Rosangela Alves de Mendonça

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1 UNIVERSIDADE VEIGA DE ALMEIDA Rosangela Alves de Mendonça AVALIAÇÃO DO PROGRAMA DE EXERCÍCIOS FUNCIONAIS VOCAIS DE STEMPLE E GERDEMAN (1993) EM PROFESSORES RIO DE JANEIRO 2007

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3 1 Rosangela Alves de Mendonça AVALIAÇÃO DO PROGRAMA DE EXERCÍCIOS FUNCIONAIS VOCAIS DE STEMPLE E GERDEMAN (1993) EM PROFESSORES Dissertação apresentada ao Programa de Pós- Graduação em Fonoaudiologia da Universidade Veiga de Almeida, como requisito parcial para obtenção do Grau de Mestre. Área de concentração: Voz. Orientadora: Profa. Dra. Tania Maria Marinho Sampaio Co Orientador: Prof. Dr. Domingos Sávio Ferreira de Oliveira Rio de Janeiro 2007

4 2 ROSANGELA ALVES DE MENDONÇA AVALIAÇÃO DO PROGRAMA DE EXERCÍCIOS FUNCIONAIS VOCAIS DE STEMPLE E GERDEMAN (1993) EM PROFESSORES Aprovada em 30 de novembro de 2007 BANCA EXAMINADORA Dissertação apresentada à Universidade Veiga de Almeida, Rio de Janeiro, como parte dos requisitos para obtenção do título de Mestre em Fonoaudiologia. Área de concentração: Voz. Professora Tania Maria Marinho Sampaio Doutora em Filosofia Universidade Veiga de Almeida - UVA Professor Domingos Sávio Ferreira de Oliveira Doutor em Letras Universidade Veiga de Almeida UVA Professora Mônica de Medeiros Britto Pereira Doutora em Lingüística Universidade Veiga de Almeida UVA Professor Sylvio Brock Doutor em Ciências dos Polímeros UNIBENNET

5 3 UNIVERSIDADE VEIGA DE ALMEIDA SISTEMA DE BIBLIOTECAS Rua Ibituruna, 108 Maracanã Rio de Janeiro RJ Tel.: (21) Fax.: (21) FICHA CATALOGRÁFICA M539a Mendonça, FICHA Rosangela CATALOGRÁFICA Alves de Avaliação do programa de exercícios funcionais vocais de Stemple e Gerdeman em professores / Rosangela Alves de Mendonça, p. ; 30 cm. Dissertação (Mestrado) Universidade Veiga de Almeida, Mestrado em Fonoaudiologia, Rio de Janeiro, Orientação: Tania Maria Marinho Sampaio Co-orientação: Domingos Sávio de Oliveira 1. Voz Educação - Exercícios. 2. Stemple, Joseph C. 3.Gerdemarn, B. K. I. Sampaio, I.Tânia Maria Marinho Sampaio (orientador) II. Oliveira, Domingos Sávio de III. Universidade Veiga de Almeida, Mestrado em Fonoaudiologia. IV. Título. CDD Ficha Catalográfica elaborada pela Biblioteca Setorial Tijucal/UVA

6 4 A minha filha, Alice, que, com sua alegria e gracinhas, descontraía os momentos de estudo.

7 5 AGRADECIMENTOS A Deus, que nos momentos difíceis me deu forças para continuar. Aos meus pais, que me apoiaram em todos os sentidos para atingir a minha meta. A minha orientadora Tânia Marinho, minha gratidão por tudo que construímos. Ao co-orientador Domingos Sávio, meu agradecimento. A minha querida Ligia Marcos, agradeço pelas orientações nos momentos decisivos do desenvolvimento da pesquisa. Ao Dr. Franz Luiz Almeida, agradeço a disponibilidade em realizar as Vídeo Endoscopias Laríngeas, atenção dispensada as professoras e por acreditar neste trabalho. A Tereza Cristina, uma companheira de estudos que se tornou uma amiga, muito obrigada. A Júnia, obrigada pelos artigos e o carinho de mineirinha de BH. A Lúcia, agradeço as contribuições nos estudos. As amigas Maria Cristina e Liliane, do Programa de Saúde Vocal/FME Niterói/RJ, meu sincero agradecimento. A Marise Juncá, diretora da Gestão de Pessoas do Município de Niterói, agradeço pela oportunidade concedida em desenvolver a pesquisa no Departamento. A todas as colegas da Unidade de Saúde Escolar CETEP/Barreto, da FAETEC, Maria Lúcia, Rosa, Marília, Jeusa, Solange e Marcela muito obrigada. Às professoras que participaram do processo de avaliação do Programa de Exercícios Funcionais Vocais, meu especial agradecimento.

8 6 RESUMO A presente pesquisa tem como objetivo avaliar o efeito do Programa de Exercícios Funcionais Vocais (Stemple e Gerdeman, 1993) em professoras, com alteração vocal, que atuam no Ensino Fundamental do Município de Niterói-RJ. O período analisado compreende de maio de 2006 a janeiro de O universo de participantes compõe-se de 17 professoras, que aceitaram participar espontaneamente, de um grupo de 222 convidadas. Aplicou-se o programa de exercícios: vogal /i/ sustentada, glissando ascendente e descendente da palavra /nol/, e escala de tons musicais Dó, Ré, Mi, Fá, Sol, com emissão do som /ol/, pelo tempo máximo de fonação. O programa de exercícios foi avaliado através dos dados coletados: exame de vídeo - endoscopia laríngea; qualidade vocal (escala RASAT) e variabilidade da freqüência fundamental ambos através da fala espontânea; análise acústica (intensidade diagrama de desvio fonatório e espectrograma) pelo Programa de software Vox Metria, pré e pós-aplicação do programa, utilizando-se a vogal sustentada [å]. Um questionário de auto-avaliação pós-tratamento somado aos depoimentos finais das professoras, endossou a significância do programa, na análise estatística. Os resultados revelaram que as docentes aumentaram o tempo de fonação, a intensidade, maior quantidade de harmônicos e extensão da voz, melhorando a qualidade, resistência e projeção vocal, possibilitando maior habilidade das participantes no desempenho profissional, benefícios que se estendem ao social. Palavras-chave: Voz; Acústica da Fala; Qualidade da Voz; Treinamento Vocal

9 7 ABSTRACT The present research aims at assessing the effects of a Vocal Functional Exercise Program (Stemple and Gerdeman, 1993) applied to teachers who presented Voice alterations and who teach at the Elementary School Education level in the municipality of Niteroi/Brazil. The study took place from May 2006 until January The set of subjects consists of 17 female teachers who spontaneously agreed to participate from the initial group of 222 invited teachers. This is the exercise program that was applied: sustained vowel /i/, ascending and descending gliding on the word /nol/, and musical scale tones Do Re Mi Fa Sol issuing the /ol/ for a maximum time of phonation. The exercise program was evaluated by means of the following tools: the video examination laryngeal endoscopy; the vocal quality (RASAT scale) and fundamental frequency variability both by means of spontaneous speech; acoustics analysis (intensity phonation deviation diagram and spectrogram) from the Vox Metria Program, pre and post program application making use of the sustained /å/ vowel. A questionnaire of self post evaluation was added to the final reports made by the teachers and which endorsed the program significance for the statistical analysis. The results reveal that the teachers presented an increase in the phonation duration, in its intensity, in the greater amount of harmonics and voice extension, therefore, improving their vocal quality, resistance and project, thus, enhancing their professional performance, benefits which were then extended to the social ground level. Key-words: Voice; Speech Acoustics; Voice Quality; Voice Training.

10 8 LISTA DE ABREVIATURAS ADP Adenosina difosfato ATP Composto de Adenosina Trifosfato CAL Músculo Cricoaritenóideo Lateral CAP Músculo Cricoaritenóideo Posterior CL Fibras de Contração Lenta CR Fibras de Contração Rápida CT Músculo Cricotireóideo EFV - Exercícios Funcionais Vocais GRBAS Grau global da rouquidão, Rugosidade, Soprosidade, Astenia, Tensão I Intensidade IA Músculo Interaritenóideo PEFV Programa de Exercícios Funcionais Vocais Pi Fosfato Inorgânico RASAT Rouquidão, Aspereza, Soprosidade, Astenia e Tensão SJLF Sociedade Japonesa de Logopedia e Foniatria TA Músculo Tireoaritenóideo TMF Tempo Máximo de Fonação

11 9 LISTA DE TABELAS Tabela 1 Video Endoscopia Laríngea, p. 64 Tabela 2 Avaliação Perceptivo-Auditiva, p. 65 Tabela 3 Qualidade Vocal, p. 66 Tabela 4 Tempo Máximo de Fonação, p. 67 Tabela 5 Intensidade, p. 68 Tabela 6 Variabilidade da Freqüência Fundamental, p. 72 Tabela 7 Avaliação do Efeito do Programa de Exercícios Funcionais Vocais, p. 75 Tabela 8 Descrição das Participantes, p. 104 Tabela 9 Queixas Vocais, p. 105

12 10 LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 1 Seus sintomas vocais reduziram-se com o tratamento, p. 74 Gráfico 2 Sua voz ficou mais clara com o tratamento, p. 74 Gráfico 3 O tratamento deixou você falar ou cantar mais fácil, p. 74 Gráfico 4 Quanto você se dedicou ao tratamento, p. 75 Gráfico 5 Participantes anos de atividades no magistério, p. 105 Gráfico 6 Participantes anos de idade, p. 105

13 11 SUMÁRIO LISTA DE TABELAS LISTA DE GRÁFICOS LISTA DE ABREVIATURAS RESUMO ABSTRACT 1. INTRODUÇÃO, p REVISÃO DE LITERATURA, p FISIOLOGIA DA VOZ, p O PROFESSOR E SUA VOZ, p AVALIAÇÃO FUNCIONAL DA VOZ, p Avaliação Perceptivo-Auditiva, p Medida de Tempo Máximo de Fonação, p Exame de Vídeo Endoscopia laríngea, p Análise Acústica Computadorizada, p Auto-Avaliação Perceptiva do Professor, p Terapias Vocais, p PROGRAMA EXERCÍCIOS FUNCIONAIS VOCAIS, p METODOLOGIA, p PARTICIPANTES, p MATERIAL, p Exame de Vídeo Endoscopia Laríngea, p Avaliação Fonoaudiológica Perceptivo-Auditiva da Voz, p Medida do Tempo Máximo de Fonação, p Análise Acústica Computadorizada, p Programa de Exercícios para a Função Vocal, p Auto-Avaliação Perceptiva do Professor, p PROCEDIMENTOS, p ANÁLISE ESTATÍSTICA, p RESULTADOS, p EXAME DE VIDEO ENDOSCOPIA LARÍNGEA, p AVALIAÇÃO DA QUALIDADE VOCAL ESCALA RASAT, p AVALIAÇÃO DO TEMPO MÁXIMO DE FONAÇÃO, p ANÁLISE ACÚSTICA COMPUTADORIZADA, p Parâmetro Intensidade, p Diagrama de Desvio Fonatório, p Variabilidade da Freqüência Fundamental, p Espectrografia Vocal, p AUTO-AVALIAÇÃO PÓS-TRATAMENTO, p AVALIAÇÃO DO EFEITO DO PROGRAMA DE EXERCÍCIOS, p.75

14 5. DISCUSSÃO, p CONCLUSÃO, p REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS, p APÊNDICES 9. ANEXOS 12

15 13 1. INTRODUÇÃO O campo da comunicação oral está no universo dos comportamentos de comunicação, e nele não apenas se inclui o comportamento verbal, mas também os não-verbais, como a mímica, olhares, sorrisos, gestos, variações de posturas e tônus e, principalmente, sons, dentre os quais o mais importante produzido com a respiração sonorizada: a voz (BRANDI, 1996). No contexto deste estudo, a voz abordada é a profissional, característica dos usuários com grande demanda vocal, conforme Sataloff et al. (1994): são aqueles que dependem das habilidades vocais no exercício regular da profissão. Behlau (2005) enfatizam que é o indivíduo que depende de certa produção e/ou qualidade vocal específica para a sua sobrevivência profissional. O professor, transmite seus conhecimentos pela voz falada e exerce influência sobre a formação social, cultural e educacional dos indivíduos, é o objeto de estudo deste trabalho. Pesquisas apontam que esses profissionais da comunicação negligenciam os cuidados com a voz, por não reconhecê-la como seu instrumento principal de trabalho e que na maioria das vezes, não receberam preparo específico ou orientação vocal (SOUZA, 1998), nem mesmo receberam suporte de preparação vocal no seu curso de formação. Assim, podem vir a apresentar alterações vocais que os limitem em seu desempenho profissional. E, de

16 14 fato, a maior incidência de disfonias em profissionais da voz falada está na categoria dos professores (BEHLAU, 2005). Os docentes podem apresentar alterações vocais devido a uma série de fatores, e, só orientá-los, não é o suficiente. É importante observar as condições desfavoráveis de trabalho, tais como os ruídos de fundo do ambiente da sala de aula e de todos os espaços em que o professor circula pela escola, a quantidade de horas/aula e, entre outros, o uso excessivo da voz, podendo desencadear problemas vocais em decorrência das condutas inadequadas ao falar. Os desvios nas condutas vocais envolvem desequilíbrio nos sistemas da produção de voz (respiração, fonação e ressonância), alterando a qualidade vocal para rouca, áspera, soprosa, astênica, tensa, sujeita à perda de projeção. Esses desvios podem causar, também, alterações orgânicas secundárias, como nódulos e pólipos (FERREIRA e COSTA, 1993). Os professores são os profissionais com os mais altos índices de queixas vocais, em comparação com os outros profissionais do universo das comunicações. Eles apresentam desajustes motores em relação à produção vocal e, conseqüentemente, qualidade de voz alterada (ROY et al., 2003). A proposta deste trabalho de pesquisa é avaliar o efeito do Programa de Exercícios Funcionais Vocais de Stemple e Gerdeman (1993), aplicado a professores com queixa sobre seu desempenho vocal, da rede municipal de ensino da Cidade de Niterói - RJ. Desta forma, a meta principal, e justamente o que torna a pesquisa relevante, é possibilitar aos professores, com ou sem alteração vocal, no exercício de sua função de ensinar, obter qualidade vocal adequada para o processo de comunicação oral. Além disso, objetiva-se prevenir condutas vocais

17 15 inadequadas, como o mau uso e/ou abuso da voz, desencadeadas por hiper ou hipofuncionamento vocal, ou ainda desequilíbrios musculares. Os estudos científicos sobre a reabilitação vocal surgiram na década de 30, mas apenas recentemente intensificaram-se possibilitando, assim, maior conhecimento científico sobre as abordagens de terapia vocal (BEHLAU, 2001). Os fonoaudiólogos Stemple e Gerdeman (1993) propuseram um programa de tratamento de voz, que visa ao fortalecimento e ao reequilíbrio dos sistemas de fonação, da respiração e da ressonância, na produção da voz, através da aplicação do programa de exercícios funcionais vocais (EFV), uma vez que favorecem a resistência e projeção vocal com adequados ajustes motores. Esses exercícios objetivam a melhor conduta de voz para o professor, reabilitando a voz, afastando-o de efeitos vocais negativos e aumentando o tempo de uso da voz Stemple, Glaze e Gerdeman (2000), sem a necessidade de afastá-lo da sala de aula. O programa de exercícios da função vocal teve sua eficiência comprovada por Stemple, Lee, D Amico e Pickup (1994), por meio da melhora dos parâmetros vocais: tempo máximo de fonação, extensão vocal e fluxo aéreo. Considerando-se que esses exercícios fazem parte de pesquisas científicas e que pertencem a um processo vocal complexo, são apresentados, inicialmente, no capítulo 2, princípios de fisiologia laríngea; revisando na literatura o comportamento do professor com relação a sua voz; a avaliação da voz, analisando a percepçãoauditiva, medida do tempo máximo de fonação, exame de videoendoscopia laríngea, análise acústica computadorizada, envolvendo também o professor na auto-percepção dos resultados do programa de exercícios funcionais vocais, aplicados e descritos com a fisiologia dos exercícios.

18 16 No capítulo 3, apresenta-se a metodologia da aplicação do programa de exercícios funcionais vocais, com o perfil dos participantes, o material utilizado e o procedimento de aplicação do programa de exercícios. Os resultados são apresentados em tabelas no capítulo 4, e sua discussão descrita no capítulo 5. O capítulo 6 conclui o resultado do estudo da avaliação do efeito do programa de exercícios funcionais vocais. Assim, pretende-se beneficiar o professor, com terapias vocais, como o programa de exercícios funcionais vocais, abordando-se as questões acima descritas e as condutas comportamentais que possibilitarão um melhor aproveitamento da voz.

19 17 2. REVISÃO DE LITERATURA 2.1 FISIOLOGIA DA VOZ A anatomia funcional e a fisiologia da voz relacionam-se de forma interdependente e interagem na produção vocal através dos sistemas de fonação, de respiração e de ressonância, a fim de manter o padrão vocal básico equilibrado e tratar a alteração vocal com eficácia, levando ao usuário da voz profissional a compreensão do processo de emissão da voz. De acordo com Pratter e Swift (1986), o processo vocal depende dos três sistemas de fonação, respiração e ressonância -, mas o que produz o som que chamamos de voz é o sistema fonatório, constituído por uma estrutura cartilaginosa, a laringe, que se move pela ação dos grupos musculares extrínsecos e intrínsecos, diferentes em funcionamento e anatomia, e conecta-se inferiormente com o sistema respiratório (a traquéia e o pulmão) e superiormente com o trato vocal (faringe, cavidade oral e narinas) que chamamos de cavidades de ressonância. Vocal Function Exercises first described by Barnes (Barnes J. Voice Therapy paper presented at: the meeting of the Southwestern Ohio Speech and Hearing association;1977; Cincinnati, Ohio) and modified by Stemple ( Stemple J. Clinical Voice Pathology teoria e prática. Columbus, Ohio: Charles & Merril, 1984, 1ª.edição) strive to balance the subsystems of voice production. (STEMPLE, GLAZE e GERDEMAN, 2000:336; grifo da autora). A laringe consiste de um complexo arranjo de músculos, membrana mucosa e tecidos conectivos que desempenham as funções de respiração, fonação e

20 18 proteção das vias aéreas. Esses três são resultados reflexos do que ocorre no tronco cerebral. No adulto, a laringe mede em torno de 5 cm de comprimento, no sexo masculino, sendo um pouco menor no feminino. Localiza-se entre os corpos vertebrais C3 a C6. Apresenta cartilagens pares, como as aritenóides, as corniculadas (de Santorini), as cuneiformes (de Wrisberg), e as ímpares: a tireóide, a cricóide, a epiglote. Existem músculos extrínsecos com um ponto de inserção na laringe e outro nas estruturas externas. Eles funcionam para fixar, elevar e abaixar a posição dela no corpo. Sua movimentação não deve ser prejudicada, uma vez que pode interferir nas modificações ressonantais importantes à produção vocal. Os músculos intrínsecos com pontos de inserção dentro da laringe são ligados às cartilagens e funcionam diretamente na produção do som, para fechar e armazenar o ar debaixo do seu nível infraglótico e proteger as vias respiratórias inferiores de substâncias estranhas. Um desses músculos, o tireoaritenóideo, ou músculo vocal, forma o corpo das pregas vocais. Definimos a prega vocal como a estrutura par, em forma de triângulo, situada na região posterior da cartilagem tireóidea, e o processo vocal da cartilagem aritenóidea. É constituída por mucosa, formada por epitélio e lâmina própria, e pela parte medial do músculo tireoaritenóideo. A prega vocal é composta por cinco camadas: epitélio de revestimento; lâmina própria, com camada superficial, intermediária e profunda; e músculo vocal. O epitélio de revestimento é formado por quatro tipos de células epiteliais e por células neuroendócrinas. A lâmina própria é composta por tecido extracelular: fibras elásticas, colágenas, sustância amorfa ( formada por água, glicoproteínas, glicosaminoglicanas, como o ácido hialurônico, e proteoglicanos) e vasos

21 19 sangüíneos; dividida em camadas. A camada superficial, ou espaço de Reinke, apresenta poucas fibras elásticas e colágenas, sendo um tecido conjuntivo frouxo e flexível que favorece a retenção de água e controla a viscosidade; a intermediária, composta por fibras elásticas, fornece elasticidade à prega vocal; a profunda compõe-se de fibras colágenas que fornecem resistência e estão inseridas no músculo vocal (MELO, 2004). As cinco camadas são reclassificadas, do ponto de vista mecânico, em três regiões: cobertura, consistindo no epitélio e na camada superficial da lâmina própria; região de transição, correspondendo às camadas intermediárias e profunda da lâmina própria, e corpo, representado pelo músculo vocal. O espaço interpregas vocais chama-se glote, acima delas, supraglote e abaixo, infraglote (ou subglote) (SATALOFF, GOULD e SPIEGEL, 2002). Na fonação, a vibração das pregas vocais depende da teoria da produção vocal mais aceita atualmente, que é a mioelástica-aerodinâmica, teoria de Van den Berg, que inter-relaciona forças de duas naturezas, a da elasticidade dos músculos laríngeos (mioelásticas) e as forças físicas aerodinâmicas da respiração. A vibração das pregas vocais está estreitamente relacionada à descrição do fenômeno de Bernoülli. Esse fenômeno diz respeito ao fato de que, à medida que ocorre um aumento da velocidade de um fluido passando pelas paredes internas de um tubo flexível, ocorre uma redução da pressão ao longo das paredes desse tubo, o que aproxima essas paredes entre si, no caso, as pregas vocais e, como conseqüência, ocorre a sua vibração. Portanto, a produção sonora requer uma fonte (ar expirado) e um elemento vibratório, as pregas vocais. Elas formam os elementos vibratórios desse ar expirado, fonte sonora, com fases de fechamento e abertura. E a conversão desse

22 20 som pode ocorrer, quase em todos os locais, ao longo do trato vocal (TOMITA e HORTA, 2001). Esse trato localiza-se acima das pregas vocais, indo aos lábios e narinas, e funciona como propagador de diversas freqüências contidas no som dado pela fonte sonora (FUKS e SUNDBERG 1999). Som este, cuja freqüência fundamental, no seu estado mais puro, precisa ser enriquecido com os harmônicos, para que possa ganhar uma qualidade vocal e uma intensidade auditiva aceitável para os nossos ouvidos. O trabalho é dos ressonadores ( trato vocal) naturais do nosso corpo: tórax, faringe, boca, nariz. [...] após gerar o som, o ar sonorizado se torna gerador de impulso de emissão com duas funções supraglóticas: 1. gerar os sinais do código lingüísticos...; 2. transmitir a mensagem... [...] nesse impulso de comunicação, o corpo emissor, mesmo sem o saber, não pode deixar de mobilizar a respiração, porque sem ela não emitiria fonemas. Mas, o mais importante é que não haveria voz transformando-se em vogais sonoras nem mesmo o fenômeno das consoantes sonoras, se não ocorresse, ao nível da fonte glótica, o fenômeno de sonorização dessa respiração, graças à existência, ali, do maravilhoso sistema fonatório (BRANDI, 1996: 173 e 174). Quanto às condições neurológicas, a fonação origina-se no córtex cerebral, que ativa os núcleos motores do tronco encefálico e medula, transmitindo os impulsos nervosos para a musculatura da laringe, articuladores, tórax e abdômen (COLTON e CASPER, 1996; PINHO, 2003). É fundamental a integridade e funcionalidade dessas estruturas e sistemas, para que a fonação se efetive, ou seja, ela requer um controle neurofisiológico complexo. A capacidade fonatória dada pelo funcionamento dos músculos intrínsecos é de suma importância, pois o trabalho através dos exercícios funcionais vocais pretende ativar, principalmente, essa musculatura, que é capaz de fazer movimentos ligeiros e discretos e funcionar sinergicamente na execução de várias funções laríngeas (PRATER e SWIFT, 1986). Os músculos intrínsecos alteram a posição, a forma e a tensão das pregas vocais, mantendo-as juntas (adução),

23 21 separadas (abdução) ou apertando-as por meio de tensão longitudinal crescente (SATALOFF, GOULD e SPEIGEL, 2002). Os dois ajustes básicos internos da laringe são a força com que as pregas vocais são unidas na linha média (compressão medial) e a extensão da força de estiramento (tensão longitudinal). Esses dois ajustes básicos mais a passagem de ar vindo do pulmão são responsáveis pela versatilidade da voz humana (ZEMLIM, 2000). O mesmo autor afirma que raras são as vezes em que um músculo isolado atua de modo a executar movimento. Eles trabalham em pares e grupos, de forma que a contração de qualquer músculo é acompanhada pela contração dos músculos parceiros. As funções dos cinco principais músculos laríngeos intrínsecos no ajuste da prega vocal estão detalhadas a seguir, conforme diversos autores: O Músculo Cricotireóideo (CT), segundo Colton e Casper (1996), faz rotação da cartilagem cricóidea para cima e da cartilagem tireóidea para baixo, aumentando a distância entre a cartilagem tireóidea e os processos vocais das aritenóideas, situados sobre a superfície posterior da cartilagem cricóidea. As pregas vocais, que são fixadas anteriormente sobre a superfície interna da cartilagem cricóidea e posteriormente sobre os processos vocais das aritenóideas, são alongadas por uma ou outra dessas ações, diminuindo sua área transversal e impondo a elas maior tensão longitudinal. De acordo com Sataloff, Gould e Speigel (2002), o CT liga a borda do terço anterior da prega vocal ao ligamento cricoaritenóideo posterior; logo, o CT aduz posicionando a prega vocal em paramediana e, também, abduz na mesma posição. O nível da prega vocal na laringe é abaixado e, conseqüentemente, a

24 22 prega vocal alonga-se e afina-se em toda a sua extensão, produzindo tensão longitudinal, fato importante para o controle do volume e da qualidade vocal. Pinho (2003) diz que o cricotireóideo é o principal tensor da prega vocal e, sendo ativado, a sua função é aproximar as cartilagens que lhe dão nome, num movimento de báscula, em que a prega vocal é alongada, diminuindo a massa em vibração, aumentando a tensão e elevando a freqüência fundamental. O músculo cricotireóideo é o tensor das pregas vocais, e sua contração alonga e diminui a massa das pregas vocais, elevando o pitch vocal. A contração do cricotireóideo promove o encurtamento do músculo tireoaritenóideo, pois eles trabalham simultaneamente, favorecendo, assim, o aumento da freqüência fundamental. O Músculo Tireoaritenóideo (TA) aduz a prega vocal, especialmente em sua porção membranosa, terço posterior. Esse músculo abaixa a ponta da cartilagem aritenóide ou a extremidade posterior da prega vocal, encurtando-a e tornando-a espessa. Quando o músculo se contrai, o corpo da prega vocal enrijece, enquanto a cobertura e a transição afrouxam (SATALOFF, GOULD e SPIEGEL 2002). Como lembram Behlau, Azevedo e Madazio (2001), o tireoaritenóideo é um músculo par, com origem na cartilagem tireóidea e inserção no processo vocal da cartilagem aritenóidea, com extensões em direção ao processo muscular. O TA aduz, abaixa, encurta e espessa a prega vocal. Apresenta: - O feixe interno do TA é considerado músculo vocal por estar inserido no processo vocal, e suas fibras de contração serem rápidas, com participação ativa na produção da fonação, já que o vocal vibra de modo sincronizado com a vibração da

25 23 mucosa. Há um mecanismo de contração que tensiona a prega vocal, independente de seu comprimento encurtado; - O feixe externo do TA tem inserção no processo muscular, e suas fibras de contração rápida agem pouco sobre a ação da fonação e mais na adução das pregas vocais. - O feixe superior apresenta algumas fibras do TA, que se dirigem às pregas vestibulares, e estas podem estar envolvidas na fonação vestibular, quando há o deslocamento das pregas vestibulares. A ação do TA é encurtar e aduzir as pregas vocais, diminuindo a distância entre as cartilagens de origem e a inserção, tornando o feixe mais largo e reduzida a freqüência da voz. O Músculo Cricoaritenóideo Lateral (CAL) aduz e abaixa a ponta do processo vocal da cartilagem aritenóide e dessa forma, toda a prega vocal. Quando o CAL se contrai, a prega vocal é alongada e afinada. A borda livre da prega vocal se torna nítida e todas as camadas, rígidas. Sendo músculo par, o CAL auxilia na coaptação glótica, necessária para a fonação, e sua contração é responsável pelo fechamento da glote anterior, ou seja, pelo processo vocal. Na adução completa, há necessidade da ação do CAL e do músculo interaritenóideo (SATALOFF, GOULD, SPEIGEL, 2002). O Músculo Interaritenóideo ( IA ) situa-se entre as duas cartilagens aritenóideas, com a função de aduzir a prega vocal, no terço cartilaginoso. Não afeta a mecânica de cada camada da prega vocal (SATALOFF, GOULD e SPEIGEL, 2002). Segundo Behlau, Azevedo e Madazio (2001), o interaritenóideo é um músculo único, podendo ser chamado de ari-aritenóideo e aritenóideo, e apresenta dois feixes: o transverso, por percorrer horizontalmente de uma cartilagem

26 24 aritenóidea a outra, e o feixe oblíquo, que se estende da base de uma cartilagem aritenóidea, no processo muscular, ao ápice da outra cartilagem aritenóidea, bilateralmente; sua ação aproxima as pontas das cartilagens. O efeito global da ação do músculo aritenóideo aproxima e aduz as cartilagens aritenóideas, fechando a glote posterior, o processo muscular. O Músculo Cricoaritenóideo Posterior (CAP) abduz e eleva a ponta do processo vocal da cartilagem aritenóide e a prega vocal. Alonga a prega vocal, tornando-a afinada, quando se contrai. As camadas da prega vocal enrijecem. O CAP é um músculo par e constitui-se único músculo abdutor das pregas vocais, permitindo a respiração e, por isso, é denominado músculo da vida. Sua contração desloca o processo muscular, posteriormente, abduzindo as pregas vocais e permitindo a inspiração. Sua ação na fonação se dá na emissão de fonemas surdos, uma vez que, durante a produção do som, seu disparo rápido ocasiona a suspensão da vibração da mucosa para a produção desses sons (SATALOFF, GOULD e SPEIGEL, 2002). Zemlim (2000) resume a ação dos músculos intrínsecos da laringe: a abdução das pregas vocais deve-se à contração dos músculos cricoaritenóideos posteriores, enquanto a adução parcial ( compressão medial) é devida à ação dos músculos cricoaritenóideos laterais. Essa adução é complementada pela contração dos músculos interaritenóideos. A tensão longitudinal das pregas vocais é devida, primariamente, à ação do cricotireóideo e a uma força oposta, conseqüentemente da contração da musculatura tireoaritenóidea. Os músculos laríngeos contribuem para o controle da qualidade vocal e da freqüência fundamental; a qualidade da voz é regulada pelo cricotireóideo e pelo músculo vocal, e a freqüência fundamental é regulada, basicamente, pelo

27 25 cricotireóideo e, parcialmente, pelo músculo vocal e o cricoaritenóideo lateral (SATALOFF et al., 2002). Andrews (1995), no capítulo sobre princípios de intervenção, cita Colton e Casper, (1990) e Stemple (1993), autores que utilizam a terapia vocal fisiológica. Esta se baseia em estudos da anatomofisiologia, para modificar a função da musculatura laríngea e o suporte respiratório na produção da voz. Essa abordagem envolve direta modificação da inapropriada atividade fisiológica através de exercícios, por exemplo, os de função vocal que têm seu foco no fluxo aéreo e na força da musculatura laríngea. A terapia fisiológica da voz é uma abordagem para o tratamento das alterações vocais, que se preocupa em balancear os sistemas da produção vocal: respiração, fonação e ressonância (STEMPLE, GLAZE e GERDEMANN, 2000). 2.2 O PROFESSOR E SUA VOZ A voz deve ser sempre pensada em relação à saúde geral do indivíduo, (PINHO, 2003). Dessa forma, todo o corpo participa da produção da voz, interferindo diretamente na qualidade vocal. Como a voz é um comportamento e obedece às regras de aprendizagem, muitas vezes o professor realiza condutas inadequadas para a produção vocal as quais interferem na qualidade desta, por exemplo: não coordena suas funções aéreas com o que deseja falar; não inspira o suficiente para o tempo de fala planejado; expira quantidade excessiva de ar, antes ou durante a fala; grita e eleva a intensidade da voz, para superar o ruído ambiente, e utiliza freqüência vocal elevada (BOONE e FARLANE, 1994). Assim, facilita o desequilíbrio dos subsistemas respiração - fonação ressonância, o que favorece o adoecimento

28 26 desse profissional, não só em sua função da saúde vocal como de toda a saúde em geral. A partir dessas condutas, o professor deve conhecer melhor o mecanismo laríngeo, a fim de obter controle na produção vocal, contribuindo para a efetividade do ensino e preservação de sua saúde. Logo, ele precisa receber informação sobre como sua voz é produzida; desenvolver uma boa plasticidade vocal, ou seja, realizar ajustes motores, utilizando a respiração e a fonação, com equilíbrio da ressonância; falar com boa intensidade e articular sem exagero; fazer repouso vocal - conduta importante a ser adotada, em vista da alta demanda vocal, bem como a hidratação. Uma voz é considerada normal ou saudável quando emitida forte o suficiente para ser ouvida, numa intensidade adequada ao ambiente; produzida sem esforço ou cansaço do falante, devendo representá-lo quanto à idade e sexo, com ressonância equilibrada. (DRAGONE e NAGANO, BEHLAU 2004). Segundo os mesmos autores, os professores preferem utilizar a voz forte, para que todos os escutem, o que faz normalmente com esforço, com movimentos articulatórios exagerados, com tendência à tensão. Esta não é a melhor conduta vocal para a atuação profissional. É uma atitude que favorece vários desvios vocais na comunicação, constituindo o que chamamos de disfonia, que representa toda e qualquer dificuldade ou alteração na emissão vocal que impede a produção natural da voz (BEHLAU, 2001). Uma disfonia pode apresentar vários tipos de alterações, como desvios na qualidade vocal, esforço e cansaço na emissão, variações na freqüência fundamental, perda na eficiência vocal, baixa resistência da musculatura laríngea. O termo disfonia implica avaliação completa do indivíduo e constatação dos desvios.

29 27 Então, quando a voz nos soa desviada e não foi submetida à avaliação, é melhor referirmo-nos como tendo uma voz alterada (BEHLAU, AZEVEDO e PONTES, 2001). Pesquisas comprovam a grande incidência de alterações de voz em professores e a necessidade do uso adequado da voz para a prevenção dos seus distúrbios (DRAGONE, 2001). Poderia citar outros autores que constataram alta ocorrência de alterações vocais em professores, como o estudo de (GARCIA, TORRES e SHASAT,1986 ; SMITH et al., 1987). A presença de sintoma (queixa vocal) serve como alerta para as alterações de voz iniciais ou já instaladas, e são resultado de abuso e/ou mau uso vocal (DRAGONE, NAGANO e BEHLAU, 2004). É preciso orientar o professor, inicialmente, quanto aos cuidados gerais com a saúde vocal e práticas de saúde geral, para evitar abusos vocais, posturas corporais prejudiciais, hábitos inadequados, como poucas horas de sono, nutrição pobre, competição sonora, tabagismo, uso de sprays e pastilhas, que mascaram o desconforto vocal, e ainda esclarecê-lo quanto à importância da hidratação e prática de esportes, entre outras atividades benéficas para a saúde vocal. Realizar treinamentos por meio de programas vocais, objetivando adequada projeção e resistência vocal, coordenação entre a respiração, voz, articulação e modulação da voz são procedimentos que possibilitam a transmissão da mensagem sem esforço. Na presença de alteração em uma ou mais dessas práticas, pode-se considerar que há um comprometimento na emissão vocal que impede ou prejudica a produção natural da voz. Para o professor, uma alteração vocal tem impacto no seu desempenho profissional, bem como na sua qualidade de vida, limitando a utilização da voz e interferindo no seu bem-estar.

30 28 As principais queixas vocais que sinalizam um problema de voz em professores são cansaço e esforço vocal, momentos de piora da voz durante o dia, rouquidão, pigarro, voz grave, perda da voz em tons mais elevados, ardência, sensação de secura na garganta ou na boca, dor ao falar. Tais queixas muitas vezes não são relacionadas como uma indicação de desgaste vocal por parte do professor, que adia a ida ao médico para obtenção de um diagnóstico adequado, o que repercute na manutenção e evolução de lesões (VAZ et al., 2002). As causas e fatores relacionados à alteração da voz do professor são uso incorreto ou abusivo da voz: falar durante quadro gripal, falar em ruído de fundo, falar sob tensão, tom inadequado de voz, má postura; fatores físicos e ambientais: ar-condicionado, pó de giz, poluição, ventilação inadequada, poeira, ruído, disposição das carteiras, número de alunos; fatores psicoemocionais: estresse, má remuneração, falta de reconhecimento profissional e social; fatores intrínsecos: resistência vocal, idade, estado geral de saúde, alergias, problemas posturais, respiração bucal de suplência; hábitos vocais inadequados: falta de hidratação, tabagismo, tosse ou pigarro e uso de pastilhas (BEHLAU, 2001). Oyarzún et al., (1986) apresenta alguma discordância, pois consideraram um mito os fatores determinantes de alteração vocal, como anos de docência, demanda vocal, compromisso psíquico e tabagismo e - uma realidade do professor - os transtornos das vias aéreas superiores, seguidos do tipo de conduta vocal adotada por esse profissional. O professor que identifica os fatores e causas prejudiciais ao seu desempenho vocal, sendo capaz de modificar o comportamento e transformar essa realidade, maximiza seu potencial vocal.

31 29 A alta incidência de alterações vocais e laríngeas se deve a vários fatores, como o desconhecimento e a falta de conscientização dos professores sobre a importância do uso correto da voz (SERVILHA, 1997; HERMES e NAKAO, 2003). Por exemplo, a ausência de ações preventivas dentro do ambiente escolar, entre outros fatores, indicando a necessidade de implementação de medidas pedagógicas para prevenir e reduzir os altos índices de alterações vocais. A assistência ao professor deveria iniciar-se no processo de sua formação acadêmica e permanecer por toda a sua vida profissional. A capacitação continuada sobre a produção da voz e o cuidado com a saúde vocal deveriam ser vistos como medidas necessárias à qualidade e longevidade vocal, dando competência ao docente para exercer sua profissão, sem riscos à saúde e minimizando as interferências negativas da voz no processo educativo. Em se tratando de lesões, a mais freqüente lesão benigna de prega vocal em professores, o nódulo, ocorre devido a hábitos e conduta vocal inadequada (QUINTAIROS, 2000). Há também a preocupação com o que Smith et al. (1997) observaram nos professores,um desgaste após apenas anos de trabalho. No estudo realizado na pesquisa da rede Municipal de Niterói - RJ (LIMA, 2004), também foi encontrada a mesma quantidade de anos de trabalho para o professor em exercício de sua função. A questão do professor e sua voz não se limitam à saúde vocal, mas envolve aspectos sócio culturais, econômicos, ambientais e psicoemocionais. O professor, que faz uso de sua voz profissionalmente, deve obter conhecimento sobre a produção desse instrumento de trabalho, os cuidados com a

32 30 saúde física geral e vocal e o treinamento da voz, objetivando um melhor desempenho durante sua vida de docente, sem perder a qualidade vocal. 2.3 AVALIAÇÃO FUNCIONAL DA VOZ De acordo com Boone e Farlane (1994), o fonoaudiólogo deve fazer uma análise dos fatores perceptuais e acústicos da voz, em relação à respiração, fonação e ressonância. Em Behlau (2001), o objetivo de uma avaliação de voz é descrever o perfil vocal básico de um indivíduo e verificar a influência do comportamento vocal na origem de uma alteração de voz. A avaliação otorrinolaringológica é parte essencial e prioritária da avaliação vocal. Em seu artigo, Dejonckere et al. (2001) considera a função vocal multidimensional e que, para haver resultados no tratamento, deve-se respeitar um tronco básico de análise para as alterações vocais, e os mais comuns são os seguintes componentes: avaliação perceptivo-auditiva, exame de vídeo-endoscopia laríngea, análise acústica, tempo máximo de fonação e auto-avaliação perceptiva. Esses componentes fizeram parte do material metodológico, enriquecendo o conhecimento geral do professor submetido ao Programa de Exercícios para a Função da voz, para propiciar a melhor avaliação do efeito do tratamento Avaliação Perceptivo-Auditiva A avaliação perceptivo-auditiva é a avaliação clássica da qualidade vocal e, por sua vez, é o termo empregado para designar o conjunto de características que identificam uma voz, porquanto cada um de nós tem um padrão básico de emissão

33 31 (Behlau, 2001). Deve-se ressaltar a importância dessa avaliação na prática fonoaudiológica. Os instrumentos de avaliação perceptivos e tecnológicos são complementares e têm possibilitado avaliações mais apuradas da qualidade vocal (KÖHLE, CAMARGO e NEMR, 2004). A escala japonesa GRBAS, divulgada por Hirano (1981) e desenvolvida pelo comitê para Testes de Função Fonatória da Sociedade Japonesa de Logopedia e Foniatria (SJLF), passa a ser uma das escalas mais difundidas internacionalmente e qualifica a voz como rouquidão, onde G Grade, grau global de rouquidão; R Rough, rugosidade; B Breath, soprosidade; A Asthenic, astenia; S Strain, tensão. Em nosso país, houve necessidade de adaptação dos termos da escala GRBAS, sugerindo-se uma nova sigla, RASAT, na qual R significa rouquidão; S, soprosidade; A, astenia; T, tensão; A, aspereza; e exclui G do grau global da impressão da qualidade vocal. Pinho e Pontes (2002) adaptaram esta escala, a fim de adequar e facilitar o procedimento de triagem vocal perceptiva no nível glótico, pois, na tradução fiel, alguns termos não contemplavam o aspecto perceptivo específico. A graduação de 0 a 3 foi mantida para cada qualidade de voz avaliada. A fala espontânea a ser analisada baseia-se na percepção auditiva, apresentada como definição para a qualidade vocal; segundo os termos para Isshiki (1980), rouquidão representa a irregularidade vibratória da onda mucosa nas pregas vocais durante a fonação; demonstra presença de alteração orgânica na onda mucosa vibratória, podendo apresentar nódulos vocais, hiperemias e edemas, gerando ruídos de frequência baixa (creptação). Pinho e Pontes (2002) relacionam aspereza à redução ou ausência da onda mucosa, rigidez da mucosa, que causa também irregularidade vibratória,

34 32 dependendo ou não da presença de fenda glótica e de associações com alterações laríngeas, como edema encontrado nos casos de sulco vocal, cistos e pontes na mucosa. A impressão da qualidade vocal é de voz seca e sem projeção. A soprosidade corresponde à presença de ruído de fundo audível e, com freqüência, relacionado à fenda glótica; percebe-se também, nos casos de extrema rigidez de mucosa, a ausência de fenda glótica, escape de ar na glote, sensação de passagem de ar na voz. Astenia, representa a fraqueza vocal, hipotonicidade, perda de potência, energia vocal reduzida, harmônicos pouco definidos. E a tensão, que demonstra impressão de estado hiperfuncional, freqüência aguda, ruído nas freqüências altas do espectro e harmônicos marcados. A escala GRBAS ou RASAT, em português, possibilita a avaliação da qualidade vocal, através da análise perceptivo-auditiva da voz Medida do Tempo Máximo de Fonação A avaliação funcional da voz inclui medidas respiratórias, como o tempo máximo de fonação. O Tempo Máximo de Fonação (TMF), em segundos, consiste de uma medida complementar e tem demonstrado sua validade entre adultos: refere-se ao tempo máximo que o sujeito pode sustentar um som em uma respiração ( COLTON e CASPER, 1996). Os mesmos autores observaram que, quando o tempo máximo de fonação é reduzido, pode haver relato por parte do professor de momentos inesperados de ausência de sonorização na fala espontânea. O esforço vocal, pressão de ar ou aproximação insuficiente das pregas vocais, para compensar as demandas vocais, são outras possibilidades de redução do TMF.

35 33 Segundo Behlau (2001), a medida do tempo máximo em que um indivíduo consegue sustentar a emissão de um som, numa só expiração, permite a investigação quantitativa e qualitativa da fonação. Behlau e Pontes (1995) consideram valores de 14 segundos para mulheres uma média para falantes da cidade de São Paulo. Em Zemlim (2000), um adulto deve ser capaz de sustentar um som por, no mínimo, 15 segundos, e deve-se levar em conta que o tempo máximo de fonação é um teste de eficiência vocal. Neste estudo, o teste da vogal sustentada /é/, em freqüência e intensidade habituais, é um teste de eficiência glótica que indicará a habilidade do paciente em controlar as forças aerodinâmicas da corrente pulmonar e as forças mioelásticas da laringe. O mecanismo laríngeo sofre desequilíbrios, por aumento ou diminuição da atividade de grupos musculares específicos, por presença de pequenas inadaptações fônicas ou pela presença de alterações orgânicas, causando o aparecimento de fendas glóticas, que são fechamentos glóticos incompletos das pregas vocais, passíveis de tratamento. Indivíduos com técnica vocal inadequada utilizam o TMF entrando no ar de reserva expiratória, realizando diversas inspirações, muitas vezes longas, com esforço muscular e pouca eficiência na coordenação pneumofônica. Indivíduos com fendas glóticas são um exemplo de tal comportamento, comum na classe de professores.

36 Exame de Videoendoscopia Laríngea O exame de videoendoscopia laríngea, realizado por médico otorrinolaringologista, possibilita avaliar a laringe, de forma mais detalhada do que a laringoscopia indireta, por utilizar o sistema óptico com câmeras de vídeo. As técnicas endoscópicas permitem, assim, gravação permanente, melhor estudo e documentação completa das descobertas laríngeas. Para Hirano e Bless (1997), a técnica fornece informações úteis sobre a função laríngea, visualiza o movimento das aritenóides, fornecendo iluminação e imagens ampliadas das pregas vocais. Tsuji et al. (1999) dizem que os limites do exame são o reflexo nauseoso, a impossibilidade de deglutir, cantar e articular palavras, durante a endoscopia rígida, restringindo-se a oferecer uma avaliação funcional das vogais. O exame por endoscópio rígido ou flexível, mostra imagem aumentada do mecanismo vocal e a função da prega vocal. Essa avaliação é relevante, no sentido de fornecer imagem do movimento velofaríngeo, trato vocal e modificação do fechamento glótico (STEMPLE, GLAZE e GERDEMAN, 2000). Apesar dos avanços tecnológicos da videoendoscopia laríngea, entre outros exames, a realidade de nossa população-alvo ainda se encontra na laringoscopia indireta, porém, no caso deste estudo, foi possível a disponibilização da endoscopia rígida, para viabilizar a eficácia na avaliação da condição funcional-orgânica das pregas vocais.

37 Análise Acústica Computadorizada A análise acústica computadorizada é um instrumento não invasivo de avaliação da função fonatória que auxilia o diagnóstico diferencial das alterações vocais e tem a vantagem de propiciar as chamadas medidas objetivas, isto é, fornece dados quantitativos, extraídos, automaticamente, por meio de programa computacional (PINHO, 2006). Esse instrumento, na fase de avaliação, complementa a avaliação perceptivo-auditiva da qualidade vocal (Escala RASAT); na fase da aplicação dos exercícios, favorece o monitoramento terapêutico e, na fase final, possibilita verificar a efetividade do programa terapêutico proposto pré e pós-aplicação do Programa de Exercícios Funcionais Vocais realizados nas professoras. Para Sataloff (2002), dizer ao paciente que sua voz mudou e sua conduta vocal está mais adequada, sem mostrar o resultado da avaliação acústica, seria o mesmo que dizer a um indivíduo que sua audição melhorou, sem mostrar o exame audiométrico que evidencia essa melhora. A aplicação da análise acústica computadorizada oferece melhor compreensão acústica vocal, possibilitando a associação entre as análises perceptivo-auditivas e, ainda, a monitoração da eficácia de um tratamento clínico, comparando resultados de diferentes procedimentos terapêuticos (TOMITA e HORTA, 2001). Os sons produzidos pelas pregas vocais resultam da complexa interação entre fluxo e pressão de ar com atividade muscular, que regulam o tamanho, a massa e a tensão das pregas vocais. A variação desses parâmetros afetará a freqüência fundamental da voz, bem como sua intensidade e qualidade vocal (COLTON e CASPER, 1996).

38 36 O mecanismo para a intensidade vocal requer produção da resistência das pregas vocais mantendo-se aduzidas na passagem do fluxo aéreo para a produção do som. Segundo Zemlim (2000), a adução das pregas vocais é atingida pela contração simultânea dos músculos cricoaritenóideo lateral e aritenóideo, enquanto o aumento da tensão glótica é mediado pelos músculos tiroaritenóideos ou cricotireóideos ou, mais possivelmente, por ambos. A intensidade do som que é a quantidade de energia contida no movimento vibratório, traduz-se com uma maior ou menor amplitude na vibração ou na onda sonora. É medida através de dois parâmetros: a energia contida no movimento vibratório e a pressão do ar causada pela onda sonora. Podemos sempre ter em mente intensidade sonora em Watts/cm 2 e nível de intensidade sonora em NIS decibels (db). O decibel não é uma unidade de medida, mas apenas uma escala. A intensidade de fonação pode ser regulada nos níveis subglótico, glótico e supraglótico (PINHO, 2006). Segundo a mesma autora, no nível subglótico há um aumento da potência aerodinâmica, no nível glótico, o aumento da resistência glótica (força adutora da glote) e no supraglótico, o trato vocal, favorecendo também o aumento da intensidade. A intensidade vocal aumentada é acompanhada por maior atividade do músculo vocal, importante para a resistência vocal. O cricoaritenóideo lateral e o interaritenóideo também mostram aumento de atividade. Yanagihara, Koike e Von Leden (1966), examinaram a voz de adultos e encontraram a intensidade média para mulheres de 64 db. Uma intensidade mínima de 46 db, máxima de 86 db e a média de 65 db é a esperada para a população em geral (BERG e FLETCHER, 1970).

39 37 Segundo Zemlim (2000), ao longo da produção sonora, é produzida por um falante uma intensidade mínima de 50 db como normalidade. Verdolini et al. (2002) consideram intensidade normal 65dB. Outra medida extraída, o diagrama de desvio fonatório, é um método que analisa a qualidade vocal, descrevendo a periodicidade nas medidas horizontais de jitter (variação na freqüência de ciclos), shimmer (variação na intensidade) e correlação waveform matching coefficient MWC e indica a similaridade entre os ciclos de todo o sinal sonoro e, verticalmente, a quantidade de ruído (glottal-to-noise excittation ratio (GNE) da voz analisada (MICHAELIS, 1998). Esse diagrama mostra, de forma resumida, a qualidade da emissão vocal. Definição subjetiva do ruído é toda sensação auditiva desagradável ou insalubre; definição física é todo fenômeno acústico não periódico, sem componentes harmônicos definidos. As vozes normais apresentam uma certa quantidade de ruído, relacionada às perturbações da produção da voz. Essas perturbações permitem posicionar a emissão em região normal ou alterada mostrando a distribuição da irregularidade e da qualidade da emissão vocal (BEHLAU, 2001). A mesma autora se refere à medida da variabilidade da freqüência fundamental como subproduto dessa freqüência, sempre esperada numa fala normal, podendo ser expressa em extensão de semitons indicando a modulação da voz. Indivíduos com pregas vocais sadias apresentam um mínimo de 20 semitons. Zemlim (2000) considera o parâmetro extensão fonatória quando a voz normal apresenta uma variabilidade da freqüência fundamental, durante a conversa espontânea em que os sons da fala são muito monótonos, sem essa variabilidade.

40 38 Um adulto pode produzir tons que se estendem em uma faixa de freqüência de duas oitavas acima do tom mais baixo sustentável. Segundo Colton e Casper (1996), os desvios-padrão da freqüência fundamental são referidos como a variabilidade da freqüência fundamental. A falta ou variabilidade dela pode ser uma medida física relacionada à percepção de voz monótona, um sinal perceptual observado em algumas alterações vocais. A função da análise espectrográfica é medir a onda sonora vocal, acústicamente, em forma de gráficos, tornando possível detectarem-se espeficidades do sinal vocal. O registro dessa análise é o espectrograma, um gráfico tridimensional que apresenta o tempo no eixo horizontal, a freqüência no eixo vertical e a intensidade no contraste da impressão, ou seja, no grau de escurecimento das marcas do registro. Esse gráfico oferece dados sobre a voz como um todo, sobre as fontes do som, sejam de natureza glótica ou friccional e sobre as características de ressonância do trato vocal (BEHLAU, 2005). Na avaliação espectrográfica deste estudo utilizamos a vogal [å] sustentada pois apresenta ressonância mais alta (aguda), à medida em que o comprimento do trato vocal diminui, e mais baixa (grave), à medida em que o comprimento do trato vocal aumenta. E, por que as vogais são produzidas isoladamente e por um período extenso, sem que se tenha de mudar a posição do trato vocal. O som quase periódico apresenta harmônicos que são trabalhados nas cavidades de ressonância, assumindo configurações estáveis. Cabe ressaltar que o espectrograma permite compreender a coaptação glótica, ressonância vocal e precisão articulatória, do pré para o pós-treinamento. A pesquisa em questão observa, no gráfico espectrográfico, a quantidade de harmônicos de cada voz, uma vez que, quanto mais amplificados, melhor ajuste

41 39 muscular na emissão vocal, apresentando, portanto, ressonância equilibrada (BEHLAU, 2001). Na análise de qualidade do sinal sonoro, da mesma autora, citando Titze (1995) o sinal do tipo 1, é aquele que permite mensurações de freqüência fundamental e análise das perturbações da onda, em vozes normais ou levemente alteradas, resultantes de fendas glóticas. E o sinal do tipo 2, é aquele que apresenta alterações qualitativas, como bifurcações, intermitência, sub-harmônicos e modulações. Essa condição de onda não permite a mensuração das medidas de perturbações, com confiabilidade. São sinais presentes em nódulos. A análise acústica foi realizada por meio dos parâmetros de intensidade, espectrograma e do desvio fonatório da vogal sustentada [å], bem como pela variabilidade da freqüência fundamental da fala espontânea, pré e pós- aplicação do programa de exercícios funcionais vocais. Em Pinho (2003), o fechamento glótico depende diretamente da quantidade do fluxo aéreo e da capacidade de contração dos músculos adutores intrínsecos da laringe, cricoaritenóideo lateral, interaritenóideo e do tireoaritenóideo. A produção vocal será analisada através da vogal [å], por ser esta considerada a vogal mais estável do ponto de vista laríngeo, nas vozes do português brasileiro. O programa de software utilizado neste estudo solicita a medida da vogal [å] no modo análise da qualidade vocal, não só pela vogal [å] manter o trato vocal mais estável, mas por expressar mais fielmente o número de semitons (BEHLAU, 2001). As vogais são preferidas por serem facilmente produzidas e representam uma situação-padrão mais controlada, sendo também mais estáveis e menos influenciadas por questões articulatórias ou regionalismos,

42 40 fazendo com que o ouvinte mantenha sua atenção na fonte do som, a voz (ZRAICK; WENDEL e SMITH-ONLINE, 2005). A análise acústica quantifica, neste estudo, as medidas de intensidade, o diagrama do desvio fonatório, a variabilidade da freqüência fundamental e faz breve estudo do traçado visual do espectrograma da vogal [å], possibilitando avaliar o efeito do programa de exercícios e complementar os dados subjetivos dos estudos fonoaudiológicos Auto-Avaliação Perceptiva do Professor A aplicação do questionário Pós Tratamento (ROY, et al., adaptado por BEHLAU, ) demonstrará o quanto os sintomas vocais foram reduzidos após o programa; indicará o quanto a voz melhorou com o tratamento, o quanto o professor falou mais fácil, a partir dos exercícios e, por quarto e último item, o quanto se dedicou ao programa de exercícios funcionais vocais. A relevância da aplicação do questionário baseia-se no argumento de que a forma pela qual os sujeitos se auto-avaliam seja a principal razão que os conduz ao fonoaudiólogo e/ou ao médico, para fins de diagnóstico e tratamento.

43 TERAPIAS VOCAIS O tratamento fonoaudiológico das disfonias é realizado através de abordagens e procedimentos variados, para desenvolver um comportamento vocal adequado, reduzindo o esforço fonatório e visando a qualidade vocal que atenda às necessidades pessoais, sociais e profissionais do indivíduo. O tratamento deve ser realizado após avaliação vocal multiprofissional, com o fonoaudiólogo e o médico otorrinolaringologista, além de outros profissionais, quando necessário. As abordagens terapêuticas médicas diferenciam-se da terapia fonoaudiológica, já que utilizam medicamentos e/ou cirurgia. O tratamento fonoaudiológico pode anteceder ou ser paralelo ao tratamento médico. E muitas alterações vocais podem ser resolvidas apenas por intermédio de terapia vocal. Na terapia fonoaudiológica são utilizados diferentes métodos, seqüências, técnicas e exercícios que devem ser selecionados conforme a necessidade particular do paciente. Entende-se como método o conjunto sistemático de regras que se baseia em uma determinada concepção filosófica. No método encontramos as técnicas, que, por sua vez, são o conjunto de modalidades de aplicação de um exercício vocal baseado nos dados anatomofuncionais do indivíduo. Exercício é qualquer estratégia para corrigir ou aprimorar uma dada habilidade vocal ou parâmetro de voz. A seqüência é uma série de procedimentos ou exercícios organizados (BEHLAU, 2005) A mesma autora cita a fonoaudióloga doutora Edmée Brandi de Souza Mello, pois elaborou o Método Indutivo Progressivo (MIP) que propõe a reestruturação do sujeito falante pelo próprio sujeito. As fonoaudiólogas Maria da Glória Beutenmüller e Nelly Lapport (1974) desenvolveram o Método Espaço Direcional, que tem como

44 42 proposta a expressão corporal e vocal, trabalhando o ritmo do corpo e da voz nas diferentes dimensões sonoras. Colton e Casper (1996) apresentam uma abordagem denominada terapia de Voz Confidencial, utilizada em pacientes com lesões laríngeas benignas por comportamento vocal alterado. O paciente deve falar sem esforço, em intensidade reduzida; não é um sussurro, porque há alguma voz presente. Ela é útil como parte de um programa de higiene vocal, sempre que um período de repouso vocal for indicado. A autora sugere quatro sessões de terapia para o paciente utilizar a qualidade vocal mais adequada. Verdolini (2004) desenvolveu um programa sistematizado de terapia, o método de ressonância Lessac-Madsen, em oito sessões, nas quais são trabalhados os sons nasais com foco rinofaríngeo; tem como objetivo ajudar o paciente com problemas de voz a alcançar melhor resistência e flexibilidade vocal e, ao mesmo tempo, prevenir ou reverter problemas já existentes. O tratamento dá ênfase na informação sensorial relacionada com a produção ressonante do som no trato vocal, mais do que com o processo fisiológico de sua produção. Stemple (2000) descreve variadas linhas de abordagens fonoaudiológicas na terapia vocal para o paciente com diagnóstico de disfonia: sintomática, psicológica, fisiológica, eclética e a higiene vocal. A sintomatológica tem seu olhar para a modificação dos sintomas, principalmente nas causas de abuso ou mau uso vocal; a psicológica baseia-se na nos distúrbios emocionais envolvido na manutenção da alteração vocal. A terapia vocal fisiológica visa a modificação da atividade fisiológica inadequada, preocupando-se com as funções fonatória e laríngea, essenciais para a realização dos ajustes musculares laríngeos e respiratórios. Os programas de

45 43 terapia de higiene vocal são oferecidos para prevenir e eliminar abusos vocais e favorecer um bom comportamento vocal. A terapia eclética fundamenta-se na produção de uma melhor voz e uma comunicação mais efetiva, partindo de sistemas diversos para oferecer um tratamento mais abrangente ao paciente. Behlau e Pontes (1995) propõem uma abordagem global para a reabilitação da voz, que corresponde a uma abordagem holística constando de três procedimentos interligados como: orientação, psicodinâmica e treinamento vocal, que devem ser incluídos no tratamento do mesmo paciente sempre que possível. Segundo a autora, entende-se como treinamento da voz a realização de exercícios selecionados para fixar os ajustes motores necessários à reestruturação do padrão de fonação alterado. A abordagem através dos Exercícios de Função Vocal baseia-se na linha fisiológica, apresentado em forma de programa por Stemple e Gerdeman, 1993, utilizando-se das funções fonatórias e laríngeas essenciais para modificar as relações musculares e respiratórias e contribuindo na qualidade vocal. Portanto, para trabalhar a resistência vocal, a qualidade de voz mais harmônica, com sons que propiciem um melhor equilíbrio funcional da produção vocal, se faz necessário um treinamento sistemático.

46 PROGRAMA DE EXERCÍCIOS FUNCIONAIS VOCAIS Conscientizar, prevenir e orientar sobre saúde vocal são pontos imprescindíveis na formação e atuação do professor. Na maioria das vezes, as instituições não oferecem aos professores tais informações. Instalada uma alteração vocal, consideram que o docente necessita de afastamento, enquanto que importante seria tratá-lo no exercício laboral diário (ORTIZ et al., 2004). A fim de oferecer condições vocais favoráveis ao professor para o exercício diário de sua profissão, foi proposto o Programa de Exercícios Funcionais Vocais de Stemple e Gerdeman a professores, o qual visa ao aquecimento vocal matinal e, como conseqüência, melhor aproveitamento da voz. Desde o século XIX, a prática da terapia vocal utiliza exercícios e manuais de treinamento destinados a intensificar a voz normal e, ao longo desses anos, vem sendo estudada e estimulada pelos avanços da clínica laringoscópica. Behlau (2005) cita Briess (1957) como o precursor na utilização de técnicas de terapia, com exercícios que avaliam as funções vocais dos músculos envolvidos na fonação, sob aspectos da fisiologia laríngea, das quais Stemple, em 1993, desenvolve o próprio Programa de exercícios junto com Gerdeman, realizando, também pesquisas com Stemple et al. (1994), que acreditam na linha fisiológica de reabilitação da voz. Levando-se em conta que a musculatura laríngea tem a mesma natureza que a musculatura esquelética de todo o corpo, vale ressaltar que o programa fundamenta-se na fisiologia do exercício, aspecto da medicina desportiva, que implica o estudo de como o corpo, do ponto de vista funcional, responde e se ajusta ao exercício (FOX e MATHEWS, 1986).

47 45 Segundo os mesmos autores a fisiologia do exercício se preocupa com a energia da célula para o movimento muscular. Sendo assim, do ponto de vista químico, o alimento constitui nossa fonte indireta de energia. Dentro do corpo, ele sofre uma série de reações químicas, denominadas vias metabólicas. Essas reações resultam na formação do composto adenosina trifosfato (ATP), que constitui a fonte direta de energia para o corpo, porque é armazenada em todas as células musculares. A energia liberada durante a desintegração do ATP representa a fonte energética imediata que pode ser usada pela célula para realizar trabalho, ou seja, contração e relaxamento (alongamento) muscular. A enzima de miosina ATPase acarreta a desintegração do ATP em ADP (adenosina difosfato)e fosfato inorgânico (Pi), com liberação de grandes quantidades de energia, que permitem a translocação da ponte cruzada de tal forma, que o filamento de actina ao qual está preso desliza sobre o filamento de miosina na direção do sarcômero 1, composto por filamentos das duas proteínas, a miosina e a actina, responsáveis pela contração muscular. Assim, o músculo desenvolve tensão e se encurta. As células da musculatura geram ATP, através de três sistemas: O ATP-CP é um processo rápido que pode ser obtido sem ocorrer a presença de oxigênio e, por isso, considerado anaeróbico. Os estoques de ATP com a energia derivada da creatina fosfato podem sustentar as necessidades energéticas dos músculos por apenas 3 a 15 segundos. Devido à ATP ser mantida numa concentração relativamente constante, e a concentração de creatina fosfato diminuir gradativamente, à medida que é utilizada para repor a diminuição de ATP, os músculos passam a depender de outros 1 Sarcômero = fibra muscular

48 46 processos para a formação de ATP: a combustão glicolítica e oxidativa de substratos. O glicolítico, método de produção de ATP, envolve a liberação de energia através da degradação (lise) da glicose em glicólise, que é a degradação da glicose ou glicogênio por meio de enzimas glicolíticas em ácido pirúvico. Quando realizada sem a presença de oxigênio (anaeróbico), o ácido pirúvico é convertido em ácido lático, responsável por fornecer energia ao músculo, durante os minutos iniciais do exercício de alta intensidade. O oxidativo é um sistema de produção de energia celular mais complexo do que os outros dois. O organismo separa substratos (os carboidratos são os preferidos) com o auxílio do oxigênio, para gerar energia (aeróbico). A produção oxidativa de ATP ocorre no interior das mitocôndrias das células. Os músculos necessitam de um suprimento constante de energia para produzir, continuamente, a força necessária durante a atividade de longa duração. Nessas condições, o organismo está capacitado a liberar oxigênio para os músculos ativos. A resistência muscular melhora quando o suprimento de glicogênio muscular é elevado no início da atividade. Tanto o sistema anaeróbico quanto o aeróbico contribuem com ATP durante o exercício, mas seus papéis dependem dos tipos de exercícios realizados, que podem ser de curta ou prolongada duração, relacionando-se com os diferentes tipos de fibras encontradas no músculo esquelético. A maioria dos músculos humanos contém dois tipos básicos de fibras: uma fibra de contração rápida (CR), cuja ação se dá durante a realização de trabalhos de curta duração e alta intensidade (como exercícios intermitentes), e uma fibra de contração lenta (CL) utilizada durante o exercício contínuo e prolongado.

49 47 A ressíntese de glicogênio nas fibras CR é mais rápida que nas fibras de CL. Conseqüentemente, é de se esperar que a ressíntese do glicogênio seja mais rápida após exercício intermitente, pois as fibras CR são usadas em maior proporção nesse tipo de atividade que no exercício de resistência. Todas as unidades motoras dos músculos esqueléticos funcionam segundo a mesma maneira. Entretanto, nem todas as unidades motoras contêm fibras musculares com as mesmas capacidades metabólicas e funcionais. Por exemplo, enquanto que todas as unidades motoras e, conseqüentemente, todas as fibras musculares podem atuar sob condições tanto aeróbicas quanto anaeróbicas, algumas são melhor equipadas bioquímica e fisiologicamente para trabalharem aerobicamente, e outras estão melhor equipadas para trabalharem anaerobicamente. As fibras (ou unidades motoras) do tipo aeróbicas são denominadas tipo I e caracterizadas por um baixo nível de atividade de ATP, tem aparência avermelhada, tônica, velocidade de contração lenta (CL), ou oxidativas lentas, com alta resistência à fadiga; as fibras tipo anaeróbicas são denominadas tipo II, caracterizadas pela capacidade de gerar energia rápida para permitir a produção de contrações rápidas (CR), em função do alto nível de atividade de ATP ou glicolíticas rápidas, de aparência branca, fásicas, resistentes ou não à fadiga (FOX e MATHEWS, 1986 e McARDLE; KATCH e KATCH, 2003). Os músculos laríngeos (o tireoaritenóideo, o cricoaritenóideo lateral e o interaritenóideo) são músculos considerados rápidos, com alta predominância de fibras do tipo II, sistema glicolítico, de baixa a moderada resistência à fadiga; enquanto o cricotireóideo e o cricoaritenóideo posterior são músculos mais lentos e resistentes à fadiga, devido à predominância de fibras do tipo I, metabolismo oxidativo (PINHO, 2006).

50 48 Existe uma diversidade muito grande de tipos de fibras de contrações rápidas (CR): tipo IIa, IIb e IIc. Assim, não existe um músculo composto exclusivamente de fibras dos tipos I ou II (com seus vários subtipos). Os músculos são compostos por diferentes tipos de fibras, mas com predomínio de um tipo específico (MINAMOTO, 2004). Os fatores que influenciam na porcentagem dos tipos de fibras contidos nos músculos esqueléticos são a genética, os níveis hormonais no sangue e os hábitos de exercícios individuais (McARDLE; KATCH e KATCH, 2003). Power e Howley (2000) relacionaram os tipos de fibras ao desempenho muscular e verificaram não haver significância na distribuição das fibras musculares em relação à idade e ao sexo. Em relação às alterações musculares da idade, os autores mostram uma perda de 10% de massa entre 25 e 50 anos, e em torno de 40% entre 50 e 80 anos. Conforme já sinalizado anteriormente, Stemple, Glaze e Gerdeman (2000) consideram que o mecanismo laríngeo é similar a outros sistemas musculares do corpo: pode se tornar sem resistência e desbalanceado (desajustado) e necessitar até de imobilização muscular; no caso laríngeo, o repouso vocal. Tais autores tomaram por base a produção normal da voz, firmando o Programa de Exercício da Função Vocal em passos sistemáticos que objetivam o equilíbrio entre o fluxo aéreo (respiração) para a atividade laríngea (fonação) e para o tônus do trato vocal (ressonância). O paciente recebe um programa específico, com conceitos da terapia física. O Programa apresenta uma série de 4 exercícios que pretendem beneficiar o professor com alterações vocais na extensão da altura vocal grave/agudo, por tempo máximo de fonação, e eliminar o esforço laríngeo na utlização da voz.

51 49 Os exercícios foram desenvolvidos para exercitar músculos laríngeos específicos (BEHLAU, 2005), favorecendo os devidos ajustes motores para o funcionamento vocal. No Exercício Funcional Vocal 1, o aquecimento muscular é semelhante ao aquecimento de qualquer musculatura do corpo para alguma atividade física, seja ele jogador de futebol, cantor, ou outros. É da maior importância para o profissional da voz aquecer a musculatura laríngea, para obter ajuste motor adequado e utilizar a voz confortavelmente (STEMPLE, GLAZE e GERDEMAN, 2000). O exercício de sustentação da vogal [i:], proposto por Stemple e Gerdeman (1993), favorece a função isométrica da prega vogal o músculo desenvolve tensão, sem mudança em seu comprimento, e gera força muscular, mesmo quando não ocorre qualquer alongamento ou encurtamento perceptível do músculo: contração estática. Saxon e Schneider (1995) dizem que isometria envolve resistência sem movimento, desenvolve tensão nos elementos contráteis musculares, mas o músculo não contrai ou estira. Melhor treinamento implica a contração máxima, segurando por 6 segundos, com repetição diária. No Exercício Funcional Vocal 2, glissando ascendente realizado com a sílaba [nol:], favorecendo o deslizamento ascendente e abertura da faringe. Este exercício requer o uso de toda a musculatura laríngea, ao alongar suavemente e sistematicamente a prega vocal, trabalhando, principalmente, o músculo cricotireóideo. Para Behlau (2005), esse exercício contrai não só o próprio músculo da prega vocal, o tireoartienóideo, mas, principalmente, o cricotireóideo. O objetivo é melhorar a força e resistência muscular das pregas vocais e desenvolver a coordenação entre os músculos laríngeos e respiratórios e também

52 50 aumentar a massa muscular, trabalhando a contração isotônico-excêntrica, tipo de contração que se refere ao alongamento de um músculo durante a movimentação, isto é, durante o desenvolvimento de tensão ativa (FOX e MATEWS, 1986). O Exercício Funcional Vocal 3, glissando descendente realizado da mesma palavra [nol:], do tom mais agudo para o mais grave. É um exercício de contração (encurtamento) que trabalha força muscular e ativa o músculo tireoaritenóideo. Funciona como grande adutor, possibilitando maior firmeza glótica na manutenção das pregas vocais aduzidas; é um exercício isotônico-concêntrica porque, quando o músculo se encurta durante a contração, produz o mesmo grau de tensão durante o encurtamento, ao superar uma resistência constante ( BEHLAU, 2001 ; WILMORE e COSTILL, 2001). Saxon e Schneider (1995) em artigo sobre métodos de exercícios para desenvolver força e resistência, escreve que isotonia envolve resistência com movimentos de encurtamento e alongamento do músculo, criando tensão por toda a extensão muscular. No Exercício Funcional Vocal 4 as notas musicais Dó 3, Ré 3, Mi 3, Fá 3, Sol 3, são emitidas uma a uma com o som [ol:], pelo tempo máximo de fonação favorecendo o suporte respiratório e a valorização do trato vocal para ressonância. Esse exercício é considerado pelos autores como de baixo poder de adução, com pouco impacto na vibração de pregas vocais. Trabalha a contração muscular isocinética tensão desenvolvida pelo músculo, com velocidade constante, em toda a amplitude de movimento (SAXON e SCHNEIDER, 1995; BEHLAU, 2001). MCardle, Katch e Katch (2003) escreveram sobre os fatores que influenciam os efeitos do treinamento:

53 51 Intensidade do treinamento de primordial importância, no sentido de garantir aumentos máximos na aptidão do sujeito em realizar aquele tipo de exercício. À medida que a intensidade em termos de carga do exercício seja aumentada, a potência aeróbica muscular também aumenta. Freqüência de treinamento não foram estabelecidos os níveis ideais de freqüência, é provável que o mínimo do treinamento aeróbico seja de aproximadamente 2 a 3 dias por semana. Duração do treinamento está intimamente relacionada com a intensidade em seus efeitos sobre a resposta ao treinamento. Em geral, para se obter melhora significativa no treinamento, é preciso fazer de 10 a 15 minutos diários, a fim de se conseguir resposta muscular favorável ao programa de exercícios. A intensidade, a duração e a frequência devem sendo mantidas constantes, os aprimoramentos induzidos pelo treinamento serão semelhantes, independente da sua modalidade, desde que os músculos sejam exercitados e que a avaliação seja feita com a atividade utilizada durante o treinamento. Saxon e Schneider (1995) informam que o grau de melhora de força e de resistência muscular depende de freqüência, duração e intensidade do programa de treinamento, entendendo-se resistência muscular como a habilidade de um grupo muscular desempenhar contrações repetidas por um longo período de tempo. A musculatura laríngea pode se beneficiar com programas de treinamento, pois, com a melhora da força muscular e da resistência, os músculos obtêm melhor desempenho.

54 52 Ao pesquisar o efeito do Programa que apresenta uma seqüência de quatro exercícios, não se pode esquecer que o sujeito objeto do estudo vive sob o impacto de uma dinâmica e, para trabalhar com técnicas, o fonoaudiólogo deverá ter cuidado para não se tornar um professor de ginástica vocal, que trata da alteração vocal e não do sujeito (FERREIRA, 1993).

55 53 3. METODOLOGIA 3.1 PARTICIPANTES A presente pesquisa utilizou o Programa de Exercícios Funcionais Vocais de Stemple e Gerdeman (1993), em dezessete (17) professoras da Rede Pública Municipal do Ensino Fundamental da cidade de Niterói, Rio de Janeiro. A aplicação do programa, em professoras, justifica-se pelo fato de que o quadro docente das Escolas Públicas do Município de Niterói constitui-se, em sua maioria, do gênero feminino, e o programa de exercícios estabelece um procedimento diferenciado entre mulheres e homens. Dessa forma, pretendeu-se obter um número suficiente de participantes para avaliar o efeito do programa, contando-se com as eventuais desistências e situações adversas. As professoras do quadro ativo da Fundação Municipal de Educação, num total de 974, assistiram a uma breve palestra sobre a importância da voz profissional. Com o objetivo de esclarecer os profissionais do magistério a respeito dos cuidados com a saúde vocal, foi oferecida uma segunda palestra, ao término da qual apresentou-se o Programa de Exercícios Funcionais Vocais. Dentre os duzentos e vinte e dois (222) professores presentes, inscreveram-se no Programa quarenta e três (43) docentes, e somente dezessete (17) professoras mantiveramse efetivamente compromissadas com a pesquisa. As idades das participantes variaram entre 20 e 60 anos, e o tempo de utilização profissional da voz era, em média 8 horas diárias. As informações quanto

56 54 à idade, anos de atividade no magistério, quantidade de horas/aula e queixa vocal estão descritas no anexo 4. A fim de possibilitar melhor aproveitamento dos exercícios do programa, fezse necessário, na pesquisa, o exame de vídeo endoscopia laríngea, para detectarem-se afecções, como paresias, paralisias, leucoplasias, sulcos e pólipos, a fim de serem excluídas da pesquisa. Mantiveram-se, no programa, voluntárias com todo o tipo de fenda glótica, nódulos, edemas e hiperemias de prega vocal, alterações estas referentes à musculatura laríngea. Com o objetivo de melhorar a qualidade vocal do professor no desempenho laboral, considerando suas queixas vocais, foi aplicado o Programa de Exercícios Funcionais Vocais Stemple e Gerdeman (1993), numa extensão vocal da escala musical específica para mulheres. Em seguida, foram avaliados os resultados, através dos materiais descritos a seguir. 3.2 MATERIAL Exame Vídeoendoscopia Laríngea As participantes foram submetidas ao exame de laringe, realizado por médico otorrinolaringologista, em consultório particular. Modelo de laudo no anexo 2. Descrição do equipamento: vídeo endoscopia laríngea, 70 graus, da marca Scott e microfone; televisão Sony; dois vídeos cassetes quatro cabeças SLZ40 BR VHS Sony Trinitron LC 960.

57 Avaliação Perceptivo Auditiva da Voz (Escala RASAT, Pinho e Pontes, 2002). Na avaliação perceptivo-auditiva da escala RASAT, no apêndice 2, identificou-se a participante quanto a dados pessoais e a qualidade vocal. A professora foi avaliada através dessa escala, pelos parâmetros de rouquidão, aspereza, soprosidade, astenia e tensão, com a graduação de 0 a 3 para cada tópico e relacionados ao seu comportamento vocal, conforme descrito: 0= normal, 1 = leve, 2 = moderada e 3 = intensa. A qualidade vocal é considerada normal (0) quando nenhuma alteração vocal é percebida pelo examinador; leve (1), para alterações vocais discretas; moderada (2), para alterações vocais evidentes; intensa (3), para alterações vocais extremas. Consta, também, na escala, a graduação de 1 para 2 e 2 para 3 como variáveis na determinação de alterações intermediárias dos graus. Pretendeu-se, com o uso desses parâmetros e graduação, avaliar a qualidade vocal da professora, através da amostra da Fala Espontânea, ao responder à pergunta pré e pós-programa: Qual é a sua queixa vocal?. As vozes da fala espontânea das professoras, gravadas no software Vox Metria, servirão para análise perceptivo-auditiva. A avaliação das amostras de vozes contará com mais duas fonoaudiólogas, para preservar a fidedignidade da avaliação da pesquisadora.

58 Medida do Tempo Máximo de Fonação - TMF A medida foi colhida através de cronômetro digital da marca Mondaine profissional, na emissão sustentada da vogal [å], com média de duas amostras iniciais e finais, considerando-se o valor de 14 segundos, para falantes adultos femininos normais Análise Acústica Computadorizada Programa Vox Metria O exame acústico tem como medida a ser analisada os parâmetros, através da emissão da vogal [å]: Intensidade (I) Média de 65 db. Diagrama de Desvio Fonatório Distribuição do ruído/ irregularidades das pregas vocais, em vibração na região normal ou alterada. Espectrograma Análise vocal, em banda estreita, da extensão e definição dos harmônicos, presença do componente ruído entre os harmônicos e acima deles. A Variabilidade da freqüência fundamental é outro parâmetro a ser analisado mas, através da fala espontânea, com média a considerar de 20 semitons. As medidas foram extraídas pelo Programa VOX METRIA da CTS Informática, num microcomputador HP Pavilion ze 2410BR AMD Sempron móbile 3000,1,8 GHz, memória de sistema de 256 MB, unidade de disco rígido de 80 GB e Microsoft Windows XP Home, placa de som Soundblaster, microfone profissional condenser unidirecional da marca Shure SM 58, acoplado em tripé, com as professoras na posição sentada. A medição do nível de som da sala de avaliação foi realizada pelo

59 57 medidor do nível de pressão ( decibelímetro ) da marca Radio Shack, tendo como medida o nível de ruído da sala, abaixo de 55 db Programa de Exercícios para Função Vocal PEFV (Stemple e Gerdeman, 1993). O Programa de Exercícios Funcionais Vocais, Stemple e Gerdeman (1993) e em literatura recente (2000) é descrito a seguir: Exercício Funcional Vocal 1 O programa utiliza vogal [i:] sustentada, pois é a que mais trabalha a resistência vocal. Realiza-se a adução prolongada das pregas vocais, em vibração durante a emissão da vogal [i:], numa intensidade confortável, procurando direcionar a ressonância rinofaríngea, pelo maior tempo de fonação possível. Tal procedimento possibilita eliminar o esforço laríngeo. Exercício Funcional Vocal 2 O exercício é realizado através do glissando ascendente da palavra [nol:]. Baseia-se na palavra original do programa knoll sem o / k /, segundo o autor, emitindo o segmento /noll/. Opta-se neste estudo pela colocação entre colchetes por se tratar de realização sonora. O sinal diacrítico: representa prolongamento sonoro. Os lábios do paciente deverão ficar arredondados e sentir ligeira vibração, amplificando o som e projetando-o ao meio. Exercício Funcional Vocal 3 Glissando descendente da palavra [nol:], deve ser realizado com a faringe aberta e focar a vibração suavemente nos lábios, sendo o indivíduo motivado a deslizar lentamente do som agudo para os tons graves emitindo a vogal,

60 58 trabalhando assim, sistematicamente, o músculo tireoaritenóideo, sem a presença do foco de peito. Exercício Funcional Vocal 4 Na atividade do exercício 4, propõe-se manter o som [ol:] em cada nota Dó 3, Ré 3, Mi 3, Fá 3 e Sol 3. Os exercícios podem ser treinados em notas mais baixas ou mais altas, conforme condição vocal ou tipo particular de cada voz. Emissão com faringe aberta, leve constrição labial (descrição no anexo 1). A todas as participantes foi entregue na semana 1, o CD áudio, para o devido acompanhamento dos tons musicais de cada exercício, conforme orientação dos autores. Os encontros foram semanais, com duração de trinta minutos para cada participante, sempre no horário após as oito horas/aula Auto-Avaliação Perceptiva do Professor: Aplicação do questionário Pós-Tratamento (ROY, N.; GRAY, S.D.; SIMON, M.; DOVE, H.; CORBIN-LEWIS, K e STEMPLE, J. 2001). Consiste de um questionário de auto-avaliação, com 4 questões a serem respondidas numa escala de 5 pontos (anexo 3). A terminologia utilizada nas perguntas como clara e fácil são termos padronizados e utilizados por avaliadores para compreenderem melhor as características do som ouvido, são adjetivos relacionados aos órgãos dos sentidos. Segue em apêndice 4 quadro 8, descrição dos sujeitos participantes do estudo.

61 PROCEDIMENTOS De acordo com os objetivos a serem alcançados, direcionou-se o universo da pesquisa aos professores do Ensino Fundamental, da rede pública municipal Fundação Municipal de Educação de Niterói RJ, que foram convidados para uma palestra sobre saúde vocal. O primeiro contato com o corpo docente foi através de uma breve palestra na própria escola dos professores sobre a importância da voz profissional. Nesse momento eles foram convidados para a Palestra sobre a saúde vocal. A Palestra Informativa sobre os Cuidados com a Saúde geral, com enfoque vocal, abordava a anatomofisiologia laríngea e temas referentes aos abusos e mau uso vocais, condições alimentares, condições respiratórias, hidratação e busca do auxílio do otorrinolaringologista e do fonoaudiólogo. Ao término da palestra, os professores foram convidados a participar do Programa de Exercícios para a Função Vocal, num trabalho sistemático e diário, para resistência muscular e por ser considerado profissional da voz. As docentes inscritas foram encaminhadas para prestar exame de vídeo endoscopia laríngea com médico otorrinolaringologista. No exame, solicitou-se a respiração profunda, em emissão confortável das vogais [å:] e/ou [i:]. Gravou-se o material colhido em fita VHS, analisado pelo médico. As participantes foram avaliadas pela autora numa sala com nível de som ambiente igual ou menor a 55dB. O tempo máximo de fonação foi medido através da vogal [å], cronometrandose digitalmente, em duas amostras, pré e pós-treinamento de exercícios, em freqüência e intensidade confortáveis, para posterior extração da média.

62 60 No programa de computador Vox Metria, a vogal sustentada [å:] foi gravada no pré e pós-treinamento, com microfone posicionado em tripé, à distância de aproximadamente 4 a 5 cm da boca; a professora deveria estar na posição sentada de forma confortável. A vogal foi gravada para analisar a média da intensidade no modo análise vocal, e o diagrama do desvio fonatório, com o espectrograma no modo qualidade vocal. Esses parâmetros acústicos são importantes neste estudo, para avaliação da voz das professoras, com a intenção de verificar o efeito do programa de treinamento. A fala espontânea também foi gravada pelo software Vox Metria através da pergunta: Qual é a sua queixa vocal?, pré e pós-programa. A avaliação foi realizada em posição sentada, com microfone no tripé direcionado a 10 cm da boca; obteve-se, dessa maneira, a análise da percepção auditiva para a qualidade vocal da Escala RASAT, e a variabilidade da freqüência fundamental, extraída no modo análise vocal. O Programa de Exercícios Funcionais Vocais foi aplicado individualmente, motivando a professora a executá-lo diariamente, conforme orientações do próprio programa. Segue abaixo descrição dos exercícios: O Exercício 1 propõe sustentar a vogal [i:] anterior, fechada, não labializada, oral, no tempo máximo de fonação, na nota musical Fa 3, 349Hz. Essa nota pode ser modificada conforme a necessidade do indivíduo, tanto num tom para cima quanto para baixo. O Exercício 2 propõe glissando ascendente, da nota musical mais grave para a mais aguda, utilizando a palavra [nol:], som da vogal /o/ fechado. O Exercício 3 propõe glissando descendente da nota musical mais aguda para a mais grave, emitindo [nol:].

63 61 O Exercício 4 exige que a professora mantenha, no tempo máximo de fonação, o som [ol:], valorizando a vogal em cada nota musical Dó 3, Ré 3, Mi 3, Fá 3 e Sol 3. A participante realizou o programa de exercícios no seguinte cronograma: Semana 1 - duas vezes por dia; duas vezes cada exercício. Semana 2 - duas vezes cada exercício, uma vez por dia, de preferência pela manhã. Semana 3 - uma vez cada exercício, uma vez por dia. Semana 4 - apenas o exercício 4, duas vezes por dia, uma vez cada nota musical. Semana 5 - manter exercício 4, uma vez ao dia, e uma vez cada. Semana 6 manter o exercício 4, uma vez cada, três vezes por semana pela manhã. Semana 7 manter o exercício 4, uma vez cada, uma vez por semana. As participantes todas de posse do CD áudio, foram motivadas semanalmente, a utilizar os exercícios conforme os exemplos do próprio autor, com os respectivos tons musicais. O período da realização do Programa de exercícios foi de maio/2006 a janeiro/2007. Cada professora realizou o programa em dois meses, com um (1) encontro semanal, num total de (oito) 8 encontros. O Programa constou de 8 semanas, e a avaliação do efeito do programa de exercícios foi realizada, através da análise acústica, na 8ª semana, baseando-se nos dados qualitativos e quantitativos, computadorizados no pré e no pósexercícios; análise do tempo máximo de fonação; qualidade vocal da escala RASAT e do questionário de auto-avaliação pós-tratamento.

64 62 A proposta do programa dirigiu-se à avaliação individual, para, em seguida, cruzar os dados dos universos pesquisados, buscando-se estabelecer as relações de equilíbrio da fonação, respiração e ressonância, na produção vocal de cada professor, no seu dia-a-dia. Pesquisa aprovada pelo Comitê de Ética resolução sob número 092/07 da Universidade Veiga de Almeida-RJ. 3.4 ANÁLISE ESTATÍSTICA A metodologia estatística utilizada neste estudo foi composta de técnicas de análise descritiva, envolvendo quadros, gráficos, médias e desvio padrão. A variável em análise apresenta distribuição aproximadamente normal o que permite a aplicação do teste t de Student para observações pareadas. Foi utilizado o teste t de Student por se tratar também de experimento em que se observam os mesmos indivíduos duas vezes, isto é, uma vez antes, outra vez depois de administrar o tratamento. O efeito do tratamento foi considerado pela comparação dos dois grupos, pré e pós, e, se a variável tem distribuição normal, ou aproximadamente normal, aplica-se o teste t para comparar duas médias. Para a análise dos dados estatísticos foi utilizado o Teste t e o nível de significância adotado de 1% com 16 graus de liberdade para o valor t da tabela de foi t = 2,92. Quando realizamos o teste estatístico adequado para compararmos dois grupos, dizemos que o teste é significativo ao nível de 1%, ou seja, que existe diferença significativa entre os dois grupos caso o valor seja superior a t = 2,92.

65 63 4. RESULTADOS 4.1 EXAME DE VIDEOENDOSCOPIA LARÍNGEA Resultados obtidos com os parâmetros definidos para a videoendoscopia laríngea (características das pregas vocais, cartilagens aritenóideas, fendas glóticas e orientações). No resultado do exame encontrou-se 07 participantes com pregas vocais normais, 01 vasculodisgenesia e 09 alterações laríngeas (hiperemia, edema, espessamento, nódulos). Alterações na voz mais freqüentes, conseqüente de hábitos e comportamentos vocais inadequados.

66 64 Tabela 1. Resultado da Videoendoscopia Laríngea PARTICIPANTE CARACTERÍSTICAS CARTILAGENS FENDA GLÓTICA ORIENTAÇÕES DAS PREGAS VOCAIS ARITENÓIDEAS 1 Edemaciadas Nódulos bilaterais no 1/3 médio Normais Ampulheta Fonoterapia 2 Hiperplasia leve em 1/3 médio da p.v.esquerda Mobilidade e coloração preservadas 3 Edemaciadas com ligeiro espessamento em 1/3 médio das bordas livres Normais Assimétricas Duplo fuso Retenção de muco à fonação 4 Hiperemiadas com leve retração em 1/3 médio da p.v. d Simétricas Fusiforme Alergia respiratória 5 Nódulos bilaterais em 1/3 médio anterior Simétricas Fonoterapia 6 Nódulos em ¼ antero-posteriores Simétricas Triangular antero-posterior Fonoterapia 7 Mobilidade e onda mucosas preservadas Simétricas 8 Edemaciadas Vasculodisgen em p.v. direita 9 Nódulos em bordas livres 1/3 médio 10 Aspecto, coloração e mobili preservadas Simétricas Ampulheta Fonoterapia Simétricas 11 Vasculodisgenesia Simétricas Dupla à fonação 12 Aspecto, Simétricas coloração, mobilidade e vibr normais 13 Aspecto, coloração, mobilidade e vibração normais Simétricas 14 Coloração normal Simétricas Paralela Fonoterapia 15 Aspecto, mobilidade e color preservadas 16 Aspecto, mobilidade e color normais 17 Mobilidade preservada Ligeiro espessamento mucoso em bordo livre do médio Simétricas Simétricas Simétricas Fonoterapia

67 AVALIAÇÃO DA QUALIDADE VOCAL ESCALA RASAT (Pinho e Pontes, 2002). Resultado da qualidade vocal inicial e final de cada professora, no pré e pós tratamento. Tabela 2 Avaliação perceptivo-auditiva do comportamento vocal PARTICIPANTE ESCALA R A S A T 0 normal 1 leve 2 moderada 3 - severa 01 PRÉ PÓS 02 PRÉ PÓS 03 PRÉ PÓS 04 PRÉ PÒS 05 PRÉ PÓS 06 PRÉ PÓS 07 PRÉ PÓS 08 PRÉ PÓS 09 PRÉ PÓS 10 PRÉ PÓS 11 PRÉ PÓS 12 PRÉ PÓS 13 PRÉ PÓS 14 PRÉ PÓS 15 PRÉ PÓS 16 PRÉ PÓS 17 PRÉ PÓS R Rouquidão A Aspereza S Soprosidade A - Astenia T Tensão R 2 A 0 S 2 A 1 T 0 R 0/1 A 0 S 1 A 0 T 0 R 0 A 0 S 1 A 0 T 0 R 0 A 0 S 0 A 0 T 0 R 0 A 0 S 2 A 0 T 0 R 0 A 0 S 0/1 A 0 T 0 R 1 A 0 S 1 A 0 T 0 R 0/1 A 0 S 0/1 A 0 T 0 R 1 A 0 S 1 A 0 T 0 R 0 A 0 S 0/1 A 0 T 0 R 1 A 1/2 S 0 A 0 T 0 R 0 A 0 S 0 A 0 T 0 R 0 A 0 S 0 A 0 T 0/1 R 0 A 0 S 0 A 0 T 0 R 2/3 A 0 S 2 A 0 T 1 R 1 A 0 S 1 A 0 T 0 R 2 A 0 S 0 A 0 T 1 R 1/2 A 0 S 0 A 0 T 0/1 R 0 A 0 S 0 A 0 T 0 R 0 A 0 S 0 A 0 T 0 R 1 A 0 S 0 A 2 T 0 R 0 A 0 S 0 A 0 T 0 R 0 A 0 S 0 A 0 T 0 R 0 A 0 S 0 A 0 T 0 R 0 A 0 S 1 A 0 T 0 R 0 A 0 S 0 A 0 T 0 R 0 A 1 S 0 A 0 T 0 R 0 A 0 S 0 A 0 T 0 R 0 A 0 S 0 A 0 T 0 R 0 A 0 S 0 A 0 T 0 R 0 A 0 S 0 A 2 T 0 R 0 A 0 S 0 A 0/1 T 0 R 0 A 0 S 0 A 2/ 3 T 0 R 0 A 0 S 0 A 1 T 0 Todas as participantes, conforme demonstra o quadro acima, alcançaram a normalidade ou diminuíram o grau da qualidade vocal comprometida.

68 66 Após análise estatística, observa-se, no quadro 3, evolução positiva nas qualidades vocais das professoras do pré para o pós-tratamento. Tabela 3 Qualidade Vocal Qualidade Vocal Rouquidão Aspereza Soprosidade Astenia Tensão PRÉ PÓS Todas as participantes evoluíram positivamente na qualidade vocal. Nos parâmetros: a) Rouquidão - das 7 professoras, 4 diminuíram o grau e 3 apresentaram ausência. b) Aspereza - as duas participantes não apresentaram mais essa qualidade vocal, no pós-programa. c) Soprosidade - das 7 participantes, cinco diminuíram significativamente o grau e duas apresentaram ausência. d) Astenia - duas dimimuíram o grau e duas apresentaram ausência dessa qualidade. grau. e) Tensão - duas apresentaram-se com ausência e uma diminuiu o As qualidades vocais que apresentaram maior comprometimento, pré- programa, foram: rouquidão e soprosidade.

69 AVALIAÇÃO DO TEMPO MÁXIMO DE FONAÇÃO - TMF Tratamento estatístico dos valores do tempo máximo de fonação da vogal [å:] em segundos, pré e pós-aplicação do programa. Após cálculo da média aritmética do tempo máximo de fonação, as diferenças do pré e pós da vogal [å] foi de 4,41 segundos. O valor de t do tempo máximo de fonação calculado foi de 9,09 segundos, superior ao valor de t da tabela de Student 2,92, tendo em vista o tratamento estatístico. Conclui-se que o tratamento tem efeito significativo sobre o tempo máximo de fonação, pré e pós- Programa de Exercícios. Tabela 4 Tempo Máximo de Fonação da vogal [å] pré e pós com a diferença Participante TMF Pré (s) TMF Pós (s) Diferenças: Pós-Pré Nenhuma das participantes apresentou o TMF abaixo de 10 segundos e todas melhoraram seu tempo de fonação pós Programa.

70 ANÁLISE ACÚSTICA COMPUTADORIZADA Parâmetro Intensidade anexo 5. O resultado em gráficos da análise acústica deste parâmetro encontra-se no Tratamento estatístico dos valores do parâmetro intensidade em decibéis, da vogal [å] sustentada, no pré e pós-programa de exercícios: Tabela 5 - Intensidade Participante Intensidade (db) Pré Intensidade (db) Pós Diferenças:Pós-Pré (db) Analisando os dados da intensidade pós Programa, 10 participantes apresentaram-se dentro da média de 65 db e 06 obtiveram 60 db. Apenas 01 participante com 57 db mas aumentou sua intensidade mesmo não tendo alcançado a média padrão deste estudo. Apresentando portanto, maior adução das pregas vocais com menor fadiga vocal. Após cálculo da média aritmética da intensidade as diferenças do pré e pós da vogal [å] foi de 7,29 db. O valor de t da intensidade calculado foi de 7,76 db, superior ao valor de t da tabela de Student 2,92, tendo em vista o tratamento

71 69 estatístico conclui-se que o tratamento tem efeito significativo sobre a intensidade, pré e pós-programa de Exercícios Diagrama de Desvio Fonatório O resultado em gráficos da análise acústica deste parâmetro encontra-se no anexo 5. As participantes 10 e 17 apresentaram, pré-programa alteração fonatória, após o tratamento enquadraram-se nas condições normais. Participante 10 Diagrama de Desvio Fonatório Pré - Programa Pós - Programa

72 70 As demais participantes permaneceram dentro da área de normalidade no pré e no pós-programa, com melhor distribuição em relação aos componentes ruído/irregularidade. Participante 1 Diagrama de Desvio Fonatório As participantes 6, 11, 15 e 16 aumentaram as medidas de irregularidade (Jitter, Shimmer, Correlação) do Pré para o Pós, mas diminuíram o componente ruído, mesmo assim permaneceram na área de normalidade. Participante 6 Diagrama de Desvio Fonatório

73 71 As participantes 13 e 14, por sua vez, apresentaram um aumento na medida de ruído (GNE) também do Pré para o Pós, sem que saíssem das condições normais. Participante 14 Diagrama de Desvio Fonatório Variabilidade da Freqüência Fundamental Tratamento estatístico dos valores do parâmetro variabilidade da freqüência fundamental, em semitons, da fala espontânea, no pré e pós-programa de Exercícios. Como o valor de t calculado para variabilidade da freqüência fundamental foi de 6,70 semitons, sendo portanto, superior ao valor da tabela de Student t 2,92, admite-se que a média aritmética das diferenças do pré e pós 4,29 semitons, seja considerada significativa com margem de confiança de 99%, tendo em vista o tratamento estatístico. Conclui-se que o tratamento tem efeito significativo sobre a variabilidade da freqüência fundamental, pré e pós-programa de Exercícios.

74 72 Participante Tabela 6 Variabilidade da Freqüência Fundamental em semitons Variabilidade da Freqüência Fundamental (semitons) Pré Diferenças: (semitons) Pós-Pré Pós Das 17 participantes, 14 delas conforme demonstrado na tabela 6 aumentaram a quantidade de semitons e 03 mantiveram a mesma variabilidade pós-programa. As vozes apresentaram-se moduladas, em maiores extensões vocais.

75 Espectrografia Vocal O resultado da análise do espectrograma da voz em banda estreita, com faixa vocal de 0 a Hz, pré e pós programa de treinamento, da vogal sustentada [å] encontra-se no anexo 5. Participante 1 Espectrograma No pós-programa, maior quantidade e melhor definição de harmônicos produzidos pelas pregas vocais. Maior regularidade no traçado da onda sonora. As vozes através dos gráficos do espectrograma, anexo 5, demonstraram que as participantes apresentam-se com melhor qualidade e ressonância vocal. 4.5 AUTO-AVALIAÇÃO PÓS-TRATAMENTO Resultado da auto-análise das participantes através de questionário no final do treinamento:

76 74 Seus sintomas vocais reduziram com o tratamento? 18% 3 1 6% 2 12% 1 6% 10 Nada 58% Pouco Razoável Bastante Muito Gráfico 1 Seus sintomas vocais reduziram com o tratamento? Sua voz ficou mais clara com o tratamento? Pouco 18% % Razoável Bastante Muito % 46% Nenhuma das professoras respondeu NADA a esta pergunta Gráfico 2 Sua voz ficou mais clara com o tratamento? O tratamento deixou você falar ou cantar mais fácil? 12% 29% % 6 35% Nenhuma das professoras respondeu NADA a esta pergunta Pouco Razoável Bastante Muito Gráfico 3 O tratamento deixou você falar ou cantar mais fácil?

77 75 Quanto você se dedicou ao tratamento? 6% 6% % 35% Nada Pouco Razoável Bastante Muito 29% Gráfico 4 - Quanto você se dedicou ao tratamento? Em relação a cada pergunta obtivemos respectivamente, 82% das participantes relatando que os sintomas reduziram; 82% declararam que as vozes apresentam-se mais claras; 88% falam e cantam mais fácil e 70% das participantes se dedicaram adequadamente ao tratamento. Os 30% das docentes dedicaram-se a realização dos exercícios vocais duas vezes por semana. 4.6 AVALIAÇÃO DO EFEITO DO PROGRAMA DE EXERCÍCIOS FUNCIONAIS VOCAIS (STEMPLE E GERDEMAN, 1993) A tabela mostra a positividade do efeito da avaliação do programa, comprova a eficiência dos exercícios funcionais vocais dos pesquisadores Stemple e Gerdeman (1993) e de Stemple, Lee, D Amico & Pickup (1994), conforme descrito na revisão de literatura.

78 76 Tabela 7 Participante Qualidade Vocal (Escala RASAT) Tempo Máximo Fonação Intensidade Variabilidade Freqüência Fundamental Diagrama Desvio Fonatório Espectrograma Auto Avaliação Pós -Tratamento AVALIAÇÃO EFEITO DO PEFVs = =

79 77 5. DISCUSSÃO Nas palestras realizadas com os professores, foi observado que eles reconhecem a importância da voz para fins profissionais, mas não tomam as devidas precauções quanto aos cuidados básicos com a saúde vocal, ou seja, mesmo orientados em relação ao funcionamento muscular-laríngeo adequado para a fonação, sobre a respiração e a alimentação, não adotam hábitos saudáveis de uso da voz. Os dados encontrados neste estudo evidenciaram que docentes que se apresentam em condições vocais graves continuam exigindo excessivo esforço da sua voz no dia-a-dia profissional. Alguns estabelecem mudanças a partir das palestras, como, por exemplo, hidratar-se com água durante as aulas e incluir dieta balanceada, mas retornam aos hábitos anteriores quando melhoram. Em 1998, os estudos de Souza constatam essa falta de conscientização dos professores sobre sua atuação profissional. Outros autores, como Servilha (1997) e Hermes e Nakao (2003), confirmam a falta de conscientização dos professores sobre a importância do uso correto da voz.

80 78 Os mesmo autores referem-se à ausência de ações preventivas, indicando a necessidade de implementação de medidas pedagógicas para capacitar os docentes quanto aos cuidados e uso da voz profissional. A prevenção e promoção da saúde vocal são necessárias e cuidados com o ambiente escolar valorizarão o professor, uma vez que ruídos externos, poeira e alta demanda vocal são fatores que facilitam o surgimento de sintomas vocais negativos, associados à conduta vocal desviada. Oyarzún et al., (1986), escrevem sobre a necessidade de uma boa conduta vocal pelo profissional da voz. Em pesquisas americanas, Roy et al. (2003) observam que professores são os profissionais com os mais altos índices de queixas vocais, em comparação com outras profissões. No entanto o trabalho realizado pela equipe de fonoaudiólogos 2 da qual participa a autora deste estudo, 974 professores com queixas vocais foram convidados para assistir a uma palestra sobre a saúde vocal. A falta de envolvimento dos docentes com sua voz foi demonstrada no comparecimento de apenas 222 professores. Nessa oportunidade, foi oferecido aos docentes um programa de ajuste muscular, através dos exercícios funcionais vocais, já estudados e aplicados por STEMPLE e GERDEMAN (1993). Desses, 43 docentes do sexo feminino, aceitaram participar do programa para fins do presente estudo. No entanto, apenas dezessete professoras participaram integralmente do programa de exercícios. As outras vinte e seis desistiram, por motivos diversos. Estes dados evidencia a falta de envolvimento, apesar de suas constantes queixas vocais. No gráfico 5 do anexo 4, da descrição das participantes, observa-se que apenas duas participantes estão lecionando há mais de 26 anos e 12 professoras têm até dez anos de atividades no magistério.

81 79 As queixas mais freqüentes relatadas pelas participantes, no início do Programa - garganta seca, pigarro, ardência, cansaço ao falar, rouquidão e dor de garganta, quadro 9 do mesmo anexo - são geralmente desencadeadas por desvios do comportamento vocal, como falar alto e gritar com os alunos, o que causa tensão e esforço fonatório, conforme descrito nos estudos de Behlau, Dragone e Nagano, 2004; Brandi, Esta atitude foi relatada por todas as professoras que participaram do programa. Ao relacionar no anexo 4, quadro 8 - descrição das participantes, a idade, os anos de magistério e as queixas, observa-se que estes sintomas independem da idade ou do número de anos de atividade da docente. Temos participantes com poucos e com muitos anos de docência, mas com sintomas semelhantes e as mesmas necessidades de trabalhar a musculatura para uma boa conduta vocal. Ao verificar os dados referente a videoendoscopia laríngea, quadro 1, sete (7) professoras apresentaram características de pregas vocais normais, uma (1) com vasculodisgenesia e nove (9) apresentaram alterações tais como leve hiperplasia, edema, espessamento ou nódulos de pregas vocais. Estudos de Quintairos (2000), confirmam os dados encontrados que o nódulo é a mais freqüente lesão benigna de prega vocal em professores, conseqüente de hábitos e comportamentos vocais inadequados. Contribui para esse quadro o esforço excessivo no uso da voz, gerando como conseqüência a fadiga vocal. O processo de alteração da musculatura segue a seqüência de hiperemia, espessamento/edema e, por fim, o nódulo. Os nódulos localizam-se nas camadas superficiais da lâmina própria, e epitélio, onde se observa grau variado de edema e fibrose, e constituem-se de tecido edematoso e/ou fibras de colágenos. A natureza

82 80 da rigidez depende assim das características histológicas, sendo maior nos nódulos fibrosos e menor nos edematosos (BRAGA et al., 2006). Daí a importância do programa de exercícios funcionais vocais para o tratamento da voz em professores, desenvolvido por Stemple e Gerdeman (1993), que visa a fortalecer e ajustar a musculatura laríngea, favorecendo a resistência vocal e reequilibrando os sistemas de produção da voz. Stemple, Glaze e Gerdeman (2000) objetivaram, com os exercícios, uma melhor qualidade vocal, afastando o professor de efeitos negativos e aumentando o tempo de uso da voz. O quadro 2, da avaliação perceptivo-auditiva através da escala RASAT, quando comparado com o quadro 1 dos resultados, exame de videoendoscopia laríngea, demonstra que as participantes com alguma lesão laríngea também apresentam alteração na qualidade vocal, principalmente rouquidão e soprosidade comuns em professores. Neves et al. (2004) estudaram a configuração glótica e as características vibratórias da onda mucosa e referiram-se aos pacientes com nódulos vocais como portadores de vozes com qualidade soprosa e rouca, com graus de leve a severo, de acordo com o tamanho da lesão e do fechamento glótico incompleto. Na avaliação pós-programa, quadro 3, escala RASAT, todas as participantes alcançaram normalidade ou diminuíram o grau de comprometimento da qualidade vocal. A escolha da escala RASAT, procedimento valioso na análise perceptivoauditiva, de acordo com (KÖHLE, CAMARGO e NEMR, 2004), foi uma decisão acertada para as análises realizadas pré e pós-aplicação dos exercícios, pois possibilitou o registro apropriado da melhora na qualidade vocal das participantes, após a aplicação do programa de terapia.

83 81 A medida do tempo máximo de fonação (TMF) deve ser exigida de um profissional da voz, pois, segundo Colton e Casper (1996), o esforço vocal, a pressão de ar ou a aproximação insuficiente das pregas vocais, para compensar as demandas vocais, são possibilidades de redução do TMF. O quadro 4 demonstra que todas as participantes, através do programa, obtiveram aumento de 2 a 8 segundos nesta medida. Se considerarmos o tempo de dois meses para execução dos exercícios e o comprometimento da estrutura laríngea das docentes, os resultados foram significativos. Das 17 participantes, 6 apresentaram, no pós-treinamento, TMF dentro e acima do padrão médio esperado, de 14 segundos; as demais obtiveram entre 10 e 14 segundos. Cabe ressaltar que o tempo de fonação abaixo de 10 segundos é considerado ruim, e nenhuma delas apresentou esse resultado. Dejonckere et. al. (2001), consideram que os resultados no tratamento dependem de uma detalhada avaliação inicial. Assim, a avaliação acústica computadorizada, conforme demonstrado no anexo 5, complementa nosso tronco de análise: avaliação perceptivo-auditiva através da escala RASAT, tempo máximo de fonação e exame de vídeo endoscopia laríngea. Na análise acústica, os resultados apresentados também refletem a evolução pós-programa, revelando seus efeitos positivos. Incluem-se nessa análise a interpretação da média da intensidade, o diagrama de desvio fonatório e espectrograma da vogal sustentada [å], além da variabilidade da freqüência fundamental da fala espontânea. Estudos desenvolvidos no Centro de Pesquisa de Acidentes/Voz da UFRJ- Laboratório de Voz (2006) apresentaram a importância de a energia ou intensidade da voz medir cerca de 60 db, para uma distância professor-aluno de 1 metro, pois,

84 82 cada vez que essa distância é dobrada, a percepção do som diminui 6 db; assim, o aluno escuta a 54 db, numa distância de 2m e a 48 db, se estiver a 4 metros do professor. Observa-se, através deste estudo, a importância de a intensidade ser, pelo menos, de 60 db e, na avaliação pós-aplicação do treinamento vocal, apenas uma professora participante não alcançou essa intensidade, mas se aproximou dessa medida com melhor qualidade vocal. Torna-se relevante considerar que nenhuma delas apresentou limites mínimos abaixo de 48 db, dado significativo para o melhor aproveitamento do aluno. A obtenção de uma boa intensidade vocal não depende apenas de maior pressão do ar expirado, mas também da adequada colocação das cavidades de ressonância, para que não absorvam energia sonora. Em se tratando de voz falada, a todo aumento de intensidade deve corresponder um melhor aproveitamento das cavidades de ressonância. Se ocorrer aumento da intensidade com esforço, haverá diminuição do trato vocal em algum ponto, e a voz soará forte, com má qualidade sonora (PERELLÓ, 1975; BRANDI, 1986). Verdolini (2004) diz que, ao dobrar a pressão subglótica, aumentamos em 6 db a intensidade. Neste estudo, a intensidade foi aumentada em todas as participantes, comprovando-se, pela análise estatística, o efeito significativo para intensidade. O programa Stemple e Gerdeman (1993) objetiva melhorar a projeção vocal e a resistência glótica, o que foi confirmado pela avaliação da intensidade e pelos relatos e depoimentos das docentes. A intensidade média de 65 db para a voz humana, indicada na literatura, foi observada em 10 participantes, pós-programa. Os resultados obtidos na avaliação

85 83 da intensidade e no relato das docentes, de vozes mais claras, gráfico 2, e ainda nos depoimentos do anexo 7, evidenciam o efeito significativo do treinamento. Todas relataram, nos depoimentos finais (Anexo 7), vozes mais fortes em sua fala espontânea. Segundo Verdolini (2004), na voz mais intensa (forte), encontramos maior quantidade de harmônicos e voz mais clara. A qualidade vocal das participantes melhorou de acordo com o aumento da intensidade, sem tensão e com aumento de harmônicos. O diagrama de desvio fonatório (Anexo 5) mede o ruído glótico em decibéis e as irregularidades da amostra vocal, o que foi descrito na revisão. As professoras 10 e 17 apresentaram, no pré-programa, desvio fonatório, mas, no pós-programa, suas amostras vocais passaram para dentro da área de distribuição de normalidade. No diagrama individual pós-aplicação dos exercícios, as participantes apresentaram fonação com níveis de ruído e irregularidades menores do que os mostrados no diagrama, antes da aplicação dos exercícios, dentro da área gráfica da distribuição de normalidade. Os dados coletados nos espectrogramas de banda estreita, com faixa de 0 a 5512 Hz (Anexo 5), evidenciaram-se no pós-programa uma riqueza na quantidade e melhor definição dos harmônicos. Quanto maior a coaptação glótica, maior o número de harmônicos produzidos pelas pregas vocais. Foram observados diminuição dos componentes de ruído e maior regularidade no traçado da onda sonora. As participantes atingiram melhoras significativas na qualidade vocal, resistência e ressonância, objetivos do programa, que podem ser visualizados nos gráficos do anexo 5.

86 84 A espectrografia vocal evidenciou correlação com a avaliação perceptivoauditiva da qualidade vocal, demonstrando que a análise acústica deve ser um recurso complementar. Em relação ao resultado da variabilidade da freqüência fundamental (quadro 6 dos resultados), foi observado aumento de 1 a 8 semitons para 14 participantes; as vozes apresentaram-se moduladas, em maiores extensões vocais. No questionário de auto-avaliação das participantes, quanto ao efeito dos exercícios funcionais vocais pós-tratamento, obteve os seguintes resultados, em relação a cada pergunta formulada: 82% das participantes relataram que os sintomas reduziram-se; 82% declararam que a voz ficou mais clara; 88% falam e cantam mais fácil e 70% das professoras se dedicaram adequadamente ao tratamento, (gráficos 1, 2, 3 e 4). A falta de conscientização da importância de um aquecimento vocal na voz profissional e a sobrecarga de tarefas do professor interferem na realização diária do Programa, o que se relaciona aos 30% das participantes que relatam ter se dedicado aos exercícios vocais menos de duas vezes na semana. Em relação aos resultados acima encontramos respaldo em Behlau (2001), que cita a Universidade Americana de Medicina Esportiva recomendando ativar os principais grupos musculares ao menos duas/três vezes por semana. Quanto ao período necessário para obtenção de resposta da musculatura em exercícios, MCARDLE et al. (2003) não souberam especificar a quantidade de dias, porém fizeram relação entre duração, intensidade e freqüência dos exercícios. O quadro 7 avalia o efeito do programa de exercícios e descreve a modificação do comportamento vocal de cada participante, após aplicação do programa, evidenciando o resultado positivo obtido através dos objetos de análise:

87 85 qualidade vocal, tempo máximo de fonação, intensidade, variabilidade da freqüência fundamental, diagrama de desvio fonatório, espectrograma e questionário de autoavaliação pós-programa. Dentre esses parâmetros, destaca-se a qualidade vocal, tempo máximo de fonação e intensidade, fundamentais para a projeção e a eficiência da voz na sala de aula. Todos os sujeitos obtiveram resultados positivos, capazes de produzir, quantitativa e qualitativamente, mudanças significativas na voz. Nos depoimentos do Anexo 7 sobre os resultados pós-exercícios, as participantes foram unânimes em relatar que apresentam maior tempo de emissão, sem cansaço vocal, ou seja, com maior resistência vocal. Neste estudo, de acordo com o programa proposto por Stemple e Gerdeman (1993), as professoras participaram de um período inicial intenso de treinamento, com posterior diminuição do número de exercícios e da freqüência diária de exercícios, da quarta à oitava semana, com resultados positivos na reavaliação, o que corrobora o valor do desenvolvimento do programa, com esse tipo de população. Os exercícios para o balanceamento muscular laríngeo incluíram, inicialmente, os de função isométrica da prega vocal, a fim de desenvolver tensão do músculo, sem mudança em seu comprimento, gerando força muscular em contração estática, num tempo mínimo de seis segundos. SAXON e SCHNEIDER (1995) escrevem que tal tempo permite mudanças no metabolismo do músculo em cada contração da fibra muscular envolvida no movimento. Após o aquecimento inicial com a vogal [i:], realiza-se o glissando ascendente (de grave para agudo) da palavra [nol:], que possibilita a ação principal

88 86 do músculo cricotireóideo, trabalhando a força e a resistência muscular das pregas vocais numa contração isotônico-excêntrica (FOX e MATEWS, 1986). HOPPE et al. (2003) estudaram o mecanismo laríngeo e a acústica desse tipo de glissando em um cantor não treinado, sem alterações vocais e freqüência fundamental média na fala de 102Hz. Observaram, em relação ao padrão de vibração, que, no glissando, a onda mucosa reduziu-se em comparação com a fonação sustentada. Houve aumento da extensão glótica, fechamento glótico completo em cada ciclo, a intensidade variou de 66 a 74 db, e a tensão da prega vocal aumentou durante o glissando ascendente. Este estudo comprova a eficácia do glissando ascendente aplicado no programa de exercícios em avaliação, pois, alongando-se suavemente a prega vocal, trabalha-se a musculatura cricotireóidea, com vibração reduzida, o que possibilita a retirada do esforço laríngeo. No glissando descendente (de agudo para grave), a função de contração isotônica concêntrica é estimulada no encurtamento do músculo tireoaritenóideo, que apresenta, na porção interna, fibras musculares lentas e, na externa, as fibras rápidas (WILMORE e COSTILL, 2001; KISNER e COLBY, 1996). A força está diretamente ligada à quantidade de fibras musculares ativadas e ao quanto de energia foi despendida para a execução dos exercícios. O quarto exercício envolve resistência a uma velocidade constante, através da emissão do som [ol:], nos tons da escala musical (Dó Ré Mi Fá Sol) que, mantida pelo maior tempo possível, trabalha o movimento isocinético, favorecendo força, resistência muscular e possibilitando a valorização do trato vocal, a ressonância. Neste estudo, todas as docentes obtiveram aproveitamento desse exercício,

89 87 demonstrado, nos espectrogramas pós-treinamento, que evidenciam maior quantidade de harmônicos amplificados (Anexo 5). O grau de melhora das participantes, quanto à força e à resistência muscular está diretamente relacionado à freqüência, duração e intensidade do programa de exercícios por elas realizado, em oito semanas. É preciso considerar, ainda, que a motivação das participantes, em realizar os exercícios freqüentemente, durante o maior tempo possível e em um número suficiente de vezes, deveu-se ao bom vínculo clínico-paciente, com o desenvolvimento e a manutenção de uma relação de confiança, envolvendo o aperfeiçoamento na execução dos exercícios, ao longo dos dois meses de terapia. O programa de exercícios funcionais vocais propostos neste trabalho proporcionou o melhor aproveitamento possível para cada participante, dentro de suas potencialidades e limitações, o que foi comprovado pelos resultados obtidos ao longo dessa discussão, através da reavaliação perceptivo-auditiva e acústica.

90 88 6. CONCLUSÃO A fonoaudiologia educacional tem crescido com os programas de saúde vocal, no intuito de conscientizar os docentes quanto ao uso eficiente da voz, pois eles ainda se encontram alheios e indiferentes a esse importante recurso profissional. Nem todos os que necessitam, podem ou desejam ser ajudados no sentido de obter uma melhor voz, ou mesmo procuram o profissional competente para orientá-los. A literatura mostra poucos estudos sobre terapia e programas vocais desenvolvidos em empresas e instituições, o que aponta a falta de projetos abrangentes em redes com grande população a ser assistida. Apesar disso, palestras, cursos de aperfeiçoamento vocal e terapias têm sido oferecidos e, em pequenos passos, alguns professores vêm tomando os devidos cuidados com a voz. No estudo do programa de exercícios funcionais vocais de Stemple e Gerdeman (1993), relatado neste trabalho, o treinamento vocal aplicado, de aquecimento, glissandos ascendentes e descendentes e sustentação do som, em

91 89 notas musicais, foi de notável importância para as participantes, que obtiveram resultados significativos em cada parâmetro analisado: tempo máximo de fonação, qualidade vocal, intensidade, variabilidade da freqüência fundamental, espectrografia e diagrama do desvio fonatório, instrumentos utilizados na avaliação e na reavaliação fonoaudiológica. Verificou-se que o programa pode ser usado, com eficácia, em casos de alterações vocais de hipotonicidade, devido ao ajuste e fortalecimento da musculatura intrínseca, e de hipertonicidade, quando o esforço vocal laringofaríngeo é minimizado pelo foco rinofaríngeo. Casos como os estudados, de participantes com nódulos, edemas e hiperemia, foram beneficiados com a obtenção de vozes mais fortes e com maior resistência vocal. Conclui-se que assistir à saúde do professor não deve se limitar apenas aos exames admissionais, promocionais ou rescisórios. Sugere-se atenção periódica, envolvendo treinamento vocal, para a qualidade de vida dos docentes, no exercício da profissão.

92 90 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANDREWS, M. L. Manual of Voice Treatment. San Diego CA USA: Singular Publishing Group, ARAÚJO, R. B.; PROCWNIK, A.; SOARES, L. S. D. Fonoaudiologia Atual. Rio de Janeiro: Revinter, BAKER, K. et al. Control of voice intensity and frequency in young and older adults. Journal of speech, Language, and Hearing Research, 41: , BEHLAU, M. VOZ O Livro do Especialista I. Rio de Janeiro: Revinter, BEHLAU, M. VOZ O Livro do Especialista II. Rio de Janeiro: Revinter, BEHLAU, M. et al. Voz Profissional: Aspectos Gerais e Atuação Fonoaudiológica. In BEHLAU, M. (Org.). VOZ - O Livro do Especialista Vol. II.. Rio de Janeiro: Revinter, Cap. 12, pg BEHLAU, M.; AZEVEDO, R.; MADAZIO, G. Anatomia da Laringe e Fisiologia da Produção Vocal. In BEHLAU, M. (Org.) VOZ - O Livro do Especialista Vol. I. Rio de Janeiro: Revinter, Cap. 1, pg. 2 a 21. BEHLAU M.; PONTES P. Avaliação e Tratamento das Disfonias. Porto Alegre: Lovise, BEHLAU, M.; AZEVEDO, R.; PONTES P. Conceito de Voz Normal e Classificação das Disfonias. In BEHLAU, M. (Org.) VOZ O Livro do Especialista. Vol. I.. Rio de Janeiro: Revinter, Cap. 2, pg. 64 a 67. BEHLAU,M. et al. Avaliação de Voz (Org.) BEHLAU, M. In VOZ O Livro do Especialista. Vol. I. Rio de Janeiro: Revinter, BEHLAU, M.; RUSSO, I. Percepção da Fala: Análise Acústica do Português Brasileiro. São Paulo: Lovise, BERG, K. FLETCHER, S. The hard of hearing child New York, p , 1970.

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99 97 APÊNDICE 1 CARTA PARA OBTENÇÃO DO CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Cara Senhora Eu, Rosangela Alves de Mendonça portadora do CPF , RG , estabelecida na Rua Geógrafo Amora, 501 A 15 na cidade de Niterói do Estado do Rio de Janeiro cujo telefone de contato é (21) , vou desenvolver uma pesquisa: Avaliação do Programa de Exercícios Funcionais Vocais em Professores com queixa vocal. Este estudo tem como objetivo verificar o efeito do programa de exercícios da função vocal. Necessito que a Sra. autorize a avaliação que consta de: histórico pessoal com dados da queixa vocal, exame de videolaringoscopia, análise acústica computadorizada, avaliação perceptivo-auditiva e aplicação do Programa de Exercícios Funcionais Vocais. Além disso, sua participação é importante para o aumento do conhecimento científico em abordagens de terapia vocal. Com relação ao procedimento em questão, não existe melhor forma de obter. Informo que a Sra. tem garantia de acesso a todas as etapas do estudo, sobre qualquer esclarecimento de eventuais dúvidas. Se tiver alguma consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, entre em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Veiga de Almeida, situado na Rua Ibituruna, 108 Tijuca, fone e comunique-se com a Profa. Dra. Mônica Medeiros de Britto Pereira.

100 98 Também é garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo. Garanto que as informações obtidas serão analisadas em conjunto com outras pessoas, não sendo divulgada a identificação de nenhum dos participantes. A Sra. tem o direito de ser mantida atualizada sobre os resultados parciais das pesquisas e, caso seja solicitada, darei todas as informações que solicitar. Não existirão despesas ou compensações pessoais para o participante em qualquer fase do estudo, incluindo exames e consultas. Também não há compensação financeira relacionada à sua participação. Se existir qualquer despesa adicional, ela será absorvida pelo orçamento da pesquisa. Eu me comprometo a utilizar os dados coletados somente para pesquisa, e os resultados serão veiculados através de artigos científicos, em revistas especializadas e/ou em encontros científicos e congressos, sem nunca tomar possível a sua identificação. Em anexo, está o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, para ser assinado caso não tenha ficado qualquer dúvida.

101 99 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Acredito ter sido suficientemente informado a respeito do estudo Avaliação do Programa de Exercícios Funcionais Vocais. Ficaram claros para mim quais são os propósitos do estudo, os procedimentos a serem realizados, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Ficou claro, também que minha participação é isenta de despesas e que tenho garantia do acesso aos resultados e de esclarecer minhas dúvidas a qualquer tempo. Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidade ou prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu possa ter adquirido. Data / / informante Nome: Endereço: RG. Fone: ( ) Data / / Rosangela Alves de Mendonça Pesquisadora

102 100 APÊNDICE 2 AVALIAÇÃO PERCEPTIVO- AUDITIVA (ESCALA RASAT Pinho e Pontes, 2002) Nome: Data de Nascimento: / / Idade: Tempo de exercício no magistério: Horas /aula semanais: Queixa Vocal: QUALIDADE VOCAL: ( ) Rouca ( ) 0 ( ) 0/1 ( ) 1 ( ) 1/2 ( ) 2 ( ) 2/3 ( ) 3 ( ) Áspera ( ) 0 ( ) 0/1 ( ) 1 ( ) 1/2 ( ) 2 ( ) 2/3 ( ) 3 ( ) Soprosa ( ) 0 ( ) 0/1 ( ) 1 ( ) 1/2 ( ) 2 ( ) 2/3 ( ) 3 ( ) Astênica ( ) 0 ( ) 0/1 ( ) 1 ( ) 1/2 ( ) 2 ( ) 2/3 ( ) 3 ( ) Tensa ( ) 0 ( ) 0/1 ( ) 1 ( ) 1/2 ( ) 2 ( ) 2/3 ( ) 3 Graduação para a escala: ( 0 ) Normal ( 1 ) Leve ( 2 ) Moderada ( 3 ) Intensa

103 101 ANEXO 1 PROGRAMA DE EXERCÍCIOS FUNCIONAIS VOCAIS PEFVs. Exercício Exercício Exercício Exercício 1. [i:] 2. [nol:] 3. [nol:] 4. [ol:] Sustentado (em torno Fá 3 ) Ascendente Descendente Sustentado em cada nota. Dó 3 Ré 3 Mi 3 Fá 3 Sol 3 Semana 1 / / 2x cada 2x ao dia 2x cada 2x ao dia 2x cada 2x ao dia 2x cada 2x ao dia Semana 2 / / Tempo: 2x cada 1x ao dia Manhã 2x cada 1x ao dia Manhã 2x cada 1x ao dia manhã Tempo: 2x cada 1x ao dia Manhã Semana 3 / / Tempo: 1x cada 1x ao dia Manhã 1x cada 1x ao dia Manhã 1x cada 1x ao dia manhã Tempo: 1x cada 1x ao dia Manhã Semana 4 / / Tempo: Tempo: 2x cada 1x ao dia Manhã Semana 5 / / Tempo: 1x cada 1x ao dia Manhã Semana 6 / / Tempo: 1x cada 3x por semana Manhã Semana 7 / / Tempo: 1x cada 1xpor semana Manhã Tempo:

104 102

105 103 ANEXO 3 QUESTIONÁRIO PÓS-TRATAMENTO (Roy,N. W. Bárbara, G. Steven, Tanner,K., Stemple, J. e Sapienza,C., 2002). Nome: Data: Leia as quatro questões abaixo e circule o número que indica melhor sua avaliação honesta sobre cada um dos tópicos: 1. Quanto os seus sintomas vocais reduziram-se com o tratamento? Nada Pouco Razoável Bastante Muito 2. Quanto sua voz ficou mais clara com o tratamento? Nada Pouco Razoável Bastante Muito 3. Quanto o tratamento deixou você falar ou cantar mais fácil? Nada Pouco Razoável Bastante Muito 4. Quanto você se dedicou ao tratamento? Nada Pouco Razoável Bastante Muito

106 104 ANEXO 4 DESCRIÇÃO DAS PARTICIPANTES Relação das professoras com quantidade de horas/aula, anos de atividade no magistério, queixa vocal e idade. Tabela 8 Descrição das Participantes Participante Horas/aula Idade Anos de Atividade n Magistério Queixa Vocal hs 24 a 3 a Garganta seca 02 40hs 03 40hs 04 40hs hs. 35 a 5 a Garganta seca Pigarro 26 a 10 a Ardência Garganta seca Pigarro 45 a 1 a Rouquidão Pigarro Garganta seca Cansaço Falar 32 a 13a Garganta seca Dor de garganta Voz Falha ao falar 06 40hs. 23 a 1 a Dor de garganta Garganta seca Rouquidão Ardência hs hs 39 a 15 a Garganta seca Cansaço ao Falar 40hs 53 a 53 a 32 a 20 a Garganta seca Pigarro Rouquidão Cansaço ao Falar Garganta seca Rouquidão 10 40hs. 50 a 5 a Garganta seca Cansaço ao Falar Ardência 11 40hs. 60a 7a Garganta seca Tosse Pigarro 12 40hs 23a 6a Garganta seca Pigarro Ardência Cansaço ao Falar 13 40hs. 27a 1a Pigarro Ardência 14 40hs. 60a 35a 15 40hs. 24a 3a 16 40hs. 21a 1a 17 40hs. 54a 10a Garganta seca Boca seca Pigarro Tensão Boca seca Azia Coceira na garganta Dor Tensão Cansaço ao Falar Ardência Pigarro Ardência Coceira na garganta Tosse Rouquidão Cansaço ao Falar

107 105 ANEXO 4 DESCRIÇÃO DAS PARTICIPANTES Professores Participantes Quantidade de Professores Série a 6 6 a a a a a a 36 Anos de Atividade no Magistério Gráfico 5 - Professoras participantes Anos de atividade no magistério Professoras Participantes Quantidade de Professoras Série a a a a a 60 Anos de idade Gráfico 6 Professoras participantes Anos de Idade Queixa Vocal Quantidade de Professores Garganta Seca 13 Pigarro 9 Ardência 7 Rouquidão 5 Cansaço ao Falar 7 Dor de Garganta 3 Voz Falha ao falar 1 Tensão 2 Tosse 2 Coceira 2 Boca Seca 2 Azia 1 Tabela 9 - Queixas vocais apresentadas pelas professoras antes do tratamento As professoras apresentaram mais de uma queixa vocal.

108 106 ANEXO 5 RESULTADO EM GRÁFICOS DA ANÁLISE ACÚSTICA NA EMISSÃO DA VOGAL [å] SUSTENTADA, DE CADA PARTICIPANTE, NOS PARÂMETROS: Média da Intensidade Diagrama do Desvio Fonatório Espectrograma

109 107 PARTICIPANTE 1 PRÉ PÓS Média da Intensidade (db) Diagrama de Desvio Fonatório Espectrograma

110 108 PARTICIPANTE 2 PRÉ PÓS Média da Intensidade (db) Diagrama do Desvio Fonatório Espectrograma

111 109 PARTICIPANTE 3 PRÉ Média da Intensidade (db) PÓS Diagrama de Desvio Fonatório Espectrograma

112 110 PARTICIPANTE 4 PRÉ PÓS Média da Intensidade Diagrama do Desvio Fonatório Espectrograma

113 111 PARTICIPANTE 5 PRÉ PÓS Média da Intensidade (db) Diagrama de Desvio Fonatório Espectrograma

114 112 PARTICIPANTE 6 PRÉ PÓS Média da Intensidade (db) Diagrama de Desvio Fonatório Espectrograma

115 113 PARTICIPANTE 7 PRÉ PÓS Média da Intensidade (db) Diagrama de Desvio Fonatório Espectrograma

116 114 PARTICIPANTE 8 PRÉ PÓS Média da Intensidade Diagrama de Desvio Fonatório Espectrograma

117 115 PARTICIPANTE 9 PRÉ PÓS Média da Intensidade (db) Diagrama de Desvio Fonatório Espectrograma

118 116 PARTICIPANTE 10 PRÉ PÓS Média da Intensidade (db) Diagrama de Desvio Fonatório Espectrograma

119 117 PARTICIPANTE 11 PRÉ PÓS Média da Intensidade (db) Diagrama de Desvio Fonatório Espectrograma

120 118 PARTICIPANTE 12 PRÉ PÓS Média da Intensidade (db) Diagrama de Desvio Fonatório Espectrograma

121 119 PARTICIPANTE 13 PRÉ PÓS Média da Intensidade (db) Diagrama de Desvio Fonatório Espectrograma

122 120 PARTICIPANTE 14 PRÉ PÓS Média da Intensidade (db) Diagrama de Desvio Fonatório Espectrograma

123 121 PARTICIPANTE 15 PRÉ PÓS Média da Intensidade (db) Diagrama de Desvio Fonatório Espectrograma

124 122 PARTICIPANTE 16 PRÉ PÓS Média da Intensidade (db) Diagrama de Desvio Fonatório Espectrograma

125 123 PARTICIPANTE 17 PRÉ PÓS Média da Intensidade (db) Diagrama de Desvio Fonatório Espectrograma

126 124 ANEXO 6 RESULTADO EM GRÁFICOS DA ANÁLISE ACÚSTICA NA FALA ESPONTÂNEA DE CADA PARTICIPANTE, DO PARÂMETRO: Variabilidade da Freqüência Fundamental

127 125 PARTICIPANTE 1 PRÉ PÓS Variabilidade da F 0 na Fala Espontânea PARTICIPANTE 2 PRÉ PÓS Variabilidade da F 0 na Fala Espontânea PARTICIPANTE 3 PRÉ PÓS Variabilidade da F 0 na Fala Espontânea

128 126 PARTICIPANTE 4 PRÉ PÓS Variabilidade da F 0 na Fala Espontânea PARTICIPANTE 5 PRÉ PÓS Variabilidade da F 0 na Fala Espontânea PARTICIPANTE 6 PRÉ PÓS Variabilidade da F 0 na Fala Espontânea