FACULDADE DE AMERICANA CURSO DE FISIOTERAPIA BRUNO CESAR MENDES RODRIGUES LARIZA DO NASCIMENTO ZEFERINI

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1 FACULDADE DE AMERICANA CURSO DE FISIOTERAPIA BRUNO CESAR MENDES RODRIGUES LARIZA DO NASCIMENTO ZEFERINI Efeitos da eletroestimulação versus cones vaginais no fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico AMERICANA 2015

2 FACULDADE DE AMERICANA CURSO DE FISIOTERAPIA BRUNO CESAR MENDES RODRIGUES LARIZA DO NASCIMENTO ZEFERINI Efeitos da eletroestimulação versus cones vaginais no fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico Trabalho de conclusão de curso apresentado a Faculdade de Americana como requisito parcial para obtenção do título de bacharel em Fisioterapia. Orientador: Profa. Msa. Laís Bonagurio Peressim AMERICANA

3 Sumário 1. Introdução Objetivos Material e métodos Resultados Discussão Referências bibliográficas Anexo

4 Efeitos da eletroestimulação versus cones vaginais no fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico Bruno Cesar Mendes Rodrigues, Lariza Do Nascimento Zeferini, Laís Bonagurio Peressim. Resumo O conjunto de estruturas que dão suporte as vísceras abdominais e pélvicas são denominadas como assoalho pélvico (AP), formado por um conjunto de músculos de controle voluntário, ligamentos e fáscias. O fortalecimento desta musculatura previne a incontinência urinária e fecal, além da melhora das disfunções sexuais. Sendo assim, o objetivo do presente estudo foi comparar o efeito do treino dos músculos do assoalho pélvico por meio da eletroestimulação em centro-tendíneo e com cones vaginais. Para isso foram selecionadas 10 voluntárias, divididas em dois grupos, que foram submetidas a oito sessões de eletroestimulação ou exercícios com cones vaginais e avaliadas antes e após a intervenção pelo método PERFECT para comparação da função muscular, impacto nos prolapsos vaginais e aceitabilidade dos dois diferentes treinos do MAP. Após oito sessões observou se a melhora das voluntárias, no qual o Grupo Cone vaginal apresentou melhor resultado quando comparado ao Grupo Eletroestimulação, mesmo que os valores de Força na maioria das voluntárias aumentaram, havendo diminuição nos valores do Grupo Eletroestimulação em resistência (R) e capacidade de contrações rápidas (F), quanto aos prolapsos algumas das voluntárias não possuíam mais, ou seu valor inicial obteve melhora significativa. Ao analisar os dois grupos, há uma tendência de resultados mais positivos e expressivos no GCV, em comparação ao GEE, porém ambas as intervenções apresentaram progressão da foça com mudanças positivas na função do AP. Palavras-chave: Assoalho pélvico; fisioterapia; eletroestimulação; cones vaginais. 4

5 Abstract The set of structures that support the abdominal and pelvic viscera are referred to as pelvic floor, consisting of a set of voluntary control of muscles, ligaments and fascia. Strengthening these muscles prevents urinary and fecal incontinence, as well as improvement in sexual dysfunction. Thus, the aim of this study was to compare the effect of training pelvic floor by EE in central tendon with vaginal cones. For that we were selected 10 volunteers divided into two groups, which were submitted to eight sessions and evaluated before and after the intervention by the PERFECT method for comparing the muscle function, impact on vaginal prolapses and acceptability of two different workouts MAP. After eight sessions noted the significant improvement of the volunteers, in which the vaginal cone group his improvement when compared to electrical stimulation group had a better result, even if the force values in most of the volunteers increased, there was a decrease in GHG values in resistance (R ) and the ability to fast-twitch (F ), as the prolapse some of the volunteers did not have more, or its initial value achieved significant improvement. Based on this study, we conclude that all volunteers felt satisfied with the treatment and showed improvement Force (P), the resistance ( E; R) or in rapid contractions ( R) is used as a treatment vaginal cones and exercises or electrostimulation, however based on the results the GCV had the best result. Key-words: pelvic floor; physiotherapy; electrostimulation; vaginal cones. 5

6 1. Introdução O conjunto de estruturas que dão suporte as vísceras abdominais e pélvicas são denominadas como assoalho pélvico (AP), formado por um conjunto de músculos de controle voluntário, ligamentos e fáscias que consistem nos músculos: levantador do ânus, que se divide em pubococcígeo, ileococcígeo e puborretal; os músculos bulbocavernoso, transverso superficial do períneo e o isquiocavernoso que compõem o diafragma urogenital, e a fáscia endopélvica que é composta pelos ligamentos pubo-vesical, redondo do útero, uterossacro e ligamento cervical transverso. Juntas, essas estruturas realizam o mecanismo de continência urinária e fecal, além de serem importantes na função sexual e na passagem do feto durante o parto vaginal (NOLASCO et al., 2007). Os músculos do assoalho pélvico (MAP) são constituídos de 70% de fibras do tipo I (são fibras de contração lenta) e 30% de fibras do tipo II (fibras de contração rápida). Sendo assim, as fibras do tipo I são responsáveis pela ação antigravitacional dos músculos do assoalho pélvico, mantendo o tônus constante e também a manutenção da continência de repouso. Já as fibras do tipo II são recrutadas durante aumento súbito da pressão abdominal, contribuindo assim para o aumento da pressão de fechamento uretral. Os exercícios que trabalham com essa musculatura podem melhorar a função dos mesmos e dessa maneira a sustentação do fortalecimento muscular se deve a mudança funcional das fibras musculares (CAMARRÃO et al., 2003). A conscientização da contração do assoalho pélvico é de difícil aprendizado, e a maioria dos autores concorda que de 30 a 50% das mulheres são incapazes de fazê-la espontaneamente, sendo que o comando verbal correto facilita essa conscientização. O terapeuta precisa também, verificar de forma sistemática o estado de tensão dos músculos pelvitrocanterianos, uma vez que eles estão em relação anatômica com o assoalho pélvico pela aponeurose do obturador interno (GROSSE; SENGLER, 2000). Foi realizado um estudo descritivo transversal, que avaliou 13 voluntarias de um serviço de ginecologia do sistema único de saúde (SUS) Hospital Pérola Byington, em acompanhamento médico de rotina. As voluntarias foram selecionadas no dia da consulta para responderem um questionário sobre a anatomia da região 6

7 genital e a visualização (por meio de uma figura). A seguir, foi preenchida a anamnese e realizado exame físico, por meio da inspeção visual e da palpação digital, graduada pela escala de Oxford. Constatou-se que as participantes apresentaram um conhecimento anatômico e funcional urogenital satisfatório, porém, a maioria não realizou a contração correta do AP por utilizar musculatura acessória. Porém, observou-se que mulheres com maior escolaridade possuem melhor grau de função muscular e menor ativação de grupos musculares acessórios. Grande parte desconhecia os exercícios de AP, o que deixa claro a necessidade de disseminação da atuação da fisioterapia pélvica (SILVA et al., 2013.) Inúmeros são os fatores associados ao desenvolvimento de comorbidades urogenitais, destacando-se: idade; hereditariedade; raça; paridade; tipo de parto; índice de massa corpórea; estado hormonal e menopausa; uso de medicações; uso de álcool e cafeína; e comorbidades, como a associação com a hipertensão arterial e, ainda, a situação socioeconômica, além de esportes de alto impacto e cirurgias ginecológicas gerando danos nas estruturas que sustentam a bexiga e uretra. A lesão do assoalho pélvico ocorre, em geral, por compressão de partes fetais contra tecidos maternos, o que determina secção e estiramento de músculos e nervos e, ainda, o desarranjo estrutural do tecido conjuntivo e das fáscias, alterando toda a estática pélvica, podendo ocasionar a perda de urina (CARVALHO et al., 2013; OLIVEIRA et al., 2007; MORENO et al., 2004). A fisioterapia tem papel fundamental na reabilitação do assoalho pélvico, diminuindo e até mesmo eliminando a perda urinária e contribuindo no melhor desempenho da função sexual. O papel do fisioterapeuta não se restringe apenas na aplicação das técnicas específicas para o tratamento, sendo imprescindível a atuação na conscientização do que é o assoalho pélvico, e qual a função desta musculatura, além do treinamento para controle voluntário da contração e relaxamento muscular. A fisioterapia utiliza como recursos a eletroestimulação (EE), biofeedback, cones vaginais e exercícios convencionais, conhecido como exercícios de Kegel (HANDA et al., 1996) Os exercícios de Kegel desenvolvido pelo ginecologista norte americano, Arnold Kegel, possuem a finalidade de fortalecer a musculatura do AP para melhorar a eficiência da função esfincteriana uretral e o suporte dos órgãos pélvicos para a manutenção de níveis pressóricos adequados. Kegel relata em publicações bem 7

8 remotas um índice de cura de 84% e melhora não só da incontinência urinária, mas também no prazer sexual, desde então estes exercícios são preconizados para o fortalecimento da musculatura, porém há ainda outros recursos que podem ser utilizados para aperfeiçoar este fortalecimento, como os cones vaginais e a EE (MARTINS, 2000). Os cones vaginais são pequenas cápsulas de pesos diferentes, de uso individual, que se introduz na vagina para fornecer resistência e feedback sensorial nos músculos do assoalho pélvico a medida que ele se contrai. Os exercícios realizados com os cones são os de Kegel, mas com a resistência proporcionada pelo cone. Estes têm como característica a forma e tamanhos que são iguais, porém, de pesos diferentes que variam de 25 a 75 gramas. Quando o cone de peso adequado é inserido na vagina, ele tende a deslizar causando uma sensação de perda que irá proporcionar um biofeeedback tátil e sinestésico, fazendo com que o AP se contraia de forma reflexa na tentativa de retê-lo. O uso de cones vaginais além de aumentar força muscular torna a atividade fisiológica do assoalho pélvico mais coordenada, aumentando assim o recrutamento de unidades motoras, tanto do tipo I quanto do tipo II. As indicações para este tratamento são: IU de esforço; urgeincontinência; assoalho pélvico fraco; no pós-parto; disfunções sexuais, e pouca propriocepção pélvica e incoordenação da contração pélvica. As contra indicações são: presença de infecções no trato-urogenital; durante a menstruação; paciente com distúrbio psiquiátrico; durante ou após a relação sexual; gravidez; retenção/ obstrução urinária (HAHN et al., 1996). Há também a opção do estímulo elétrico para fortalecimento do AP, em que acredita-se ser capaz de aumentar a pressão intrauretral por meio da estimulação direta dos nervos eferentes para a musculatura periuretral, mas também aumenta o fluxo sanguíneo para os músculos da uretra e do assoalho pélvico, restabelece as conexões neuromusculares e melhora a função da fibra muscular, hipertrofiando-a e modificando o padrão de ação com o acréscimo do número de fibras musculares rápidas (BALCOM et al., 1997). Dentre as diversas técnicas a se escolher o mais importante é a voluntaria aderir e entender o objetivo do tratamento, assim este se torna mais rápido e com melhores resultados. A fisioterapia é eficaz na prevenção e tratamento da IU diminuindo a perda ou postergando-a, melhorando a força do assoalho pélvico, 8

9 proporcionando melhora no desempenho das relações sexuais, promovendo consciência e função para esta musculatura, além de proporcionar melhora na qualidade de vida das voluntarias que se sentem mais seguras e confiantes para execução de tarefas do dia a dia. Pode-se ainda associar o uso das técnicas, neste caso a eletroestimulação e cones vaginais, para prevenção da fraqueza muscular do AP, das disfunções sexuais, também prevenindo a incontinência urinaria, bem como a conscientização da musculatura em questão, promovendo melhor recrutamento das fibras musculares tipo I e II. Porém não há evidências na literatura de estudos que comparem a utilização da eletroestimulação com os cones vaginais como técnicas para fortalecimento e conscientização muscular, justificando a necessidade do presente estudo. 9

10 2. Objetivos 2.1 Objetivo geral Comparar o efeito da eletroestimulação em centro tendíneo com cones vaginais no treino dos MAP, antes e após o período de intervenção de oito sessões. 2.2 Objetivos específicos Verificar a função da contração dos MAP antes e após a intervenção e comparar o resultado entre as diferentes técnicas. Verificar o impacto do treino dos MAP sobre os prolapsos vaginais com as diferentes técnicas. Verificar a aceitabilidade e adesão do tratamento com as diferentes técnicas. 10

11 3. Material e métodos Este foi um estudo do tipo relato de casos realizado na Clínica Escola de Fisioterapia da Faculdade de Americana (FAM), mediante autorização da Supervisora do Estágio em Saúde da Mulher e Coordenadora do Curso de Fisioterapia. O estudo foi realizado no período de junho de 2015 a setembro de 2015, com estudantes da Faculdade que aceitaram se voluntariar ao estudo. 3.1 Características das voluntárias Foram adotados como critérios de inclusão estudantes do gênero feminino; com 18 anos de idade ou mais; apresentar boa capacidade cognitiva para questionamento; ter vida sexual ativa; e aceitar participar do estudo. Os critérios de exclusão foram infecção urinária ou vaginal ou nodulações vulvovaginais; presença de prolapsos graus III e IV; relatar dispareunia e/ou vaginismo; estar grávida; ocorrência de lesões perineais secundária ao parto vaginal; limitações neurológicas que impedisse a contração da musculatura; limitações ortopédicas de membros inferiores que impedisse o posicionamento ginecológico; fazer uso de marca passo cardíaco e tabagismo. Ao final selecionou-se 10 participantes com idade média de 23 anos, dessas apenas uma não era do curso de fisioterapia e observou-se como maior dificuldade para a seleção das voluntárias aceitarem em participar do estudo por se tratar de um assunto e aplicabilidade mais invasiva. 3.2 Avaliação das voluntárias Após a seleção das 10 voluntárias, as mesmas foram separadas em dois grupos, nas quais as mesmas puderam optar. A avaliação física foi realizada por uma única pesquisadora e inicialmente as voluntárias foram orientadas sobre todo o procedimento e colocadas em decúbito dorsal em posição ginecológica. A avaliação iniciou-se pela inspeção visual vulvovaginal para averiguar alteração de coloração, prolapso vaginal, nodulações, corrimentos, entre outras coisas. A avaliação digital foi mediada pelo método 11

12 PERFECT, que é um protocolo validado por Laycock e Jerwood, 2001 em que se avalia a funcionalidade da musculatura do assoalho pélvico por meio da mensuração da força, representada pelas letra (P) /Power; (E) Duração/endurance; (R) repetições/repetitions; (F) número de repetições/ contrações rápidas/fast, sendo realizados na FAM. A força que é o Power (P) é avaliada pela contração voluntária máxima e graduada através da Escala de Oxford modificada em uma escala de 0 a 5. Nos extremos, zero representa uma condição em que não é perceptível nenhuma contração muscular e 5 traduz uma contração forte em que há a compressão e elevação dos dedos contra forte resistência do examinador. A duração que é o endurance (E) é avaliada solicitando-se à voluntaria contrair a MAP pelo maior tempo possível, sendo a mensuração dada pela contagem do tempo da sustentação da contração até que ocorra redução de 50% da contração voluntária máxima. O número de repetições que é o repetitions (R) é obtido através da solicitação de contrações voluntárias máximas, com 4 segundos de repouso entre elas. E o número de repetições em contrações rápidas que é o fast (F) é obtido a partir da contração e relaxamento sem sustentação por 10 segundos. Com base nos resultados dessa avaliação, elaboram-se programas de exercícios individualizados. (LAYCOCK, 2001). 3.3 Protocolo de tratamento As voluntárias foram separadas em dois grupos sendo um grupo com cinco voluntárias as quais utilizaram os cones vaginais (GCV), e outro grupo com mais cinco voluntárias foram submetidas à eletroestimulação em centro-tendíneo (GEE). Todas foram submetidas a oito sessões, de aproximadamente uma hora, duas vezes por semana. Para elencar as voluntárias em cada grupo seguiu-se a preferência e aceitabilidade da terapia. 12

13 O peso dos cones vaginais foi escolhido baseado na avaliação física, pela força e manutenção da contração mediada pelo PERFECT e sessão teste. Os cones vaginais foram utilizados de duas formas, passiva e ativa, respectivamente. A introdução do cone foi feita com o uso de preservativo masculino sem lubrificante e sem gel. Com a voluntaria deitada com posição ginecológica, foi inserido o cone pelo dedo médio do terapeuta pesquisador, posicionado profundamente de modo a ultrapassar a linha dos MAP, logo após realizava-se os exercícios passivos em que a terapeuta tracionava o cone enquanto a voluntária contraia ativamente para não deixar o cone sair da vagina. Já o uso ativo, realizado imediatamente após a forma passiva, foi direcionado pela realização de exercícios do AP associado ao peso do cone contra a gravidade em posições ortostática, para isso solicitava-se as voluntárias: subir e descer as escadas; abdominal; agachamento na bola suíça; ponte; prancha e avanço com halter, com exceção da prancha que foi realizada três séries de 15 segundos, os demais exercícios foram realizados em três séries de 12 repetições (Apêndice II). Após quatro sessões evolui-se para posições mais elaboradas, como: exercícios em posição borboleta ; exercício para os musculos glúteos com a voluntária em posição de quatro apoios com tornozeleira de quatro quilos; exercício de ponte, que ao final realizava-se isometria de adutores e quadris com bola de plástico entre as pernas; abdominal apoiada em bola Suíça, abdução com tornozeleiras de quatro quilos (paciente em pé); pular na cama elástica e Stiff com anilhas, menos pular na cama elástica que foi realizada em três series de um minuto, os demais exercícios foram realizados em três series de 12 repetições (Apêndice II). Para o GEE utilizou-se o aparelho Corrente Russa Neurodyn, modo sincronizado com frequência de 50hz e tempo de 30 minutos. A escolha dos parâmetros foi de acordo com a avaliação pelo método PERFECT e a intensidade de acordo com a voluntária, os eletrodos de carbono não adesivo escolhidos para centro-tendíneo foram individuais e as orientações foram para que a voluntária contraísse junto com a corrente. O posicionamento foi em posição ginecológica (Imagem 15 Apêndice II), foi utilizado gel para condução da corrente e micropore 13

14 para fixar os eletrodos em centro-tendíneo, após o preparo foi regulado os parâmetros no aparelho e pedido a atenção da voluntaria para a contração junto com a corrente. 3.4 Considerações éticas As voluntárias receberam o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice I), juntamente com a entrega do termo foram explicados os objetivos e justificativas para a realização do estudo, os possíveis riscos e benefícios aos quais as mesmas estariam sendo exposta, conforme os itens descritos nas Diretrizes do Conselho Nacional de Saúde (2011). (Resolução 196/96) Posteriormente as voluntárias assinaram duas vias do termo e lhe foi garantido o direito de se recusar em participar do estudo em qualquer momento, sem nenhum prejuízo. 14

15 4. Resultados Ao final da coleta todas as voluntárias apresentaram-se satisfeitas com os protocolos aplicados, nenhuma apresentou efeito colateral ou constrangimento que impossibilitasse a continuidade no estudo, assim todas terminaram a pesquisa proposta inicialmente, sem intercorrências. As voluntárias não apresentavam queixas de perda urinária, porém, em conversas durante a terapia algumas relataram fraqueza da musculatura durante o ato sexual, percebida pela diminuta coaptação da vagina. Na avaliação inicial nove voluntárias apresentavam prolapsos uterinos, sendo sete com cistocele, uma com cistocele e histerocele e uma com prolapso da parede posterior da vagina. No GEE foram observados três cistoceles, uma histerocele e um prolapso da parede posterior da vagina. Após oito sessões foi observado que permaneceram três com cistocele, mas com diminuição significativa do valor inicial, e o prolapso da parede da vagina também se manteve com média inicial de 0,83 mantendo- se em 0,83. No GCV foram observados cinco cistoceles. Após as oito sessões observouse que permaneceram três cistocele, mas, com diminuição do valor inicial, com média de 1,3 para 0,83. Para visualização dos resultados foi calculado a média do PERFECT antes e após cada tipo de intervenção e dispostos em gráficos. No Gráfico 1 nota-se que o GCV apresentou melhora expressiva nos domínios da avaliação mediada pelo método PERFECT, com aumento da resistência (E;R) e da capacidade de contrações rápidas (F), ambas com elevação da força (P). 15

16 Gráfico 1. Média dos valores da avaliação mediada pelo método PERFECT inicial e final das participantes do GC. Grupo cone P E R F Avaliação inicial 2,2 4,6 5,2 8,2 Avaliação final 3,6 9,2 7,4 9,4 P: corresponde a intensidade de contração do assoalho pélvico (Graduação subjetiva pela escala de Oxford Modificada); E: corresponde ao tempo de contração (segundos); R: realização da contração perineal sucessivamente (repetições); F: contrações rápidas do assoalho pélvico com força máxima (repetições). O Gráfico 2 mostra os resultados do GEE e observa-se também um aumento de força (P), com uma melhora parcial na resistência, pois elevou-se o tempo de contração (E), mas houve diminuição na quantidade de contrações sustentadas (R), porém com uma força maior e notou-se também o aumento de capacidade de realização de contrações rápidas (F). 16

17 Gráfico 2. Média dos valores da avaliação mediada pelo método PERFECT inicial e final das participantes do GE Grupo eletroestimulação P E R F Avaliação inicial 1,8 5,6 4,2 8 Avaliação final 2,8 7 2,6 7,4 P: corresponde a intensidade de contração do assoalho pélvico (Graduação subjetiva pela escala de Oxford Modificada); E: corresponde ao tempo de contração (segundos); R: realização da contração perineal sucessivamente (repetições); F: contrações rápidas do assoalho pélvico com força máxima (repetições). Ao analisar os dois grupos, há uma tendência de resultados mais positivos e expressivos no GCV, em comparação ao GEE, porém ambas as intervenções apresentaram progressão da foça com mudanças positivas na função do AP. 17

18 5. Discussão No presente estudo foram realizadas oito sessões com resultados positivos na função da musculatura do AP, é importante abreviar a quantidade de sessões fisioterapêuticas para poupar desgastes físicos e até mesmo financeiros das voluntárias. No entanto, há estudos que aplicam a intervenção em prazos maiores, como o estudo de Santos et al. (2009), que realizaram a eletroestimulação e os cones vaginais para o tratamento de incontinência urinária por esforço no período de quatro meses, eles avaliaram os resultados em forma de mensuração da qualidade de vida antes e após a intervenção comparando os dois grupos e concluíram que não há diferença nos tipos de intervenção, sendo ambos benéficos para o tratamento da IU, entretanto, no presente estudo as voluntárias não tinham diagnóstico de IU, talvez por isso a quantidade de sessões tenha sido suficiente para demonstrar diferenças importante de função dos MAP antes e após a intervenção. Notou se a dificuldade na seleção das 10 voluntárias, por se tratar de uma abordagem mais invasiva e íntima muitas recusaram a participação no estudo, mas após a seleção, durante a terapia todas aderiram ao estudo, sem haver desistência ou queixa que impossibilitasse a continuidade do estudo, isso contradiz estudo prévio da literatura (HERMANN et al., 2003) que evidencia a insatisfação das voluntárias em terapia com abordagem intra-vaginal, com aprovação de apenas 77,3% das mulheres, enquanto outras 22,7% permaneceram insatisfeitas com o método terapêutico aplicado e não indicariam para outras pessoas. Estudos de Beuttenmüller et al. (2011), demonstram que tanto os exercícios de AP isolados quanto associados à eletroterapia para fortalecimento dos MAP podem ser eficazes no tratamento da IUE, demonstrando eficácia na melhora clínica das pacientes, quando comparado antes e após a intervenção, o que corrobora com os resultados da presente pesquisa, porém, com uma tendência a resultados melhores no grupo de exercícios com o cone que para o paciente é uma técnica mais participativa do que a eletroestimulação, mesmo quando orientado a contrair junto com a corrente. Observou se durante as avaliações a presença de cistocele na maioria das voluntárias, ao decorrer das sessões dos exercícios as voluntarias relataram sentir 18

19 melhor com a contração dos MAP, outros estudos também apresentam resultados positivos em prolapsos vaginais. Silva et al. (2014) após 10 sessões de fortalecimento dos MAP, observaram que a voluntária não apresentava mais a cistocele na manobra de valsalva, com elevação da força do AP para grau cinco e com sustentação de 10 segundos, neste caso a terapia foi dividida em quatro partes: orientação para reeducação dos hábitos de vida; alongamentos da musculatura do AP e de membros inferiores; cinesioterapia com exercícios de fortalecimento da musculatura pélvica e exercícios ativos resistidos com o uso do aparelho marca Quark modelo Perina e força do AP (biofeedback manométrico). O número de sessões e aplicação de um conjunto de técnicas pode trazer diferentes resultados em relação a força do AP, deve- se considerar a resposta de cada organismo e o estilo de vida, entretanto percebe-se que o treinamento dos MAP é uma ferramenta que deve ser incentivada não só para o tratamento da IU, mas também para a prevenção de desordens do AP e esta é uma prática ainda pouco disseminada, por isso, a necessidade de constantes estudos para fomentar a prática baseada em evidências. 19

20 6. Conclusão Foi possível observar que a fisioterapia tem papel fundamental na reabilitação do assoalho pélvico, tão bem quanto, na prevenção de disfunções desta musculatura. No presente estudo nota-se que no período de intervenção estudado pode-se adquirir força dos MAP como também resolução das cistoceles, com tendência de resultados mais expressivos no GCV. No entanto, se faz necessário novos estudos para investigar a associação de diferentes métodos com o intuito de atingir as mais diferentes disfunções e públicos. 20

21 7. Referências bibliográficas BALCOM AH, WIATRAK M, BIEFELD T, RAUEN K, LangenstroerP.Initial experience with home therapeutic electrical stimulation for continence in myelomeningocele population. J Urol. v.158, n.3, p , BEUTTENMULLER L, CADER S. A. MACENA R. H. M. ARAUJO N. S.. NUNES É. F C., DANTAS E.H. M. Contração muscular do assoalho pélvico de mulheres com incontinência urinária de esforço submetidas a exercícios e eletroterapia: um estudo randomizado, Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.18, n.3, p , jul/set CAMARRÃO,S.e tal.avaliação da Eletroestimulação na Terapeutica da Incontinencia Urinaria de Esforço Feminina. Revista de Ginecologia e Obstetricia, v.14, n.4, p , GROSSE D, Sengler J. Reeducação perineal: concepção, realização e transcrição em pratica liberal e hospitalar. Barueri, Manole, v.1, p.64-65, HAHN I, MILSOM I, OHISSON BL, EKELUND P, UHLEMANN C, FALL M. Comparative assessment of pelvic floor function using vaginal cones,vaginal digital palpation and vaginal pressure measurements. Gynecol Obstet Invest, v.41, n.4, p , HANDA VL, HARRIS TA, OSTERGARD DR. Protecting the pelvic floor: obstetric management to prevent incontinence and pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol. V.88, n.3, p.470-8, HERRMANN V, POTRICK B.A.,PALMA P. C. R., ZANETTINI C. L., MARQUES A., JÚNIOR N. R. N. Eletroestimulação Transvaginal do Assoalho Pélvico no Tratamento da Incontinência Urinária de Esforço: Avaliações Clínica e Ultra- Sonográfica, Unicamp, Rev Assoc Med Bras. V.49, N.4, p.401-5, LAYCOCK J, JERWOOD D. Pelvic floor muscle assessment: The PERFECTScheme. Physiotherapy. V.87, n.12, p , Dec MARTINS FG.Tratamento Conservados Da Incontinencia Urinaria Feminina. Urologia Contemporanea Jan/Mar MORENO, A. L. ET AL. Eletroestimulação Funcional do Assoalho Pélvico. S.P: Manole, NOLASCO, J. et al. Cinesioterapia no fortalecimento do assoalho pélvico feminino. Fisio&terapia, Rio de Janeiro, 2007, 56. Ed., p Disponível em: < >. Acesso em: 14 ago OLIVEIRA E, CASTRO RA, TAKANO CC, BEZERRA LR, SARTORI MG, LIMA GR, et al. Ultrasonographic and Doppler velocimetric evaluation of the levatorani muscle in premenopausal women with and without urinary stress incontinence. Eur J ObstetGynecolReprod Biol. V.133, n.2, p.213-7,

22 RORTVEIT G, DALTVEIT AK, HANNESTAD YS, HUNSKAAR S; Norwegian EPINCONT Study. Urinary incontinence after vaginal delivery or cesarean section. N Engl J Med. V.348, n.10, p.900-7, SANTOS PFD, OLIVEIRA E, ZANETTI MRD, ARRUDA RM, SARTORI MGF, GIRÃO MJBC, CASTRO RA, Revista Brasileira Ginecologica Obstetrícia. V.31,N.9,p , SILVA G. C. FREITAS A.O, CINIRA P. S, HADDAD A. S. Tratamento Fisioterapêutico da Incontinência Urinária de Esforço Relato de Caso, Revista UNILUS Ensino e Pesquisa. V.11, N.25, p. 19, SILVA, V. G. 1; CARVALHO, C.G. 1; YUASO, D. R. Influência do Conhecimento da Anatomia Genito-Urinária na Contração Voluntária do Assoalho Pélvico de Mulheres 2 Universidade Federal de São Paulo, SP. 22

23 8. Anexo 8.1 Anexo I TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE) Eu_Nome do Voluntário ou Responsável Legal, brasileiro (a), estado civil, portador do documento de identidade, SSP-, residente à Rua (Av)., nº, Bairro, na cidade de, Estado, declaro ter sido suficientemente informado a respeito dos objetivos e procedimentos da pesquisa (nome da pesquisa), de responsabilidade do (a) Prof (a). Estou ciente das garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Minha participação é isenta de despesas. Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidades ou prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu possa ter adquirido, ou no meu atendimento neste Serviço. Assinatura do voluntário/representante legal Data / / Assinatura da testemunha Data / / RG - (Somente para o responsável do projeto) Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e Esclarecido deste voluntário ou representante legal para a participação neste estudo. Assinatura do responsável pelo estudo Data/ / 23

24 8.2 Anexo II 1-Voluntária em cima da cama elástica, pulava durante um minuto por três vezes. 2-Voluntária com halter realizava o exercício de Stiff, com os joelhos semi-flexionados, fazendo a flexão de tronco por três vezes (12 repetições). 3-Voluntária com halter em mãos realizando o exercício de avanço, na qual posicionava um pé em frente do outro e realizava a flexão de quadril por três vezes (12 repetições). 24

25 4-Voluntária com faixa elástica na cintura, realizava o exercícios de corrida estacionária por três vezes durante um minuto cada. 5-Voluntária com bola suíça posicionada atrás das costas, realizava o exercício de agachamento, com os pés a frente do corpo realizava a flexão de quadril por três vezes (12 repetições). 6-Voluntária em decúbito dorsal, realizava o exercício de abdominal por três vezes (12 repetições). 7-Voluntária em decúbito dorsal com bola suíça embaixo das pernas, realizava o exercício de abdominal por três vezes (12 repetições). 25

26 8-Voluntária em decúbito dorsal com flexão de quadril, realizava o exercício de borboleta, fazendo abdução e adução de quadril por três vezes (12 repetições). 9-Voluntária em decúbito dorsal com bola entre as pernas realizava o exercício de ponte, e ao final do movimento pressionava a bola, por três vezes (12 repetições). 10-Voluntária em decúbito ventral em apoio de antebraços e ponta dos pés realizava o exercício de prancha por três vezes de 15 segundos cada. 11-Voluntária em pé com tornozeleiras de quatro quilos realizava o exercício de abdução de quadril por três vezes (12 repetições). 26

27 12-Voluntária em pé realiza o exercício de subir e descer escadas por três vezes. 13-Voluntária em decúbito dorsal, realizava o exercício de ponte por três vezes(12 repetições). 14-Voluntária em decúbito ventral em apoio de antebraços e joelhos, realiza o exercício de glúteo, com tornozeleira de quatro quilos realizando a extensão de quadril por três vezes (12 repetições). 15-Voluntária em decúbito dorsal em posição ginecológica (abdução de quadris), posicionado os eletrodos de carbono individuais, com gel e colocado com micropore para fixação em centro-tendíneo. 27