Fechamento de Canal Arterial Patente com Molas de Gianturco

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1 Artigo Original 23 Fechamento de Canal Arterial Patente com Molas de Gianturco Francisco Chamié, Sandra de Jesus Pereira, Franco Sbaffi, Astolfo Serra Jr, José Geraldo de Athayde Rio de Janeiro, RJ Objetivo - Apresentar a experiência inicial com a embolização de canais arteriais com molas de Gianturco. Métodos - Entre setembro/95 e janeiro/96, nove pacientes foram cateterizados para fechamento de canal arterial com molas de Gianturco. Os critérios de seleção foram idade >6 meses e menor diâmetro interno do canal <4mm ao color doppler. Foram utilizados cateteres JudkinsR 4 a 6F para liberar as molas. Uma alça foi liberada na artéria pulmonar e duas na aorta descendente através do canal. Aortografia de controle confirmou o fechamento. Seguimento foi feito com color doppler, imediatamente após, com 1 mês e três meses. Resultados - Dos nove pacientes foi obtida oclusão completa do canal em sete. Em um o procedimento foi descontinuado sem a liberação de molas e em outro persistiu um pequeno shunt residual ao eco, após três meses. Um paciente recebeu duas molas, outro três, e os demais, apenas uma. Não houve migração das molas ou complicações importantes resultantes do procedimento. Conclusão - O procedimento é seguro, eficaz e, sobretudo, de baixo custo, devendo ser incluído entre as técnicas de fechamento de canal arterial. Palavras-chave: canal arterial patente, embolização, molas Patent Ductus Arteriosus Closure with Gianturco Coils Purpose - To report our experience with PDA closure with Gianturco coils. Methods - Between September 1995 and January 1996, nine patients underwent cardiac catheterization to have patent ductus arteriosus occlusion by Gianturco coils. Selection criteria were age >6 months and narrowest PDA internal diameter <4mm. 4F to 6F Judkins right coronary catheters were used to deliver the coils. One loop was delivered in the pulmonary artery and two loops delivered in the descending aorta across the ductus. Angiography after the procedure confirmed complete closure. Follow-up after coil placement ocurred the next day, one month and three months by means of color flow mapping. Results - Of the nine patients, seven had successful implants. In one no coil was delivered. In the first patient, there is a small residual shunt visualized by color flow doppler that persists after three months of the implant. One patient received two coils, other received three coils and the remainder received one coil each. There were no coil migration, or significant complication related to the implants. Conclusion - The coil occlusion of the ductus is a safe, effective and low-cost procedure, and should be included among non surgical technics of ductal closure. Key-words: patent ductus arteriosus, occlusion, coils Arq Bras Cardiol, volume 67 (nº1), 23-27, 1996 CARPE - Cardiologia Pediátrica e Fetal e Hospital dos Servidores do Estado - Rio de Janeiro Correspondência: Francisco Chamié - CARPE - Rua Visconde Silva, Rio de Janeiro, RJ Recebido para publicação em 28/1/96 Aceito em 10/4/96 O canal arterial patente é uma das cardiopatias congênitas mais comuns em crianças, ocorrendo entre 0,01 a 0,08% em nascidos vivos. As complicações mais freqüentes advindas da sua patência são a insuficiência cardíaca provocada por shunt esquerda-direita, e o risco de endarterite infecciosa. Em adultos, mais raramente, podemos ter a formação de aneurismas do ductus e a sua ruptura. A preocupação dos cardiopediatras com o canal arterial já vem de longa data, desde o primeiro fechamento cirúrgico relatado por Gross em Ao lado da manipulação farmacológica com indometacina em prematuros na década de 70, alternativas de oclusão não cirúrgicas do canal foram tentadas, inicialmente por Porstmann em 1971, com a criação do plug de Ivalon, sendo este o primeiro dispositivo criado para a oclusão do canal através de cateter 1. Apenas em 1987, William Rashkind 2 viabilizava o sistema oclusor de Rashkind, que oferecia uma alternativa válida e efetiva para a cirurgia convencional. Esta técnica foi aperfeiçoada por outros autores até atingir a sua forma definitiva, utilizada hoje, com o sistema oclusor de duplo umbrella. O duplo umbrella de Rashkind já é largamente utilizado na maioria dos serviços de cardiopediatria em todo o mundo. Embora de fácil execução, bastante seguro, e alta-

2 24 Chamié e col Arq Bras Cardiol mente eficaz, este sistema apresenta, no entanto, duas limitações ao seu uso: a 1ª, o alto custo do sistema, que o torna inviável para uso em larga escala em países do terceiro mundo e, a 2ª, devido ao diâmetro de canal, não sendo utilizado em canais arteriais <4 mm. Canais <4 mm, apesar de pequenos, são capazes de causar sopros contínuos e mesmo chegar a provocar insuficiência cardíaca em alguns pacientes, o que torna seu fechamento extremamente desejável. Em 1991, Cambier e col 3 relataram a primeira experiência bem sucedida de fechamento de canal arterial, em quatro pacientes, com a utilização de molas de Gianturco, pequenas molas espiraladas de aço inoxidável, com pequenas fitas de dacron presas a ela para facilitar a formação de coágulos. Utilizadas desde 1975 para a embolização de vasos periféricos, as molas têm sido largamente empregadas desde então, com bastante sucesso 4,5. Métodos De setembro/95 a janeiro/96, nove pacientes foram submetidos, consecutivamente, a embolização do canal arterial. Foram incluídos no estudo portadores de canal arterial, acima de seis meses de idade, independente da presença ou não de lesões associadas. Nesta fase inicial procuramos apenas ocluir os canais cujo menor diâmetro fosse <4mm (tab. I). Todos os pacientes eram assintomáticos, do ponto de vista cardiológico, tendo sido encaminhados para avaliação cardiológica inicial devido a sopro cardíaco, excetuando o caso nº 6 em quem o canal arterial foi achado em ecocardiograma de rotina. A seleção dos pacientes foi realizada através de estudo doppler-ecocardiográfico, com mapeamento de fluxo a cores. O menor diâmetro do canal arterial foi medido através do color doppler. Em todos os casos foi preferido o acesso arterial, pela maior facilidade de execução do procedimento. Após obtido acesso à artéria femoral, é realizada a aortografia lateral esquerda, para perfeita visibilização do canal arterial, que é então analisado com relação ao seu menor diâmetro e sua forma, segundo critérios de Krichenko 6 (fig. 1). A mola a ser utilizada deve ter um diâmetro helicoidal de duas Fig. 1 - Aortografia lateral ao início do procedimento, mostrando com nitidez as dimensões do canal arterial. A análise morfológica mostra um canal tubular, do tipo C. a duas vezes e meia o menor diâmetro do canal e seu comprimento total deve ser suficiente para, quando liberada, formar um mínimo de três alças 7. O cateter angiográfico é retirado e trocado por um cateter end-hole do tipo Judkins para coronária direita com curva 3 ou 4, que deve ter o diâmetro interno igual ao calibre da mola a ser utilizada. Com a ajuda de um guia flexível, cruza-se o canal, posicionando-se o cateter na artéria pulmonar, onde se pode colher amostras de sangue para oximetria e se registram as pressões pulmonares (fig. 2). Recuando o cateter obtêm-se as pressões em aorta. Posicionando-se novamente o cateter na artéria pulmonar, deixa-se a extremidade distal perto da entrada pulmonar do canal, utilizando-se a borda anterior da traquéia como referência. A mola é introduzida dentro do cateter com auxílio da ponta rígida do guia 0,035" ou 0,038", segundo o calibre da mola a ser utilizada. Retirado o pequeno cilindro que acondiciona a mola, esta é avançada, sob visão fluoroscópica, usando-se ponta flexível do guia, até que a mola atinja a extremidade do cateter. Tendo certeza de que a ponta do cateter continua dentro da artéria pulmonar, a mola é lentamente liberada de modo a formar Tabela I - Elementos clínicos correlacionados aos diâmetros do canal e das molas empregadas em pacientes submetidos à embolização do canal arterial Paciente Idade Peso Tipo do canal Υ Canal Υ Mola Mola 1 4 anos 18kg C 1,9mm (2x)5mm (2x)5cm 2 11 meses 7kg A 0,9mm 5mm 5cm 3 1 ano 10kg A 1,3mm 5mm 5cm 4 10 meses 11kg A 1,0mm 5mm 5cm 5 2 anos 16kg A 1,5mm 5mm 5cm 6* 3 anos 10kg A 0,3mm X X 7 10 meses 9,5kg C 2,3mm (3x)5mm (3x)5cm 8 2 anos 12kg A 0,8mm 8mm 5cm 9 10 anos 30kg A 1,1mm 5mm 5cm * procedimento interrompido sem liberação da mola

3 Arq Bras Cardiol Chamié e col 25 Fig. 2 - Incidência lateral mostrando o cateter com sua ponta no tronco da artéria pulmonar, tendo cruzado o canal arterial. Note-se a distância da ponta do cateter para o bordo anterior da traquéia. uma única alça. Com esta primeira alça posicionada na artéria pulmonar, recua-se o conjunto do cateter com a mola, avançando-se o guia de forma a liberar o restante da mola sem deslocar a 1ª alça de sua posição. No término do processo, deveremos ter uma alça posicionada na artéria pulmonar e duas alças posicionadas na aorta descendente (fig. 3). Aguardam-se, aproximadamente, 15 a 20min, sendo realizada nova aortografia a fim de se verificar o fechamento do canal (fig. 4). Novamente, após a oclusão do canal, registramos as pressões. Nossos pacientes têm sido heparinizados durante o procedimento, o que não interfere com a oclusão dos canais Fig. 3 - Incidência lateral mostrando a mola colocada, em boa posição. A 1ª alça está posicionada à frente do bordo anterior da traquéia (artéria pulmonar), enquanto as duas alças restantes se localizam na ampola aórtica do canal. Fig. 4 - Aortografia de controle 15min após a colocação da mola, mostrando a completa oclusão do canal, sem opacificação da artéria pulmonar (seta aberta). arteriais, experiência que é também compartilhada por outros autores 3,5,8. Também são submetidos à antibioticoterapia profilática durante o procedimento, mantida por um total de três dias. Orienta-se a realização de profilaxia para endocardite infecciosa, quando necessário, por um período mínimo de seis meses após a embolização. No controle pós embolização realizamos de rotina uma telerradiografia de tórax para avaliar a posição da mola, e é feito controle através de eco color doppler no dia seguinte ao procedimento, após um mês, três e seis meses. Resultados Foram encaminhados para oclusão do canal com mola nove pacientes, sendo cinco do sexo masculino e quatro do feminino, com idades entre 10 meses e 10 anos, com peso variando de 7 a 30kg. Quatro apresentavam sopro contínuo, quatro tinham apenas sopro sistólico e em um, não havia sopro clinicamente detectável. Apenas um paciente era portador de síndrome da rubéola, e em todos os outros o canal arterial era a única lesão. O diâmetro mínimo do ductus variou de 0,3 a 2,3mm. Sete canais eram cônicos, tipo A, e os dois maiores eram tubulares, tipo C (tab. I). Em sete casos utilizou-se a anestesia geral, sendo feita anestesia local e sedação nos dois outros pacientes. Em sete casos, foi conseguido o fechamento completo do canal, sem a detecção de shunts residuais quer à angiografia de controle, quer ao color doppler nas avaliações imediata e após um mês (tab. II). O caso nº 9 não mostrou shunt angiograficamente detectável após o procedimento, e apesar do desaparecimento do sopro, o color doppler, realizado no dia seguinte, mostrou um shunt classificado de trivial, que seguramente

4 26 Chamié e col Arq Bras Cardiol Tabela II - Ausculta cardíaca prévia e posterior à embolização do canal arterial e elementos ecocardiográficos imediatos e após 1 mês da mesma Paciente Sopro Pré Sopro Pós ECO imediato ECO 1 Mês 1 Contínuo Ausente Shunt peq Shunt peq 2 Sistólico Ausente S/shunt S/shunt 3 Contínuo Ausente S/shunt S/shunt 4 Sistólico Ausente S/shunt S/shunt 5 Sistólico Ausente S/shunt S/shunt 6* Ausente Ausente Shunt Shunt 7 Contínuo Ausente S/shunt S/shunt 8 Contínuo Ausente S/Shunt S/shunt 9 Sistólico Ausente Shunt trivial? * Procedimento interrompido sem liberação da mola estará fechado no eco de controle após um mês (ainda não realizado). Em um caso, embora tenhamos conseguido cruzar o canal com o guia, não foi possível passar o cateter 4F através dele. Como não dispúnhamos de cateter de menor calibre, o procedimento foi interrompido sem a colocação da mola (caso 6). No primeiro caso a 1ª mola foi colocada de forma inadequada, liberando duas alças na pulmonar e apenas uma alça na aorta. A angiografia 15min após mostrava ainda um shunt moderado. Foi então colocada uma 2ª mola, em posição correta. A angiografia após 15min não demonstrou shunt e o procedimento foi encerrado. O eco de controle demonstrou um pequeno shunt ao color doppler, que persiste ainda, após três meses, embora o sopro contínuo tenha desaparecido imediatamente após a embolização e o paciente permaneça assintomático e sem sopros. No maior canal de nossa casuística (caso 7) foram utilizadas três molas (duas molas 38/5/5 e uma mola 35/ 5/5), conseguindo-se o fechamento completo pela angiografia de controle, após a colocação da 3ª mola (fig. 5). O registro de pressão após a embolização não detectou gradientes na aorta descendente através do istmo aórtico e abaixo da ampola do canal. Este paciente persiste sem shunt residual ao color doppler, passado um mês do procedimento, e não apresenta gradiente de pressão ao doppler nem na aorta descendente, nem no ramo esquerdo pulmonar, apesar das três molas. Em nossa pequena série não tivemos migração da mola em nenhum caso. Um paciente necessitou de transfusão após o procedimento, por apresentar sangramento de certa monta durante a dissecção arterial (foi necessária a dissecção com punção arterial sob visão direta por impossibilidade de punção percutânea). Discussão As complicações deste procedimento são poucas e não são graves Ocasionalmente, o uso de uma mola de calibre inferior ao ideal, ou colocada de maneira inadequada, pode acarretar a sua migração. Na maioria dos casos, a mola migra para o território pulmonar, ficando alojada em um vaso pulmonar periférico, em posição coaxial, não acarretando maior prejuízo para os pacientes, após controle angiográfico e cintilográfico 10. Eventualmente pode haver Fig. 5 - Aortografia de controle do caso 7, após a colocação de três molas, mostrando a completa oclusão do canal (seta aberta). Fig. 6 - Imagem obtida durante a liberação da 2ª mola no caso 1. Observe-se a posição inadequada da 1ª mola (seta aberta). Note-se a 2ª mola sendo liberada através da 1ª, com uma alça corretamente colocada na artéria pulmonar, a 2ª alça já na ampola aórtica e a 3ª alça sendo liberada, ainda presa ao cateter (seta fechada).

5 Arq Bras Cardiol Chamié e col Fechamento de canal arterial com molas de Chamié Gianturco e col 27 migração para território arterial e a retirada da mola deverá ser considerada e executada através de cirurgia, ou pelo próprio hemodinamicista, com o uso de cateteres especiais para a retirada de corpo estranho. Entretanto a migração da mola, em geral, não costuma acarretar distúrbio importante para o fluxo sangüíneo distal. A colocação inadequada da mola pode ocasionar shunts residuais. As opções seriam ou a retirada da mola com a sua recolocação em posição ideal, ou a colocação de molas adicionais, relatado na literatura em um máximo de cinco molas colocadas em canais de mais de 4,7 e 5,2mm de diâmetro 9. A colocação de mais de uma mola por canal tem sido realizada com a mesma facilidade técnica, sem causar problemas significativos e talvez seja a melhor alternativa para os canais de maior diâmetro 7,9 (fig. 6). A literatura relata discretos gradientes no ramo esquerdo pulmonar com a colocação de cinco molas 9, o que por sinal também tem ocorrido com o uso dos umbrellas de Rashkind. Estes gradientes provocados pelas molas, mesmo após restrito tempo de seguimento, não têm se constituído em motivo de preocupação evolutiva. Não há relato de gradientes na aorta descendente, nestes casos. Complicações menores têm ocorrido, como redução no pulso arterial, hematoma no local da punção, febre, supersedação, e reações alérgicas ao contraste, todas estas relativas ao cateterismo arterial em si, e não necessariamente relacionadas ao uso das molas. Analisando a relação custo/benefício do uso das molas de Gianturco, sua utilização tem sido largamente justificada. A facilidade de execução, o baixo índice de shunts residuais, o menor tempo de internação, a menor taxa de complicações e o baixo custo do equipamento justificam amplamente a utilização das molas de Gianturco, um método que já parece ter o seu lugar assegurado no contexto do cateterismo intervencional em pediatria. Referências 1. Porstmann W, Wierny L, Warnke H, Gerstberger G, Romaniuk PA - Transcatheter closure of patent ductus arteriosus: long-term results of 208 cases treated without thoracotomy. Radiol Clin North Am 1971; 9: Rashkind WJ, Mullins CE, Hellenbrand WE, Tait MA - Nonsurgical closure of patent ductus arteriosus: clinical application of Rashkind PDA occluder system. Circulation 1987; 75: Cambier PA, Kirby WC, Wortham DC, Moore JW - Percutaneous closure of the small (<2.5) patent ductus arteriosus using coil embolization. Am J Cardiol 1992; 69: Gianturco C, Anderson JH, Wallace S - Mechanical devices for arterial occlusion. Am J Roentg 1975; 124: Perry SB, Radtke W, Fellows KE, Keane JF, Lock JE - Coil embolization to occlude aortopulmonary collateral vessels and shunts in patients with congenital heart disease. J Am Coll Cardiol 1989; 13: Krichenko A, Benson LN, Burrows P, Möes CAF, Mclagughlin P, Freedom RM - Angiographic classification of the isolated, persistently patent ductus arteriosus and implications for percutaneous catheter occlusion. Am J Cardiol 1989; 63: Lloyd TR, Fedderly R, Mendelsohn AM, Sandhu SK, Beekman III RH - Transcatheter occlusion of patent ductus arteriosus with Gianturco coils. Circulation 1993; 88: Moore JW, George L, Kirkpatrick SE et al - Percutaneous closure of the small patent ductus arteriosus using occluding spring coils. J Am Coll Cardiol 1994; 23: Hizaji ZM, Geggel RL - Results of anterograde transcatheter closure of patent ductus arteriosus using single or multiple Gianturco coils. Am J Cardiol 1994; 74: Haddad J, Secches AL, Finzi LA et al - Oclusão de ductus arteriosus pequeno com coil de Gianturco. Apresentação de três casos. Revista Brasileira de Cardiologia Invasiva 1995; 3: Rao PS, Wilson AD, Sideris EB, Chopra PS - Transcatheter closure of patent ductus arteriosus with buttoned device: first successful clinical application in a child. Am Heart J 1991; 121: Latson LA - Residual shunts after transcatheter closure of patent ductus arteriosus: a major concern or benign techno-malady? Circulation 1991; 84: