PERFIL DAS INFECÇÕES HOSPITALARES ASSOCIADAS AO CATETER VESICAL DE DEMORA

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1 VIRGINIA FERNANDA ROMANO DOS SANTOS PERFIL DAS INFECÇÕES HOSPITALARES ASSOCIADAS AO CATETER VESICAL DE DEMORA FACULDADE MÉTODO DE SÃO PAULO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO (LATO SENSU) MBA GESTÃO EM SAÚDE E CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR Rio de janeiro 2014

2 2 FACULDADE MÉTODO DE SÃO PAULO FAMESP VIRGINIA FERNANDA ROMANO DOS SANTOS PERFIL DAS INFECÇÕES HOSPITALARES ASSOCIADAS AO CATETER VESICAL DE DEMORA Monografia apresentada como exigência para obtenção do título de Especialista em Gestão e Controle de Infecção Hospitalar à Banca Examinadora da Faculdade Método de São Paulo FAMESP. Orientador: Prof. Me. Antônio Tadeu Fernandes. RIO DE JANEIRO RJ 2014

3 3 FICHA CATALOGRÁFICA Santos, Virginia Fernanda Romano dos S239p Perfil das infecções hospitalares associadas ao cateter vesical de demora. [manuscrito] / Virginia Fernanda Romano dos Santos. 35f.,enc. Orientador: Antônio Tadeu Fernandes Monografia: Faculdade Método de São Paulo Bibliografia: f Enfermagem 2. Cateter vesical de demora 3. Infecção urinária I. Título CDU: (043.2)

4 4 SUMÁRIO 1. Resumo Abstract Agradecimentos Dedicatória Introdução Materiais e Métodos Tipo de Estudo Etapas da revisão integrativa da literatura Identificação do objeto de estudo, da pergunta de pesquisa e dos descritores para busca Estabelecimento dos critérios para inclusão e exclusão de busca para estudo Definição das informações a serem extraídas dos estudos selecionados Apresentação e avaliação dos resultados da revisão Objetivos Metodologia Revisão de Literatura Infecção do Trato Urinário e seus principais fatores de risco Fatores que interferem no aparecimento de infecções urinárias Microorganismos associados às infecções urinárias Risco de infecção do trato urinário relacionado ao tempo de permanência de cateterização Complicações decorrentes do cateterismo vesical Análise e Discussão dos resultados Conclusão Referências Bibliográficas... 35

5 5 RESUMO A infecção do trato urinário (ITU) é uma das infecções hospitalares mais frequentes quando associado ao uso do cateter vesical de demora e observa-se um alto risco de se adquirir esta infecção mediante o uso prolongado deste cateter. Estudos demonstraram que existem ainda diversos fatores de risco que contribuem para que a ITU seja instalada. O objetivo principal deste estudo busca evidenciar qual o papel do profissional enfermeiro, em relação à instalação e manutenção do cateter vesical de demora e suas relações com os fatores que favorecem o aparecimento da ITU para que seja prestada a melhor assistência por parte dos profissionais de enfermagem. Foi elaborado um estudo de abordagem qualitativa, de caráter descritivo explicativo, por meio de revisão bibliográfica sistematizada sobre publicações nacionais em periódicos com análise dos fatores de risco para ITU e complicações na clientela usuária do procedimento de cateterismo vesical de demora. Nota-se por meio desta revisão, que os fatores de risco para ITU são determinantes para seu desencadeamento e em sua maioria não são previníveis, comparado com os outros fatores o uso do cateter vesical de demora é o que mais se aproxima da prevenção. PALAVRAS CHAVES: Enfermagem, cateter vesical de demora, infecção urinária.

6 6 ABSTRACT A urinary tract infection (UTI) is one of the most frequent nosocomial infections when combined with the use of indwelling bladder catheter and there is a high risk of acquiring this infection through prolonged use of this catheter. Studies have shown that there are several risk factors that contribute to the installation of the UTI. The main objective of this study seeks to demonstrate the role of the register nurse in relation to the installation and maintenance of indwelling bladder catheter and their relationships with the factors that favor the development of UTI to be given the best care by nursing professionals. A study of qualitative approach, explanatory descriptive, through systematic review of national publications in journals, with analysis of risk factors for UTI and complications user customer of the indwelling bladder catheter procedure was developed. Note by means of this review, the risk factors for UTI are crucial to its appearance and are mostly not preventable, compared with other factors the use of indwelling bladder catheter is what is closest to prevention. KEYWORDS: Nursing, indwelling bladder catheter, urinary tract infection

7 7 AGRADECIMENTOS Ao Prof. Me. Antônio Tadeu Fernandes e à Prof. Me.Thalita Gomes do Carmo, pela paciência, colaboração e sugestões durante o desenvolvimento deste trabalho e durante o curso. Aos familiares e amigos que souberam compreender com sabedoria, a minha dedicação para realizar esse curso tão idealizado, e por sua colaboração de algum modo, na concretização de mais um objetivo.

8 8 DEDICATÓRIA À MINHA FAMÍLIA PELA COLABORAÇÃO DURANTE O DESENVOLVIMENTO DESTE TRABALHO.

9 9 1. INTRODUÇÃO A sonda vesical de demora tem como principais indicações a drenagem vesical por obstrução crônica, disfunção vesical (bexiga neurogênica), drenagem vesical após cirurgias urológicas e pélvicas, medida de diurese em pacientes graves, higiene perineal e o conforto de pacientes incontinentes de urina e comatosos (STAMM, COUTINHO, 1999; SMELTZER, BARE 2006). Outros autores como Suratt e Gibson (1995), dizem que as indicações para sonda vesical limitam-se aos casos de colher urina asséptica para exames, realização de exames pélvicos, retenção urinária aguda, para proteção contra lesões intraoperatórias, cirurgias de longa duração e nas que é necessário o controle de diurese, em pacientes incontinentes com úlceras sacrais ou perineais, pacientes terminais ou pacientes em que se prevê longo período de imobilização no leito por traumas de coluna ou cintura pélvica. A contra indicação da sondagem vesical se dá com situações como o trauma uretral, estreitamento ou fístula, para desviar o fluxo de urina da uretra, pacientes que apresentem uretrorragia ou hematoma perineal e/ou escrotal sem antes afastar possível lesão de uretra (através de uretrografia ou uretrocistocopia), uretrite aguda, prostatite aguda. Na impossibilidade de cateterização vesical por via uretral, a cateterização suprapúbica pode ser indicada (SURATT, GIBSON, 1995; SMELTZER, BARE 2006). Uma das alternativas para a sonda vesical de demora é a drenagem suprapúbica, que é a inserção de um cateter na bexiga por punção nesta região, realizada através de um trocater, usando anestesia local. Este método é simples, prático, seguro e eficaz (STAMM, BICCA, 2003; HARGROVE HUTTEL, 1998). Outra opção com relação ao esvaziamento da bexiga é o cateterismo de alívio, que consiste na colocação de uma sonda de nelaton na uretra, pelo tempo necessário para o escoamento da diurese, sendo retirada posteriormente. Em geral, os horários para ser passada constam na prescrição, determinando o espaço entre um cateterismo e outro (SMELTZER, BARE 2006; DALBOSCO, 2003). Ao realizar cateterismo vesical deve-se tomar cuidado para reduzir complicações da instrumentação, dentre eles a antissepsia rigorosa da

10 10 genitália externa utilizando clorexidine, utilização de luvas esterilizadas pelo instrumentador, cateteres estéreis e de calibre adequado, boa lubrificação da uretra e manipulação cuidadosa, com vista a prevenção de danos, como por exemplo, infecção urinária (VIEIRA, 2003). A maioria das infecções do trato urinário no individuo são ocasionadas por colonização do meato uretral, duração da cateterização e contaminação do cateter e/ou sistema coletor, através das mãos dos profissionais de saúde ou do próprio paciente. Calcula-se que a colonização da urina na bexiga ocorrerá em torno de 50% após dias de cateterização, mesmo com a realização de assepsia adequada e sistema fechado de drenagem (SMELTZER, BARE 2006). Os fatores de risco podem ser inalteráveis e/ou alteráveis. O primeiro é evidenciado pelo gênero sexual, a idade avançada e uma doença grave coexistente e os alteráveis são a indicação para o cateterismo, a duração do cateterismo, os cuidados com o cateter e a contaminação cruzada (STAMM, BICCA, 2003). Existem complicações determinadas pela infecção urinária associada ao cateter de demora, dentre elas: pielonefrite, prostatite e epididimite; incrustação de estruvita (fosfato amoníaco magnesiano que se precipita em urina alcalina, produzida por germes ureolíticos) no bico, no balonete e na luz do cateter de demora, litíase urinária; uretrite supurada; periuretrite e abscesso periuretral (determinada pela compressão do cateter contra a parede uretral, dificultando a drenagem das glândulas uretrais), fístula uretral (determinada pela drenagem do processo infeccioso para o exterior), estreitamento de uretra (uma complicação tardia devido à fibrose determinada pela ação compressiva do cateter contra a parede da uretra) (STAMM, BICCA, 2003; STAMM, 2006; OLIVEIRA, 2001; HOMENKO, 2003). A presença do cateter na uretra retira os mecanismos de defesa intrínsecos do hospedeiro tais como a micção e o esvaziamento adequado da bexiga. O uso de cateteres vesicais em pacientes internados é alto e está associado à incidência aumentada de infecções do trato urinário ((SMELTZER, BARE 2006; HARGROVE-HUTTEL, 1998; COUTO, PEDROSA, 2003). Há também, algumas cirurgias que possuem o tempo de permanência da sonda reduzido, como é o caso da sondagem vesical realizada nas cirurgias

11 11 ginecológicas e obstétricas. Como o tempo de retirada é estimado em 24h, as taxas de infecção variam em torno de 8% após única cateterização breve e é aumentada de 5% a 8% a cada dia durante o período de cateterização (STAMM, COUTINHO, 1999; COUTO, PEDROSA, 2003). A ideia de trabalhar com este objeto de estudo surgiu da grande preocupação frente a grande incidência de infecções hospitalares ocasionadas por cateterismo vesical evidenciadas nas aulas ministradas durante o curso de Especialização em Gestão e Controle em Infecção Hospitalar, além da a necessidade de conhecer um pouco mais acerca do estudo. Considera-se este estudo importante, e construído mediante a busca e pesquisa na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), de trabalhos indexados nas bases de dados LILACS, SCIELO e BDENF, sobre o tema. A maioria dessas publicações era sobre infecção urinária, e foram encontradas poucos trabalhos com revisão integrativa sobre o assunto, portanto, este estudo é de grande relevância para enfermagem, visto que nos proporciona conhecimentos acerca de um procedimento tão executado no dia-dia, além disso, é cercado de diversas indagações sobre esta temática. Considera-se diante do exposto a importância desse estudo e pretende atingir o seguinte objetivo: Caracterizar os fatores de risco para infecção do trato urinário mais comuns apresentados nos estudos analisados, discutindo os pontos favoráveis para a instalação da mesma, relacionando-os ao procedimento de cateterismo vesical de demora, bem como suas complicações e discutir a atribuição de competências técnicas dos profissionais que assistem pacientes submetidos ao procedimento abordado.

12 12 2. Materiais e Métodos 2.1 Tipo de estudo Este estudo consiste em um levantamento da literatura através de uma revisão integrativa que é a aplicação de estratégias científicas limitadas na seleção de publicações, sintetizando em resultados de pesquisas relacionadas com um problema específico (CERVO, BERVIAN, 2002; GIL, 1991). 2.2 Etapas da revisão integrativa da literatura Identificação do objeto de estudo, da pergunta de pesquisa e dos descritores para busca. O objeto de estudo determinado foi sobre as complicações inerentes ao tempo de permanência da sonda vesical de demora em paciente submetidos a uma internação hospitalar, para o qual se elaborou a seguinte pergunta: Qual o tempo recomendado para a permanência de um cateter vesical de demora? Com os seguintes descritores: cateterismo urinário, cateteres de demora e bacteriúria Estabelecimento dos critérios para inclusão e exclusão de busca para o estudo. Constituíram como fontes deste estudo publicações científicas indexadas na base de dados LILACS, BDENF e na biblioteca virtual SCIELO. Foram estabelecidos como critérios de inclusão os artigos científicos, em língua portuguesa, na forma de texto completo sobre a temática desta revisão integrativa e que respondesse a pergunta da pesquisa. E como critérios de exclusão: trabalhos repetidos em mais de

13 13 uma base de dados e os estudos que não abrangessem a pergunta de pesquisa Definição das informações a serem extraídas dos estudos selecionados. Para organização e coleta de dados do conteúdo dos trabalhos foi criado um Formulário de Registro. O formulário permitiu obter as seguintes informações: Título do estudo, base de indexação, ano de publicação, Tipo/Local de publicação, objetivo(s) do estudo, tipo de estudo/sujeito(s) e síntese/conclusões do estudo em relação à pergunta da pesquisa. Após a leitura das publicações selecionadas, através deste formulário foi possível avaliar e selecionar o que era relevante para o estudo em questão, a fim de verificar a sua adequação com a pergunta norteadora desta investigação Apresentação e avaliação dos resultados da revisão Os resultados estão apresentados em forma de tabelas e quadros, a análise procedida a partir das sínteses obtidas, e das respostas contidas nos estudos acerca da questão de pesquisa.

14 14 3. OBJETIVOS O objetivo principal desta pesquisa busca evidenciar qual o papel da enfermagem, em especial do profissional enfermeiro, em relação à instalação e manutenção do cateter vesical de demora e suas relações com os fatores que favorecem o aparecimento de infecção do trato urinário, objetivando descrever a melhor forma assistencial a ser prestada pela enfermagem. Sendo seus objetivos específicos, os seguintes: Caracterizar os fatores de risco para infecção do trato urinário mais comuns apresentados nos estudos analisados, discutindo os pontos favoráveis para a instalação da mesma, relacionando-os ao procedimento de cateterismo vesical de demora, bem como suas complicações. Discutir a atribuição de competências técnicas dos profissionais que assistem pacientes submetidos ao procedimento de cateterismo vesical de demora.

15 15 4. METODOLOGIA A fim de atender aos objetivos propostos, foi elaborado um estudo de abordagem qualitativa, de caráter descritivo explicativo, por meio de revisão bibliográfica sistematizada sobre publicações nacionais em periódicos de representatividade na área biomédica e de enfermagem, indexados ao banco de dados SCIELO e LILACS, BDENF, com análise dos fatores de risco para infecção do trato geniturinário e complicações na clientela usuária do procedimento de cateterismo vesical de demora, utilizando-se as palavras chaves: Infecção do Trato Urinário, Enfermagem, Cateterismo Vesical de Demora, Fatores de risco. Por pesquisa bibliográfica entende-se como a busca de explicações a partir de um problema mediante a referências teóricas publicadas em documentos, buscando conhecer e analisar as contribuições culturais ou científicas do passado existentes sobre um determinado assunto pesquisa bibliográfica abrange toda bibliografia já tornada pública em relação ao tema de estudo, desde publicações avulsas, até boletins, jornais, etc. (26). Neste caso, serão analisados artigos publicados em periódicos nacionais, pelo fato das revistas tenderem a ser mais profundas e mais bem elaborados em relação aos jornais, quando se trata de periódicos ( CERVO, BERVIAN, 2002; MARCONI, LAKATOS, 1999). Foram analisados individualmente vinte e dois artigos, de forma sistemática, considerando diversos fatores, tais como: a indicação do cateterismo vesical de demora e o tempo de permanência, a incidência da ITU associada ao cateter vesical de demora, fatores de risco e os cuidados relacionados ao cateter vesical de demora e suas implicações para enfermagem. (25). A

16 16 5. REVISÃO DE LITERATURA 5.1. Infecção do Trato Urinário e seus principais fatores de risco. A inflamação e infecção das estruturas do trato urinário são classificadas como ITU superior ou inferior. As ITUs superiores incluem pielonefrite e as ITUs inferiores incluem uretrite, cistite e ureterite. As ITUs resultam de microorganismos patogênicos no trato urinário (por exemplo, Escherichia coli, Proteus, Klebsiela, Enterobacter), seu tratamento inclui a cura da infecção (HARGROVE-HUTTEL, 1998). As infecções do trato urinário (ITU) relacionadas à sondagem vesical de demora são relevantes tanto pela sua freqüência quanto por serem as infecções nosocomiais com maior probabilidade de prevenção, o que justifica os esforços para seu controle. A medida preventiva mais simples e eficaz de evitar a infecção urinária associada ao cateterismo vesical é evitar o uso desnecessário do mesmo (COUTO, PEDROSA, 2003). As enterobactérias são as principais causadoras de ITU nos seres humanos, sendo a Escherichia coli responsável por 85% de ITU comunitárias e 50% de ITU hospitalares (VIEIRA, 2003). Existem diversos fatores de risco para a instalação de ITU. Dentre os fatores de risco, estudos demonstram que algumas condições específicas dos clientes constituem indicativos de tomada de decisões referentes aos cuidados de inserção, manuseio, controle e retirada do cateter para prevenção de infecção do trato urinário, dentre eles estão o sexo, a idade, o tempo de internação, a duração do tempo de uso do cateter vesical, a indicação do cateterismo vesical, algumas doenças associadas, bem como o esquema antimicrobiano em uso, entre outros (STAMM, COUTINHO, 1999). O controle de diurese durante cirurgias é uma das indicações mais comuns para sondagem vesical de demora. A medida mais efetiva de prevenção de ITU é evitar o uso do seu maior fator de risco: o cateter vesical de demora (STAMM, COUTINHO, 1999). A ITU é considerada complicada quando a infecção se instala em um aparelho urinário previamente alterado anatômica ou funcionalmente. Doença obstrutiva, corpo estranho, alterações

17 17 estruturais e funcionais, que interferem na drenagem de urina favorecem a ITU (ORTIZ, MAIA, 1999). Os fatores de risco que contribuem para a modificação da microbiologia das ITUs hospitalares são os cateteres de demora, infecção cruzada, instrumentação do trato urinário e a seleção de uma flora ambiental e intestinal resistentes aos antibióticos (ORTIZ, MAIA, 1999). Em pacientes portadores de diabetes, transplantados renais e em gestantes a ITU é considerada complicante (DACHI, 2000). No que se refere à patogênese da ITU em homens e crianças, geralmente estão associadas a alterações anatômicas ou funcionais do trato geniturinário ( PALMA, DAMBROS, 2000). Ainda Palma e Dambros (2000), a instalação de ITU em idosos em idade superior a 65 anos tornou-se um problema de saúde pública. Muitos idosos possuem patologia de base, como diabetes ou problemas renais, que são fatores que associados à ITU agravam a situação de doença dos mesmos. Devido uma grande parcela desta população se encontrar por vezes hospitalizada e institucionalizada, usando cateteres de demora e antibioticoterapia, o surgimento de infecções polimicrobianas e resistência aos antimicrobianos não são raras. A maioria das ITU em homens é considerada complicada e estão associadas a anormalidades urológicas (ANDRADE, 2001). Um estudo realizado demonstrou que um dos principais fatores predisponentes associados com candidúria é o uso de cateter vesical de demora (83%) ( OLIVEIRA, 2001). A ITU é uma das doenças infecciosas que mais afetam o ser humano, tem particular impacto nas mulheres em todas as idades ( DACHI, 2000; 2003). Nas mulheres a susceptibilidade à ITU se deve a uretra ser mais curta e a proximidade do ânus com o vestíbulo vaginal e uretral. O autor também relata a instalação de ITU relacionada à atividade sexual (HEILBERG, SCHOR, 2003). O desenvolvimento da infecção depende de múltiplos fatores envolvidos na relação bactéria-hospedeiro: Fatores bacterianos (virulência e aderência); Fatores do hospedeiro, Fatores predisponentes como as técnicas de assepsia e de sondagem vesical e tempo de sondagem (LUCHETTI, 2005). Os pacientes submetidos ao procedimento de cateterismo vesical de demora, apresentam risco de bacteriúria por bactérias gram negativas elevado em cinco vezes e o aumento do risco é proporcional ao tempo de cateterização ( VIEIRA,

18 ). Os cuidados com sistema coletor utilizado na drenagem vesical de demora, interferem na instalação de ITU, visto que a incidência de bacteriúria é menor quando se utiliza o sistema coletor fechado e se mantém a sonda vesical por menos de 10 dias (DALBOSCO, 2003). A duração do cateterismo é fator relevante para ocorrência de ITU, elevando de 3% a 10% o risco de infecção por dia de cateterização. A escolha correta do calibre do cateter é essencial, pois previne a lesão dos tecidos da mucosa uretral e a possível colonização de bactérias. Quanto maior o balonete, maior a quantidade de urina residual, que aumenta a probabilidade de infecções. O tipo de cateter também tem influência no processo de colonização de bactérias, o látex forma mais incrustações que os de poliuretano e estes mais que os de silicone (RZEZNIK, 2004). São necessários cuidados com o cateter vesical e o sistema coletor, sendo assim uma cuidadosa higienização do meato uretral com soluções antiséptica vez ao dia, mostrou ser eficiente. A coleta de urina para cultura deve ser realizada sem desconectar o sistema coletor. Para prevenção eficaz da ITU, vários cuidados devem ser seguidos, entre eles o de lavar as mãos, antes e após a manipulação dos cateteres (HOMENKO, 2003). Através de um estudo de revisão bibliográfica torna-se possível, em síntese, concluir quais são os principais fatores de risco para infecção do trato urinário em relação ao procedimento de cateterismo vesical. Por se tratar de uma técnica de inserção de cateter inerente ao serviço de enfermagem, o conhecimento dos principais fatores de risco, bem como as condições que os favorece, torna tal estudo relevante, no intuito de ampliar o olhar dos profissionais enfermeiros acerca das condutas ideais para prevenção desta, que constitui cerca de 35 a 45% das infecções adquiridas no hospital ( STAMM, COUTINHO, 1999; BRASIL, 1986; STAMM, BICCA, 2003). 5.2 Fatores que interferem no aparecimento de infecções urinárias. Um dos pontos mais amplamente discutidos são as controvérsias sobre o tempo em que o cateter pode ficar instalado. Sendo que a taxa mais sensível do ponto de vista epidemiológica é número de infecções urinárias dividido pelo

19 19 número total de dias de cateteres de todos os pacientes cateterizados. Esta permite ajustar a taxa ao período de exposição ao risco considerado, o cateter. O tipo de cateter está relacionado ao maior ou menor aparecimento de infecções. As sondas de látex formam mais incrustações que as de PVC e esta mais do que as de silicone. As incrustações é um determinante importante na predisposição de infecções. Cateteres de materiais mais biocompatíveis como teflon, silicone e mais recentemente hidrogels devem ser preferidos a fim de evitar irritação da bexiga ( STAMM, BICCA, 2003; HOMENKO, 2003; BARROS, 2002). Embora não seja recomendada a troca dos cateteres a intervalos fixos, se o paciente apresenta depósitos muito evidentes, pode ser necessária a troca de todo o sistema. Muitas vezes as incrustações podem ser a causa do enrijecimento do balonete o que torna difícil a retirada da sonda. A dimensão do cateter maior do que a apropriada para o paciente lesa os tecidos e favorece a colonização. Quanto maior o balonete, maior a quantidade de urina residual que aumenta a probabilidade de infecções. Cateteres com balonetes maiores do que 10 ml devem ser reservados para situações com indicação específica como é o caso de algumas cirurgias ou mulheres com rompimento da musculatura pélvica. O balonete deve ser inflado com solução fisiologia ou água destilada estéril ( STAMM, COUTINHO, 1999; VIEIRA, 2003; PALMA, DAMBROS, 2000; OLIVEIRA, 2001). A localização e tamanho do orifício de drenagem deve ser considerado para a escolha do cateter. O orifício na extremidade do cateter deve ser semelhante ao do canal de drenagem: sendo muito grande pode fragilizar o cateter e ser mais difícil a passagem além de funcionar como funil, deixando passar coágulos grandes causando obstrução, sendo muito pequeno há maior possibilidade de obstrução. Se a ponta do cateter é muito longa pode ser mais um fator do trígono da bexiga. Se for muito curto o orifício pode ser obstruído pelo balonete. Cateteres com o orifício próximo da ponta são úteis na remoção de coágulos e fibrina. Cateteres com um orifício acima e outro abaixo do balonete diminui a quantidade de urina residual (STAMM, 2006; HARGROVE HUTTEL, 1998; ORTIZ, MAIA, 1999).

20 Microorganismos associados às infecções urinárias. Os microorganismos mais frequentemente associados a este tipo de infecções são: Escherichia coli (principalmente nas infecções comunitárias),klebsielapneumoniae, Enterobactercloacae, Proteusmirabillis, Pseudomonasaeruginosa, Serratiamarscecens (Gram negativos geralmente oriundos de fontes úmidas ambientais e/ou transmitidas pelas mãos), Candidaalbicans, Staphylococcus aureus (SURATT, GIBSON, 1995; SMELTZER, BARE, 2006; HARGROVE-HUTTEL, 1998). A maioria das infecções urinárias por Gram positivos, que não enterococos, são de curta duração comparadas aquelas causadas por Gram negativos. Quando são usados cateteres, os microorganismos podem Ter acesso ao trato urinário por 3 vias principais: Por introdução da uretra para a bexiga no momento da cateterização, a partir da delgada camada de líquido uretral externo ao cateter na interface cateter-mucosa e mais comumente, por migração para a bexiga ao longo da luz interna do cateter após contaminação (SMELTZER, BARE, 2006). Por isso (devido aos riscos de infecção), o paciente com um cateter de demora é avaliado quanto aos sinais e sintomas de infecção do trato urinário: urina turva, hematúria, febre, calafrios, anorexia e mal-estar (VIEIRA, 2003) Risco de infecção do trato urinário relacionado ao tempo de permanência de cateterização. As publicações referentes a essa temática indicam que o uso de sonda vesical de demora é apontado como principal fator de risco para aquisição de infecção urinária, sendo a permanência da cateterização relevante para ocorrência de tal infecção. Assim, o risco para ITU aumenta em 2,5% para 1 dia de cateterização, 10% para 2 a 3 dias, 12,2% para 4 a 5 dias, chegando a 26,9% quando a duração for igual ou maior do que 6 dias (VIEIRA, 2003; ORTIZ, MAIA, 1999; DACHI, 2000). Os referidos autores mencionam que a duração média da cateterização era de 6,5 dias e/ou 7dias nos pacientes infectados e de 3,4 dias nos sem infecção. Em relação aos pacientes não bacteriúricos à internação, 10 a 20% irão

21 21 apresentar ITU após cateterização, tendo um risco aumentado em 3 a 10% para cada dia de permanência do cateter com sistemas fechados de drenagem. Além disso, estima-se que a colonização da urina na bexiga ocorrerá em torno de 50% após dias de cateterização, mesmo com assepsia adequada e sistema fechado de drenagem ( PALMA, DAMBROS, 2000) Há um consenso de que o risco de um indivíduo saudável adquirir bacteriúria, após uma única cateterização vesical, varie de 0,5% a 8%, sendo a média de 1%-2%. Em pacientes longamente acamados e gravemente debilitados essas taxas se elevam de 15% a 30%. O risco de adquirir bacteriúria ocorre em torno de 5% por dia de permanência do cateter ( DACHI, 2003). Algumas publicações dizem que a maioria dos casos de ITU hospitalar ocorre após cateterização do trato urinário, sendo aproximadamente 80% das ITUs hospitalares associadas ao uso de cateter vesical. Aproximadamente 10% dos pacientes são cateterizados durante internação hospitalar, com duração média de 4 dias e entre 10 a 20% dos pacientes cateterizados desenvolvem bacteriúria. Sondagem urinária por período superior a 7 dias é associada a desenvolvimento de ITU em até 25% dos pacientes, com risco diário de 5% (ANDRADE, 2001). O estudo evidenciou que os patógenos mais frequentemente envolvidos nas infecções urinárias dos pacientes graves associados ao cateterismo vesical são: Enterobactersp. mencionado por Dachi (2000) e por Palma e Dambros (2000), P. aeruginosa mencionada por Dachi (2000), Enterococcusspp. e Pseudomonasa eruginosa enfatizadas por Palma e Dambros (2000) e DACHI (2003), Escherichia coli mencionada pelos autores Smeltzer e Bare (2006); Couto e Pedrosa (2003); Palma e Dambros (2000) e Dachi (2003), Klebsiellaspp. por Couto e Pedrosa (2003), Candida albicans por Ortiz e Maia (1999) e Dachi (2003) e Staphylococcussp, Streptococcussp, Staphylococcus aureus, Staphylococcussaprophyticus nos estudos de Dachi (2003). A identificação do patógeno causador da infecção urinária é relevante para este estudo, uma vez que o tempo de tratamento com antibioticoterapia depende deste patógeno. Sendo assim, o tempo de permanência do cateter vesical de demora também está relacionado ao tipo de patógeno causador desta infecção urinária ( DACHI, 2003).

22 22 Diante do exposto não existe uma norma rígida quanto ao tempo de permanência do cateter vesical de demora, sendo portanto recomendado a mudança do cateter a cada dias, naqueles pacientes previstos para terem um tempo muito prolongado de permanência do cateter. Percebeu-se que nos casos da cateterização vesical no pós-operatório ginecológico e obstétrico, a sua permanência não deve ultrapassar horas, logo pode ocorrer risco de infecção do trato urinário (ITU) ( PALMA, DAMBROS, 2000; DACHI, 2003). Houve uma nítida relação entre o tempo de permanência do cateter vesical de demora e o desenvolvimento de ITU, sendo a permanência da cateterização vesical um importante fator de risco. Desta forma, o risco para ITU aumenta em 2,5% para 1 dia de cateterização, 10% para 2 a 3 dias, 12,2% para 4 a 5 dias, chegando a 26,9%,quando a duração for igual ou maior do que 6 dias. Recomenda-se limitar ao mínimo necessário o tempo de sondagem vesical em pacientes internados ( PALMA, DAMBROS, 2000). Segundo Couto e Pedrosa (2003) e Dachi (2003), a análise tem demonstrado que dentre os principais agentes causadores de infecção do Trato Urinário relacionada ao cateter vesical de demora estão: Enterobactersp., P. aeruginos e Enterococcusspp, Escherichia coli entre outros. O patógeno causador também influencia no tempo de permanência do cateter vesical de demora. Espera-se que esta pesquisa possa contribuir para o esclarecimento a respeito do tema abordado para os profissionais da área de saúde, em especial a da enfermagem, bem como apontar-lhes um novo olhar para sua conduta assistencial. Ademais, que desperte no leitor, seja ele acadêmico, profissional de saúde ou docente o interesse de aprofundar seus conhecimentos sobre esta temática Complicações decorrentes do cateterismo vesical. A maioria dos pacientes com bacteriúria associada a longo tempo cateterismo é assintomática. No entanto ocorrem complicações que podem ser divididas em duas categorias: a) infecções urinárias sintomáticas mais observadas em cateterizações por pequeno número de dias, que podem incluir

23 23 febre, pielonefrite aguda e bacteriemia e alguns casos podem chegar à morte. b) infecções urinárias associadas a cateterização de longa permanência que incluem obstrução do cateter, cálculos urinários, infecções periurinárias localizadas (fístula uretral, epididimite, abscesso escrotal, prostatite, abscesso prostático), inflamações renais crônicas, insuficiência renal e após muitos anos, câncer de bexiga. Febre associada a cateterização de longa permanência é de 1 por 100 dias de cateter. No entanto o trato urinário é fonte de dois terços dos episódios de febre identificados em pacientes com cateter de longa permanência. Pielonefrite, bacteriemia e morte podem ser complicações associadas a este tipo de cateterização. Alguns pacientes têm maior tendência que outros de apresentar obstrução de cateter repetidamente. Proteusmirabillis foi associado com obstrução provavelmente pela uréase que hidrolisa uréia e amônia, aumentando o ph e causando cristalização de alguns componentes no lúmen do cateter. Embora algumas obstruções sejam associadas ao início de febre, a maioria não é, possivelmente pela retirada imediata do cateter após precoce identificação do sistema obstruído ( ORTIZ, MAIA, 1999; BLATT, MIRANDA, 2005). Para melhor compreensão e visualização dos resultados da pesquisa, os dados subjetivos foram discutidos em categorias analíticas. As categorias elaboradas foram: duração de uma sonda vesical de demora, risco de infecção do trato urinário relacionado ao tempo de permanência de cateterização e principais agentes causadores de infecção do trato urinário relacionada ao cateter vesical de demora. Surgiu durante a análise das publicações que não existe uma norma rígida quanto ao tempo de permanência deste cateter. Algumas publicações indicam tempo de permanência de 10 a 15 dias. Em alguns artigos como os de Hargrove-Huttel (1998) e Couto e Pedrosa (2003), o tempo de permanência da sonda seguia orientação do médico, sendo a retirada da mesma de 7/10 dias, e o tempo médio geral de duração da sonda vesical de demora, conoforme Stamm e Bicca (2003) e Smeltzer e Bare (2006), era de 6,5 dias em pacientes cirúrgicos e os pacientes clínicos 8,5 dias. Percebeu-se que nos casos da utilização de cateterização vesical (CV) no pós-operatório, a sua permanência não deve ultrapassar horas,

24 24 podendo ocorrer risco de infecção (SMELTZER, BARE, 2006). A sondagem vesical realizada nas cirurgias ginecológicas e obstétricas tem tempo médio de permanência da sonda vesical foi de 21 horas, variando de uma hora a 72 horas (HARGROVE-HUTTEL, 1998).

25 25 6. ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS Os artigos foram agrupados em tabelas que apresentam o autor e a descrição da categoria estudada: os fatores de risco para ITU, sua associação ao cateter vesical de demora, a indicação para sondagem vesical de demora e os cuidados relacionados ao cateter vesical de demora. TABELA I: Os fatores de risco para ITU AUTORES FATORES DE RISCO CITADOS STAMM e COUTINHO (1999) Tempo de permanência do cateter vesical de demora; A doença de base (clínica ou cirúrgica) e a permanência em uma clínica durante a internação. ORTIZ e MAIA (1999) Idade; Diabetes mellitus; Cálculo do trato urinário; Obstrução; Sexo feminino e homens idosos. DACHI (2000) Sexo feminino; Idade. PALMA e DAMBROZ(2000) Anormalidades urológicas: presença de corpos estranhos; Idosos acima dos 65 anos. ANDRADE (2001) Sexo; Idade; Cateteres de demora; Infecção cruzada; Instrumentação do trato urinário. OLIVEIRA (2001) Sonda vesical de demora (83%). DALBOSCO (2003) Sexo; Gestação e Sondagem Vesical. DACHI (2003) Sexo feminino. HEILBERG e SCHOR (2003) Obstrução do trato urinário; Refluxo vesico-uretral; Cateterização urinária; Gravidez; Diabetes mellitus; Atividade sexual; Métodos contraceptivos; Prostatismo; Menopausa; Idade avançada e transplante renal. VIEIRA(2003) Idade; Sexo feminino; Homens idosos; Cateterização urinária. HOMENKO(2003) Cateterização vesical de demora;

26 26 Pacientes hospitalizados e em mulheres. STAMM e BICCA (2003) Sexo feminino; Diabetes mellitus; Litíase renal; Gravidez; Patologia urológica; cateter vesical, ITU anterior, uso de Corticosteróides ou imunossupressores e transplantados renais. FIGLIUOLO (2004) Procedimentos cirúrgicos com manipulação do trato urinário (cateter vesical). RZEZNIK (2004) Cateterismo Vesical, Diabetes mellitus; Paciente do sexo feminino; Creatinina sérica anormal; Idade avançada; Gravidade da patologia de base; Gravidez e puerpério; Alterações imunológicas; ITU anterior; Parente de 1º grau com ITU; hipoestrogenismo. LUCCHETTI(2005) Idade avançada; Cateterismo Vesical de demora. CARVALHO e ZERINGOTA(2005) Sexo feminino. BLATT e MIRANDA(2005) Sexo feminino; Pacientes internados STAMM (2006) Cateter vesical de demora; Sexo feminino; Idade avançada; Patologias associadas. A tabela I demonstra os fatores de risco, para a instalação de ITU, citados pelos autores. Entre os dezoito autores citados na tabela, treze mencionaram como fator de risco o uso do cateter vesical de demora. Stamm (1999, 2003 e 2006) em seus estudos enfatiza o CVD como precursor da instalação de ITU, principalmente quando se relaciona este fator ao tempo de permanência prolongado do cateter e o tempo de internação do cliente no ambiente hospitalar. As doenças de bases também são apontadas por vários autores como fator de risco para instalação de ITU e a partir daí, quando relacionadas ao uso do cateter vesical de demora aumentam a incidência desta infecção tão

27 27 importante (STAMM, COUTINHO, 1999; STAMM, BICCA, 2003; STAMM, 2006; ORTIZ, MAIA, 1999; HEILBERG, SCHOR, 2003; RZEZNIK, 2004). A idade também foi apontada como fator de risco por muitos autores (STAMM, 2006; VIEIRA, 2003; ORTIZ, MAIA, 1999; DACHI, 2000; PALMA, DAMBROS, 2000; ANDRADE, 2001; HEILBERG, SCHOR, 2003; LUCHETTI, 2005; RZEZNIK, 2004), alguns deles se referem a idade avançada, principalmente após os 65 anos, instalação de ITU em idosos em idade superior a 65 anos tornou-se um problema de saúde pública. Muitos idosos possuem patologia de base, como diabetes ou problemas renais, que são fatores que associados à ITU agravam a situação de doença dos mesmos. Devido uma grande parcela desta população se encontrar por vezes hospitalizada e institucionalizada, usando cateteres de demora e antibioticoterapia, o surgimento de infecções polimicrobianas e resistência aos antimicrobianos não são raras ( PALMA, DAMBROS, 2000). Segundo os autores Stamm e Bicca (2003), Stamm (2006), Vieira (2003), Ortiz e Maia (1999), Dachi (2000), Dachi (2003), Rzeznik (2004), Homenko (2003), Carvalho e Zeringota (2005) e Blatt e Miranda (2005), a ITU ocorre em ambos os sexos, porém o sexo feminino é o mais susceptível, devido à uretra ser mais curta e a proximidade do ânus com o vestíbulo vaginal e uretral. TABELA II: ITU relacionada ao uso do cateter vesical de demora AUTORES CATETER VESICAL DE DEMORA STAMM e COUTINHO (1999) A duração da cateterização vesical de demora. PALMA e DAMBROS (2000) ANDRADE (2001) OLIVEIRA (2001) A presença de corpos estranhos causam persistência bacteriana. Entre os fatores que contribuem para a modificação da microbiologia das ITU hospitalares estão os cateteres de demora. Em relação aos fatores predisponentes da infecção fúngica do trato urinário, na

28 28 maioria dos pacientes registrou-se o uso prévio de antibióticos, além da SVD como procedimento invasivo. DALBOSCO (2003) ITU surgem em 1% a 2% dos pacientes submetidos ao cateterismo vesical simples e em 10 % a 20% dos pacientes mantidos com SVD por curtos períodos. HEILBERG e SCHOR (2003) Cateteres de demora predispõem à bacteriúria significante e o risco de bacteremia por gram-negativo que já é de cinco vezes, é proporcional ao tempo de cateterização. VIEIRA(2003) Pacientes com cateteres urinários apresentam risco de bacteremia por gram-negativos e o aumento do risco é proporcional ao tempo de cateterização. HOMENKO(2003) A SVD é um dos procedimentos invasivos mais freqüentes no meio hospitalar, existem problemas e riscos potenciais associados à manipulação do trato urinário, sendo a ITU a que ocupa o primeiro lugar dentre as infecções hospitalares. STAMM e BICCA (2003) No estudo, a presença de fatores complicantes ficou evidenciada em 69,5% dos casos e destes está incluído o uso prévio do cateter vesical, isolado (24,4% (10/41)) ou associado (46,3% (19/41). FIGLIUOLO(2004) Tempo de permanência da SVD com média de 2,91 dias, foi um dos fatores associados que tiveram um aumento da prevalência da ITU hospitalar. RZEZNIK (2004) Cerca de 70% a 80% dos casos de infecção ocorrem em pacientes submetidos a cateterismo vesical. LUCCHETTI(2005) Durante os procedimentos invasivos com

29 29 STAMM (2006) Sondagem Vesical, o paciente está mais propenso a adquirir ITU.O tempo de uso da SVD constitui fator de risco para ITU associada ao cateter. A alta incidência de ITU nosocomial, associada à cateterização tem como uma de suas principais conseqüências um aumento na resistência bacteriana ao uso de antimicrobianos, com proliferação de cepas resistentes. A tabela II se refere a ITU relacionada ao uso do cateter vesical de demora (ITUc), alguns autores constatam que o tempo de permanência do cateter influencia diretamente na instalação da ITU ou potencializam a infecção ( STAMM, COUTINHO, 1999; STAMM, BICCA, 2003; STAMM, 2006; VIEIRA, 2003; LUCHETTI, 2005; FIGLIUOLO, 2004). A presença do cateter altera a flora bacteriana normal e caso ocorra a manipulação incorreta do cateter desde sua inserção ou durante o período de permanência o risco de infecção é maior (PALMA, DAMBROS, 2000). Segundo Andrade (2001), o CVD contribui para modificação da microbiologia das ITU hospitalares. Com a modificação da microbiologia das ITU hospitalares, têm-se como conseqüência um aumento na resistência bacteriana e proliferação de cepas resistentes corroborando para complicações no quadro clínico do paciente (STAMM, 2006; VIEIRA, 2003; PALMA, DAMBROS, 2000; ANDRADE, 2001; HEILBERG, SCHOR, 2003). TABELA III: A indicação da sondagem vesical de demora AUTORES INDICAÇÕES STAMM e COUTINHO (1999) A indicação mais comum foi a do controle de diurese durante as cirurgias, seguida pelo controle de diurese em pacientes graves ou comatosos. HOMENKO (2003) Drenagem urinária, mensuração de

30 30 FIGLIUOLO (2004) RZEZNIK (2004) STAMM (2006) débito urinário em pacientes críticos, irrigação vesical em pacientes que apresentam obstrução ou em pósoperatório Cirurgias. Medida de débito urinário e investigação urodinâmica; cuidado do paciente com incontinência ou deficiência física; drenagem de urina pré, trans e pósoperatório; Irrigação terapêutica da bexiga; Administração de terapia citotóxica; Pacientes com problemas neurológicos, lesões medulares ou bexiga neurogênica. É indicada em várias situações, como alívio de retenção urinária ou para monitorizarão de diurese em pacientes graves. A tabela III demonstra quando é indicado o uso da sondagem vesical de demora, os autores evidenciam a indicação em casos extremamente necessários, para que complicações maiores não sobrevenham ao estado geral do cliente (STAMM, COUTINHO, 1999; STAMM, 2006; RZEZNIK, 2004; HOMENKO, 2003; FIGLIUOLO, 2004). TABELA IV: Cuidados relacionados ao cateter vesical de demora AUTORES CUIDADOS STAMM e COUTINHO (1999) Rigorosa técnica asséptica ao realizar o procedimento. DALBOSCO (2003) Cuidados com o cateterismo, cuidados com o sistema coletor, cuidados com a sonda e o saco coletor. HEILBERG e SCHOR (2003) Inserção estéril e cuidados com o cateter, remoção rápida quando for possível e

31 31 HOMENKO (2003) RZEZNIK (2004) STAMM (2006) uso de drenagem fechada abaixo do nível da bexiga. Cuidados com a manutenção do cateter e do sistema coletor de urina. Higienização do meato uretral. Lavagem das mãos. Observar o tipo de drenagem, o tipo de cateter, a dimensão do cateter, tamanho do balonete e a duração da cateterização. Utilizar o sistema de drenagem fechado. Após a instalação do cateter vesical, existem alguns cuidados essenciais para prevenção da ITU, os quais são descritos na Tabela IV. Um importante item para prevenção de infecções nosocomiais, inclusive de ITU foi citado na tabela IV, a lavagem das mãos antes e após a manipulação do cateter (HOMENKO, 2003). Seguindo esta premissa muitas complicações, até mesmo infecções cruzadas podem ser evitadas. São necessários cuidados com o cateter vesical e o sistema coletor,de acordo com os autores Heilberg e Schor (2003), Dalbosco (2003), Rzeznik (2004) e Homenko (2003), sendo assim uma cuidadosa higienização do meato uretral com água e sabão neutro uma vez ao dia, mostrou ser eficiente. A coleta de urina para cultura deve ser realizada sem desconectar o sistema coletor (HOMENKO, 2003). Nota-se por meio desta revisão, que os fatores de risco para ITU são determinantes para seu desencadeamento e em sua maioria não são previníveis, comparado com os outros fatores o uso do cateter vesical de demora é o que mais se aproxima da prevenção. Geralmente a ITU relacionada ao uso do cateter vesical de demora vem associada a outros fatores, como a diabetes mellitus, ao sexo feminino, o tempo de permanência do cateter vesical de demora, a idade avançada, ao uso de antibióticos resistentes à bactéria, entre outros fatores. A indicação mais comum para sondagem vesical de demora é no procedimento cirúrgico, no pré, trans e pós operatório (RZEZNIK, 2004). As pacientes do sexo feminino são mais susceptíveis a desenvolver a

32 32 ITU quando cateterizadas, devido a fatores anatômicos (o menor comprimento da uretra) e causas hormonais (hipoestrogenismo, que modifica a microflora vaginal) ( STAMM, 2006). Outro fator importante para o aumento da prevalência de ITUc é a idade avançada, onde os pacientes possuem patologias de base que são presentes no envelhecimento e passam por alterações funcionais e anatômicas próprias do processo.

33 33 7. CONCLUSÃO A infecção do trato urinário tem importância epidemiológica, pois é uma das mais freqüentes infecções encontradas nas instituições hospitalares e que economicamente envolve dispêndio de vultuosas quantias no seu tratamento. A instrumentação do trato urinário representa o fator de risco mais importante na aquisição da ITU, especialmente a sondagem vesical de demora. Nos pacientes mantidos sob SVD em que a urina é drenada para reservatórios abertos, o risco de infecção é potencializado. O sistema de drenagem fechado é o que traz menor índice de infecção. O enfermeiro deve realizar a técnica de cateterização vesical de demora de forma asséptica, utilizando materiais estéreis, desde o momento da inserção do cateter até a sua fixação. Após a instalação do cateter, o enfermeiro deve observar juntamente com sua equipe sinais e sintomas de ITU, verificar o tempo de permanência do cateter, orientar a equipe quanto ao correto manuseio e cuidados com o CVD e caso necessário realizar a troca do mesmo. A Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCHI) deve acompanhar e nortear as equipes médicas e de enfermagem no decorrer de suas atividades, realizar estudos e envolver os profissionais com educação permanente. O ideal para prevenção da ITUc seria a não instalação do cateter, o que nem sempre é possível, apesar dos problemas e riscos o cateter vesical de demora tem trazido benefícios para aqueles pacientes que necessitam de um rigoroso controle hidroeletrolítico, alívio na retenção urinária ou preparo para cirurgias. Para diminuir o desenvolvimento da ITU, deve haver conscientização de todos os profissionais e educação em saúde para o próprio paciente. O tema abordado neste trabalho é mais pesquisado por profissionais da área médica, fica então a sugestão para que os profissionais da área de enfermagem, que tenham interesse em assuntos relacionados ao tema, possam dar continuidade neste processo de pesquisa, buscando o bem estar do seu cliente e conseqüentemente diminuindo o índice de morbidade e mortalidade por infecção do trato urinário relacionada ao uso do cateter vesical de demora.

34 34 Diante do exposto não existe uma norma rígida quanto ao tempo de permanência do cateter vesical de demora, sendo portanto recomendado a mudança do cateter a cada dias, naqueles pacientes previstos para terem um tempo muito prolongado de permanência do cateter. Percebeu-se que nos casos da cateterização vesical no pós-operatório ginecológico e obstétrico, a sua permanência não deve ultrapassar horas, logo pode ocorrer risco de infecção do trato urinário (ITU). Houve uma nítida relação entre o tempo de permanência do cateter vesical de demora e o desenvolvimento de ITU, sendo a permanência da cateterização vesical um importante fator de risco. Desta forma, o risco para ITU aumenta em 2,5% para 1 dia de cateterização, 10% para 2 a 3 dias, 12,2% para 4 a 5 dias, chegando a 26,9%,quando a duração for igual ou maior do que 6 dias. Recomenda-se limitar ao mínimo necessário o tempo de sondagem vesical em pacientes internados. A análise tem demonstrado que dentre os principais agentes causadores de infecção do Trato Urinário relacionada ao cateter vesical de demora estão: Enterobactersp., P. aeruginos e Enterococcusspp, Escherichia coli entre outros. O patógeno causador também influencia no tempo de permanência do cateter vesical de demora. Espera-se que esta pesquisa possa contribuir para o esclarecimento a respeito do tema abordado para os profissionais da enfermagem, bem como apontar-lhes um novo olhar para sua conduta assistencial. Ademais, que desperte no leitor, seja ele acadêmico, profissional de saúde ou docente o interesse de aprofundar seus conhecimentos sobre esta temática.

35 35 8. REFERÊNCIAS Andrade MFE. Infecções do trato urinário. Revista Brasileira de Medicina 2001, 58 (12): Barros ALBL. Anamnese e exame físico: avaliação diagnóstica de enfermagem no adulto. Porto Alegre (RS): Artmed; Blatt MJ, Miranda CM. Perfil dos microrganismos causadores de infecções do trato urinário em pacientes internados. Revista Panamericana de Infectologia 2005, 7 (4): Brasil. Lei nº /86 de 25 de junho de Dispõe sobre a regulamentação do exercício profissional da enfermagem e dá outras providências. Diário Oficial da República Federativa do Brasil. Brasília, 26 jun Carvalho WJF, Zeringota GR. Tratamento da infecção não complicada do trato urinário. Revista Clínica e Terapêutica 2005, 31 (2): Cervo AL, Bervian PA. Metodologia Científica. 5 ed. São Paulo (SP): Prentice Hall; Couto RC, Pedrosa TMG. Prevenção da Infecção do Trato Urinário. Infecção Hospitalar. Epidemiologia, Controle e Tratamento. 3 ed. Rio de Janeiro (RJ): Ed. Médica e Científica Ltda; Dachi PS. Infecção do trato urinário. Revista Brasileira de Medicina 2000, 57 (7): 12-6.