacuação, aplicada na cavidade axilar contralateral, tórax e membro afetado sempre em sentido de distal-proximal, drenando em seguida a mama e o tórax, para depois ser drenado o membro afetado com manobras em ondas ou semi-círculos. As manobras também deve ser feita na região toráxica abaixo da cirurgia, além da região do cisterna do quilo, podendo ser associada à respiração diafragmática. Para Baracho (2002) a drenagem linfática manual tem como objetivo drenar o excesso de líquido acumulado no interstício, no tecido e dentro dos vasos, através das anastomoses superficiais linfo-linfáticas, áxilo-axilar e áxilo inguinal e até mesmo para dissolução de fibroses linfostáticas que se apresentam como linfedema mais exuberantes, pois a drenagem linfática manual produz um aumento de absorção, do transporte e do fluxo linfático superficial, deslocando a linfa mais rapidamente, além da estimulçaão dos pequenos capilares que se encontram inativos e aumentar a motricidade da unidade linfática, o linfagion. Vodder propôs quatro tipos movimentos para a drenagem linfática: círculos fixos, movimentos de bombeamento, de doador e de rotação (JACQUES 2005). Círculos fixos: coloca as mãos espalmadas sobre a pele e com os dedos realizam-se movimentos circulares, promovendo estiramento do tecido, produz uma pressão/descompressão. Os movimentos devem ser realizados de 5 a 7 vezes no mesmo lugar. Movimento de bombeamento: as mãos são acopladas no tecido a ser drenado, aplica-se pressões decrescente da palma da mão para os dedos de forma intermitente com compressão e descompressão com direção e sentido determinada pela localização das vias. Os movimentos devem ser aplicados em torno de 5 a 7 vezes. Movimento de doador: Essa técnica é baseada em manobra de arraste envolvendo combinações de movimentos. A palma da mão é posicionada perpendicularmente à área tratada, toca-se com a borda medial da mão seguido dos movimentos de pronação do antebraço e abdução do braço. Na sequência, a outra mão com o polegar em extensão realiza o movimento de arraste com a borda lateral associando movimentos de supinação do antebraço com adução do braço, sendo repetido na região imediatamente adjacente à região manipulada. Movimento de rotação: empregado em superfície planas. O braço é posicionado em leve abdução no plano da escápula, com o antebraço em supinação. A mão que inicia o movimento toca a superfície do segmento com a face palmar e realiza movimento de desvio ulnar na direção e sentido da drenagem proposta, simultaneamente aos movimentos de supinação e adução. A outra mão terá o mesmo posicionamento realizando os mesmos movimentos da outra mão sendo com a mesma sequência e ritmo, alternando as mãos para a região adjacente. Segundo Camargo e Marx (2000) a linfodrenagem manual (drenagem linfática manual) deverá ter seu início no pós-operatório imediato. Em condições normais o paciente permanece 7

8 8 internado por 2 a 5 dias. Durante esse tempo o paciente é orientado a manter o membro superior homolateral à cirurgia apoiado sobre um travesseiro, abduzido aproximadamente a 45 e elevado a 30, para que haja diminuição da formação de edema pós-operatório e facilitação da circulação venosa. Para o mesmo autor, a linfodrenagem manual de membro superior pós-cirurgia de câncer de mama deve seguir uma sequência. No caso de cirurgia unilateral, com linfadenectomia axilar unilateral deve-se aplicar da seguinte forma: a) Manobras ganglionares na região axilar oposta; b) Manobras ganglionares na região inguinal homolateral; c) Manobras em ondas na linha interaxilar anterior, partindo do lado não afetado para o lado comprometido, mas com pressão oposta; d) Manobras em ondas na região lateral do tronco (homolateral á cirurgia) seguindo da região inguinal para a axilar, com pressão no sentido oposto; e) Manobras combinadas; f) Igual ao item c, mas com a paciente sentada e na parte posterior; g) Igual ao item d, com a paciente sentada; h) Manobras combinadas em região posterior, com paciente sentada. As manobras citadas acima compõem o processo de evacuação. A linfa do membro superior é drenada para a axila contralateral e para a região inguinal homolateral. Inicia-se o processo de captação com manobras no membro superior. Essas manobras são concluídas com as manobras combinadas e ganglionares. - Manobras em ondas e combinadas em todo o membro, respeitando os princípios de linfodrenagem as quais vão direcionar e conduzir a linfa superficialmente para uma linha lateral em todo o membro e para os grupamentos ganglionares anteriormente citados. - Manobras em bracelete realizado em todo membro. - Manobras em S nas regiões afetadas, quando houver indicação. Nas cirurgias de mamas bilaterais, com linfadenectomia axilar bilateral, o processo de captação é igual ao da cirurgia unilateral, com diferenciação no processo de evacuação: a) Manobra dos cinco pontos. b) Manobras ganglionares em região inguinal homolateral ao membro com linfedema. c) Manobras ganglionares na outra região inguinal. d) Manobras em ondas na região lateral do tronco do mesmo lado do membro afetado, partindo da região inguinal para a axilar, com pressão no sentido oposto. e) Manobras em ondas na linha interinguinal, partindo da região inguinal contralateral para a homolateral, com pressão oposta. f) Manobras combinadas: direção áxilo-inguinal e inguino-inguinal. g) Repetir os itens d, e f na região posterior. Para que a linfodrenagem tenha um efeito eficaz é necessário que o fisioterapeuta seja especializado em linfodrenagem manual, pois é necessário o conhecimento da anatomia, fisiologia e patologias linfáticas para que possa aplicar com segurança todos os componentes da massagem, pois a direção, a pressão e o ritmo são componentes que precisam ser bem conduzidos para que haja a evacuação e drenagem esperada. 2 - Metodologia Essa pesquisa foi realizada por meio de uma revisão bibliográfica. O material foi retirado de fontes da literatura bibliográfica e de artigos científicos retirados de site eletrônicos. Os títulos de pesquisa foram analisados a fim de obter informações no que diz respeito a aplicação da drenagem linfática manual em pacientes pós-cirurgia de mastectomia no câncer de mama para tratamento do linfedema. As palavras-chave utilizadas foram: Câncer

9 9 de mama; mastectomia; Linfedema; Drenagem linfática manual. Os textos foram analisados e sintetizados de forma reflexiva a fim de obter informações consistentes. O objetivo da pesquisa foi verificar a eficácia e a aplicabilidade da drenagem linfática manual em pacientes pós-mastectomia de câncer de mama para tratamento do linfedema. 3 - Resultados e Discussão Segundo Godoy e Godoy (2011) a drenagem linfática manual é considerada um dos grandes pilares no tratamento do linfedema e é considerada a principal forma de tratamento. Os mesmos autores preconizaram em 1999 um novo conceito nos movimentos de drenagem, com a utilização de roletes, os quais consistem em movimentos de deslizamento sobre o trajeto dos vasos linfáticos e de compressão nas regiões dos linfonodos. A aplicação dos movimentos com roletes atingem uma extensão maior da área a ser tratada. Nesse período foi desenvolvido o conceito de Drenagem Linfática Global, o qual envolve todos os estímulos fisiológicos conhecidos na drenagem linfática associado à interação com o meio ambiente e direcionando pelas interferências fisiopatológicas. A Sociedade Internacional de Linfologia reconhece a Fisioterapia Complexa Descongestiva (FCD) o método fisioterapêutico mais eficaz para o tratamento do linfedema. Esse método abrange uma série de medidas, incluindo drenagem linfática manual, vestuário de compressão, bandagens, meticulosa higiene da pele e exercícios terapêuticos. Ela é dividida em duas fases: uma fase intensiva de tratamento diário, durante a qual é aplicada em um período de duas a quatro semanas, somente sendo finalizada quando atingir o máximo em um período de duas a quatro semanas, somente sendo finalizada quando atingir o máximo de redução do linfedema; e uma fase de manutenção, em que especialmente a terapia de compressão é mantida, a fim de garantir os efeitos positivos alcançados durante a primeira fase. Nessa fase, a paciente deve ser conscientizada da cronicidade da patologia, da obrigatoriedade de controles periódicos e da necessidade constante da contenção elástica. (CAMARGO e MARX 2000). Para o mesmo autor a drenagem linfática manual (linfodrenagem), para ser efetiva, deve ser realizada por profissional fisioterapeuta especializado em linfodrenagem, com conhecimento da anatomia, fisiologia e patologias do sistema linfático, pois se nessa técnica for aplicada os componentes de pressão, direção e o ritmo de forma inadequada, o resultado poderá ser negativo, podendo lesar alguns capilares, acarretando uma piora no quadro clínico a médio e longo prazo. Guirro e Guirro (2002) concluíram que a drenagem linfática manual isolada não é eficaz em linfedemas. Tendo os melhores resultados quando essa técnica é utilizada em associação à bandagem compressiva. A análise constou de perimetria, volumetria e goniometria, e os resultados encontrados com maior significância apontaram para a associação da drenagem linfática manual, compressão e exercícios. Esses dados entraram em conformidade com estudos realizados por outros autores. Uma abordagem abrangente para o tratamento pós-operatório do câncer de mama,engloba desde a educação do paciente a exercícios terapêuticos e outras intervenções diretas para prevenir ou tratar o linfedema e outros comprometimentos ou limitações funcionais é preconizado por kisner e Colby (2006). As referências literárias utilizam uma variedade de termos para este tratamento abrangente: terapia complexa para linfedema, fisioterapia descongestiva completa ou complexa ou terapia descongestiva. Este autor aborda diretrizes de tratamento de linfedema com exercícios empregados nos programas de drenagem linfática, o que engloba um amplo espectro de intervenções com exercícios terapêuticos, especificamente respiração profunda, relaxamento, flexibilidade, fortalecimento, exercícios de condicionamento cardiovascular e também uma sequência de exercícios de drenagem linfática. A meta geral para quando o linfedema se desenvolveu é a drenagem das áreas

10 10 obstruídas e direcionamento do liquido para os vasos colaterais desobstruídos podendo ser utilizados drenagem linfática manual, aparelhos de compressão pneumática sequencial ou meia compressivas. Luz (2011), concluiu por meio de estudo bibliográfico que as terapias aplicadas para o tratamento do linfedema que obtiveram maior êxito foram: fisioterapia complexa descongestiva (FCD); drenagem linfática manual; exercícios; drogas; cuidados gerais; e hidroterapia. No entanto, a redução de edema conseguida somente com as drogas foi mais lenta do quando estas foram associadas com a FCD. O mesmo aconteceu com os exercícios, que obtiveram maiores reduções quando combinados com outras terapias. Compressão pneumática intermitente, vestuários de compressão, bandagens, laser e drenagem linfática mecânica conseguiram melhores resultados quando associados com outras terapias. Para Godoy e Godoy (2006), a orientação às pacientes mastectomizadas em relação aos cuidados posteriores a cirurgia é extremamente importante, pois o linfedema mesmo quando não se apresenta logo após a mastectomia, pode se manifestar por descuido das pacientes quando essas se despreocupam com os cuidados necessários ao membro superior homolateral a cirurgia. O cuidado com a pele para que essa não seja um intermediário de contaminação e propensão a formação do linfedema. necessita ser sempre lembrado. 4 - Conclusão O controle da incidência do câncer de mama no Brasil representa um dos grandes desafios que a saúde pública enfrenta. E como na maioria dos cânceres, o diagnóstico de câncer de mama e os protocolos de tratamentos a serem realizados produzem um impacto emocional muito grande na paciente e em seus familiares. No câncer de mama ainda se apresenta o linfedema, o qual pode causar limitações na função motora exercendo efeito adverso sobre a qualidade de vida ligada à saúde. Apesar da incidência dessa complicação estar diminuindo decorrente do progresso nas estratégias terapêuticas, o linfedema ainda representa um desafio importante para as pacientes e seus fisioterapeutas. A atuação da fisioterapia está deixando de ser apenas curativa/reabilitativa, passando a ser principalmente preventiva. Proporcionando uma melhor qualidade de vida às pacientes, minimizando e regredindo as complicações no pós-operatório do câncer de mama, como o controle da dor, prevenção das complicações pulmonares, prevenção e tratamento do linfedema e alterações posturais, promoção do relaxamento muscular, manutenção da amplitude do membro superior envolvido, melhora da tolerância aos exercícios e o senso de bem estar, redução da fadiga, melhora do aspecto e mabealidade da cicatriz, prevenção e tratamento das aderências. A fisioterapia defende a intervenção precoce para prevenção dos comprometimentos do membro superior com a utilização da drenagem linfática manual, contudo ainda é necessária a realização de mais estudos para redução das complicações trazidas pelo câncer de mama, pois além dos comprometimentos da função do membro superior, má aparência e angústia emocional, ainda apresentam alterações psicológicas sociais, sexuais e funcionais importantes. A drenagem linfática manual é um dos métodos mais eficiente utilizados no tratamento do linfedema pós-mastectomia de câncer de mama, e a associação com outras técnicas fisioterapêuticas produzem um efeito mais eficaz. Vale ressaltar a necessidade de profissionais fisioterapeutas especializados nessa técnica para que os resultados esperados sejam positivos. Pois para aplicação dessa técnica é de suma importância o conhecimento da anatomia, fisiologia e fisiopatologia do sistema linfático e a aplicabilidade da técnica. Referências

11 11 BARACHO, E. Fisioterapia Aplicada á obstetrícia: aspecto de ginecologia e neonatologia. 3ª edição, Belo Horizonte: MEDSI, 2002 BERGMANN, A. ET AL. Diagnóstico do linfedema: análise dos Métodos Empregados na Avaliação do Membro Superior Após Linfadectomia Axilar Para Tratamento do câncer de Mama. Revista Brasileira de Cancerologia, 50n(4) : , 2004 CAMARGO, Marcia Colliry; MARX, Angela Gonçalves Reabilitação Física no Cãncer de Mama. São Paulo; Editora Roca Ltda, CHAGAS, C. Câncer de mama Etiologia, Fatores de Risco e História Natural. In: Franco, J. Mastologia Formação do especialista. 1ª Edição. Rio de Janeiro: Atheneu, GARCIA, A. atuação Fisioterapêutica no Tratamento do Pós-operatório no Câncer de Mama. Caderno Uni ABC de Fisioterapia, ano II, n 13, Santo André, GODINHO, E. R.; KOCH, H. A. O perfil da Mulher Que Se submete a Mamografia em Goaânia: uma contribuição a Bases Para Um Programa de Detecção Precoce do câncer de Mama. Revista Brasileira. Vol.35, nm 3, São Paulo, GODOY, Maria de Fatima Guerreiro; GODOY, Ana Carolina pereira; GODOY José Maria Pereira Drenagem linfática Global: Conceito Godoy & Godoy. São Paulo; ths editora, GODOY, Maria de Fátima Guerreiro; GODOY, José Maria Pereira; BRAILE, Domingo Marcolino Tratamento do Linfedema de Membros Superiores Atividades e Exercícios Linfomiocinéticos. Rio de Janeiro; Di Livros,2006. GUIRRO, E; GUIRRO, R. - Fisioterapia Dermato-Funcional: São Paulo, Ed. Manole: 3 a Edição, HJ, Guedes Neto; W, Silva;SCN, Gomes; MCJ, Perez; MFC, de Andrade Diagnóstico, prevenção e tratamento do Linfedema. J vasc Br 2005;4 (Supl, 2): S Instituto Nacional de Câncer; Ministério da Saúde. Cuidados Paliativos Oncológicos: Controle da Dor. Rio de Janeiro (Brasil): INCA;2001. JACQUES, G Drenagem linfática: KISNER, Carolyn; COLBY, Lynn Allen Exercícios Terapêuticos Fundamentos e Técnicas. São Paulo; 5ª edição, Ed. Manole, LEAL, Nara Fernanda Braz da Silva; CARRARA, Hélio Humberto Angotti; VIEIRA, Karina Franco; FERREIRA, Cristine Homsi Jorge Tratamentos Fisioterapêuticos Para o Linfedema Pós-câncer de mama: Uma Revisão de Literatura. Rev. Latino-am Enfermagem 2009 setembro-outubro; 17 (5)

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