CONSULTA E DIAGNÓSTICO

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1 CONSULTA E DIAGNÓSTICO Consulta odontológica inicial NA NA NA NA NA NA , 602, 603, 604, 605, 606, 607, 609, 610, 611, 612, 613, Consultas odontológicas destinadas à elaboração do plano de tratamento, incluindo exame clínico, anamnese, preenchimento de ficha clínica odontolegal, diagnóstico das doenças/anomalias bucais do paciente e prognóstico. Após alta do plano de tratamento, uma nova consulta inicial poderá ser solicitada quando da elaboração de um novo plano de tratamento. - Não poderá ser solicitado a cada visita do beneficiário ao consultório. Não é pertinente a cobrança adicional de consultas durante o curso e realização do mesmo tratamento odontológico. - Não caberá solicitação deste procedimento concomitantemente com os outros códigos de consulta, são eles: (Consulta odontológica), (Consulta odontológica de urgência), (Consulta odontológica de urgência 24 hs), (Acompanhamento de tratamento/procedimento cirúrgico em odontologia), (Parecer do estomatologista) Consulta odontológica NA NA NA NA NA NA , 602, 603, 604, 605, 606, 607, 610, 612, 613, Este código deverá ser solicitado em consultas na qual não seja executado nenhum procedimento e a consulta não se enquadre como consulta de urgência ou consulta inicial. - Deverá se solicitada para acompanhamento de tratamento ortodôntico passivo e nos casos de acompanhamento após a retirada do aparelho ortodôntico (contenção). - Não caberá solicitação deste procedimento concomitantemente com os outros códigos de consulta, são eles: (Consulta odontológica inicial), (Consulta odontológica de urgência), (Consulta odontológica de urgência 24 hs), (Acompanhamento de tratamento/procedimento cirúrgico em odontologia), (Parecer do estomatologista). Atualizado em 08/07/2015 Página 1 de 90

2 NA NA NA NA NA NA , 602, 603, 604, 610, 611, Deve ser utilizado por consultórios e clínicas odontológicas, nos atendimentos de urgência realizados dentro de seus horários normais de funcionamento. - Não poderá ser solicitado, em hipótese alguma, por credenciados, EXCLUSIVAMENTE, na especial 611 (Clínica de Emergência). - Quando for o caso, poderão ser acrescentados os respectivos códigos dos procedimentos realizados durante a consulta de urgência. Quando o atendimento for realizado de 2ª a 6ª feira das 22h às 6h; aos sábados após as 12h; e aos domingos e feriados em qualquer horário, o valor do código do procedimento será acrescido em 30%, não havendo acréscimo no valor relativo à consulta Consulta odontológica de Urgência Consulta odontológica de Urgência 24hs NA NA NA NA NA NA Deve ser utilizado pelos prestadores credenciados, EXCLUSIVAMENTE, na especial 611 (Clínica de Emergência), em qualquer horário. - Poderá ser utilizado pelos credenciados que possuírem a especial 611 (Clínica de Emergência) e outra(s) especial(s) quando realizarem atendimento de urgência, nos seguintes horários: de 2ª a 6ª feira das 22h às 6h; aos sábados após as 12h e aos domingos e feriados em qualquer horário. - NÃO poderá ser utilizado, em hipótese alguma, por credenciados que NÃO possuírem a especial 611 (Clínica de Emergência). - Quando for o caso, poderão ser acrescentados os respectivos códigos dos procedimentos realizados durante a consulta de urgência. Quando o atendimento for realizado de 2ª a 6ª feira das 22h às 6h; aos sábados após as 12h; e aos domingos e feriados em qualquer horário, o valor do código do procedimento será acrescido em 30%, não havendo acréscimo no valor relativo à consulta Diagnóstico e tratamento de halitose NA S NA NA NA NA Para o diagnóstico da halitose deve ser realizado: anamnese, exame físico, exame da cav oral, halitometria, avaliação da função salivar, e exames laboratoriais. - O tratamento da halitose só deverá ser realizado pelo cirurgião-dentista quando a causa for de origem oral. Os demais casos deverão ser encaminhados para um médico. Atualizado em 08/07/2015 Página 2 de 90

3 Diagnóstico e tratamento de xerostomia NA S NA NA NA NA , Para o diagnóstico da xerostomia deve ser realizado: anamnese, exame da cav oral, e avaliação da função salivar Acompanhamento de tratamento /procedimento cirúrgico em odontologia NA S NA NA NA NA , 604, 606, 609, 612, Acompanhamento de tratamento de procedimento cirúrgico realizado em ambulatório. - Não poderá ser solicitado nos casos de procedimentos inerentes ao tratamento cirúrgico realizado (por exemplo, remoção de sutura, remoção de cimento cirúrgico, etc.). - Não poderá ser utilizado em concomitância com outros códigos de consulta Controle pós-operatório em odontologia NA S NA NA NA NA Este código deverá ser utilizado quando for necessária a realização de consulta em ambiente hospitalar, e só poderá ser solicitado após 10 dias do ato cirúrgico. 601, 602, 603, 604, 605, 606, 607, 609, 610, 612, Parecer do Estomatologista NA NA NA NA NA NA Consulta na qual o estomatologista irá dar seu parecer e diagnóstico após avaliação do paciente e eventual análise de exames complementares solicitados. - Quando exames forem solicitados, o primeiro atendimento deverá ser considerado consulta odontológica inicial. O código de parecer estomatologista deverá ser utilizado após conclusão do diagnóstico e emissão de parecer. Não poderá ser utilizado em concomitância com outros códigos de consulta. Atualizado em 08/07/2015 Página 3 de 90

4 Consulta odontológica domiciliar - PAD - ID Consulta odontológica domiciliar - PAD - AD Procedimento Odontológico Domiciliar ODONTOLOGIA NO PAD NA S NA S NA NA Para ser utilizado nos casos de beneficiários inscritos no PAD, no modo Internação Domiciliar, que necessitem atendimento em domicílio. NA S NA S NA NA Para ser utilizado nos casos de beneficiários inscritos no PAD, modo Atenção Domiciliar, que necessitem atendimento em domicílio. NA S NA S NA NA , 602, 603, 604, 606, 607, 609, 610, 612, , 602, 603, 604, 606, 607, 609, 610, 612, , 602, 603, 604, 606, 612, 140 O procedimento inclui raspagem supragengival, terapêutica básica (limpeza), aplicação de flúor e extrações, na modal de Internação Domiciliar. Não deverá ser cobrado concomitantemente com os códigos de Consulta Odontológica Domiciliar ( e ), Caso haja necess de efetuar qualquer outro procedimento odontológico, diferente daqueles que compõem o código, a demanda deverá ser encaminhada para análise técnica odontológica que avaliará a possibil de realizá-lo no domicílio ou se indicará a remoção para realização em ambulatório ou ainda em ambiente hospitalar Procedimento Odontológico Domiciliar NA S NA S NA NA , 602, 603, 604, 606, 612, 140 O procedimento inclui raspagem supragengival, terapêutica básica (limpeza), aplicação de flúor e extrações, na modal de Atenção Domiciliar. Não deverá ser cobrado concomitantemente com os códigos de Consulta Odontológica Domiciliar ( e ). Caso haja necess de efetuar qualquer outro procedimento odontológico, diferente daqueles que compõem o código, a demanda deverá ser encaminhada para análise técnica odontológica que avaliará a possibil de realizá-lo no domicílio ou se indicará a remoção para realização em ambulatório ou ainda em ambiente hospitalar. Atualizado em 08/07/2015 Página 4 de 90

5 CIRURGIA Ulectomia 51 a 89 NA NA NA NA NA ; 602; 604; 606; 609; 610; Procedimento de remoção do capuz pericoronário de elemento dentário não totalmente erupcionado para facilitar sua erupção ou proporcionar melhor higiene local. - Deve ser diferenciado da Ulotomia, procedimento cirúrgico que não remove todo o capuz pericoronário Exodontia simples de permanente NA NA NA NA NA , 602, 603, 604, 605, 606, 607, 609, 610, 611, 612, 613, Extração cirúrgica de dente permanente que já se encontra irrompido na cav oral e que, normalmente, não é necessário realizar nem retalho e nem osteotomias e/ou odontosecção para se obter a avulsão do dente. - Inclui neste procedimento a curetagem alveolar para remoção de possíveis lesões periapicais associadas, alveoloplastia e sutura Exodontia de raiz residual 51 a 89 NA NA NA NA NA , 602, 603, 604, 606, 607, 609, 610, 611, 612, Extração cirúrgica resto radicular/raiz residual estando esta irrompida na cav oral e que, normalmente, não é necessário realizar nem retalho e nem osteotomias osteotomias e/ou odontosecção para se obter a avulsão da raiz/resto radicular. - Inclui neste procedimento a curetagem alveolar para remoção de possíveis lesões periapicais associadas, alveoloplastia e sutura. Atualizado em 08/07/2015 Página 5 de 90

6 Exodontia a retalho NA NA NA NA NA , 602, 603, 604, 606, 607, 609, 610, 611, 612, Extração cirúrgica que, para permitir a avulsão do dente ou da raiz, será necessária a realização de retalho(s) cirúrgico(s) e/ou osteotomia e/ou odontosecção. - Indicada quando a exodontia simples (de raiz ou de dente) não for a primeira escolha para técnica cirúrgica do caso clínico. - Inclui neste procedimento a curetagem alveolar para remoção de possíveis lesões periapicais associadas, alveoloplastia e sutura Alveoloplastia S1 a S6 S NA NA NA NA , 602, 606, 610, 611, Correção de irregulars do osso alveolar visando preparar a região para suporte de prótese, principalmente removível, que, pelo menos em parte, seja mucoso-suportada. - Previsto por segmento. - A correção de irregulars do osso alveolar visando melhor cicatrização e resultado plástico nas exodontias, inclusive aquelas em que tenha sido realizado osteotomia ou odontosecção, é ato conexo ao procedimento de extração dentária. Portanto, a autorização do procedimento de Alveoloplastia, imediatamente após exodontia, somente se justifica nos casos de extrações múltiplas em um mesmo segmento. Atualizado em 08/07/2015 Página 6 de 90

7 Remoção de dentes INCLS/IMPACTADOS S NA S NA NA , 609, 610, Extração cirúrgica de dente, permanente ou decíduo, que esteja INCL (ainda não tenha irrompido na cav oral), impactado ou não. - Independente da técnica cirúrgica utilizar. - Inclui: retalho, osteotomia e odontosecção, caso necessário. - Inclui ainda a curetagem alveolar para remoção de possíveis lesões periapicais associadas e a remoção de tecido pericoronário. - Tal cirurgia realizada em ambiente hospitalar somente será autorizada quando houver a necess de controle de comportamento de pacientes com necesss especiais; atendimento a deficientes físicos; condições médicas de alto risco; e anestesia local impossibilitada, por exemplo, em caso de infecção grave. Nestes casos, a cirurga será autorizada no regime de hospital-dia (day-clinic). - Quando um ato cirúrgico for parte integrante de outro, valorar-se-á não o somatório do conjunto, mas apenas o ato principal. Portanto, não caberá na solicitação deste procedimento a solicitação concomitante, para o mesmo dente, do procedimento de exodontia a retalho ( ), mesmo que, para extração do elemento dentário incluso, impactado ou não, haja a necess de retalho, osteotomia e/ou odontosecção, alveoloplastia e sutura Remoção de dentes semi-inclusos / impactados S NA S NA NA , 602, 606, 609,610, Extração cirúrgica de dente, permanente ou decíduo, que esteja SEMI- INCL (parcialmente irrompido na cav oral), impactado ou não. - Independente da técnica cirúrgica utilizar. - Inclui: retalho, osteotomia e odontosecção, caso necessário. - Inclui ainda a curetagem alveolar para remoção de possíveis lesões periapicais associadas e a remoção de tecido pericoronário. - Tal cirurgia realizada em ambiente hospitalar somente será autorizada quando houver a necess de controle de comportamento de pacientes com necesss especiais; atendimento a deficientes físicos; condições médicas de alto risco; e anestesia local impossibilitada, por exemplo, em caso de infecção grave. Nestes casos, a cirurga será autorizada no regime de hospital-dia (day-clinic). - Quando um ato cirúrgico for parte integrante de outro, valorar-se-á não o somatório do conjunto, mas apenas o ato principal. Portanto, não caberá na solicitação deste procedimento a solicitação concomitante, para o mesmo dente, do procedimento de exodontia a retalho ( ), mesmo que, para extração do elemento dentário incluso, impactado ou não, haja a necess de retalho, osteotomia e/ou odontosecção, alveoloplastia e sutura. Atualizado em 08/07/2015 Página 7 de 90

8 Exérese de lipoma na região bucomaxilo-facial NA S NA S NA NA , 609, Procedimento cirúrgico para remoção de tumor benigno de células adiposas, quando a localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial Aprofundamento/aumento de vestíbulo S1 a S6 S NA NA NA NA , 606, 610, Procedimento cirúrgico para ganho de altura do rebordo alveolar para obtenção de maior área de retenção/adaptação/estabilização de próteses removíveis, parciais ou totais. - Quando um ato cirúrgico for parte integrante de outro, valorar-se-á não o somatório do conjunto, mas apenas o ato principal. Portanto, não é pertinente a solicitação concomitante dos procedimentos: Remoção ou Correção de Bridas Musculares ( ); Bridotomia ( ) ou Bridectomia ( ). - Poderá ser autorizado o procedimento de Frenulectomia Labial ( ) juntamente com o procedimento de Aprofundamento/aumento de vestíbulo, caso o tamanho do freio labial justifique uma intervenção à parte Coleta de raspado em sítios específicos na região buco-maxilo facial NA NA NA NA NA NA , Coleta feita através de raspado da mucosa oral com espátula de madeira ou lâmina de vidro para fins de exame citopatológico. Atualizado em 08/07/2015 Página 8 de 90

9 Frenulectomia labial NA S NA NA NA NA , 602, 604, 606, 610, Procedimento cirúrgico para a ressecção cirúrgica da hipertrofia do tecido fibro-mucoso presente na base do lábio e. - Os freios devem ser diferenciados das bridas musculares. Desse modo, não seria pertinente, se a cirurgia for se restringir à frenulectomia labial, a solicitação concomitante de procedimentos Frenulectomia Lingual ( ), Bridectomia ( ), Bridotomia ( ) e Tratamento Cirúrgico de Bridas Constritivas ( ) Frenulectomia lingual NA S NA NA NA NA , 604, 606, 610, Procedimento cirúrgico para a ressecção cirúrgica da hipertrofia do tecido fibro-mucoso presente na base da língua. - Se a cirurgia for se restringir à frenulectomia lingual, não é pertinente a solicitação concomitante de procedimentos Frenulectomia Labial ( ), Bridectomia ( ), Bridotomia ( ) e Tratamento Cirúrgico de Bridas Constritivas ( ). - No caso de Glossectomia Parcial ( ) poderá ser solicitado concomitantemente o procedimento de Frenulectomia Lingual ( ), percentualizado em 50% Exérese ou excisão de cistos odontológicos NA S NA S NA NA , 609, Procedimento para extirpação cirúrgica de cistos odontológicos, quando a localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial. - Quando a lesão estiver associada a elementos dentários com indicação de extração, este código não poderá ser utilizado concomitante aos códigos de exodontias ( ), ( ), ( ), ( ) e ( ), se o procedimento de exodontia e curetagem alveolar for considerado tratamento da lesão. - Não poderá ser solicitado concomitantemente aos códigos de cirurgias parendodônticas Marsupialização NA S NA S NA NA , Exérese de porção da parede anterior de um cisto, esvaziando o seu interior e mantendo a continu entre o cisto e a cav bucal, seio maxilar ou cav nasal. - Não é indicado em lesões infectadas. Atualizado em 08/07/2015 Página 9 de 90

10 Exérese ou excisão de mucocele NA S NA NA NA NA , 604, 609, 610, Remoção cirúrgica de lesão dos tecidos moles, principalmente lábios, causada por retenção de saliva devido a obstrução de glândulas salivares Exérese ou excisão de rânula NA S NA NA NA NA , 604, 609, 610, Remoção cirúrgica de lesão causada por retenção de saliva devido a obstrução de glândulas salivares (submandibular e sublingual), localizada no assoalho de boca Punção aspirativa na região bucomaxilo-facial NA S NA NA NA NA , 609, Consiste em introduzir agulha em lesões de tecido localizadas na região sub-mucosa, sub-cutânea e intra-óssea da região buco-maxilo-facial, que estão palpáveis ou visíveis através de exames por imagem, para fins de coleta de material para exame citopatológico Punção aspirativa orientada por imagem na região buco-maxilo-facial NA S NA NA NA NA , 609, Consiste em introduzir agulha em lesões de tecido localizadas na região sub-mucosa, sub-cutânea e intra-óssea da região buco-maxilo-facial, que estão palpáveis, orientadas por métodos de imagem, para fins de coleta de material para exame citopatológico. Atualizado em 08/07/2015 Página 10 de 90

11 Redução simples de ATM NA NA NA NA NA NA , 602, Consiste na aplicação de manobras de redução manuais da luxação da ATM. A luxação ocorre quando o côndilo ultrapassa a eminência articular, deslocando-se para fora da fossa mandibular, e não é capaz de retornar sem a intervenção de forças externas Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos moles na região bucomaxilo-facial NA S NA S NA NA , 609, Tratamento cirúrgico de crescimento anormal no número de células de tecidos moles da mandíbula ou maxila, causada por uso de prótese dentárias, e quando a localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilo-facial NA S NA S NA NA , Tratamento cirúrgico de crescimento anormal no número de células do tecidos ósseo/cartilaginoso da mandíbula ou maxila, causada por uso de prótese dentárias, quando a localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecidos ósseos /cartilaginosos na região buco-maxilofacial NA S NA S NA NA , 609, Tratamento cirúrgico de crescimento anormal benigno de tecidos ósseos/cartilaginosos da mandíbula ou maxila, causada por uso de prótese dentárias, quando a localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial. Atualizado em 08/07/2015 Página 11 de 90

12 Tratamento cirúrgico dos tumores benignos de tecidos moles na região buco-maxilo-facial NA S NA S NA NA , 609, Tratamento cirúrgico de crescimento anormal benigno de tecidos moles da mandíbula ou maxila, quando a localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial Biópsia de Boca NA S NA NA NA NA , 609, Consiste na retirada cirúrgica total ou parcial da lesão de tecido mole e/ou duro da região de boca, para fins de exame anatomopatológico, quando a localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial. - Não poderá ser solicitado, ainda que percentualizado, concomitantemente com códigos referentes a retirada de lesão, quando esta retirada for parte do ato cirúrgico principal. Para estes casos, deverá ser solicitado códigos específicos da cirurgia e não procedimentos de biópsia Biópsia de Glândula salivar NA S NA NA NA NA , 609, Consiste na retirada cirúrgica total ou parcial da lesão de tecido mole das glândulas salivares, para fins de exame anatomopatológico, quando a localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial. - Não poderá ser solicitado, ainda que percentualizado, concomitantemente com códigos referentes a retirada de lesão, quando esta retirada for parte do ato cirúrgico principal. Para estes casos, deverá ser solicitado códigos específicos da cirurgia e não procedimentos de biópsia. Atualizado em 08/07/2015 Página 12 de 90

13 Biópsia de Lábio NA S NA NA NA NA , 609, Consiste na retirada cirúrgica total ou parcial da lesão de tecido mole do lábio, para fins de exame anatomopatológico, quando a localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial. - Não poderá ser solicitado, ainda que percentualizado, concomitantemente com códigos referentes a retirada de lesão, quando esta retirada for parte do ato cirúrgico principal. Para estes casos, deverá ser solicitado códigos específicos da cirurgia e não procedimentos de biópsia Biópsia de Língua NA S NA NA NA NA , 609, Consiste na retirada cirúrgica total ou parcial da lesão de língua, para fins de exame anatomopatológico, quando a localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial. - Não poderá ser solicitado, ainda que percentualizado, concomitantemente com códigos referentes a retirada de lesão, quando esta retirada for parte do ato cirúrgico principal. Para estes casos, deverá ser solicitado códigos específicos da cirurgia e não procedimentos de biópsia Biópsia de Mandíbula NA S NA NA NA NA , 609, Consiste na retirada cirúrgica total da lesão de tecido mole e/ou duro da região de mandíbula, para fins de exame anatomopatológico, quando a localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial. - Não poderá ser solicitado, ainda que percentualizado, concomitantemente com códigos referentes a retirada de lesão, quando esta retirada for parte do ato cirúrgico principal. Para estes casos, deverá ser solicitado códigos específicos da cirurgia e não procedimentos de biópsia. Atualizado em 08/07/2015 Página 13 de 90

14 Biópsia de Maxila NA S NA NA NA NA , 609, Consiste na retirada cirúrgica total da lesão de tecido mole e/ou duro da região de maxila, para fins de exame anatomopatológico, quando a localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial. - Não poderá ser solicitado, ainda que percentualizado, concomitantemente com códigos referentes a retirada de lesão, quando esta retirada for parte do ato cirúrgico principal. Para estes casos, deverá ser solicitado códigos específicos da cirurgia e não procedimentos de biópsia Remoção de odontoma NA S NA S NA NA Procedimento cirúrgico para remoção de tumor de origem odontogênica Redução da Tuberos Unilateral NA S NA S NA NA Procedimento cirúrgico para redução de volume da tuberos maxilar, seja por meio de osteotomia ou somente com intervenção em tecido gengival. - Indicado quando a hipertrofia da tuberos estiver interferindo na oclusão ou na confecção de próteses removíveis. - É um procedimento cirúrgico específico, não cabendo a solicitação concomitante de Alveoloplastia ( ) Tratamento cirúrgico das fístulas buco nasal NA S NA S NA NA , 609, 610, Procedimento cirúrgico para correção de comunicação entre a cav oral e nasal, quando a complex do procedimento permitir a realização do serviço em ambiente ambulatorial. - Não poderá ser solicitado comcomitantemente com o procedimento de Fístula Oronasal - Tratamento Cirúrgico ( ), pois trata-se de procedimentos equivalentes. Atualizado em 08/07/2015 Página 14 de 90

15 Tratamento cirúrgico das fístulas buco sinusal NA S NA S NA NA , 609, 610, Procedimento cirúrgico para correção de comunicação entre a cav oral e o seio maxilar, quando a complex do procedimento permitir a realização do serviço em ambiente ambulatorial. - Não poderá ser solicitado comcomitantemente com o procedimento de Fístula Orofacial - Tratamento Cirúrgico ( ), pois trata-se de procedimentos equivalentes Incisão e Drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial NA NA NA NA NA NA , 602, 606, 609, 610, 611, 612, Procedimento cirúrgico para drenagem de secreção infecciosa de origem bucal através de uma punção/incisão na pele da face, eventual divulsão e colocação de dreno, quando necessário Exérese ou excisão de cálculo salivar NA S NA NA NA NA , 609, 610, 611 -Procedimento cirúrgico para remoção de cálculo salivar, quando a complex do procedimento permitir a realização do serviço em ambiente ambulatorial. - Não poderá se solicitado comcomitentemente com o procedimento Exérese de Cálculo de Canal Salivar ( ) Tracionamento cirúrgico com final ortodôntica S NA S NA NA Procedimento cirúrgico para exposição, ou somente acesso, da coroa clínica de dente incluso visando laçar a coroa do elemento dentário com fio ortodôntico ou colar dispositivo ortodôntico com amarrilho, para posterior tracionamento e posicionamento na arcada dentária. Atualizado em 08/07/2015 Página 15 de 90

16 Cirurgia para torus palatino NA S NA S NA NA , Procedimento cirúrgico para remoção de exostose óssea palatina. - Apesar de, genericamente, poder ser entendida como uma lesão/tumor benigna de tecido ósseo, o tórus palatino é uma alteração específica. Desse modo, não é pertinente a solicitação concomitante do procedimento Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecidos ósseos /cartilaginosos na região buco-maxilo-facial ( ) Cirurgia para exostose maxilar NA S NA S NA NA , Procedimento cirúrgico para remoção de exostose óssea na maxila, que ocorram em regiões que não a palatina Cirurgia para torus mandibular unilateral NA S NA S NA NA , Procedimento cirúrgico para remoção de exostose óssea na mandíbula que ocorra somente de um lado. - Apesar de, genericamente, poder ser entendida como uma lesão/tumor benigna de tecido ósseo, o tórus mandibular é uma alteração específica. Desse modo, não é pertinente a solicitação concomitante do procedimento Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecidos ósseos /cartilaginosos na região buco-maxilo-facial ( ). - Este procedimento não poderá ser solicitado duas vezes para os casos de exostose bilateral. Nestes casos, deverá ser solicitado o código Cirurgia para torus mandibular bilateral ( ). Atualizado em 08/07/2015 Página 16 de 90

17 Cirurgia para torus mandibular bilateral NA S NA S NA NA , Procedimento cirúrgico para remoção de exostose óssea na mandíbula que ocorra bilateralmente. - Apesar de, genericamente, poder ser entendida como uma lesão/tumor benigna de tecido ósseo, o tórus mandibular é uma alteração específica. Desse modo, não é pertinente a solicitação concomitante do procedimento Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecidos ósseos /cartilaginosos na região buco-maxilo-facial ( ) Reimplante dentário com contenção NA NA NA NA NA , 602, 603, 604, 605, 606, 607, 609, 610, 611, 612, 613, Reimplante de elemento dentário que, devido a trauma na face, foram completamente removidos do alvéolo dentário, com a imobilização através de esplintagem. - Por elemento avulsionado. - Inclui a utilização de materiais necessários para tal procedimento, bem como a sua manutenção. - O procedimento de Imobilização dentária em dentes permanentes ( ) deve ser aplicado nos casos de imobilização dentária por razões de doença periodontal (esplintagem), não cabendo o uso concomitante com tal código Bridectomia NA S NA NA NA NA , 606, Procedimento cirúrgico para correção do posicionamento da musculatura existente entre a mucosa da bochecha e a borda da gengiva, com a liberação da inserção e excisão da bridas (retirada/excisão completa do tecido fibroso). - Indicado quando as bridas estiverem provocando dificuldades de inserção e adaptação de próteses. - Independente da quant de bridas removidas. - Quando a correção cirúrgica possui código específico, a exemplo das frenulectomias e do aprofundamento/aumento de vestíbulo, deve-se optar pela codificação específica. Atualizado em 08/07/2015 Página 17 de 90

18 Bridotomia NA S NA NA NA NA , 606, Procedimento cirúrgico para correção do posicionamento da musculatura existente entre a mucosa da bochecha e a borda da gengiva, apenas com a incisão de bridas e sua liberação da inserção, sem que haja excisão da brida. - Indicada quando as bridas estiverem provocando alterações periodontais, retrações gengivais, ou dificultando a adaptação de próteses. - Independente da quant de bridas removidas. - Quando a correção cirúrgica possui código específico, a exemplo das frenulectomias e do aprofundamento/aumento de vestíbulo, deve-se optar pela codificação específica Redução cruenta de fratura alvéolo dentária NA NA NA NA NA NA , 602, 603, 604, 605, 606, 607, 609, 610, 611, 612, 613, 614 -Tratamento de fraturas do osso alveolar através de redução por meio de técnica cirúrgica com exposição dos fragmentos ósseos fraturados e contenção rígida/osteossíntese Redução incruenta de fratura alvéolo dentária NA NA NA NA NA NA , 602, 603, 604, 605, 606, 607, 609, 610, 611, 612, 613, Tratamento de fraturas do osso alveolar através de redução por meio de manobra bi digital, sem exposição dos fragmentos ósseos fraturados e contenção com odontossíntese. - Inclui esplintagem, material e manutenção. Atualizado em 08/07/2015 Página 18 de 90

19 Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostático em região bucomaxilo-facial NA NA NA NA NA NA , 602, 603, 604, 605, 606, 607, 609, 610, 611, 612, 613, Tratamento ambulatorial de hemorragias decorrente de exodontia e/ou cirurgia periodontal em que, além dos meios operatórios usuais (sutura, ligadura, compressão, eletrocoagulação etc), sejam empregados agentes hemostáticos. - Nos casos em que a hemorragia esteja comprometendo morbidamente a condição sistêmica do paciente, o tratamento deve ser em hospital e por equipe multidisciplinar Controle de hemorragia sem aplicação de agente hemostático em região bucomaxilo-facial NA NA NA NA NA NA , 602, 603, 604, 605, 606, 607, 609, 610, 611, 612, 613, Tratamento ambulatorial de hemorragias, decorrente de exodontia e/ou cirurgia periodontal, por meios operatórios usuais (sutura, ligadura, compressão, eletrocoagulação etc), sem que sejam empregados agentes hemostáticos. - Nos casos em que a hemorragia esteja comprometendo morbidamente a condição sistêmica do paciente, o tratamento deve ser em hospital e por equipe multidisciplinar Tratamento de alveolite NA NA NA NA NA NA , 602, 603, 604, 605, 606, 607, 609, 610, 611, 612, 613, Intervenção cirúrgica após exodontia nos casos de complicação devido a formação inadequada de coágulo no interior do alvéolo (alvéolo seco). - Inclui eventual uso de agente medicamentoso tópico. Atualizado em 08/07/2015 Página 19 de 90

20 Retirada de corpo estranho oroantral ou oronasal da região buco-maxilofacial NA S NA S NA NA , 610, Acesso cirúrgico ao seio maxilar para remoção de corpo estranho, fragmento dentário ou dente. - Deve ser utilizado por acesso Retirada de corpo estranho subcutâneo ou submucoso da região buco-maxilo-facial NA S NA NA NA NA , 610, Acesso cirúrgico para remoção de corpo estranho, fragmento dentário ou dente. - Deve ser utilizado por acesso Sutura de ferida em região buco-maxilofacial NA NA NA NA NA NA , 602, 603, 604, 605, 606, 607, 609, 610, 611, 612, 613, Suturas de uma ou múltiplas feridas traumáticas da região facial, incluindo lábio. - Casos de feridas ou lacerações extensas com significante perda de substância ou que a lesão tenha atingido mais profundamente a estrutura anatômica devem ser abordadas em ambiente hospitalar sob anestesia geral. Para estes casos, deve ser autorizado o procedimento Sutura de extenso ferimento com ou sem desbridamento ( ). - Não se aplica em casos de sutura intrabucal ou extrabucal conexas com procedimentos cirúrgicos principais. Atualizado em 08/07/2015 Página 20 de 90

21 Confecção de guia cirúrgico para ortognática NA NA NA NA NA NA , 605, Procedimento clínico laboratorial que compreende montagem de modelos do paciente em articulador semi-ajustável; traçado predictivo e/ou planejamento da cirurgia (manuais e/ou computadorizados) e sua execução em modelos, quando necessário; e confecção de guias pré e/ou trans operatórias para cirurgia ortognática Retirada dos meios de fixação da região buco-maxilo-facial NA NA NA NA NA NA Procedimento cirúrgico para remoção de material de síntese, quando a localização permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial. - Não poderá ser solicitado concomitantemente com os procedimentos Retirada de meios de fixação-face ( ) e Fios, pinos, parafusos e hastes metálicas ( ) Retirada de bloqueio maxilomandibular NA NA NA NA NA NA Procedimento clínico para remoção de material de osteossíntese utilizadas para bloqueio intermaxilar no tratamento das fraturas de face Remoção dreno extra-oral NA NA NA NA NA NA , 602, 606, 609, 610, 611, 612, Retirada de dreno que foi utilizado para drenagem de abscesso extra-oral, quando usado dreno no procedimento Incisão e drenagem Extra-Oral de Abscesso (retorno do paciente). Atualizado em 08/07/2015 Página 21 de 90

22 IMPLANTODONTIA - ETAPA CIRÚRGICA NA S NA NA NA S NA NA a partir de 18 anos a partir de 18 anos NA Inclui a anamnese, exame clínico, o planejamento do tratamento, o preenchimento do documento Formulário do Planejamento de Tratamento Implantodontia. - Inclui a preparação dos modelos de diagnóstico. - Caso o planejamento seja realizado por dois profissionais diferentes (um habilitado para a fase cirúrgica e outro habilitado para a fase protética), estes deverão preencher o mesmo formulário, assinado-o. Tal formulário, devidamente preenchido e assinado, deverá ser, obrigatoriamente, encaminhado, ao auditor, na ocasião da auditoria inicial dos procedimentos de implantodontia. - Quando os planejamentos, cirúrgico e protético, forem realizados pelo mesmo dentista assistente, a remuneração para a realização destes planejamentos será de 100% e 70%, respectivamente Planejamento cirúrgico - implante dentário Guia cirúrgico para implante - Procedimento clínico laboratorial que compreende a confecção de guias pré e/ou trans operatórias para a realizações dos implantes. - Inclui todo material necessário à sua confecção. - Também poderá ser utilizado pelo profissional que realizará a etapa protética, ficando a decisão a cargo dos profissionais envolvidos no caso clínico. NA Atualizado em 08/07/2015 Página 22 de 90

23 dente dígito Exodontia c/ enxerto ósseo - com ou sem membrana Exodontia extranumerário c/ enxerto ósseo - com ou sem membrana Remoção raiz residual/ resto radicular extranumerário - com ou sem membrana NA S S NA S S NA NA S S NA S S NA a partir de 18 anos a partir de 18 anos NA NA Remoção de raiz de dentes com a utilização de biomateriais, eventual uso complementar de osso homólogo e/ou osso autógeno, com ou sem barreira biológica, visando manter a anatomia do rebordo ósseo e possibilitar melhor resultado estético e funcional na mediata reabilitação com implante endósseo. Não poderá ser solicitado para a mesma área/região concomitantemente com códigos de instalação de implante endósseo e os seguintes códigos de enxertia , , , e NA a partir de 18 anos - Exodontia com utilização de biomateriais, eventual uso complementar de osso homólogo e/ou osso autógeno, com ou sem barreira biológica, visando manter a anatomia do rebordo ósseo e possibilitar melhor resultado estético e funcional na mediata reabilitação com implante endósseo. - Não poderá ser solicitado para a mesma área/região concomitantemente com códigos de instalação de implante endósseo e os seguintes códigos de enxertia , , , e Remoção raiz residual/ resto radicular - com ou sem membrana NA a partir de 18 anos NA NA Atualizado em 08/07/2015 Página 23 de 90

24 Enxerto com osso liofilizado S1 a S6 S S S a partir de 18 anos NA Procedimento para aumento em altura/espessura do tecido ósseo em região edêntula, utilizando enxerto alógeno, xenógeno ou biomaterial aloplástico com ou sem utilização de membrana biológica. - Não poderá ser solicitado concomitantemente com códigos de instalação de implante para a mesma área/região Enxerto com osso autógeno da linha oblíqua S1 a S6 S S S a partir de 18 anos NA Procedimento para aumento do tecido ósseo em região edêntula, em altura e/ou espessura utilizando osso disponível na cav oral, cuja região doadora seja a linha oblíqua da mandíbula (bilateralmente ou não). - Inclui a realização de dos acessos cirúrgicos (campo doador(es) e receptor(es)), exceto para os casos de levantamento de seio maxilar. - Inclui a utilização de biomateriais, osso homóloigo, membranas e materiais de fixação, quando necessários Enxerto com osso autógeno do mento S1 a S6 S S S a partir de 18 anos NA Procedimento para aumento do tecido ósseo em região edêntula, em altura e/ou espessura utilizando osso disponível na cav oral, cuja região doadora seja o mento. - Inclui a realização de dos acessos cirúrgicos (campo doador(es) e receptor(es)), exceto para os casos de levantamento de seio maxilar. - Inclui a utilização de biomateriais, osso homóloigo, membranas e materiais de fixação, quando necessários. Atualizado em 08/07/2015 Página 24 de 90

25 Levantamento do seio maxilar com osso autógeno HASD/HASE S S S a partir de 18 anos NA Procedimento cirúrgico que permite aumentar, com enxerto autógeno, a altura óssea em região posterior de maxila que apresente perda óssea severa. - Inclui a utilização de todo material necessário ao procedimento, inclusive a utilização de biomateriais; membranas; materiais de fixação; e eventual uso complementar de osso nãoautógeno, quando necessários. - Não pode ser solicitado concomitantemente, para o mesmo hemiarco, com o procedimento de Levantamento do seio maxilar com osso homólogo ( ) Levantamento do seio maxilar com osso homólogo HASD/HASE S S S a partir de 18 anos NA Procedimento cirúrgico que permite aumentar, com enxerto homólogo, a altura óssea em região posterior de maxila que apresente perda óssea severa. - Inclui a utilização de todo material necessário ao procedimento, inclusive a utilização de biomateriais; membranas e enxerto; e materiais de fixação, quando necessários. - Não pode ser solicitado concomitantemente, para o mesmo hemiarco, com o procedimento de Levantamento do seio maxilar com osso autógeno ( ). Atualizado em 08/07/2015 Página 25 de 90

26 7180 dente dígito Instalação de implante com levantamento atraumático de seio maxilar, com enxerto NA S S S a partir de 18 anos NA Instalação de implante com levantamento atraumático de seio maxilar direito, com enxerto - extranumerário NA S S S a partir de 18 anos NA Instalação de implante com levantamento atraumático de seio maxilar esquerdo, com enxerto - extranumerário NA S S S a partir de 18 anos NA Procedimento cirúrgico menos invasivo que permite aumentar a altura óssea em região posterior da maxila. Consiste em fazer expansões ósseas, deslocando o tecido ósseo no sentido apical com colocação de enxerto e instalação do implante dentário no mesmo ato cirúrgico. - Inclui a utilização de todo material necessário ao procedimento, inclusive implantes, cicatrizadores, a utilização de biomateriais; membranas; e enxertos autógeno, homólogo, alógeno, xenógeno ou mesmo associação entre eles. - Não poderá ser solicitado concomitantemente com qualquer outro codigo de levantamento de seio maxilar ( e ) Implante ósseo integrado S S S a partir de 18 anos NA Inclui a utilização de todo material necessário ao procedimento, inclusive implantes, cicatrizadores, a utilização de biomateriais; membranas; e enxertos autógeno, homólogo, alógeno, xenógeno ou mesmo associação entre eles. - Somente poderá ser autorizado após 3 meses da data de realização dos procedimentos de enxertia utilizando enxerto autógenos ( e ) e após 6 meses da da data de realização dos procedimentos de levantamento de seio maxilar ( e ). Atualizado em 08/07/2015 Página 26 de 90

27 7182 dente dígito Os implantes são inseridos no alvéolo no mesmo ato cirúrgico da extração dentária. Inclui a utilização de todos os materiais necessários ao procedimento, inclusive a utilização de biomateriais; membranas; enxertos; implantes, parafusos de cobertura ou cicatrizadores. - Inclui a exodontia do elemento dentário dente dígito Pacote - Instalação de implante dentário endosseo imediatamente após exodontia Pacote - Instalação de implante dentário endosseo com aplicação de carga imediata - Instalação de implante dentário em região edêntula ou alvéolo dentário com adaptação de conexão protética (abutment) e instalação imediata da prótese (provisória ou não) sobre o implante. - Inclui a utilização de todo material necessário ao procedimento, inclusive implantes, a utilização de biomateriais aloplásticos; membranas; e enxertos autógeno, homólogo, alógeno, xenógeno ou mesmo associação entre eles. - Somente poderá ser autorizado após 3 meses da data de realização dos procedimentos de enxertia utilizando enxerto autógenos ( e ) e após 6 meses da data de realização dos procedimentos de levantamento de seio maxilar ( e ). NA NA S S S S S S a partir de 18 anos a partir de 18 anos NA NA Reabertura - colocação de cicatrizador S NA NA a partir de 18 anos NA Inclui a colocação do cicatrizador/abutment. - O procedimento também poderá ser utilizado pelo profissional que realizará a etapa protética, caso seja este que venha a fazer a abertura. Atualizado em 08/07/2015 Página 27 de 90

28 DENTÍSTICA Restauração de amálgama - 01 face 51 a 89 S NA NA NA NA , 604, 607, 610, 611, Deverá ser utilizado quando houver a necess de recuperar as funções/formas de um dente que tenha sido afetado, independente da causa, na vestibular (V) ou palatina/lingual (P/L) ou oclusal (O) ou mesial (M) ou distal (D), desde que não haja comunicação entre as faces. - Inclui todas as etapas previstas, inclusive forramento e polimento. - Deverá ser solicitado quando a restauração a ser realizada não envolver faces contíguas. - Não poderá ser solicitado o mesmo código mais de uma vez para a mesma face, num mesmo ato operatório. - Não poderão ser solicitados códigos de dentes decíduos pelos profissionais cadastrados na especial de Prótese odontológica (607) Restauração de amálgama - 02 faces 51 a 89 S NA NA NA NA , 604, 607, 610, 611, Deverá ser utilizado quando houver a necess de recuperar as funções/formas de um dente que tenha sido afetado, independente da causa, na mésio-oclusal (MO), disto-oclusal (DO), vestíbulo-oclusal (VO), oclusal-palatina/lingual (OP/OL), desde que haja comunicação entre as duas faces envolvidas. - Inclui todas as etapas previstas, inclusive forramento e polimento. - Deverá ser solicitado quando a restauração a ser realizada não envolver mais que 2 faces contíguas. - Não poderão ser solicitados códigos de dentes decíduos pelos profissionais cadastrados na especial de Prótese odontológica (607). Atualizado em 08/07/2015 Página 28 de 90

29 Restauração de amálgama - 03 faces 51 a 89 S NA NA NA NA , 604, 610, 607, 611, Deverá ser utilizado quando houver a necess de recuperar as funções/formas de um dente que tenha sido afetado, independente da causa, na mesial-oclusal-distal (MOD), mesial-oclusal-vestibular (MOV), mesial-oclusal-palatina/lingual (MOP/L), distal-oclusal-vestibular (DOV), distal-oclusal-palatina/lingual (DOP/L), oclusal-vestibular-palatina/lingual (OVP/L), desde que haja comunicação entre as três faces envolvidas. - Deverá ser solicitada em casos de comprometimento de ângulo. - Inclui todas as etapas previstas, inclusive forramento e polimento. - Deverá ser solicitado quando a restauração a ser realizada não envolver mais que 3 faces contíguas. - Não poderão ser solicitados códigos de dentes decíduos pelos profissionais cadastrados na especial de Prótese odontológica (607) Restauração de amálgama - 04 faces 51 a 89 S NA NA NA NA , 604, 607, 610, 611, Deverá ser utilizado quando houver a necess de recuperar as funções/formas de um dente que tenha sido afetado, independente da causa, na mesial-oclusal-distal-vestibular (MODV), mesial-oclusal-distal-palatina/lingual (MODP/L), vestibular-oclusal-mesial-palatina/lingual (VOMP/L), vestibular oclusal distal-palatina/lingual (VODP/L), desde que haja comunicação entre as quatro faces envolvidas. - Inclui todas as etapas previstas, inclusive forramento e polimento. - Deverá ser solicitada quando a restauração a ser realizada envolver mais que 4 faces contíguas. - Não poderão ser solicitados códigos de dentes decíduos pelos profissionais cadastrados na especial de Prótese odontológica (607). Atualizado em 08/07/2015 Página 29 de 90

30 Restauração em resina fotopolimerizável - 01 face 51 a 89 S NA NA NA NA , 604, 610, 607, 611, Deverá ser utilizado quando houver a necess de recuperar as funções/formas de um dente que tenha sido afetado, independente da causa, na vestibular (V) ou palatina/lingual (P/L) ou oclusal (O) ou mesial (M) ou distal (D), desde que não haja comunicação entre as faces. - Inclui todas as etapas previstas, inclusive forramento e polimento. - Deverá ser solicitado quando a restauração a ser realizada não envolver faces contíguas. - Não poderá ser solicitado ou cobrado o mesmo código mais de uma vez para a mesma face, num mesmo ato operatório. - Não poderão ser solicitados códigos de dentes decíduos pelos profissionais cadastrados na especial de Prótese odontológica (607) Restauração em resina fotopolimerizável - 02 faces 51 a 89 S NA NA NA NA , 604, 610, 607, 611, Deverá ser utilizado quando houver a necess de recuperar as funções/formas de um dente que tenha sido afetado, independente da causa, na mésio-oclusal (MO), disto-oclusal (DO), vestíbulo-oclusal (VO), oclusal-palatina/lingual (OP/OL), desde que haja comunicação entre as duas faces envolvidas. - Inclui todas as etapas previstas, inclusive forramento e polimento. - Deverá ser solicitado quando a restauração a ser realizada não envolver mais que 2 faces contíguas. - Não poderão ser solicitados códigos de dentes decíduos pelos profissionais cadastrados na especial de Prótese odontológica (607) Restauração em resina fotopolimerizável - 03 faces 51 a 89 S NA NA NA NA , 604, 610, 607, 611, Deverá ser utilizado quando houver a necess de recuperar as funções/formas de um dente que tenha sido afetado, independente da causa, na mesial-oclusal-distal (MOD), mesial-oclusal-vestibular (MOV), mesial-oclusal-palatina/lingual (MOP/L), distal-oclusal-vestibular (DOV), distal-oclusal-palatina/lingual (DOP/L), oclusal-vestibular-palatina/lingual (OVP/L), desde que haja comunicação entre as três faces envolvidas. - Deverá ser solicitada em casos de comprometimento de ângulo. - Inclui todas as etapas previstas, inclusive forramento e polimento. - Deverá ser solicitado quando a restauração a ser realizada não envolver mais que 3 faces contíguas. - Não poderão ser solicitados códigos de dentes decíduos pelos profissionais cadastrados na especial de Prótese odontológica (607). Atualizado em 08/07/2015 Página 30 de 90

31 Restauração em resina fotopolimerizável - 04 faces 51 a 89 S NA NA NA NA , 604, 607, 610, 611, Deverá ser utilizado quando houver a necess de recuperar as funções/formas de um dente que tenha sido afetado, independente da causa, na mesial-oclusal-distal-vestibular (MODV), mesial-oclusal-distal-palatina/lingual (MODP/L), vestibular-oclusal-mesial-palatina/lingual (VOMP/L), vestibular oclusal distal-palatina/lingual (VODP/L), desde que haja comunicação entre as quatro faces envolvidas. - Inclui todas as etapas previstas, inclusive forramento e polimento. - Deverá ser solicitado quando a restauração a ser realizada não envolver mais que 4 faces contíguas. - Não poderão ser solicitados códigos de dentes decíduos pelos profissionais cadastrados na especial de Prótese odontológica (607) Colagem de fragmentos dentários 11/12/13 21/22/23 31/32/33 41/42/43 51/52/53 61/62/63 71/72/73 81/82/83 S NA NA NA NA , 604, 607, 610, 611, Consiste no reposicionamento e colagem de fragmentos dentários, por meio da utilização de material adesivo Restauração atraumática em dente decíduo 51 A 89 S NA NA NA NA , 604, 610, 611, Consiste na remoção de tecido cariado com auxílio de instrumentos manuais e posterior selamento das cavs com cimento de ionômero de vidro. - Independente do número de faces envolvidas, ou seja o critério é "por elemento dentário". Atualizado em 08/07/2015 Página 31 de 90

32 Restauração de ionômero de vidro - 01 face 51 a 89 S NA NA NA NA , 604, 607, 610, 611, Consiste na remoção de todo o tecido cariado e posterior selamento da cav com cimento de ionômero de vidro. - Deverá ser utilizado quando houver a necess de recuperar a face vestibular (V) ou palatina/lingual (P/L) ou oclusal (O) ou mesial (M) ou distal (D), desde que não haja comunicação entre as faces. - Deverá ser solicitado quando a restauração a ser realizada não envolver faces contíguas. - Não poderá ser solicitado ou cobrado o mesmo código mais de uma vez para a mesma face, num mesmo ato operatório Restauração de ionômero de vidro - 02 faces 51 a 89 S NA NA NA NA , 604, 607, 610, 611, Consiste na remoção de todo o tecido cariado e posterior selamento da cav com cimento de ionômero de vidro. - Deverá ser utilizado quando houver a necess de recuperar as faces mésio-oclusal (MO), ou disto-oclusal (DO), ou vestíbulo-oclusal (VO), ou oclusal-palatina/lingual (OP/OL), desde que haja comunicação entre as duas faces envolvidas. - Deverá ser solicitado quando a restauração a ser realizada não envolver mais que 2 faces contíguas Restauração de ionômero de vidro - 03 faces 51 a 89 S NA NA NA NA , 604, 607, 610, 611, Consiste na remoção de todo o tecido cariado e posterior selamento da cav com cimento de ionômero de vidro. - Deverá ser utilizado quando houver a necess de recuperar as faces mesial-oclusal-distal (MOD), mesial-oclusal-vestibular (MOV), mesial-oclusal-palatina/lingual (MOP/L), distaloclusal-vestibular (DOV), distal-oclusal-palatina/lingual (DOP/L), ou oclusal-vestibular-palatina/lingual (OVP/L), desde que haja comunicação entre as três faces envolvidas. - Deverá ser solicitado quando a restauração a ser realizada não envolver mais que 3 faces contíguas. Atualizado em 08/07/2015 Página 32 de 90

33 Restauração de ionômero de vidro - 04 faces 51 a 89 S NA NA NA NA , 604, 607, 610, 611, Consiste na remoção de todo o tecido cariado e posterior selamento da cav com cimento de ionômero de vidro. - Deverá ser utilizado quando houver a necess de recuperar as faces mesial-oclusal-distal-vestibular (MODV), mesial-oclusal-distal-palatina/lingual (MODP/L), vestibular-oclusalmesial-palatina/lingual (VOMP/L), vestibular oclusal distal-palatina/lingual (VODP/L), ou desde que haja comunicação entre as quatro faces envolvidas. - Deverá ser solicitado quando a restauração a ser realizada não envolver mais que 4 faces contíguas Dessensibilização dentária S1 a S6 S NA NA NA NA , 604, 606, 607, 610, 611, Deverá ser utilizado como tratamento da hipersensibil dentinária. - Deverá ser utilizado restritamente nos casos clínicos sintomáticos, uma vez que não há indicação clínica do uso de dessensibilizantes em caráter preventivo. - Deverá ser autorizado por segmento e por sessão Restauração temporária / tratamento expectante 51 a 89 NA NA NA NA NA ,602, 603, 604, 605, 606, 607, 609, 610, 611, 612, 613, Não poderá ser autorizado juntamente com o procedimento de capeamento pulpar direto ( ). - Não poderá ser cobrado em tratamento endodôntico, pois seu valor já se encontra embutido nos preços previstos para os códigos de endodontia. Atualizado em 08/07/2015 Página 33 de 90

34 Faceta direta em resina fotopolimerizável 11/12/13 21/22/23 31/32/33 41/41/44 S NA NA NA NA , 604, 607, Consiste na aplicação e escultura de uma ou mais camadas de resina composta sobre a superfície vetibular do dente para favorecer, principalmente, um melhor resultado estético. - Indicações: corrigir alterações de cor, forma, ou posição. - Independente do número de faces envolvidas, ou seja o critério é "por elemento dentário". Portanto, não poderá ser utilizado concomitante aos códigos , , , Coroa de acetato em dente permanente S NA S NA até 18 anos incompletos , 604, 610, Deverá ser solicitado quando houver a necess de reabilitação protética de dentes permanentes em pacientes não cooperativos/de difícil manejo Coroa de aço em dente permanente S NA S NA até 18 anos incompletos , 604, 610, Deverá ser solicitado quando houver a necess de reabilitação protética de dentes permanentes em pacientes não cooperativos/de difícil manejo Coroa de policarbonato em dente permanente S NA S NA até 18 anos incompletos , 604, 610, Deverá ser solicitado quando houver a necess de reabilitação protética de dentes permanentes em pacientes não cooperativos/de difícil manejo. Atualizado em 08/07/2015 Página 34 de 90

35 Teste de fluxo salivar NA S NA NA NA NA , 604, Teste qualitativo e quantitativo da saliva para avaliar distúrbios bucais e sistêmicos. A coleta poderá ser estimulada ou não estimulada, dependendo do tipo de avaliação que se deseja Teste de Ph salivar NA S NA NA NA NA , 604, Teste qualitativo da saliva para avaliar distúrbios bucais e sistêmicos Capeamento pulpar direto s NA NA NA NA , 604, 607, 610, 611,612 - Consiste em aplicar material específico diretamente sobre a polpa dentária para permitir sua cicatrização e conseguente formação de tecido dentinário, e, assim, evitar o tratamento endodôntico. - Já inclui a restauração temporária. Atualizado em 08/07/2015 Página 35 de 90

36 Tratamento endodôntico unirradicular ENDODONTIA S NA S NA NA , 610, Consiste em realizar acesso a câmara pulpar, remoção da polpa, preparo químico, mecânico e preenchimento do conduto com material obturador. - Este código é aplicado por grupos de dentes, neste caso, apenas os unirradiculares. - Independente do número de condutos radiculares presentes no elemento dentário unirradicular. - Incluem a utilização de Isolamento Absoluto e Restaurações Temporárias. - Incluídas todas as radiografias, à exceção das que servem de auxílio-diagnóstico (quando realizadas pelo endodontista) e da radiografia final. - Incluem o preparo de espaço para núcleo, caso seja necessário Tratamento endodôntico birradicular S NA S NA NA , 610, Consiste em realizar acesso a câmara pulpar, remoção da polpa, preparo químico, mecânico e preenchimento do conduto com material obturador. - Este código é aplicado por grupos de dentes, neste caso, apenas os birradiculares. - Independente do número de condutos radiculares presentes no elemento dentário unirradicular. - Incluem a utilização de Isolamento Absoluto e Restaurações Temporárias. - Incluídas todas as radiografias, à exceção das que servem de auxílio-diagnóstico (quando realizadas pelo endodontista) e da radiografia final. - Incluem o preparo de espaço para núcleo, caso seja necessário Tratamento endodôntico multirradicular S NA S NA NA , 610, Consiste em realizar acesso a câmara pulpar, remoção da polpa, preparo químico, mecânico e preenchimento do conduto com material obturador. - Este código é aplicado por grupos de dentes, neste caso, apenas os multirradiculares. - Independente do número de condutos radiculares presentes no elemento dentário unirradicular. - Incluem a utilização de Isolamento Absoluto e Restaurações Temporárias. - Incluídas todas as radiografias, à exceção das que servem de auxílio-diagnóstico (quando realizadas pelo endodontista) e da radiografia final. - Incluem o preparo de espaço para núcleo, caso seja necessário. Atualizado em 08/07/2015 Página 36 de 90

37 Retratamento endodôntico unirradicular S NA S NA NA , 610, Consiste na remoção do material obturador, preparo químico-mecânico e seu preenchimento com novo material obturador. - Este código é aplicado por grupos de dentes, neste caso, apenas os unirradiculares. - Independente do número de condutos radiculares presentes no elemento dentário unirradicular. - Incluem a utilização de Isolamento Absoluto e Restaurações Temporárias. - Incluídas todas as radiografias, à exceção das que servem de auxílio-diagnóstico (quando realizadas pelo endodontista) e da radiografia final. - Incluem o preparo de espaço para núcleo, caso seja necessário Retratamento endodôntico birradicular S NA S NA NA , 610, Consiste na remoção do material obturador, preparo químico-mecânico e seu preenchimento com novo material obturador. - Este código é aplicado por grupos de dentes, neste caso, apenas os birradiculares. - Independente do número de condutos radiculares presentes no elemento dentário unirradicular. - Incluem a utilização de Isolamento Absoluto e Restaurações Temporárias. - Incluídas todas as radiografias, à exceção das que servem de auxílio-diagnóstico (quando realizadas pelo endodontista) e da radiografia final. - Incluem o preparo de espaço para núcleo, caso seja necessário Retratamento endodôntico multirradicular - Consiste na remoção do material obturador, preparo químico-mecânico e seu preenchimento com novo material obturador. - Este código é aplicado por grupos de dentes, neste caso, apenas os multirradiculares. - Independente do número de condutos radiculares presentes no elemento dentário unirradicular. - Incluem a utilização de Isolamento Absoluto e Restaurações Temporárias. - Incluídas todas as radiografias, à exceção das que servem de auxílio-diagnóstico (quando realizadas pelo endodontista) e da radiografia final. - Incluem o preparo de espaço para núcleo, caso seja necessário. S NA S NA NA , 610, 612 Atualizado em 08/07/2015 Página 37 de 90

38 Tratamento de perfuração endodôntica S NA NA NA NA , 610, Consiste no tratamento para selamento da perfuração radicular, via endodôntica. - Incluem a utilização de Isolamento Absoluto e Restaurações Temporárias. - Incluídas todas as radiografias, à exceção das que servem de auxílio-diagnóstico (quando realizadas pelo endodontista) Tratamento endodôndico de dente com rizogênese incompleta S NA S NA NA , 604, 610, Consiste no tratamento endodôntico específico, com a utilização de medicação intracanal, com objetivo de fechamento do ápice radicular por um tecido duro mineralizado (apicificação). - Inclui a utilização de Isolamento Absoluto e Restaurações Temporárias. - Inclui preenchimento do conduto com material obturador. - Incluídas todas as radiografias, à exceção das que servem de auxílio-diagnóstico (quando realizadas pelo endodontista) e da radiografia final. - Inclui o preparo de espaço para núcleo, caso seja necessário Curativo de demora em endodontia S NA NA NA NA , 610, Este código deverá ser utilizado nos casos de trocas de curativo em elementos dentários com reabsorção dentária interna ou externa, cujo diagnóstico seja também fundamentado por exames radiográficos. - Sujeito a auditoria aleatória para comprovação da patologia. - Não poderá ser solicitado concomitantemente com os procedimentos de tratamento endodôntico e de retratamento, sem que haja comprovação radiográfica da reabsorção interna ou externa. Atualizado em 08/07/2015 Página 38 de 90

39 Pulpotomia S NA NA NA até 18 anos incompletos , 604, 610, 611, Consiste na remoção da porção coronária da polpa dentária em dente com vital pulpar, excluindo a realização do tratamento endodôntico no mesmo ato operatório. - Inclui a colocação de medicação local e obturação provisória Pulpectomia NA NA NA NA NA , 602, 603, 604, 605, 606, 607, 609, 610, 611, 612, 613, Consiste no atendimento de casos de odontalgia aguda, com a abertura da câmara pulpar e remoção completa da polpa dos canais radiculares, sem que o mesmo profissional dê continu ao tratamento endodôntico. - Poderá ser realizado pelo endodontista desde que seja um caso de emergência e que se trate de dente em que o mesmo credenciado não realizará o tratamento endodôntico; ou se houver interrupção do tratamento por qualquer motivo Remoção de núcleo intrarradicular S NA NA NA NA , 603, 607, 610, 611, Consiste na remoção de núcleo intrarradicular, com a final de retratamento endodôntico e/ou reabilitação protética. Atualizado em 08/07/2015 Página 39 de 90

40 Clareamento de dente desvitalizado 11 a a a a 44 - Consite na aplicação de agente clareador na câmara pulpara do elemento dentário, independente da técnica empregada. - Somente poderá ser aplicado em dentes anteriores e primeiros pré-molares desvitalizados. - Independe do número de sessões que forem necessárias a 89 S NA NA NA NA 720 S NA NA NA NA Consiste em reconstruir a coroa, total ou parcialmente, destruída de dentes para viabilizar que o isolamento absoluto seja realizado adequadamente. - Apenas para dentes que necessitem de tratamento endodôntico Pulpotomia em dente decíduo - Procedimento cirúrgico para remoção de lesão na região periapical, seguida da ressecção do ápice radicular e da obturação do forame apical. - Por elemento dentário. - Não poderá ser solicitado concomitante ao procedimento de Exérese ou excisao de cistos odontológicos ( ). NA S NA NA NA NA , 603, 604, 610, , 604, 610, 611, Consiste na remoção da porção coronária da polpa dentária em dente decíduo com vital pulpar, excluindo a realização do tratamento endodôntico no mesmo ato operatório. - Inclui a colocação de medicação local e obturação provisória. Reconstrução dental para isolamento absoluto Apicetomia unirradiculares com obturação retrógrada Atualizado em 08/07/2015 Página 40 de , 604, 610, 611, 612 S NA S NA NA , 603

41 Procedimento cirúrgico para remoção de lesão na região periapical, seguida da ressecção do ápice radicular. - Por elemento dentário. - Não poderá ser solicitado concomitante ao procedimento de Exérese ou excisao de cistos odontológicos ( ) Apicetomia unirradiculares sem obturação retrógrada Apicetomia birradiculares com obturação retrógrada S NA S NA NA , Procedimento cirúrgico para remoção de lesão na região periapical, seguida da ressecção do ápice radicular e da obturação do forame apical. - Por elemento dentário. - Não poderá ser solicitado concomitante ao procedimento de Exérese ou excisao de cistos odontológicos ( ) Apicetomia birradiculares sem obturação retrógrada - Procedimento cirúrgico para remoção de lesão na região periapical, seguida da ressecção do ápice radicular. - Por elemento dentário. - Não poderá ser solicitado concomitante ao procedimento de Exérese ou excisao de cistos odontológicos ( ). S NA S NA NA , 603 S NA S NA NA , 603 Atualizado em 08/07/2015 Página 41 de 90

42 Apicetomia multirradiculares com obturação retrógrada - Procedimento cirúrgico para remoção de lesão na região periapical, seguida da ressecção do ápice radicular e da obturação do forame apical. - Por elemento dentário. - Não poderá ser solicitado concomitante ao procedimento de Exérese ou excisao de cistos odontológicos ( ). Apicetomia multirradiculares sem obturação retrógrada - Procedimento cirúrgico para remoção de lesão na região periapical, seguida da ressecção do ápice radicular. - Por elemento dentário. - Não poderá ser solicitado concomitante ao procedimento de Exérese ou excisao de cistos odontológicos ( ). Incisão e Drenagem intra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial S NA S NA NA , 603 S NA S NA NA , 603 NA NA NA NA NA NA , 602, 603, 604, 605, 606, 607, 609, 610, 611,612, 613, Procedimento cirúrgico para drenagem de secreção infecciosa de origem bucal através de uma punção/incisão intra-bucal, eventual divulsão e colocação de dreno, quando necessário. - Poderá incluir a drenagem via coroa dentária. Porém, deverá haver também incisão para drenagem Remoção de corpo estranho intracanal S NA S NA NA Deverá ser autorizado por conduto radicular - ncluem a utilização de Isolamento Absoluto e Restaurações Temporárias (sessões de curativos). - Incluídas todas as radiografias, à exceção das que servem de auxílio-diagnóstico (quando realizadas pelo endodontista) e da radiografia final. Atualizado em 08/07/2015 Página 42 de 90

43 ODONTOPEDIATRIA Condicionamento em odontologia NA NA NA NA NA até 18 anos, 11 meses e 29 dias , 610, Procedimento aplicado, habitualmente, em crianças de menor faixa etária e que ainda não tiveram contato com dentista ou que desenvolveram temor ao tratamento dentário (beneficiários com comportamento não cooperativo). - Inclui a confecção da ficha clínica, exame, diagnóstico e plano de tratamento. - Não será permitida a cobrança concomitante de Consulta odontológica inicial ( ) e Consulta odontológica ( ) Condicionamento em odontologia para pacientes com necesss especiais NA NA NA NA NA até 24 anos, 11 meses e 29 dias , 610, Procedimento aplicado aos beneficiários com comportamento não cooperativo. - Inclui a confecção da ficha clínica, exame, diagnóstico e plano de tratamento. - Não será permitida a cobrança concomitante de Consulta odontológica inicial ( ) e Consulta odontológica ( ) Aplicação de cariostático S1 a S6 S NA NA NA até 4 anos, 11 meses e 29 dias , 610, Tratamento provisório em dentes decíduos, visando interromper a ativ da cárie, devendo ser seguido de um tratamento restaurador e associado a ações de promoção da saúde e prevenção de doenças. Atualizado em 08/07/2015 Página 43 de 90

44 Coroa de acetato em dente decíduo 51 a 89 S NA S NA até 18 anos, 11 meses e 29 dias , 610, Deverá ser solicitado quando houver a necess de reabilitação de dentes decíduos não passíveis de reconstrução por meio direto Coroa de aço em dente decíduo 51 a 89 S NA S NA até 18 anos, 11 meses e 29 dias , 610, Deverá ser solicitado quando houver a necess de reabilitação de dentes decíduos não passíveis de reconstrução por meio direto Coroa de policarbonato em dente decíduo 51 a 89 S NA S NA até 18 anos, 11 meses e 29 dias , 610, Deverá ser solicitado quando houver a necess de reabilitação de dentes decíduos não passíveis de reconstrução por meio direto Tratamento endodôntico em dente decíduo 51 a 89 S NA S NA até 18 anos, 11 meses e 29 dias , 604, 610, Consiste em realizar acesso a câmara pulpar, remoção da polpa, preparo químico, mecânico e preenchimento do conduto com material obturador. - Já inclui as radiografias, à exceção das que servem de auxílio ao diagnóstico. - Independente do número de raízes ou condutos radiculares. Atualizado em 08/07/2015 Página 44 de 90

45 a 89 NA NA NA NA NA 342 NA S NA NA NA até 18 anos, 11 meses e 29 dias , 602, 604, 605, 610, 611, 612, Extração de dente decíduo que já se encontra irrompido na cav oral e que, normalmente, não é necessário realizar nem retalho e nem osteotomias para se obter a avulsão do dente Exodontia simples de decíduo Adequação do meio bucal com ionômero/similar - arcada - Consite em aplicar medidas para recuperar o equilíbrio biológico perdido, lançando mão de procedimentos como: restaurações atraumáticas, educação em saúde, raspagem, identificação e remoção de nichos de retenção, etc. 602, 604, 610, Adequação do meio bucal com ionômero/similar - arcada NA S NA NA NA até 18 anos, 11 meses e 29 dias , 604, 610, Consite em aplicar medidas para recuperar o equilíbrio biológico perdido, lançando mão de procedimentos como: restaurações atraumáticas, educação em saúde, raspagem, identificação e remoção de nichos de retenção, etc Estabilização de paciente por meio de contenção física e/ou mecânica NA NA NA NA NA até 18 anos, 11 meses e 29 dias , Indicado para pacientes cujos movimentos involuntários, constantes e desordens impedem seu posicionamento na cadeira odontológica. Atualizado em 08/07/2015 Página 45 de 90

46 Estabilização por meio de contenção física e/ou mecânica em pacientes com necesss especias em odontologia NA NA NA NA NA até 18 anos, 11 meses e 29 dias , Indicado para pacientes com necesss especiais cujos movimentos involuntários, constantes e desordens impedem seu posicionamento na cadeira odontológica Ulotomia 51 a 89 NA NA NA NA até 18 anos, 11 meses e 29 dias , 602, 604, 606, 609, 610, Consiste apenas em uma incisão na gengiva de elemento dentário não erupcionado para facilitar sua erupção ou proporcionar melhor higiene local. - Deve ser diferenciado da Ulectomia, procedimento cirúrgico que remove todo o capuz pericoronário, expondo toda a coroa dentária Orientação preventiva NA S NA NA NA até 18 anos, 11 meses e 29 dias , 604, 610, Procedimento no qual o profissional realiza orientações sobre doenças bucais, nutrição e higiene, com demonstrações práticas de técnicas de higiene oral e evidenciação de placa bacteriana. - É recomendável a presença do responsável pelo menor na execução deste procedimento. - Não poderá ser cobrado em concomitância o código de (Raspagem supra-gengival). Atualizado em 08/07/2015 Página 46 de 90

47 ORTODONTIA L Mantenedor de espaço fixo NA S S S a partir de 3 anos até 14 anos, 11 meses e 29 dias , 605, 610, Aparelho cuja utilização não exige manutenções freqüentes, podendo ser acompanhado mediante simples contatos a intervalos determinados, de acordo com o caso clínico. - Indicado para manter o espaço entre elementos dentários nos casos de agenesias dentárias e/ou perdas precoces dos dentes decíduos relacionadas a diferentes etiopatogenias. - Não poderão ser solicitado à parte, quando utilizados na vigência dos Tratamentos Tipo I e Tipo II. - Independente do tipo de aparelho mantenedor de espaço fixo. - Para as consultas de acompanhamento poderá ser utilizado o procedimento Consulta odontológica ( ). L Mantenedor de espaço removível NA S S S a partir de 3 anos até 14 anos, 11 meses e 29 dias , 605, 610, Aparelho cuja utilização não exige manutenções freqüentes, podendo ser acompanhado mediante simples contatos a intervalos determinados, de acordo com o caso clínico. - Aparelho indicado para manter o espaço entre elementos dentários nos casos de agenesias dentárias e/ou perdas precoces dos dentes decíduos relacionadas a diferentes etiopatogenias. - Não poderão ser solicitado à parte, quando utilizados na vigência dos Tratamentos Tipo I e Tipo II. - Independente do tipo de aparelho mantenedor de espaço removível. - Para as consultas de acompanhamento poderá ser utilizado o procedimento Consulta odontológica ( ). Atualizado em 08/07/2015 Página 47 de 90

48 Plano inclinado NA S S S a partir de 3 anos até 11 anos, 11 meses e 29 dias , 605, 610, Aparelho cuja utilização não exige manutenções freqüentes, podendo ser acompanhado mediante simples contatos a intervalos determinados, de acordo com o caso clínico. - Aparelho indicado para casos de mordida cruzada dento-alveolar. - Não poderão ser solicitado à parte, quando utilizados na vigência dos Tratamentos Tipo I e Tipo II. - Para as consultas de acompanhamento poderá ser utilizado o procedimento Consulta odontológica ( ) Pacote - Aparelho passivo reeduc. e/ou impedidor de habito NA S S S a partir de 3 anos até 14 anos, 11 meses e 29 dias , 605, 610, Aparelho passivo para impedir hábitos bucais deletérios e/ou reeducadores da língua/musculatura. - Não poderão ser solicitado à parte, quando utilizados na vigência dos Tratamentos Tipo I e Tipo II Pacote - Tratamento Parcial - primeira parcela NA S S S a partir de 8 anos NA , Deve ser solicitado quando os Tratamentos Tipo I ou II não forem aplicáveis, tendo como objetivo realizar pequenos movimentos ortodônticos com final protética ou periodontal. Só pode ser realizado por ortodontista e por ortopedista funcional dos maxilares. - Não será liberado concomitantemente com qualquer tipo de tratamento ortodôntico/ortopédico. Atualizado em 08/07/2015 Página 48 de 90

49 Pacote - Tratamento Parcial - manutenção mensal NA NA NA NA a partir de 8 anos NA , Procedimento que visa dar cobertura à assistência mensal prestada ao beneficiário, não importando a quant de atendimentos mensais necessários. - Número máximo de ocorrências: 6 manutenções em um prazo máximo de 8 meses. - Não poderá ser solicitado concomitantemente com os códigos de consulta ( , ) Pacote - Tratamento Parcial - prorrogação da manutenção mensal NA S S NA a partir de 8 anos NA , Procedimento que visa dar cobertura à assistência mensal prestada ao beneficiário, não importando a quant de atendimentos mensais necessários, quando o número de manuteções não for suficiente para término do tratamento. - Número máximo de ocorrências de prorrogações: 3 manutenções em um prazo máximo de 5 meses. - Para que as manutenções de prorrogação sejam autorizadas, exigências mínimas devem ser cumpridas: o beneficiário deve ter realizado 5 manutenções em até 06 meses. - Não poderá ser solicitado concomitantemente com os códigos de consulta ( , ) Pacote - Tratamento Parcial - segunda parcela NA S NA S a partir de 8 anos NA , Este procedimento deverá ser solicitado ao término do Tratamento Parcial. - Prazo máximo para a realização do Tratamento Parcial é de 25 meses ou 9 manutenções, considerando necess de prorrogação de manutenção E interrupção de até, no máximo, 12 (doze) meses. Atualizado em 08/07/2015 Página 49 de 90

50 Pacote - Tratamento tipo I - primeira parcela NA S S S a partir de 5 anos até 9 anos, 11 meses e 29 dias , 605, 610, Deve ser aplicado durante as dentições decíduas e mistas. - Esse tratamento tem por objetivo remoção de hábitos; tratamentos das displasias verticais e transversais; recuperação de espaços; correção de más posições individuais; liberação da mandíbula; e outros, compatíveis com a fase de crescimento. - Independente do tipo de aparatologia utilizada (fixa, móvel ou associadas). - Nenhum aparelho poderá ser cobrado à parte, inclusive os aparelhos de contenção, cuja responsabil de instalação será do rpofissional assistente. - A documentação ortodôntica deverá conter, no mínimo, a radiografia panorâmica e os modelos es e es Pacote - Tratamento tipo I - segunda parcela NA S NA S a partir de 5 anos até 13 anos, 11 meses e 29 dias , 605, 610, Somente poderá ser autorizada após 6 meses da auditoria final da primeira parcela ( ) Pacote - Tratamento tipo I - manutenção mensal NA NA NA NA a partir de 5 anos até 13 anos, 11 meses e 29 dias , 605, 610, Procedimento que visa dar cobertura à assistência mensal prestada ao beneficiário, não importando a quant de atendimentos mensais necessários. - Número máximo de ocorrências: 12 manutenções em um prazo máximo de 15 meses. - Não poderá ser solicitado concomitantemente com os códigos de consulta ( , ). Atualizado em 08/07/2015 Página 50 de 90

51 Pacote - Tratamento tipo I - prorrogação da manutenção mensal NA S S NA a partir de 5 anos até 14 anos, 11 meses e 29 dias , 605, 610, Procedimento que visa dar cobertura à assistência mensal prestada ao beneficiário, não importando a quant de atendimentos mensais necessários, quando o número de manuteções não for suficiente para término do tratamento. - Número máximo de ocorrências de prorrogações: 6 manutenções em um prazo máximo de 8 meses. - Para que as manutenções de prorrogação sejam autorizadas, exigências mínimas devem ser cumpridas: o beneficiário deve ter realizado 10 manutenções em até 12 meses. - Não poderá ser solicitado concomitantemente com os códigos de consulta ( , ) Pacote - Tratamento tipo I - terceira parcela NA S NA S NA S S S a partir de 5 anos a partir de 9 anos até 14 anos, 11 meses e 29 dias , 605, 610, Este procedimento deverá ser solicitado ao término do Tratamento Tipo I. - Prazo máximo para a realização do Tratamento Tipo I é de 35 meses ou 18 manutenções, considerando necess de prorrogação de manutenção E interrupção de até, no máximo, 12 (doze) meses Pacote - Tratamento tipo II - primeira parcela - O tratamento tipo II tem por objetivo a correção das maloclusões, independente da fase de desenvolvimento. - Independente do tipo de aparatologia utilizada (fixa, móvel ou associadas). - Nenhum aparelho poderá ser cobrado à parte, inclusive os aparelhos de contenção, cuja responsabil de instalação será do rpofissional assistente. - A documentação ortodôntica deverá conter, no mínimo, a radiografia panorâmica e os modelos es e es. NA , 613 Atualizado em 08/07/2015 Página 51 de 90

52 Pacote - Tratamento tipo II - segunda parcela NA S NA S a partir de 9 anos NA , Somente poderá ser autorizada após 12 meses da auditoria final da primeira parcela ( ) Pacote - Tratamento tipo II - manutenção mensal NA NA NA NA a partir de 9 anos NA , Procedimento que visa dar cobertura à assistência mensal prestada ao beneficiário, não importando a quant de atendimentos mensais necessários. - Número máximo de ocorrências: 30 manutenções em um prazo máximo de 36 meses. - Não poderá ser solicitado concomitantemente com os códigos de consulta ( , ) Pacote - Tratamento tipo II - primeira prorrogação da manutenção mensal NA S S NA a partir de 11 anos NA , Procedimento que visa dar cobertura à assistência mensal prestada ao beneficiário, não importando a quant de atendimentos mensais necessários, quando o número de manuteções não for suficiente para término do tratamento. - Número máximo de ocorrências de primeira prorrogação: 6 manutenções em um prazo máximo de 8 meses. - Para que as manutenções de prorrogação sejam autorizadas, exigências mínimas devem ser cumpridas: o beneficiário deve ter realizado 25 manutenções em até 30 meses. - Não poderá ser solicitado concomitantemente com os códigos de consulta ( , ). Atualizado em 08/07/2015 Página 52 de 90

53 Pacote - Tratamento tipo II - segunda prorrogação da manutenção mensal NA S NA NA a partir de 11 anos NA , Procedimento que visa dar cobertura à assistência mensal prestada ao beneficiário, não importando a quant de atendimentos mensais necessários, quando o número de manuteções não for suficiente para término do tratamento. - Número máximo de ocorrências de segunda prorrogação: 6 manutenções em um prazo máximo de 8 meses. - Não poderá ser solicitado concomitantemente com os códigos de consulta ( , ) Pacote - Tratamento tipo II - terceira prorrogação da manutenção mensal NA S NA NA a partir de 11 anos NA , Procedimento que visa dar cobertura à assistência mensal prestada ao beneficiário, não importando a quant de atendimentos mensais necessários, quando o número de manuteções não for suficiente para término do tratamento. - Número máximo de ocorrências de terceira prorrogação: 6 manutenções em um prazo máximo de 8 meses. - Não poderá ser solicitado concomitantemente com os códigos de consulta ( , ) Pacote - Tratamento tipo II - terceira parcela NA S NA S a partir de 10 anos NA , Este procedimento deverá ser solicitado ao término do Tratamento Tipo II. - Prazo máximo para a realização do Tratamento Tipo I é de 72 meses ou 48 manutenções, considerando necess de prorrogação de manutenção E interrupção de até, no máximo, 12 (doze) meses. Ortodontia OBS: São elegíveis aos tratamentos ortodônticos TODOS os beneficiários da AMS, inclusive dependentes com mais de 15 anos e pensionistas. Atualizado em 08/07/2015 Página 53 de 90

54 PERIODONTIA Raspagem sub-gengival/alisamento radicular S1 a S6 S NA NA NA NA , 610, 612, Por raspagem sub-gengival entende-se a remoção de cálculos depositados na superfície dentária abaixo da gengiva e por alisamento radicular a completa remoção de cálculos mais fortemente aderidos em continu com o cemento radicular, bem como as camadas mais superficiais de cemento alterado de modo a deixar a superfície radicular lisa e limpa. - Inclui raspagem supra-gengival, curetagem subgengival e aplicação tópica de flúor, bem como orientações preventivas sobre doenças bucais, nutrição, higiene oral (inclusive demonstrações de práticas de técnica de higiene oral) e evidenciação de placa bacteriana. - O código deve ser utilizado por segmento. Nos segmentos em que não haja necess de intervenção abaixo da gengiva e somente indicação de raspagem de cálculo supragengival, deverá ser utilizado código (Raspagem supra-gengival) Gengivectomia S1 a S6 S NA NA NA NA , 606, 607, 610, Procedimento indicado quando, não sendo necessária intervenção em tecido ósseo, for preciso a excisão cirúrgica de gengiva com final de eliminação/correção de aumento gengival ou defeito gengival, ou ainda, com fins de exposição de coroa dental, proporcionando uma arquitetura gengival anatômica e fisiológica normal. - Eventual plastia de gengiva no transoperatório é ato conexo ao procedimento gengivectomia e etapa prevista para restabelecimento do padrão fisiológico adequado à gengiva da região operada. Desse modo, não pode ser solicitado concomitantemente com procedimento (Gengivoplastia). - Deve existir gengiva inserida suficiente para que se indique esse procedimento e nos casos em que não haja o comprometimento do espaço biológico periodontal Gengivoplastia S1 a S6 S NA NA NA NA , 606, 607, 610, Procedimento cirúrgico indicado quando há a necess de obter uma arquitetura gengival anatômica e fisiológica normal, sem que seja preciso intervenção em tecido ósseo. - Deve existir gengiva inserida suficiente para que se indique esse procedimento e nos casos em que não haja o comprometimento do espaço biológico periodontal. Atualizado em 08/07/2015 Página 54 de 90

55 Aumento de coroa clínica S NA NA NA NA , 610, Procedimento cirúrgico indicado quando há necess de se restabelecer o espaço biológico periodontal. - Independente da cirurgia ser muco-periosteal. Quando o envolvimento for somente gengival, avaliar a pertinencia dos procedimentos de Gengivectomia ( ) e Gengivoplastia ( ). - Previsto para ser utilizado nos casos em que a necess de aumento de coroa clínica se restrinja a um único dente no segmento, independente da técnica cirúrgica utilizada. - Nos casos em que haverá osteotomia e o aumento de coroa a ser obtido inclua mais de um dente contíguo, deve se optar pelo procedimento Cirurgia Periodontal a Retalho ( ) Cunha proximal S NA NA NA NA , 610, Trata-se de procedimento de gengivectomia que esteja restrito à papila interdental, sem que haja o comprometimento do espaço biológico periodontal. - Restrito aos casos em que não haja o comprometimento do espaço biológico periodontal. Se o caso clínico apresentar um quadro de invasão das distâncias biológicas, deve ser optado pelo procedimento Aumento de coroa clínica ( ). - Não é pertinente a solicitação deste código concomitantemente com os procedimentos gengivectomia ( ), gengivoplastia ( ) ou Aumeno de coroa clínica ( ), quando se tratar de mesmo dente ou grupo de dentes contíguos Cirurgia periodontal a retalho S1 a S6 S NA NA NA NA , Procedimento cirúrgico mucoperiosteal para acesso e correção de defeitos ósseos periodontais e/ou eliminação de bolsa periodontal infra-óssea restabelecendo um padrão adequado e fisiológico para o periodonto, independente do tipo de retalho realizado e dos meios do tratamento. - Inclui o debridamento, a raspagem/alisamento e eventual osteotomia/osteoplastia independentemente se realizada por instrumentos manuais ou rotatórios. - Somente será autorizado este procedimento depois de realizada a Raspagem Subgengival/Alisamento Radicular do sextante correspondente. - Estão incluídas a troca de cimento cirúrgico e controles pós-operatórios, quando necessários. Atualizado em 08/07/2015 Página 55 de 90

56 Tratamento de abscesso periodontal agudo NA NA NA NA NA NA , 602, 603, 604, 605, 606, 607, 609, 610, 611, 612, 613, Tratamento da fase aguda do abscesso periodontal, para posterior tratamento da área. - O tratamento inicial é voltado para o alívio da dor, controlar a infecção e estabelecer drenagem. É importante avaliar as respostas sistêmicas gerais e temperatura do paciente, além de avaliar se os elementos dentários se encontram extruídos. - Nos casos de abscesso na região retromolar associado a erupção dentária, deverá ser utilizado o procedimento Tratamento de pericoronarite ( ) Tratamento de gengivite necrosante aguda - GNA NA NA NA NA NA NA , 602, 603, 604, 605, 606, 607, 609, 610, 611, 612, 613, Sessão única em que se diagnostica e prescreve o tratamento da fase aguda da gengivite necrosante. Para a fase de tratamento deverão ser utilizados os códigos da especial de periodontia (raspagem e alisamento radicular, manutenção periodontal, cirurgia periodontal a retalho, etc) Tratamento de pericoronarite NA NA NA NA NA NA , 602, 603, 604, 605, 606, 607, 609, 610, 611, 612, 613, Tratamento da fase aguda da infecção dos tecidos moles que ocorre na região do capuz coronário, geralmente de terceiros molares es - região retromolar. - Quando, na fase aguda, opta-se por profilaxia antibiótica e exodontia do elemento dentário como tratamento, não é pertinente a solicitação concomitante com a exodontia. O dentista assistente deverá solicitar o procedimento de exodontia ou o procedimento de tratamento da pericoronarite ( ). Atualizado em 08/07/2015 Página 56 de 90

57 Diagnóstico e tratamento de estomatite herpética NA NA NA NA NA NA , 602, 603, 604, 605, 606, 607, 609, 610, 611, 612, 613, Diagnóstico e tratamento das manifestações bucais da infecção, primária ou recorrente, pelo vírus herpes simples, independente das sessões de consultas necessárias durante o tratamento prescrito Diagnóstico e tratamento de estomatite herpética por candidose NA NA NA NA NA NA , 602, 603, 604, 605, 606, 607, 609, 610, 611, 612, 613, Diagnóstico e tratamento das estomatites herpéticas associadas à candidíase Odonto-secção 14 a a a a 49 S NA S NA NA ,606 - Procedimento cirúrgico de hemisseção de dente multirradicular, separando-o longitudinalmente desde a coroa até a furca. - Indicado como alternativa para evitar a extração dentária nos casos de lesão de furca avançada. - Este procedimento, por sua indicação específica, não pode ser confundido com o procedimento de secção do dente como etapa da técnica cirúrgica para exodontia (simples/inclusos/impactados ou de raízes residuais ou restos radiculares). Na solicitação de exodontia, não é pertinente solicitar este procedimento. - Para reabilitação protética de tais elementos utilizar códigos para dentes hemiseccionados presentes nesta tabela. Atualizado em 08/07/2015 Página 57 de 90

58 Amputação radicular com obturação retrógrada 14 a a a a 48 S NA S NA NA ,606 - Procedimento cirúrgico de remoção de uma das raízes dentárias de dentes multirradiculares, sem o seccionamento da coroa, com posterior obturação retrógrada da raiz remanescente. - Indicado como alternativa para evitar a extração dentária nos casos de lesão de furca avançada (perda de inserção no espaço inter-radicular). - O procedimento deverá ser solicitado por elemento dentário e não por número de raiz amputada Amputação radicular sem obturação retrógrada 14 a a a a 48 S NA S NA NA , Procedimento cirúrgico de remoção de uma das raízes dentárias de dentes multirradiculares, sem o seccionamento da coroa, e sem que haja obturação retrógrada da raiz remanescente. - Indicado como alternativa para evitar a extração dentária nos casos de lesão de furca avançada (perda de inserção no espaço inter-radicular). - O procedimento deverá ser solicitado por elemento dentário e não por número de raiz amputada Enxerto pediculado S1 a S6 S NA NA NA NA , Procedimento de enxertia de gengiva fibromucosa queratinizada em que um dos extremos do retalho é pediculado, havendo conexão com a rede vasculo-nervosa. - Incicado para o tratamento de recessão gengival, para ganho de gengiva queratinizada, e também para melhora de contorno de tecido mole perimplantar. - Inclui a realização de dois acessos cirúrgicos - um na área doadora e outro na área receptora e eventual uso de biomaterial. Atualizado em 08/07/2015 Página 58 de 90

59 Enxerto gengival livre S1 a S6 S NA NA NA NA , Procedimento de enxertia de gengiva fibromucosa queratinizada cujos os extremos do retalho do enxerto são livres de pedículo. O retalho é totalmente separado da área doadora, não havendo conexão com a rede vasculo-nervosa. - Poderá ser utilizado também em casos de enxerto de tecido conjuntivo removido do palato. - Incicado para o tratamento de recessão gengival, para ganho de gengiva queratinizada, e também para melhora de contorno de tecido mole perimplantar. - Inclui a realização de dois acessos cirúrgicos - um na área doadora e outro na área receptora e eventual uso de biomaterial Imobilização dentária em dentes permanentes 11/12/13 21/22/23 31/32/33 41/41/43 S NA NA NA NA , 604, 606, 607, 609, 610, 611, Procedimento de imobilização dentária ou esplintagem envolvendo um grupo de dentes contíguos. - Indicado nos casos de doença periodontal em dentes anteriores ou em casos de trauma. - O procedimento deverá ser solicitado por elemento dentário envolvido na esplintagem Órtese miorrelaxante (placa oclusal estabilizadora) NA S NA NA NA NA , 602, 604, 605, 606, 607, 610, 612, Consiste em uma placa rígida em acrílico, utilizada em casos de hábitos parafuncionais e disfunção temporo-mandibular (DTM). - A placa estabilizadora deve ter superfície oclusal plana, acompanhando o plano oclusal; dimensão vertical de 2-3 mm na região dos primeiros molares; e todos os antoganistas devem tocar a placa em relação cêntrica. - Este serviço inclui os ajustes necessários a sua instalação e os modelos para sua confecção. Atualizado em 08/07/2015 Página 59 de 90

60 Órtese reposicionadora (placa oclusal reposicionadora) NA S NA NA NA NA , 602, 604, 605, 606, 607, 610, 612, Consiste em uma placa rígida em acrílico, utilizada em casos de hábitos parafuncionais e disfunção temporo-mandibular (DTM). - Jig ou front plato - Este serviço inclui os ajustes necessários a sua instalação e os modelos para sua confecção Ajuste para placa interoclusal NA S NA NA NA NA , 602, 604, 605, 606, 607, 610, 612, Não corresponde ao ajuste da instalação da placa ou prótese, mas àqueles ajustes efetuados dias depois da instalação da placa e com a final de torná-la confortável e funcional, com vistas a obter o seu efeito terapêutico. Portanto, este código não poderá ser solicitado no momento da autorização do código de Órtese miorrelaxante (placa oclusal estabilizadora) - ( ) seg dígito Pacote - Manutenção periodontal NA S NA NA NA NA , 610, 612, Inclui revisão de todos os critérios clínicos, reforço das medidas de higiene oral que foram instituídas na consulta em que foi efetuado o procedimento de Raspagem subgengival/alisamento radicular, aplicação tópica de flúor, realização de raspagem supra e subgengival, nos sítios que necessitam de tal procedimento, bem com orientações preventivas sobre doenças bucais, nutrição, higiene oral (inclusive demonstrações de práticas de técnica de higiene oral) e evidenciação de placa bacteriana. - Este serviço deve ser utilizado como manutenção da saúde periodontal nos beneficiários que realizaram o serviço raspagem subgengival/alisamento radicular. - Este serviço também poderá ser utilizado naqueles casos em que o credenciado na especial de periodontia ou implantodontia necessitar realizar a manutenção de implantes dentários. Atualizado em 08/07/2015 Página 60 de 90

61 Raspagem supra-gengival S1 a S6 S NA NA NA NA , 604, 606, 605, 607, 610, 612, 613, Inclui: raspagem de cálculo supra-gengival, remoção de indultos e fatores de retenção/irritação, orientações sobre doenças bucais, nutrição, higiene oral (inclusive demonstrações práticas de técnica de higiene oral) e evidenciação de placa bacteriana. - Só será admitida com intervalo mínimo de seis meses. - Não poderá ser solicitado concomitantemente com os procedimentos de "Raspagem sub-gengival e alisamento radicular" e com "Pacote - manutenção periodontal" Tunelização 16,17,18,26, 27,28,36,37, 38,46,47,48 S NA NA NA NA , O procedimento consiste na exposição cirúrgica da furca e no tratamento da área afetada. - Já considerado a troca de cimento cirúrgico e eventual curativo pós-cirúrgico. Atualizado em 08/07/2015 Página 61 de 90

62 Aplicação tópica de flúor PREVENÇÃO NA S NA NA NA NA , 604, 605, 607, 610, 612, Procedimento de aplicação profissional tópica de flúor sob a forma de gel. - Inclui remoção de placa bacteriana (polimento coronário). - Inclui todo o material necessário a aplicação, inclusive o eventual uso de moldeira descartável Aplicação de selante - técnica invasiva 14 a a a a a a a a 89 S NA NA NA até 18 anos incompletos , 604, 610, Consiste no preparo do esmalte dentário e posterior aplicação de produtos ionoméricos, resinas fluídas, foto ou quimicamente polimerizadas nas fóssulas e sulcos de dentes posteriores decíduos e/ou permanentes visando formar uma barreira física entre a superfície do elemento dentário e o meio bucal. Atualizado em 08/07/2015 Página 62 de 90

63 Aplicação de selante de fóssulas e fissuras 14 a a a a a a a a 89 S NA NA NA até 18 anos incompletos , 604, 610, Consiste na aplicação de produtos ionoméricos, resinas fluídas, foto ou quimicamente polimerizadas nas fóssulas e sulcos de dentes posteriores decíduos e/ou permanentes visando formar uma barreira física entre a superfície do elemento dentário e o meio bucal Aplicação tópica de verniz fluoretado NA S NA NA NA NA , 604, 607, 610, Não poderá ser utilizado em concomitância com o procedimento de Aplicação Tópica de Flúor. - Refere-se à aplicação de verniz fluoretado nas arcadas e. - Inclui todas as sessões necessárias Profilaxia: polimento coronário S1 a S6 S NA NA NA NA , 604, 605, 606, 607, 610, 612, 613, Consiste no polimento através de meios mecânicos da superfície coronária do dente. - Só será admitida com intervalo mínimo de 6 meses - Não poderá ser solicitado concomitantemente com os procedimentos de "raspagem supra-gengival", "raspagem sub-gengival e alisamento radicular" e com "pacotemanutenção periodontal" Atualizado em 08/07/2015 Página 63 de 90

64 Coroa provisória com pino PRÓTESE DENTÁRIA NA NA NA NA NA , 603, 604, 606, 607, 610, 611, 612, Coroas provisórias de acrílico com pinos intrarradiculares, que são confeccionadas imediatamente e colocadas sobre dentes preparados ou ausentes, suprindo as necesss estéticas e funcionais temporariamente Núcleo metálico fundido S NA S NA NA , 607, 610, São indicados para dentes tratados endodonticamente com considerável perda de estrutura dental devido a cárie, acessos endodônticos extensos e/ou restaurações extensas prévias. - Inclui moldagem, confecção, fundição e cimentação. - Obrigatório a apresentação da(s) radiografia(s) na auditoria final dente dígito Núcleo metálico fundido - dente hemiseccionado NA a partir de 18 S NA S NA anos 602, 607, 610, São indicados para dentes tratados endodonticamente com considerável perda de estrutura dental devido a cárie, acessos endodônticos extensos e/ou restaurações extensas prévias. - Inclui moldagem, confecção, fundição e cimentação. - Devem ser autorizados por raízes reabilitadas. - Obrigatório a apresentação da(s) radiografia(s) na auditoria final. Atualizado em 08/07/2015 Página 64 de 90

65 Núcleo de preenchimento S NA NA a partir de 6 anos NA , 604, 607, 610, Consiste na reconstrução de dentes com considerável perda de estrutura dental devido a cárie, antes da confecção de uma restauração definitiva. - Poderá ser utilizado para dentes desvitalizados ou não. - Não poderá ser solicitado concomitantemente à restaurações diretas em resina fotopolimerizável Pino pré fabricado S NA S a partir de 9 anos NA , 604, 607, 610, São indicados para dentes tratados endodonticamente com considerável perda de estrutura dental devido a cárie, acessos endodônticos extensos e/ou restaurações extensas prévias. - Inclui cimentação e núcleo de preenchimento Coroa provisória sem pino NA NA NA a partir de 8 anos NA , 603, 604, 606, 607, 610, 611, 612, Coroas provisórias de acrílico, que são confeccionadas imediatamente e colocadas sobre dentes preparados ou ausentes, suprindo as necesss estéticas e funcionais temporariamente. - Inclui confecção, cimentação provisória e ajustes oclusais necessários. Atualizado em 08/07/2015 Página 65 de 90

66 L Coroa provisória - dente hemiseccionado NA N N N a partir de 8 anos NA , 603, 604, 606, 607, 611, 612, Coroas provisórias de acrílico, que são confeccionadas imediatamente e colocadas sobre dentes preparados ou ausentes, suprindo as necesss estéticas e funcionais temporariamente. - Inclui a reabilitação das duas raízes (uma vez que só são cobertos para dentes es), portanto o profissional só poderá solicitar autorização para um único código. Além disso, quando ocorrer de a raiz mantida ser restaurada com um pôntico conexo, embora estejam sendo reabilitados dois elementos, o profissional poderá cobrar apenas um único código. - Inclui confecção, cimentação provisória e ajustes oclusais necessários Provisório para Inlay/Onlay 14 a a a a 49 NA NA NA a partir de 8 anos NA , 604, 607, Coroas provisórias de acrílico, que são confeccionadas imediatamente e colocadas sobre dentes preparados, suprindo as necesss estéticas e funcionais temporariamente. - Não poderá ser solicitada concomitantemente com os procedimentos de "Coroa provisória" ( ) e "Coroa provisória com pino" ( ). - Inclui confecção, cimentação provisória e ajustes oclusais necessários Provisório para Restauração metálica fundida 14 a a a a 49 NA NA NA NA NA , 603, 604, 606, 607, 610, 611, Coroas provisórias de acrílico, que são confeccionadas imediatamente e colocadas sobre dentes preparados, suprindo as necesss estéticas e funcionais temporariamente. - Não poderá ser solicitada concomitantemente com os procedimentos de "Coroa provisória" ( ) e "Coroa provisória com pino" ( ). - Inclui confecção, cimentação provisória e ajustes necessários. Atualizado em 08/07/2015 Página 66 de 90

67 Coroa total acrílica prensada 11/12/13 21/22/23 31/32/33 41/41/43 S NA S NA NA , 604, 607, 610, Inclui molgagem, prensagem, cimentação e ajustes oclusais necessários Restauração metálica fundida 14 a a a a 49 S NA S NA NA , 604, 607, 610, Inclui moldagem, fundição, cimentação e ajustes oclusais necessários Coroa total metálica 13 a a a a 49 S NA S NA NA , 607, 610, Inclui molgagem, fundição, cimentação e ajustes oclusais necessários. - Poderá ser utilizada para preparos 4/5 e 3/4. Atualizado em 08/07/2015 Página 67 de 90

68 L Coroa total metalo plástica resina acrílica S NA S NA NA , 607, 610, Inclui molgagem, fundição, prensagem, cimentação e ajustes oclusais necessários. L Coroa total metalo plástica resina acrílica - dentes hemiseccionados NA S NA S NA NA , 607, 610, Inclui a reabilitação das duas raízes (uma vez que só são cobertos para dentes es), portanto o profissional só poderá solicitar autorização para um único código. Além disso, quando ocorrer de a raiz mantida ser restaurada com um pôntico conexo, embora estejam sendo reabilitados dois elementos, o profissional poderá cobrar apenas um único código. - Inclui molgagem, fundição, prensagem, cimentação e ajustes oclusais necessários. L Coroa total metalo cerâmica S NA S a partir de 18 anos NA , 607, 610, Inclui molgagem, confecção, cimentação e ajustes oclusais necessários. L dente dígito Coroa metalo cerâmica - dente Hemiseccionado NA S NA S a partir de 18 anos NA , 607, Inclui a reabilitação das duas raízes (uma vez que só são cobertos para dentes es), portanto o profissional só poderá solicitar autorização para um único código. Além disso, quando ocorrer de a raiz mantida ser restaurada com um pôntico conexo, embora estejam sendo reabilitados dois elementos, o profissional poderá cobrar apenas um único código. - Inclui molgagem, confecção, cimentação e ajustes oclusais necessários. Atualizado em 08/07/2015 Página 68 de 90

69 Prótese parcial fixa provisória S NA S NA NA , 607, 610, 611, 612, Não poderão ser considerados elementos dentários da prótese fixa os nichos preparados com função retentora em faces proximais. Por este motivo, não poderá ser cobrado o código de Elemento de Prótese Fixa para os dentes onde foram preparados os nichos. - Deverá ser utilizado tanto para pilares como para pônticos. - Inclui confecção, cimentação provisória e ajustes necessários dente dígito Prótese parcial fixa provisória - dente NA hemiseccionado S NA S NA NA , 607, Inclui a reabilitação das duas raízes (uma vez que só são cobertos para dentes es), portanto o profissional só poderá solicitar autorização para um único código. Além disso, quando ocorrer de a raiz mantida ser restaurada com um pôntico conexo, embora estejam sendo reabilitados dois elementos, o profissional poderá cobrar apenas um único código. - Inclui confecção, cimentação provisória e ajustes necessários Coroa total em cerâmica pura 11 a a a a 45 S NA S NA NA , 607, 610, Deverá ser utilizado em dentes permanentes anteriores não passíveis de reconstrução por meio direto. - Inclui moldagem, confecção, cimentação e ajustes oclusais necessários. Atualizado em 08/07/2015 Página 69 de 90

70 Prótese parcial fixa em metalo plástica S NA S NA NA , 607, 610, Não poderão ser considerados elementos dentários da prótese fixa os nichos preparados com função retentora em faces proximais. Por este motivo, não poderá ser cobrado o código de Elemento de Prótese Fixa para os dentes onde foram preparados os nichos dente dígito Prótese parcial fixa em metalo plástica - dentes hemiseccionados ( metal não precioso) NA S NA S NA NA , 607, 610, Inclui a reabilitação das duas raízes (uma vez que só são cobertos para dentes es), portanto o profissional só poderá solicitar autorização para um único código. Além disso, quando ocorrer de a raiz mantida ser restaurada com um pôntico conexo, embora estejam sendo reabilitados dois elementos, o profissional poderá cobrar apenas um único código. - Inclui molgagem, confecção, fundição, cimentação e ajustes oclusais necessários Prótese parcial fixa em metalo cerâmica S NA S a partir de 18 anos NA , 607, 610, Não poderão ser considerados elementos dentários da prótese fixa os nichos preparados com função retentora em faces proximais. Por este motivo, não poderá ser cobrado o código de Elemento de Prótese Fixa para os dentes onde foram preparados os nichos. - Inclui molgagem, confecção, fundição, cimentação e ajustes oclusais necessários. Atualizado em 08/07/2015 Página 70 de 90

71 7811dente dígito Prótese parcial fixa metalocerâmica NA dente hemiseccionado S NA S a partir de 18 anos NA , 607, Inclui a reabilitação das duas raízes (uma vez que só são cobertos para dentes es), portanto o profissional só poderá solicitar autorização para um único código. Além disso, quando ocorrer de a raiz mantida ser restaurada com um pôntico conexo, embora estejam sendo reabilitados dois elementos, o profissional poderá cobrar apenas um único código. - Inclui molgagem, confecção, fundição, cimentação e ajustes oclusais necessários Prótese fixa adesiva indireta em metalo cerâmica 11/12/13/19 21/22/23/29 31/32/33/39 41/41/43/49 S NA S NA NA , 607, 610, Não poderão ser considerados elementos dentários da prótese fixa os nichos preparados com função retentora em faces proximais. Por este motivo, não poderá ser cobrado o código de Elemento de Prótese Fixa para os dentes onde foram preparados os nichos. - Inclui molgagem, confecção, cimentação e ajustes oclusais necessários Recimentação de trabalhos protéticos NA NA NA NA NA , 602, 603, 604, 605, 606, 607, 609, 610, 611, 612, 613, Deverá ser autorizado por retentor. Atualizado em 08/07/2015 Página 71 de 90

72 7813dente dígito Recimentação de trabalhos protéticos - dente hemiseccionado NA NA NA NA NA NA , 602, 603, 604, 605, 606, 607, 611, 612, Inclui a reabilitação das duas raízes (uma vez que só são cobertos para dentes es), portanto o profissional só poderá solicitar autorização para um único código. Além disso, quando ocorrer de a raiz mantida ser restaurada com um pôntico conexo, embora estejam sendo reabilitados dois elementos, o profissional poderá cobrar apenas um único código Remoção de trabalho protético NA NA NA NA NA , 602, 603, 604, 605, 606, 607, 609, 610, 611, 612, 613, Deverá ser autorizado por retentor. - Só poderá ser utilizado para próteses definitivas. 7814dente dígito Remoção de trabalho protético NA NA NA NA NA NA , 602, 603, 604, 605, 606, 607, 611, 612, 613, Inclui a reabilitação das duas raízes (uma vez que só são cobertos para dentes es), portanto o profissional só poderá solicitar autorização para um único código. Além disso, quando ocorrer de a raiz mantida ser restaurada com um pôntico conexo, embora estejam sendo reabilitados dois elementos, o profissional poderá cobrar apenas um único código. - Só poderá ser utilizado para próteses definitivas. Atualizado em 08/07/2015 Página 72 de 90

73 Prótese parcial removível com grampos bilateral AI / AS S NA S NA NA , 607, 610, Inclui molgagem, confecção e ajustes oclusais necessários da prótese Prótese total imediata AI / AS S NA S NA NA , 607, 610, 612, Inclui molgagem, confecção e os ajustes necessários à adaptação da prótese Prótese total AI / AS S NA S NA NA , 607, 610, Inclui molgagem, confecção e os ajustes necessários à adaptação da prótese Conserto em prótese parcial removível (exclusivamente em consultório) NA S NA NA NA NA , 607, 610, 611, Poderá ser utilizado em casos de perda de 1 (um) ou mais elementos dentários da prótese, eventuais fraturas, ou ainda na inclusão de novos elementos dentários aproveitando a mesma estrutura metálica da PPR. - Considerado como sendo atendimento imediato de reparo da prótese exclusivamente em consultório. - Aplicável aos casos que NÃO requeira subsequente reparo em laboratório a ser diligenciado pelo mesmo credenciado que fez o reparo em consultório. Para os casos em que haja a necess de envio para o laboratório, está previsto o código Atualizado em 08/07/2015 Página 73 de 90

74 Conserto em prótese total (exclusivamente em consultório) NA S NA NA NA NA , 607, 610, 611, 612, Poderá ser utilizado em casos de perda de 1 (um) ou mais elementos dentários da prótese, eventuais fraturas, ou ainda na inclusão de novos elementos dentários aproveitando a mesma estrutura da base da prótese. - Considerado como sendo atendimento imediato de reparo da prótese exclusivamente em consultório dente dígito Reparo estético de prótese fixa NA S NA NA NA NA , 607, 610, 611, Poderá ser utilizado em casos de perda ou fratura do material estético de prótese fixa dente dígito Reparo estético de prótese fixa - dente hemiseccionado NA S NA NA NA NA , 607, 610, 611, Inclui a reabilitação das duas raízes (uma vez que só são cobertos para dentes es), portanto o profissional só poderá solicitar autorização para um único código. Além disso, quando ocorrer de a raiz mantida ser restaurada com um pôntico conexo, embora estejam sendo reabilitados dois elementos, o profissional poderá cobrar apenas um único código. - Poderá ser utilizado em casos de perda ou fratura do material estético de prótese fixa. Atualizado em 08/07/2015 Página 74 de 90

75 Modelos de estudo e NA S NA NA NA NA 360 NA S NA S NA NA Refere-se a confecção em gesso,especial ou não, de modelos completos das arcadas ( e ) e respectivo estudo e análise, independente de instalação ou não em articulador semi-ajustável. - Admitido nos casos de reabilitação protética e ajuste oclusal. - Não poderá ser utilizado para confeção de modelo de trabalho. Ajuste Oclusal por acréscimo 602, 604, 605, 606, 607, 610, 612, 613, Aposição de material restaurador e subseqüente polimento de superfícies dentais com a final terapêutica de ajustar toda a oclusão. - Procedimento previsto por sessão, independente da quant de dentes a serem ajustados. - Indicado para casos de trauma oclusal, quando da finalização do tratamento ortodôntico ou DTM, com dor. Não tem indicação profilática. - Eventuais ajustes complementares da instalação recente de qualquer prótese ou restauração é parte do tratamento protético/restaurador, não sendo pertinente a solicitação do procedimento AJUSTE OCLUSAL seja por desgaste seletivo ou por acréscimo. - Não poderá ser utilizado concomitante à qualquer tipo de reabilitação protética recém cimentada. 602, 604, 605, 606, 607, 610, 612, 613, Ajuste Oclusal por desgaste seletivo NA S NA S NA NA , 604, 605, 606, 607, 610, 612, 613, Desgaste e subsequente polimento de superfícies dentais com a final terapêutica de ajustar toda a oclusão. - Procedimento previsto por sessão, independente da quant de dentes a serem ajustados. - Indicado para casos de trauma oclusal, quando da finalização do tratamento ortodôntico ou DTM, com dor. Não tem indicação profilática. - Eventuais ajustes complementares da instalação recente de qualquer prótese ou restauração é parte do tratamento protético/restaurador, não sendo pertinente a solicitação do procedimento AJUSTE OCLUSAL seja por desgaste seletivo ou por acréscimo. - Não poderá ser utilizado concomitante à qualquer tipo de reabilitação protética recém cimentada. Atualizado em 08/07/2015 Página 75 de 90

76 Prótese fixa adesiva direta (provisória) 11/12/13/19 21/22/23/29 31/32/33/39 41/41/43/49 S NA S NA NA , 603, 604, 606, 607, 610, 611, Para casos de fixação, nos dentes adjacentes, utilizando resina; - Considera-se apenas o elemento dentário ausente. - Inclui confecção, cimentação e ajuste oclusal Coroa total dentes hemiseccionados NA S NA S NA NA , 607, 610, Inclui a reabilitação das duas raízes (uma vez que só são cobertos para dentes es), portanto o profissional só poderá solicitar autorização para um único código. Além disso, quando ocorrer de a raiz mantida ser restaurada com um pôntico conexo, embora estejam sendo reabilitados dois elementos, o profissional poderá cobrar apenas um único código. - Inclui molgagem, fundição, cimentação e ajustes oclusais necessários. - Poderá ser utilizada para preparos 4/5 e 3/ Prótese parcial removível provisória em acrílico com ou sem grampos AI / AS S NA S NA NA , 607, 610, 611, 612, Inclui moldagem, fundição e os ajustes necessários à adaptação da prótese. Atualizado em 08/07/2015 Página 76 de 90

77 Reembasamento de prótese total ou parcial - mediato (em laboratório) AI / AS S NA NA NA NA , 607, 610, 612, Procedimento de recobrimento da base da prótese, utilizando idêntico material, a fim de proporcional sua readaptação e/ou refixação. - Aplicável aos casos em que será necessário subsequente reembasamento em laboratório a ser diligenciado pelo mesmo credenciado. - Inclui moldagem e eventuais preparo do caso para as etapas laboratoriais necessárias, bem como ajustes oclusais necessários quando da instalação da prótese. - Utilizado quando, apesar da necess de readaptação e/ou fixação, a substituição da prótese não está indicada Reembasamento de prótese total ou parcial - imediato (em consultório) AI / AS S NA NA NA NA , 607, 610, Procedimento de recobrimento da base da prótese, utilizando idêntico material, a fim de proporcional sua readaptação e/ou refixação. - Considerado como sendo atendimento imediato de reembasamento a ser realizado exclusivamente em consultório. - Aplicável aos casos que não requeira subsequente reembasamento em laboratório a ser diligenciado pelo mesmo credenciado que fez o reparo em consultório. Para os casos em que haja a necess de envio para o laboratório, está previsto o código Utilizado quando, apesar da necess de readaptação e/ou fixação, a substituição da prótese não está indicada Conserto em prótese parcial removível (em consultório e em laboratório) AI / AS S NA NA NA NA , 607, 610, 611, 612, Poderá ser utilizado em casos de perda de 1 (um) ou mais elementos dentários da prótese, eventuais fraturas, ou ainda na inclusão de novos elementos dentários aproveitando a mesma estrutura metálica da PPR. - Aplicável aos casos que, além do eventual atendimento imediato de reparo da prótese em consultório, será necessária subsequente reparo em laboratório a ser diligenciado pelo mesmo credenciado. - Inclui moldagem, confecção, etapas laboratoriais e ajustes oclusais necessários da prótese. - Utilizado quando, apesar da necess de conserto, a substituição da prótese não está indicada. Atualizado em 08/07/2015 Página 77 de 90

78 Restauração em cerômero - inlay 14 a a a a 49 S NA S NA NA , 604, 607, Deve ser utilizada em dentes posteriores permanentes com comprometimento de 3 ou mais faces, não passíveis de reconstrução por meio direto. - Inclui moldagem, confecção, cimentação e ajustes oclusais necessários para a restabelecimento da função mastigatória Restauração em cerômero - onlay 14 a a a a 49 S NA S NA NA , 604, 607, Deve ser utilizada em dentes posteriores permanentes com comprometimento de cúspide funcional, independente do número de faces afetadas, não passíveis de reconstrução por meio direto. - Inclui moldagem, confecção, cimentação e ajustes oclusais necessários para a restabelecimento da função mastigatória Restauração em cerâmica pura - inlay 14 a a a a 49 S NA S NA NA , 607, Deve ser utilizada em dentes posteriores permanentes com comprometimento de 3 ou mais faces, não passíveis de reconstrução por meio direto. - Inclui moldagem, confecção, cimentação e ajustes oclusais necessários para a restabelecimento da função mastigatória. Atualizado em 08/07/2015 Página 78 de 90

79 Restauração em cerâmica pura - onlay 14 a a a a 49 S NA S NA NA , 607, Deve ser utilizada em dentes posteriores permanentes com comprometimento de cúspide funcional, independente do número de faces afetadas, não passíveis de reconstrução por meio direto. - Inclui moldagem, confecção, cimentação e ajustes oclusais necessários para a restabelecimento da função mastigatória Coroa total em cerômero 11/12/13/19 21/22/23/29 31/32/33/39 41/41/43/49 S NA S a partir de 18 anos NA , 607, Deverá ser utilizado em dentes permanentes anteriores não passíveis de reconstrução por meio direto. - Inclui moldagem, confecção, cimentação e ajustes oclusais necessários para a restabelecimento da função mastigatória Coroa total metalo plástica cerômero 11/12/13/19 21/22/23/29 31/32/33/39 41/41/43/49 S NA S a partir de 18 anos NA , 607, Deverá ser utilizado em dentes permanentes anteriores não passíveis de reconstrução por meio direto. Atualizado em 08/07/2015 Página 79 de 90

80 IMPLANTODONTIA - PRÓTESE SOBRE IMPLANTE Planejamento protético - implante dentário NA S NA NA a partir de 18 anos NA Inclui a anamnese, exame clínico, o planejamento do tratamento, o preenchimento do documento Formulário do Planejamento de Tratamento Implantodontia, e a preparação dos modelos de diagnóstico. - Caso o planejamento seja realizado por dois profissionais diferentes (um habilitado para a fase cirúrgica e outro habilitado para a fase protética), estes deverão preencher o mesmo formulário, cabendo ao beneficiário colher a assinatura de ambos os dentistas, entregando o Formulário de Planejamento ao Auditor. - Quando os planejamentos, cirúrgico e protético, forem realizados pelo mesmo dentista assistente, a remuneração para a realização destes planejamentos será de 100% e 70%, respectivamente Coroa provisória sobre implante S NA NA a partir de 18 anos NA Inclui os componentes protéticos provisórios e o trabalho do laboratório, quando necessário Coroa provisória sobre implante com carga imediata S NA NA a partir de 18 anos NA Inclui os componentes protéticos provisórios e o trabalho do laboratório, quando necessário. Atualizado em 08/07/2015 Página 80 de 90

81 Coroa total metalo cerâmica sobre implante S S S a partir de 18 anos NA Inclui os componentes protéticos e o trabalho do laboratório. - Somente poderá ser autorizada após 3 meses da data de realização da instalação do Implante ósseo integrado ( ) e instalação de implante imediatamento após exodontia (7182 dente dígito) Coroa total livre de metal (metalfree) sobre implante - cerâmica S S S a partir de 18 anos NA Inclui os componentes protéticos e o trabalho do laboratório. - Somente poderá ser autorizada após 3 meses dda data de realização da instalação do Implante ósseo integrado ( ) e instalação de implante imediatamento após exodontia (71 82 dente dígito) Prótese parcial fixa implanto suportada S S S a partir de 18 anos NA Deverá ser autorizado por elemento pilar e pôntico. - Inclui conexões (transfer, análogo, parafusos e munhão), componentes protéticos e trabalho do laboratório. - Somente poderá ser autorizada após 3 meses da data de realização da instalação do Implante ósseo integrado ( ) e instalação de implante imediatamento após exodontia (71 82 dente dígito). Atualizado em 08/07/2015 Página 81 de 90

82 Overdenture barra clipe ou o'ring sobre dois implantes AI / AS S S S a partir de 18 anos NA Inclui os componentes protéticos, clipes, o rings e trabalho do laboratório. - Somente poderá ser autorizada após 3 meses da data de realização da instalação do Implante ósseo integrado ( ) e e instalação de implante imediatamento após exodontia (71 82 dente dígito). - Não há cobertura para overdenture com carga imediata Overdenture barra clipe ou o'ring sobre três implantes AI / AS S S S a partir de 18 anos NA Inclui os componentes protéticos, clipes, o rings e trabalho do laboratório. - Somente poderá ser autorizada após 3 meses da data de realização da instalação do Implante ósseo integrado ( ) e e instalação de implante imediatamento após exodontia (71 82 dente dígito). - Não há cobertura para overdenture com carga imediata Overdenture barra clipe ou o'ring sobre quatro ou mais implantes AI / AS S S S a partir de 18 anos NA Inclui os componentes protéticos, clipes, o rings e trabalho do laboratório. - Somente poderá ser autorizada após 3 meses da data de realização da instalação do Implante ósseo integrado ( ) e e instalação de implante imediatamento após exodontia (71 82 dente dígito). - Não há cobertura para overdenture com carga imediata. Atualizado em 08/07/2015 Página 82 de 90

83 Protocolo Branemark para 4 implantes AI / AS S S S a partir de 18 anos NA Inclui os componentes protéticos e o trabalho do laboratório. - Somente poderá ser autorizada após 3 meses da data de realização da instalação do Implante ósseo integrado ( ) e instalação de implante imediatamento após exodontia (71 82 dente dígito) - Não há cobertura para Protocolo Branemark com carga imediata Protocolo Branemark para 5 implantes AI / AS S S S a partir de 18 anos NA Inclui os componentes protéticos e o trabalho do laboratório. - Somente poderá ser autorizada após 3 meses da data de realização da instalação do Implante ósseo integrado ( ) e instalação de implante imediatamento após exodontia (71 82 dente dígito) - Não há cobertura para Protocolo Branemark com carga imediata dente dígito Remoção de prótese sobre implante NA S NA NA a partir de 18 anos NA indicado nos casos de mobil da prótese, desconforto, fratura da prótese, substituição da prótese, afrouxamento do parafuso. Atualizado em 08/07/2015 Página 83 de 90

84 RADIOLOGIA E IMAGINOLOGIA Radiografia periapical NA NA NA NA NA NA , 602, 603, 604, 605, 606, 607, 608, 609, 610, 611, 612, 613, Téncia radiográfica intra-oral indicada na pesquisa de cárie, sua extensão e comprometimento pulpar; avaliação óssea do periápice; avaliação do nível da crista óssea alveolar; conhecimento da forma anatômica, número de raízes e condutos radiculares; avaliação das relações entre o germe dentário e o elemento dentáriol decíduo, etc. - Conforme recomenda o estado atual da técnica odontológica, a tomada radiográfica deve ter como base grupos de dentes Radiografia oclusal NA NA NA NA NA NA , 602, 603, 604, 605, 606, 607, 608, 609, 610, 611, 612, 613, Técnica radiográfica intra-oral indicada na avaliação de pacientes edêntulos; avaliação em maior extensão da presença e posicionamento de dentes inclusos; avaliação de lesões patológicas; controle de expansão palatina; pesquisa de calcificações em ductos e glândulas salivares, etc Radiografia interproximal - bite-wing NA NA NA NA NA NA , 602, 603, 604, 605, 606, 607, 608, 609, 610, 611, 612, 613, Técnica radiográfica intra-oral indicada, principalmente, para pesquisa de cárie nas superfícies proximais, adaptação de coroas e restaurações, identificação de excessos marginais. - Conforme recomenda o estado atual da técnica odontológica, a tomada radiográfica deve ter como base grupos de dentes. Atualizado em 08/07/2015 Página 84 de 90

85 Traçado Cefalométrico NA S NA NA NA NA , 608, 613, Consiste na confecção de desenho técnico das estrutura ósseas, dentárias e de tecidos moles, com a final de diagnóstico e planejamento do tratamento ortodôntico ou do tratamento com implantes dentários, através de medições lineares e angulares; - Independente da técnica (lateral ou frontal); - Manual ou computadorizado (digital) Radiografia da ATM NA S NA NA NA NA Técnica radiográfica extra-oral que possibilita a visualização da articulação temporo-mandibular e está indicada nos casos de síndrome da disfunção dolorosa da ATM, dor, estalos ou limitação de abertura, investigar o tamanho e a posição do disco de maneira indireta e o grau de movimento das articulações. - Deverá ser realizada até três incidências de cada lado: em repouso, em intercuspidação e em abertura máxima de boca Levantamento Radiográfico (Exame Radiodôntico) Radiografia ântero-posterior NA S NA NA NA NA ; Técnica radiográfica intra-oral composta por 14 radiografias periapicais e duas bite-wings - Indicado quando há a necess de um exame completo das arcadas es e es. Nestes casos, o procedimento de Levantamento Radiográfico é preferível ao procedimento de Radiografia periapical ( ). - Conforme recomenda o estado atual da técnica odontológica, a tomada radiográfica deve ter como base grupos de dentes. NA NA NA NA NA NA Técnica radiográfica extra-oral que possibilita a visualização do côndilo e tem com principais indicações fraturas elevadas do processo condilar, fraturas intercapsulares da ATM, investigação da qual das superfícies articulares do côndilo em distúrbios da ATM, visualização de hipoplasia e hiperplasia condilar. Atualizado em 08/07/2015 Página 85 de 90

86 Radiografia póstero-anterior NA NA NA NA NA NA Técnica radiográfica extra-oral que possibilita avaliar seio maxilar, processo coronóide e órbita (póstero-anterior de crânio); base do crânio, do seio esfenoidal e do esqueleto facial, em uma visão (póstero-anterior de seios da face ou P.A. de Waters, submento-vértex ou Hirtz); mandíbula e especialmente o ângulo da mandíbula, o pescoço e o côndilo (pósteroanterior de mandíbula). - Independente do tipo de tomada radiográfica (radiografia póstero-anterior de crânio, póstero-anterior de seios da face ou P.A. de Waters, submento-vértex ou Hirtz, póstero-anterior de mandíbula) Radiografia da mão e punho - carpal NA S NA NA NA NA Técnica radiográfica extra-oral para determinação da óssea, indicada nos tratamentos ortodônticos Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia) NA S NA NA NA NA Técnica radiográfica extra-oral indicada na avaliação de lesões ósseas ou dentes não erupcionados, do suporte ósseo periodontal, dos terceiro molares, visualização de fraturas de todas as partes da mandíbula, lesões no seio maxilar, além de lesões destrutivas das superfícies articulares da ATM Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia) com traçado cefalométrico NA S NA NA NA NA Técnica radiográfica extra-oral indicada na avaliação de lesões ósseas ou dentes não erupcionados, do suporte ósseo periodontal, dos terceiro molares, visualização de fraturas de todas as partes da mandíbula, lesões no seio maxilar, além de lesões destrutivas das superfícies articulares da ATM. - Inclui o traçado cefalométrico, e, portanto, não poderá ser solicitada concomitantemente com os códigos de Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia) ( ) e traçado cefalométrico ( ). Atualizado em 08/07/2015 Página 86 de 90

87 Telerradiografia NA S NA NA NA NA Técnica radiográfica extra-oral indicada para avalia as relações dos elementos dentários com os maxilares, e dos maxilares com o esqueleto facial, nos tratamentos ortodônticos, cirurgias ortognáticas ou nos casos de trauma de face Telerradiografia com traçado cefalométrico NA S NA NA NA NA Técnica radiográfica extra-oral indicada para avalia as relações dos elementos dentários com os maxilares, e dos maxilares com o esqueleto facial, nos tratamentos ortodônticos, cirurgias ortognáticas ou nos casos de trauma de face. - Inclui o traçado cefalométrico, e, portanto, não poderá ser solicitada concomitantemente com os códigos de Telerradiografia ( ) e traçado cefalométrico ( ) Tomografia computadorizada por feixe cônico cone beam (por sextante) S1 a S6 S NA NA NA NA Técnica de obtenção de imagem que utiliza um feixe cônico de radiação (Cone Beam) associado a um receptor de imagens bidimensional. O tomógrafo produz, então, múltiplas projeções bidimensionais em ângulos diferentes que são enviadas ao computador. Essa seqüência de imagens base é reconstruída para gerar a imagem volumétrica tridimensional. - Esta indicada para verificar a morfologia, quant e qual óssea em implantodontia; fenestração óssea, altura de crista alveolar e lesão de furca na periodontia; avaliar fraturas, dente incluso, tumores; verificar canais acessórios e fraturas radiculares. Atualizado em 08/07/2015 Página 87 de 90

88 Tomografia computadorizada por feixe cônico cone beam (por arcada) AI / AS S NA NA NA NA A Tomografica computadorizada por arcada (AI ou AS) só deverá ser utilizado quando for necessário o exame de mais de um sextante na mesma arcada. - Técnica de obtenção de imagem que utiliza um feixe cônico de radiação (Cone Beam) associado a um receptor de imagens bidimensional. O tomógrafo produz, então, múltiplas projeções bidimensionais em ângulos diferentes que são enviadas ao computador. Essa seqüência de imagens base é reconstruída para gerar a imagem volumétrica tridimensional. - Esta indicada para verificar a morfologia, quant e qual óssea em implantodontia; fenestração óssea, altura de crista alveolar e lesão de furca na periodontia; avaliar fraturas, dente incluso, tumores; verificar canais acessórios e fraturas radiculares Modelos ortodônticos L. NA S NA NA NA até 21 anos incompletos Modelo de gesso que tem a final de reprodução dos elementos dentários, das arcadas e da oclusão do indivíduo, auxiliando no diagnóstico e plano de tratamento ortodôntico, além de ser útil par avaliar a evolução do tratamento. - Só será autorizado para beneficiários titulares (empregados ou aposentados) de qualquer e os beneficiário dependentes (filho, enteado, menor sob guarda em processo de adoção e curatelados) desde que o tratamento ortodôntico tenha início antes que o dependente complete 15 anos) Fotografia L. NA S NA NA NA até 21 anos incompletos Tem a final de auxiliar no diagnóstico e plano de tratamento ortodôntico, avaliar a evolução do tratamento e resultados dos casos tratados, além de fazer um registro das condições físicas do paciente em um determinado momento do tratamento ortodôntico. - Máximo de 6 fotos por documentação. - Só será autorizado para beneficiários titulares (empregados ou aposentados) de qualquer e os beneficiário dependentes (filho, enteado, menor sob guarda em processo de adoção e curatelados) desde que o tratamento ortodôntico tenha início antes que o dependente complete 15 anos). Atualizado em 08/07/2015 Página 88 de 90

89 L Slide NA S NA NA NA até 21 anos incompletos Tem a final de auxiliar no diagnóstico e plano de tratamento ortodôntico, avaliar a evolução do tratamento e resultados dos casos tratados, além de fazer um registro das condições físicas do paciente em um determinado momento do tratamento ortodôntico. - Máximo de 6 slide por documentação. - Só será autorizado para beneficiários titulares (empregados ou aposentados) de qualquer e os beneficiário dependentes (filho, enteado, menor sob guarda em processo de adoção e curatelados) desde que o tratamento ortodôntico tenha início antes que o dependente complete 15 anos). L Kit ortodôntico - pasta NA S NA NA NA até 21 anos incompletos Pasta utilizada para guardar a documentação ortodôntica (RXs, fotos, slides, possíveis traçados, etc). - Só será autorizado para beneficiários titulares (empregados ou aposentados) de qualquer e os beneficiário dependentes (filho, enteado, menor sob guarda em processo de adoção e curatelados) desde que o tratamento ortodôntico tenha início antes que o dependente complete 15 anos). - unitário. Atualizado em 08/07/2015 Página 89 de 90

90 de AUT AI AF em Critério de Utilização NA, disponibilizada no site ANS, na qual encontramos os códigos para preenchimento dos campos das Guias TISS. OBS: Os códigos da AMS relativos aos dentes extranumerários que eram caracterizados pelo número 90 (EX: ) serão substituidos pelos códigos da 19, 29, 39, 49, 59, 69, 79 e 89. Para preenchimento da GTO, será necessário consultar o arquivo "Instruções Gerais" para saber quais códigos referente à dente e região serão utilizados pela AMS. Necess de Autorização Prévia para realização do procedimento, onde: S - Sim. Necessário autorização prévia. NA - Não se aplica. Não é necessária autorização prévia. Necess de Auditoria Inicial antes da realização do procedimento, onde: S - Sim. Necessário Auditoria Inicial. NA - Não se aplica. Não é necessária Auditoria Inicial. Necess de Auditoria Final após a realização do procedimento, onde: S - Sim. Necessário Auditoria Final. NA - Não se aplica. Não é necessária Auditoria Final. Idade mínima para realização do procedimento Idade máxima para realização do procedimento es referenciais dos procedimentos em autorizadas a realizar o procedimento Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-faciais Clínica odontológica Endodontia Odontopediatria Ortodontia Periodontia Prótese Dentária Imaginologia e Radiologia Odontológica Estomatologia/Patologia Bucal Clínico com Autorização Especial Clínica de Emergência Odontológica Odontologia para Pacientes com Necesss Especiais Ortopedia Funcional dos Maxilares Implantodontia São informações técnicas importantes sobre os procedimentos que deverão ser seguidas pelos credenciados e verificadas pelas Uns de Execução e pelos auditores Não se aplica Atualizado em 08/07/2015 Página 90 de 90