Fechamento Percutâneo do Canal Arterial com a Prótese Amplatzer. Experiência no Brasil

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1 Simões e cols Artigo Original Arq Bras Cardiol Fechamento Percutâneo do Canal Arterial com a Prótese Amplatzer. Experiência no Brasil Luiz Carlos Simões, Carlos A. C. Pedra, César A. Esteves, Ronaldo Camargo, Sérgio L.N. Braga, Pedro Loureiro, Marco Aurélio Santos, Valmir Fernandes Fontes São Paulo, SP - Rio de Janeiro, RJ Objetivo - Relatar os resultados da oclusão percutânea da persistência do canal arterial com a prótese Amplatzer em dois centros de cardiologia no Brasil. Métodos - De maio/98 a julho/00, 33 pacientes com diagnóstico clínico/laboratorial de persistência do canal arterial sofreram tentativas de implante por via percutânea. A mediana de idade foi de 36 meses (6 meses a 38 anos) e de peso de 14kg (6 a 92). Dezesseis pacientes (48,5%) tinham menos de dois anos na época do procedimento. Todos os pacientes foram seguidos com avaliações clínicas e ecocardiográficas periódicas a fim de avaliar a presença e o grau de shunt residual e possíveis complicações, como pseudocoartação de aorta e estenose de artéria pulmonar esquerda. Resultados - O diâmetro mínimo do canal arterial variou de 2,5 a 7,0mm (média de 4,0±1,0; mediana de 3,9). O índice de sucesso no implante foi de 100%. Um paciente apresentou perda de pulso femoral. O ecocardiograma revelou oclusão total antes da alta em 30 pacientes e no retorno de três meses nos três restantes. O tempo médio de seguimento foi de 6,4±3,4 meses. Todos os pacientes estavam bem do ponto de vista clínico, assintomáticos e sem medicações. Em nenhum paciente foi evidenciado estreitamentos na artéria pulmonar esquerda ou na aorta. Não houve nenhum evento embólico precoce ou tardio, necessidade de reinternação ou endarterite infecciosa. Conclusão - A prótese Amplatzer para persistência do canal arterial é segura e altamente efetiva para oclusão de canais de diâmetro variável, incluindo os calibrosos em pequenos lactentes sintomáticos. Palavras-chave: persistência do canal arterial, oclusão percutânea, prótese Amplatzer Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia - São Paulo e Instituto Nacional de Cardiologia Laranjeiras - Rio de Janeiro Correspondência: Carlos A. C. Pedra - Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia - Av. Dr. Dante Pazzanese, São Paulo, SP - vffontes@uol.com.br Recebido para publicação em 9/10/00 Aceito em 7/3/01 Vários dispositivos têm sido empregados no tratamento percutâneo do canal arterial, desde a introdução da técnica por Porstman e cols. em ,2. Devido a simplicidade do procedimento, baixo custo, boa eficácia e baixo índice de complicações, os coils de Gianturco tornaram-se os dispositivos, mais freqüentemente empregados, com aplicação inequívoca para pequenos canais 3-5. Entretanto, a abordagem de canais maiores que 3-3,5mm com tal método, além de estar associada a uma taxa maior de embolização, requer adaptações na técnica de implante, múltiplos dispositivos, uso de espiras de liberação controlada ou mais calibrosas A umbrella de Rashkind, melhor indicada para tais situações 3, devido a índices significativos de shunt residual 11 foi recentemente retirada do mercado. Após a publicação de trabalhos experimentais convincentes 12, a prótese Amplatzer para oclusão percutânea do canal arterial foi introduzida para aplicação clínica com resultados animadores Este trabalho relata a experiência de dois grandes centros de cardiologia pediátrica brasileiros no uso de tal dispositivo. Métodos De maio/98 a julho/00, 33 pacientes (13 do sexo masculino e 20 do feminino) sofreram tentativas de implante da prótese Amplatzer por via percutânea. Consentimento por escrito foi obtido de todos os pacientes ou responsáveis após explicação detalhada dos riscos e benefícios do procedimento. A idade variou de 6 meses a 38 anos (mediana de 36 meses) e o peso de 6 a 92kg (mediana 14kg). Dezesseis (48,5%) pacientes tinham menos de dois anos na época do procedimento. Em todos os pacientes auscultou-se sopro contínuo em região infraclavicular esquerda, e a ecocardiografia transtorácica bidimensional com uso de Doppler colorido foi diagnóstica para toda a casuística. Em todos os pacientes notou-se sinais de sobrecarga volumétrica em átrio e ventrículo esquerdos, evidenciados pela ecocardiografia e/ou angiografia. Como lesões associadas tivemos um paciente de 14 meses com comunicação interventricular muscular mínima sem repercussão clínica/hemodinâmica. Arq Bras Cardiol, volume 77 (nº 6), 520-5,

2 Arq Bras Cardiol Simões e cols A prótese de Amplatzer (AGA Medical Corporation, Golden Valley MN, USA) para oclusão do canal arterial é um dispositivo auto-expansível, com formato de cogumelo ou bala de revólver, feito de uma malha metálica de nitinol com espessura de 0,004 polegadas que possui uma memória intrínseca (fig. 1) 12,13. Existe um disco ou saia de retenção distal, 4mm maior que o diâmetro do dispositivo, designado para ancoramento na ampola aórtica do canal. Retalhos de fibras de poliester são costurados à malha metálica na porção interna do dispositivo, sendo responsáveis pela indução de trombose local com conseqüente interrupção do fluxo pelo canal. Um pino fêmea de aço inoxidável é soldado a laser na extremidade proximal do dispositivo. O cabo liberador, feito de aço inoxidável, conecta-se a este pino por um mecanismo de parafusar. Uma bainha tipo Mullins (fabricada pela AGA), um carregador de plástico e um dispositivo designado para rodar o cabo liberador completam o sistema para implante. A prótese está disponível em cinco tamanhos, correspondentes a dois diâmetros do cone interno; um mais proximal e outro perto da saia de retenção (fig. 1). As próteses 6-4 e a 8-6 possuem 7mm de extensão e as restantes 8mm. O perfil das bainhas necessárias para o implante varia de 5 a 7Fr, conforme o diâmetro do dispositivo selecionado (tab. I). Um cateterismo esquerdo/direito diagnóstico de Dimensões da Prótese 10 mm - 8 mm Fig. 1 - Desenho da prótese vista de perfil, mostrando suas dimensões: proximal e distal junto a saia de retenção. Tabela I - Dimensões das próteses e perfil das bainhas necessárias para o implante Prótese Bainha Extensão Fr 7mm Fr 7mm Fr 8mm Fr 8mm Fr 8mm rotina foi realizado em todos os pacientes antes do implante. Um introdutor 4 ou 5Fr foi utilizado para a artéria femoral e um 6 ou 7Fr para a veia. Anestesia geral com intubação orotraqueal ou máscara laríngea foi empregada nos lactentes e crianças de acordo com a prática local de cada centro 15. Heparina foi utilizada de acordo com a preferência do operador (dose inicial entre 75 e 150U/kg). Uma aortografia na aorta descendente em projeção lateral esquerda foi realizada para caracterização angiográfica do canal, segundo a classificação de Krishenko 16 e para mensuração de seu menor diâmetro através de método digital com correção da magnificação. Com a ajuda de um fio-guia de ponta reta, o canal foi cruzado anterogradamente da artéria pulmonar para a aorta e um cateter de furo terminal (tipo Judkins de coronária direita ou Lehman ou multipurpose) posicionado na aorta descendente. Este cateter foi trocado pela bainha longa tipo Mulllins (AGA) por sobre um fio-guia de troca 0,035. O guia e o dilatador foram retirados e a bainha deixada na aorta descendente. De acordo com trabalhos experimentais e experiência clínica prévios, o dispositivo escolhido para o implante foi de 1 a 2mm maior que o diâmetro mínimo do canal, levando-se em conta o diâmetro mais proximal do cone da prótese, que efetivamente fica dentro do trajeto do canal. Por exemplo: para um canal de 4mm, a prótese 8-6 era selecionada. A prótese escolhida foi então aparafusada na extremidade distal do cabo liberador e sob selo d água, puxada para dentro do carregador de plástico, introduzido na bainha tipo Mullins, que, empurrando o cabo com o cuidado para não rodá-lo, a prótese foi avançada até a extremidade distal da bainha na aorta descendente. O disco distal da prótese foi aberto na aorta descendente, puxando-se levemente a bainha por sobre o cabo. Todo o sistema (bainha e cabo) foi então tracionado como uma unidade até que o disco ou a saia distal ficasse bem acoplada na ampola aórtica do canal. Tal posição foi confirmada através de pequenas injeções de contraste com o cateter arterial. Mantendo-se uma tensão discreta no cabo liberador, a bainha foi então tracionada por sobre este, liberando-se o corpo da prótese dentro do trajeto do canal arterial. Uma nova aortografia foi realizada para confirmação da posição da prótese com esta ainda conectada ao cabo liberador. No caso de uma localização não satisfatória, a prótese era recolocada dentro da bainha e reposicionada após nova passagem anterógrada pelo canal. Confirmado um posicionamento adequado, a prótese era liberada girando-se o cabo liberador no sentido antihorário, com a ajuda do dispositivo plástico conectado à extremidade proximal do cabo. Uma aortografia final foi realizada após 5-15min do implante para avaliação da presença e do grau de shunt residual (figs. 2A a 2E). Os pacientes foram acordados e extubados ainda na sala de cateterismo após obtenção de hemostasia por compressão manual local, e transferidos para uma unidade pós anestésica para observação clínica. Na manhã seguinte do procedimento, uma radiografia de tórax foi obtida para checagem da posição da prótese e um ecocardiograma bidimendional com Doppler colorido realizado para avaliação da presença e do grau de shunt resi- 521

3 Simões e cols Arq Bras Cardiol A D B E C Fig. 2 cont. D) a porção mais proximal é exteriorizada após retração da bainha por sobre o cabo liberador. Uma aortografia na seqüência confirma o posicionamento adequado do dispositivo, sem protusão para aorta ou artéria pulmonar, com o mesmo ainda conectado ao cabo liberador. Neste ponto ainda é possível a recaptura da prótese para dentro da bainha e reposicionamento da mesma; E) uma aortografia realizada 10min após a liberação da prótese evidencia oclusão completa do canal ainda na sala de cateterismo. Fig. 2 - Seqüência de implante do dispositivo Amplatzer no canal arterial. A) aortografia na aorta descendente mostra canal arterial do tipo cônico (A de Krishenko), medindo 3,8mm em seu ponto mais estreito; B) após o canal ser cruzado anterogradamente, uma bainha longa tipo Mullins é deixada na aorta descendente; C) a prótese é avançada por dentro da bainha e liberada na aorta. Todo o sistema é trazido de encontro ao canal, com ancoramento da saia distal na ampola aórtica. dual, como também de possíveis estreitamentos em artéria pulmonar esquerda e aorta descendente. Avaliações clínicas seriadas, acompanhadas de novo ecocardiograma, foram realizadas de acordo com o cardiologista responsável pelo paciente, de modo geral ocorrendo após 1, 3, 6 e 12 meses após o procedimento. Profilaxia para endarterite infecciosa foi orientada por seis meses até haver endotelização da prótese nos casos de persistência do canal arterial isolados. Nos casos de lesões associadas, a profilaxia foi orientada de acordo com as normas vigentes, segundo a American Heart Association. Os valores são expressos em média e desvio padrão ou medianas e variância conforme indicação. Resultados Os dados clínicos e os resultados de todos os pacientes estão resumidos na tabela II. O diâmetro mínimo do canal arterial variou de 2,5 a 7,0mm (média de 4,01±1,0 e mediana de 3,90). O Qp/Qs, medido pelo método de Fick em 12 pacientes, variou de 1,8 a 3,2 com média de 2,2±0,5. Seis pacientes eram menores de um ano, apresentavam sintomas e utilizavam medicação anticongestiva. Nesses pacientes, o 522

4 Arq Bras Cardiol Simões e cols Tabela II - Características dos pacientes submetidos ao procedimento Paciente Idade meses Peso kg Sexo DMCA Tipo Prótese Tfluro SRI Segui SRT ,9 F 4,8 A ,1 N 6 N ,0 F 3,8 E ,7 D 3 N ,9 F 4,1 A ,0 N 6 N 4 9 8,7 F 3,9 A 8-6 9,6 N 6 N ,9 F 3,8 E ,4 N 6 N ,0 F 3,5 C 6-4 8,9 N 3 N ,0 M 3,9 A 8-6 9,4 N 6 N ,6 M 5,6 A ,8 N 6 N ,0 F 3,3 A ,3 N 6 N ,1 M 4,4 A ,2 N 6 N ,0 F 3,4 A 8-6 7,6 N 6 N ,2 F 3,4 A ,7 N 6 N ,0 M 3,3 A ,4 N 6 N ,0 F 4,4 E ,9 N 6 N ,0 F 4,5 A ,2 N 6 N ,6 M 3,3 A 6-4 7,9 N 6 N ,5 M 4,6 A ,9 D 3 N ,7 F 5,6 C ,3 N 6 N ,0 F 3,1 E 6-4 8,2 N 6 N ,0 F 2,5 A 6-4 8,7 N < ,0 F 2,5 A ,7 N < ,0 F 5,6 C 8-6 6,3 N 12 N ,2 M 2,5 A 6-4 6,6 N 12 N ,4 M 3,0 A 6-4 6,6 N 12 N ,0 F 3,0 C 8-6 6,0 N 12 N ,0 F 2,8 A 6-4 8,0 N 12 N ,5 M 4,0 A ,3 N 12 N ,0 M 3,4 A ,0 N 12 N ,0 F 4,0 A 8-6 ND N 6 N ,0 M 7,0 A ND N 6 N ,8 F 4,0 A 8-6 ND N < ,0 M 4,0 A 8-6 ND N < ,0 M 4,5 E 8-6 ND N < 3 M- masculino; F- feminino; DMCA- diâmetro mínimo do canal arterial em mm; Tipo- tipo anatômico do canal segundo Krishenko 16 ; TFluro- tempo de fluoroscopia em minutos; SRI- shunt residual imediato; SRT- shunt residual tardio; N- ausente; D- discreto; ND- não disponível. peso médio foi de 6,8±1,0kg (6 a 8,7kg) e o diâmetro mínimo do canal foi de 4,4±0,6mm (3,9 a 5,6mm). Segundo a classificação de Krishenko, 24 pacientes apresentavam canal do tipo A, 5 do tipo E e 4 do tipo C. Em todos os pacientes, a prótese foi implantada com sucesso. As próteses utilizadas foram 6/4 (10 casos), 8/6 (20 casos), 10/8 (dois casos) e 12/10 (um caso) (a média do menor diâmetro da prótese foi de 5,6±1,4mm). O tempo de fluoroscopia foi de 10,8±3,7min e o de procedimento de 80,6±15,5min. O sopro contínuo desapareceu em todos os pacientes, imediatamente, após o implante. Nenhum paciente necessitou de transfusão sangüínea. Como complicações, tivemos uma fratura de um cateter pig-tail arterial, no momento em que era retirado. O fragmento intra-vascular foi resgatado com algum grau de dificuldade com um cateter tipo laço introduzido pela artéria contra-lateral. Esse paciente evoluiu com perda de pulsos femorais bilateralmente, não respondendo à utilização de terapêutica trombolítica. Com exceção desse paciente, todos receberam alta no dia seguinte. Antes da alta, o ecocardiograma revelou oclusão total em 30 pacientes. Os três restantes apresentavam shunt residual trivial ou discreto, segundo protocolos publicados anteriormente 3. Em nenhum paciente foi evidenciado estreitamentos na artéria pulmonar esquerda ou na aorta. Durante o seguimento, o paciente que evoluiu com perda de pulsos femorais foi submetido a novo cateterismo 10 meses após o procedimento inicial. Ambas as artérias femorais estavam ocluídas, com presença de extensa rede de circulação colateral local, não havendo nenhum estreitamento na aorta causado pela prótese. Vinte e oito pacientes completaram pelo menos três meses de seguimento, todos apresentando oclusão total do defeito pelo ecocardiograma, sem estenoses na artéria pulmonar esquerda e aorta descendente. Nos cinco pacientes restantes com seguimento menor de três meses, o ecocardiograma de 24h já mostrava oclusão completa do canal. O tempo médio de seguimento foi de 6,4±3,4 meses. Não houve nenhum evento embólico tardio, necessidade de reinternação ou endarterite infecciosa. Todos os pacientes estavam bem do ponto de vista clínico, assintomáticos e sem medicações. Discussão Este estudo mostra a experiência inicial de dois grandes centros brasileiros no fechamento do canal arterial, através do cateterismo intervencionista, utilizando-se uma nova prótese. Devido a sólida experiência prévia de ambas as instituições no manuseio percutâneo de tal defeito 1,3,6, 523

5 Simões e cols Arq Bras Cardiol aliada às excelentes propriedades intrínsecas da prótese, praticamente não houve curva de aprendizado. Os resultados encontrados foram muito bons, com índices de sucesso no implante e de oclusão total de 100%. O sistema se mostrou simples, de fácil manuseio e aprendizado, seguro e com baixíssima probabilidade de embolização devido à liberação totalmente controlada. A complicação arterial observada, não foi decorrente do procedimento de oclusão per se, podendo acontecer inclusive em cateterismos diagnósticos. O sistema oferece vantagens consideráveis, aproximando-se das características ideais para este tipo de procedimento. O implante é realizado através de via anterógrada, utilizando-se introdutores e bainhas de baixo perfil, minimizando o risco de dano vascular e possibilitando a abordagem de pacientes de baixo peso. Com isto, a via arterial é utilizada apenas para a simples realização de angiografias com cateteres de baixo perfil, o que também permite uma plena monitorização da posição da prótese em qualquer passo do procedimento. Se a localização não for satisfatória, o dispositivo pode ser recolocado na bainha e reposicionado até que o local ideal para liberação final seja atingido. Devido à memória do nitinol, tal manobra pode ser repetida quantas vezes forem necessárias, sem que haja uma deformação na malha metálica do dispositivo. Para dispositivos 10-8, e 14-12, apesar do manufaturador afirmar que o implante é factível, utilizando-se bainhas 6Fr, aconselhamos, sempre que possível, a utilização de bainhas 7Fr, a fim de se evitar qualquer dificuldade para recaptura da prótese no caso da necessidade de reposicionamento. Conforme publicações anteriores 3, lactentes sintomáticos menores de um ano de vida, portadores de canais calibrosos, são os maiores beneficiados desta nova técnica, o que foi demonstrado nesta experiência inicial, onde os seis lactentes com canais amplos (média de 5,6mm) tiveram seus defeitos ocluídos de forma simples, segura e eficaz. Tal feito seria de difícil execução ou até mesmo impossível com o uso de outras próteses. Recém nascidos e lactentes com peso inferior a cerca de 4kg ainda se constituem em uma limitação deste método. Apesar de não termos abordado os tipos angiográficos B e D nesta experiência inicial, o sistema tem aplicação potencial para todos os tipos de canal. Especulamos que a prótese Amplatzer possa resultar em distúrbios de fluxo ou até mesmo estenoses, tanto na aorta descendente quanto na artéria pulmonar, quando utilizada em pequenos lactentes com canal do tipo B (em janela). Tal situação não é difícil de ser imaginada, considerando-se o pequeno tamanho das estruturas vasculares nessa faixa etária, o comprimento de 7 ou 8mm da prótese e o pouco espaço no trajeto deste tipo de canal para seu ancoramento. Há um caso descrito de obstrução aórtica significativa em um paciente de dois anos, causado por um malposicionamento da prótese, necessitando de retirada cirúrgica 17. Preocupação que é menos crucial em crianças maiores devido ao maior diâmetro dos vasos. A experiência mundial com esta prótese cresce exponencialmente No último encontro dos participantes dos estudos multicêntricos das próteses Amplatzer (para canal arterial, comunicação interatrial, comunicação interventricular e persistência do forame oval) realizado em junho/ 2000 em Strassbourg (França), o número de casos de fechamento do canal já chegava próximo de O índice de sucesso no implante é de mais de 97% e não há nenhum caso relatado de shunt residual (eficácia de 100%). Embolização é ocorrência rara, assim como as complicações, que são geralmente de natureza menor, incluindo hemólise autolimitada 23 e redução de pulsos femorais. Há apenas um relato de caso com óbito em decorrência direta do procedimento (David Nykanen, The Hospital for Sick Children, Toronto, ON, Canada, comunicação pessoal). O paciente tinha 2,5 anos de idade, era portador de síndrome de Down e de hipertensão pulmonar grave. A prótese utilizada (6-4) foi sub-dimensionada para o diâmetro mínimo do canal (4mm), com embolização precoce (<1h) para a aorta descendente e comprometimento de fluxo sangüíneo para o leito mesentérico. Apesar do resgate ter sido realizado cerca de 4h após a embolização (com biótomo de biópsia endomiocárdica Cook 3Fr por via anterógrada), houve sofrimento vascular irreversível, translocação bacteriana intestinal com instalação de sepsis de origem abdominal, falência de múltiplos órgãos e óbito. A necropsia revelou hipertensão pulmonar grau IV na escala de Heath Edwards. Devido a esse episódio, especula-se que a utilização de próteses Amplatzer para oclusão de comunicações intraventriculares (com presença de duplo disco de retenção) seja mais apropriada para abordagem de canais calibrosos com hipertensão arterial pulmonar reativa grave. Uma outra lição aprendida desse episódio é que, devido ao seu alto poder trombogênico, a prótese pode interromper rapidamente o fluxo para estruturas distais, necessitando de resgate imediato se estas forem nobres. Devido à presença de níquel na liga metálica que forma o nitinol, alguns autores alertam para a possibilidade de sua toxicidade, o que não tem sido justificado na prática clínica, com relato de casos de implante, inclusive em pacientes com alergia cutânea, ao metal, sem nenhuma reação descrita (III Simpósio das próteses de Amplatzer, Strassbourg, França). A ausência de efeitos colaterais tóxicos também tem sido confirmada com o uso em larga escala da prótese de Amplatzer para comunicação interatrial (mais de casos) (Dr. Ziyad Hijazi, comunicação pessoal). Um seguimento clínico criterioso a longo prazo esclarecerá esta questão. Reconhecendo a limitação de seu custo em nosso meio, acreditamos que a prótese Amplatzer deva ser reservada para canais calibrosos, acima de 4mm. Os canais menores de 2,5-3,0mm, principalmente os cônicos, podem e devem ser ocluídos com coils, devido ao seu baixo custo, simplicidade da técnica e eficácia. Canais entre 3 e 4mm, também do tipo cônico, podem ser abordados com múltiplos coils (de Gianturco ou de liberação controlada), dependendo da experiência e habilidade pessoal do operador. Entretanto, o uso da prótese Amplatzer nesses casos torna o procedimento mais simples e efetivo 20. Devido à versatilidade do sistema de implante e das características já comentadas da prótese Amplatzer, ela também tem sido empregada para oclusão 524

6 Arq Bras Cardiol Simões e cols de outros defeitos e malformações vasculares como fístulas coronarianas e artério-venosas pulmonares, shunts sistêmico-pulmonares (Blalock-Taussig), colaterais sistêmicopulmonares, colaterais veno-venosas após cirurgia de Glenn, Fontan fenestrados, entre outros Concluindo, a prótese Amplatzer apresenta propriedades que a tornam a melhor prótese já desenhada para o tratamento percutâneo do canal arterial, estando muito próxima de possuir todas as características consideradas ideais para o tratamento de uma doença simples, de excelente prognóstico, que pode e deve ser tratada de forma não cirúrgica, sempre que possível. Referências 1. Pedra CAC, Esteves CA, Braga SLN, Kambara A, Fontes VF. Oclusão percutânea do canal arterial: Estado da Arte. Rev Bras Cardiol Inv 1997; 5: Porstman W, Wierny L, Warnke H. Closure of persistent ductus arteriosus without thoracotomy. Ger Med Mon 1967; 12: Pedra CAC, Pedra SRFF, Esteves CA, et al. 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