FOBIA SOCIAL: CLÍNICA E TRATAMENTO

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1 RECEBIDO: APROVADO: RELATO DE CASO FOBIA SOCIAL: CLÍNICA E TRATAMENTO SOCIAL PHOBIA: CLINICAL FEATURES AND TREATMENT Daniele Guedes Silveira e Alexandre Martins Valença RESUMO: É apresentada uma revisão bibliográfica sobre fobia social, ilustrada com o relato de um caso clínico. É fundamental o tratamento adequado desse transtorno de ansiedade, a fim de melhorar a qualidade de vida dos pacientes portadores de fobia social. ABSTRACT: We present a review about social phobia, illustrated with a clinical case. It is essential an adequate treatment of this anxiety disorder, in order to improve the quality of life of patients with social phobia. PALAVRAS-CHAVES: Fobia social; Diagnóstico; Tratamento; Transtornos de ansiedade. KEYWORDS: Social phobia; Diagnosis; Treatment; Anxiety disorders. Daniele Guedes Silveira Médica psiquiatra, Especialista em Psiquiatria pelo IPUB/UFRJ. Alexandre Martins Valença Doutor em Psiquiatria pelo IPUB/UFRJ, Professor adjunto de Psiquiatria e Saúde Mental da Universidade Severino Sombra, Faculdade de Medicina de Vassouras, RJ, Coordenador do Ambulatório do IPUB/UFRJ, Coordenador do Curso de Especialização em Psiquiatria do IPUB/UFRJ, médico assistente e pesquisador do Laboratório de Pânico & Respiração do IPUB/UFRJ. INTRODUÇÃO O termo fobia deriva da palavra grega phobos, que significa terror e medo extremo. O deus Phobos tinha como característica principal causar medo em seus inimigos e, assim, ajudar seu pai, Ares, o deus da guerra. Hipócrates, segundo a descrição de Burton em seu Anatomy of melancholy, foi o primeiro a referir-se à ansiedade social, porém o termo fobia só foi utilizado nos textos médicos do século XIX, recebendo então o conceito de medo extremo, que se manifesta fora de qualquer proporção ao estímulo desencadeador e que não pode ser explicado, resultando sempre na esquiva ao objeto temido. 1 A fobia social é a intensa ansiedade gerada quando o paciente é submetido à avaliação de outras pessoas. Essa ansiedade, ainda que generalizada, não se estende a todas as funções que uma pessoa possa desempenhar, porém há um período de medo intenso ou incômodo, acompanhado por uma gama de sintomas físicos e/ou psicológicos. Subseqüentemente, a ansiedade antecipatória e o comportamento de evitação se desenvolvem com freqüência. 2 As complicações socioeconômicas e familiares decorrentes induzem a gastos excessivos, por parte dos pacientes, com médicos e exames complementares, muitas vezes dispensáveis. Afastamento do trabalho, absenteísmo, impossibilidade de aceitar promoções (por medo de assumir maiores responsabilidades) e até pedidos de demissão são situações corriqueiras na vida desses pacientes, sobretudo se o paciente não é diagnosticado precocemente. Somando-se a esses fatos há uma deterioração econômica progressiva. Socialmente, a sucessiva recusa a convites recebidos gera afastamento e perda dos contatos sociais. 1 A fobia social pode ser tratada por meio de medidas psicoterápicas e farmacológicas, sendo o ideal a combinação de ambas. Em particular, cita-se a terapia cognitiva comportamental, com efetividade bem documentada no tratamento da fobia social. A R Q U I V O S B R A S I L E I R O S D E P S I Q U I AT R I A, N E U R O LO G I A E M E D I C I N A L E G A L V O L 9 9 N º 0 2 ; A B R / M A I / J U N

2 No que tange ao relacionamento familiar, o paciente recebe inicialmente os cuidados dos parentes mais intimamente envolvidos. Após várias peregrinações a consultas médicas, cujos exames, persistentemente, não demonstram existência clara de um transtorno, os familiares adotam atitude de estímulo para que o paciente mude de comportamento. No decorrer do tempo, o mesmo passa a ser alvo de críticas desferidas não só pela família como também por amigos, as quais, infelizmente, só contribuem para o agravamento da situação. O objetivo deste artigo é realizar uma revisão de aspectos clínicos e terapêuticos da fobia social, complementando com um relato de caso. EPIDEMIOLOGIA E m amostras epidemiológicas a fobia social é mais freqüente no sexo feminino do que no masculino, aparecendo na proporção de 3:2. Já em amostras clínicas a fobia social é mais freqüente no sexo masculino. 3 Também é mais comum em pessoas de baixo nível socioeconômico. Freqüentemente tem um início precoce, sendo 50% com início na adolescência e 50% com início em torno dos 20 anos de idade. 4 A prevalência é de aproximadamente 8% em um ano e de 13% ao longo da vida. 4 QUADRO CLÍNICO Os sintomas da fobia social são desproporcionais à situação temida (medo de falar em público, comer em público, assinar documentos na frente de outras pessoas, utilizar mictórios públicos, dirigir-se a pessoas de autoridade etc.) e acompanhados por sintomas somáticos agudos, tais como palpitações, tremores, sudorese, tensão muscular, boca seca, náusea, diarréia ou dor de cabeça. Os pacientes apresentam também rubor, tremor e urgência urinária, e interferência significativa no funcionamento social ou ocupacional normal. 1 Outra característica clínica importante é a ansiedade antecipatória, em que os pacientes ficam muito ansiosos com a perspectiva da exposição à situação temida. Mais comumente, os sintomas de ansiedade levam o indivíduo a se esquivar dessas situações, acarretando complicações como o isolamento social. Há dois subtipos de fobia social: generalizada (presente na maior parte das situações sociais), que totaliza 80-90% dos casos, sendo o tipo mais incapacitante e com início mais precoce, podendo levar a um comprometimento no bem-estar geral, com um índice alto de comorbidades depressão e abuso de álcool, origem familiar e curso crônico, e não generalizada (restrita a uma ou duas situações), que, em geral, é ligada ao desempenho escrever ou comer na frente de outras pessoas,mas no restante das situações sociais o indivíduo não apresenta qualquer tipo de inibição exagerada. A seguir mostra-se quadro comparativo dos critérios de diagnóstico segundo os manuais de classificação de doenças (Quadro 1). Diagnóstico diferencial com outros transtornos mentais Transtorno de ansiedade generalizada (TAG) Caracteriza-se por uma preocupação excessiva acerca de diferentes eventos ou atividades, inquietação, fatigabilidade, dificuldade de concentração e alteração do padrão de sono. Acarreta sofrimento e prejuízo importantes nas esferas social, familiar e profissional. 6 Depressão O quadro clínico da depressão é composto por alterações que afetam o humor, a psicomotricidade, as funções cognitivas e as funções vegetativas. São sintomas essenciais: alteração do humor para depressivo ou redução do interesse pelas coisas, queda de energia e/ou desânimo, anedonia, lentificação do processo psíquico. 6 QUADRO 1 - CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DA FOBIA SOCIAL SEGUNDO O CID-10 5 E O DSM-IV 2 CID 10 Medo e esquiva de ser foco de atenção ou medo de ser humilhado ou embaraçado em situações sociais e evitação de tais situações. Situações restritas a circunstâncias sociais temidas. Sintomas ou esquivas reconhecidos como irracionais e que causam sofrimento. Sintomas somáticos de ansiedade não devidos a transtorno mental orgânico, esquizofrenia, transtornos de humor ou transtorno obsessivo-compulsivo. DSM-IV Medo de escrutínio em uma ou mais situações de desempenho. Situações evitadas ou toleradas com ansiedade e sofrimento. Exposição a situações sociais que sempre provocam ansiedade. Medo reconhecido como excessivo ou irracional. Esquiva ou sofrimento interfere no funcionamento ou há sofrimento acerca de ter a fobia. Sintomas não decorrentes de condição médica geral nem melhor explicado por outro transtorno mental. 22 V O L 9 9 N º 0 2 ; A B R / M A I / J U N A R Q U I V O S B R A S I L E I R O S D E P S I Q U I AT R I A, N E U R O LO G I A E M E D I C I N A L E G A L

3 Transtorno de despersonalização Caracterizado como uma alteração persistente e recorrente na percepção de si mesmo, atingindo um grau em que o senso da própria realidade é temporariamente perdido. 6 Somatoforme Há predominância de queixas somáticas diversas. 1 Esquizofrenia O diagnóstico freqüentemente se fundamenta em estilos de vida notoriamente bizarros, com delírios e sintomas negativos, rigidez afetiva, apatia. Transtorno de personalidade esquizóide O paciente apresenta um padrão vitalício de retraimento social; seu desconforto com o convívio humano e sua introversão e afeto brando e constrito são dignos de nota. São chamados de excêntricos, isolados ou solitários. Transtornos de personalidade de evitação O indivíduo apresenta uma extrema sensibilidade à rejeição, que pode leválo a uma vida socialmente retraída. Essa categoria, na verdade, apresenta critérios diagnósticos sobrepostos com a fobia social. CURSO E COMORBIDADE S egundo estudos epidemiológicos realizados na comunidade, nos EUA e na França, respectivamente, de 41,4% a 45,2% dos indivíduos com fobia social apresentam pelo menos um episódio depressivo diagnosticado. 7,8 Observa-se também a elevada freqüência de fobia social em pacientes dependentes de substâncias psicoativas, fato que reforça a hipótese da automedicação nesta comorbidade, uma vez que ela tende a preceder o uso de drogas. No Brasil, Maciel e Gentil Filho 9 notaram que 70% dos fóbicos sociais por eles estudados referiram que o quadro fóbico começara antes do alcoolismo, sendo que 60% bebiam deliberadamente para suportar a fobia. De acordo com Marques da Silva, 10 a interpretação do uso de álcool por pacientes fóbico-sociais tem convergido para a hipótese da auto-medicação. De acordo com essa autora, a maior parte dos pacientes não ingere substâncias etílicas nos finais de semana, mas principalmente durante a semana, para enfrentar situações geradoras de ansiedade. Lotufo-Neto e Gentil 11 encontraram que em 55% dos alcoolistas fóbicos o alcoolismo era primário, sendo que 52% tinham usado álcool para enfrentar a situação temida. TRATAMENTO FARMACOLÓGICO a) Inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) Há estudos que mostram que a fluoxetina 12 e o citalopram 13 podem ser bastante eficazes no tratamento da fobia social. Ringold 14 descreveu a eficácia da paroxetina na fobia social em uma observação clínica. A eficácia da paroxetina também foi demonstrada em um estudo aberto de 11 semanas que foi seguido por um estudo duplocego de 12 semanas, ambos controlados por placebo 15. Quase ao mesmo tempo Mancini e Ameringen 1 revelaram que 80% dos pacientes com fobia social responderam favoravelmente ao tratamento com paroxetina por 12 semanas, em um estudo aberto. 16 Sem dúvida os ISRS constituem atualmente o tratamento de eleição da fobia social. As doses comumente utilizadas são as seguintes: fluoxetina mg/dia; sertralina mg/ dia; paroxetina mg/dia; e citalopram mg/dia. b) Inibidores da monoaminoxidase (IMAOs) Há estudos na literatura que mostram a eficácia dos IMAOs no tratamento da fobia social. 17 O efeito terapêutico da tranilcipromina e da fenelzina no tratamento de fobia social sem comorbidade tem sido evidenciado por estudos abertos e duplo-cegos. 17,18,19 Por outro lado há estudos recentes que não confirmam a eficácia do uso de IMAOs reversíveis como a moclobemida. 20 Os IMAOs não podem ser considerados tratamento de primeira escolha, apesar da eficácia comprovada em ensaios clínicos controlados com placebo, devido aos efeitos colaterais graves e seqüelas irreversíveis, interações medicamentosas e risco de pico hipertensivo. As doses preconizadas são as seguintes: tranilcipromina mg/dia; e moclobemida mg/dia. c) Antidepressivos tricíclicos Dois estudos abertos 21,22 e um duplocego 23 reportaram eficácia da clomipramina em amostras mistas de pacientes fóbicos, incluindo fóbicos sociais. No entanto, esses estudos não discriminaram os resultados por grupo de diagnóstico, sendo que estudos com amostras homogêneas de pacientes são necessários. Porém há relatos de ineficácia com uso de clomipramina 17 e de imipramina. 24 Os tricíclicos agravam alguns sintomas, como sudorese e o tremor fino de extremidades. 1 d) Benzodiazepínicos Há estudos que demonstram a eficácia do alprazolam 25 e do clonazepam. 26 Porém há críticas devido ao potencial para abuso e dependência e à possível desinibição com uma conduta social inadequada. e) Venlafaxina Um grupo de pesquisadores (Altamura et al. 1999, apud Nardi, ) observou 12 pacientes durante 15 semanas com doses flexíveis de venlafaxina, variando entre 112,5 e 187,5 mg/dia. O resultado foi favorável, com significativa diferença estatística nas escalas utilizadas. Os efeitos colaterais mais comuns foram náusea, cefaléia e ansiedade. f) -bloqueadores No tratamento farmacológico da fobia social é preciso se levar em conta o subtipo do transtorno, isto é, circunscrito ou generalizado. 27 Na fobia social do tipo não generalizado, esses fármacos geram uma diminuição do tremor e da freqüência cardíaca, aliviando, sobretudo, a ansiedade de desempenho (ex.: falar em público). Reduzem, porém, os sintomas periféricos de ansiedade, e não a experiência emocional do paciente. Na fobia social não-generalizada podem ser utilizados -bloqueadores nas seguintes doses: propanolol mg/dia; e atenolol mg/dia. Estão, atualmente, sendo testados como tratamento da fobia social os seguintes medicamentos: ácido valpróico, gabapentina e nefazodone, levando em consideração os efeitos colaterais e a dose eficaz. 1 A R Q U I V O S B R A S I L E I R O S D E P S I Q U I AT R I A, N E U R O LO G I A E M E D I C I N A L E G A L V O L 9 9 N º 0 2 ; A B R / M A I / J U N

4 RELATO DE CASO IDENTIFICAÇÃO: J., 50 anos, sexo masculino, cor branca, casado, terceiro grau completo, ex-militar. QUEIXA PRINCIPAL: Tenho vergonha de falar em público. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: Paciente relata que sempre teve dificuldade para relacionar-se com outras pessoas por ser muito tímido. Informou que ao iniciar os estudos não conseguia ler em voz alta em público, suava e gaguejava, suas mãos começavam a tremer, e que, por causa disso, seus professores o protegiam, não sendo chamado nessas situações. Posteriormente, quando ingressou numa força armada, apresentou dificuldades com a rotina militar, em que várias vezes tinha de comandar um grupo de pessoas. Disse que tinha vontade de sumir do local e seu coração batia mais rápido, mas, como necessitava do emprego, arrumou uma transferência para um serviço burocrático. Com o nascimento de seu primeiro filho, observou a piora dos sintomas, pois começou a ser exposto a novas situações, como conversar com o médico a respeito da saúde da filha e participar de festas ou reuniões no colégio. Sua esposa aconselhou-o a procurar ajuda, mas ele recusou, até que começou a prejudicar socialmente sua família porque se recusava a fazer passeios, viajar nas férias, ir a restaurantes, com vergonha de ser observado em público. O paciente procurou um psiquiatra e na sua primeira entrevista relatou seu sentimento de inferioridade e tristeza devido às suas limitações. Apresentava insônia inicial, aumento do apetite e diminuição da libido, o que gerava brigas conjugais. Foi prescrita inicialmente fluoxetina 20 mg/dia e clonazepam 2,5 mg/dia, havendo melhora do padrão do sono após 1 semana de tratamento. Após 5 semanas de tratamento houve melhora dos sintomas fóbicos, conseguindo fazer programas como ir a restaurantes com a família e conversar com pessoas desconhecidas. Atualmente está em tratamento e reconhece a importância do tratamento devido à melhora do padrão de vida. Do ponto de vista cronológico, o paciente iniciou seu tratamento ambulatorial em 1997, com um médico clínico, em que fizera uso de imipramina e carbamazepina, mas não soube dizer a dose da medicação. Abandou o tratamento por não acreditar na melhora. No ano de 2000, retornou o tratamento a pedido de seus familiares e, desta vez, procurou o serviço de psiquiatria do IPUB, no qual é acompanhado até os dias atuais. HISTÓRIA FISIOLÓGICA: Paciente nasceu de parto normal desejado, não havendo intercorrências durante a gestação e nos pós-parto. Nega atrasos nos marcos de desenvolvimento psicomotor. HISTÓRIA PESSOAL: Paciente apresentou durante a infância e adolescência dificuldades na sua vida social devido à diminuição da auto-estima e da confiança. Na fase adulta teve prejuízo profissional gerado pela antecipação ansiosa das situações de desempenho. HISTÓRIA SOCIAL: Reside em casa própria, que possui cinco cômodos, com boas condições sanitárias. HISTÓRIA FAMILIAR: Pai falecido devido a complicações vasculares da diabetes e mãe viva, saudável. Nega doenças psiquiátricas nos familiares próximos. HÁBITOS: Nega uso de substâncias ilícitas, bebidas alcoólicas e tabaco. Nega alergia medicamentosa. A fobia social pode ser tratada por meio de medidas psicoterápicas e farmacológicas, sendo o ideal a combinação de ambas. Em particular, cita-se a terapia cognitiva comportamental EXAME PSICOPATOLÓGICO: Paciente veio a consulta desacompanhado, com aparência cuidada; apercebe-se claramente do ambiente, sabe dizer com precisão data em que nos encontramos. Consegue lembrar de fatos presentes e remotos sem dificuldades. Consegue memorizar uma série de palavras. Observo que está inibido, comento o fato; ele responde estar com vergonha por ter faltado na última consulta e diz ter esquecido do horário. Afirmou que veio sozinho e de ônibus, e que agora não se sente mais tão observado pelas pessoas, disse que leu algumas páginas de uma revista para relaxar porque normalmente esse percurso, da sua casa ao consultório, demora quarenta minutos. Observou que se sente mais confiante com o tratamento e que a cada dia tenta modificar a maneira que reagia a situações sociais. Nega escutar vozes ou sentir-se perseguido por outras pessoas. Súmula psicopatológica: CONSCIÊNCIA: vígil, paciente orientado auto e alopsiquicamente. MEMÓRIA: preservada. HUMOR: eutímico. PRAGMATISMO: hipopragmático. VONTADE: hipobúlico. AFETO: preservado. SENSOPERCEPÇÃO: sem alterações. LINGUAGEM: sem alterações. PENSAMENTO: curso sem alterações, idéias sobrevalorizadas relacionadas ao medo de passar por situações de exposição social. JUÍZO CRÍTICO: preservado. PSICOMOTRICIDADE: sem alterações. 24 V O L 9 9 N º 0 2 ; A B R / M A I / J U N A R Q U I V O S B R A S I L E I R O S D E P S I Q U I AT R I A, N E U R O LO G I A E M E D I C I N A L E G A L

5 DISCUSSÃO O paciente descrito no relato de caso apresentava ansiedade incapacitante e exagerada a situações em que era observado, e relatava sintomas somáticos como taquicardia, tremores e sudorese. Afirmava que durante a infância houvera vários episódios de urgência urinária e cefaléia, e que seus pais acreditavam que ele era muito tímido e que por isso não gostava de participar das festinhas do colégio. Os sintomas se tornaram mais freqüentes na idade adulta, gerando prejuízos sociais e conjugais. Em face da natureza dos sintomas apresentados pelo paciente e sua evolução, o diagnóstico do caso foi de fobia social. Foi escolhida a fluoxetina no tratamento devido à comprovada eficácia por meio de estudos com tratamento farmacológico da fobia social. 1,27 Não houve prescrição de tricíclicos porque o paciente apresentava sintomas somáticos e poderia haver aumento dos tremores e sudorese. Após 5 semanas de tratamento houve significativa melhora do paciente quanto a seu convívio social e tarefas que anteriormente causavam sofrimento antecipatório, como dirigir um carro com outras pessoas, devido ao medo de ser observado e criticado pelo seu desempenho. A adesão regular do paciente no tratamento ambulatorial gerou melhora na qualidade vida e na sua relação conjugal. É fundamental o diagnóstico e tratamento adequado desse transtorno de ansiedade, com a finalidade de melhorar a qualidade de vida dos pacientes. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Nardi AE. Transtorno de ansiedade social: fobia social A timidez patológica. Rio de Janeiro: MEDSI; American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual for mental disorders (DSM-IV). 4th ed. Washington: American Psychiatric Press; Davidson JR, Hughes DL, George LK, Blazer DG. The epidemiology of social phobia: findings from the Duke Epidemiologic Catchment Area Study. 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