UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL FACULDADE DE MEDICINA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS: PSIQUIATRIA DOUTORADO

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL FACULDADE DE MEDICINA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS: PSIQUIATRIA DOUTORADO TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL EM GRUPO PARA PACIENTES COM TRANSTORNO DE PÂNICO RESISTENTES À MEDICAÇÃO: PREDITORES DE RESPOSTA EM ATÉ CINCO ANOS DE SEGUIMENTO ELIZETH P. S. HELDT Porto Alegre, dezembro de 2006

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3 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL FACULDADE DE MEDICINA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS: PSIQUIATRIA DOUTORADO TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL EM GRUPO PARA PACIENTES COM TRANSTORNO DE PÂNICO RESISTENTES À MEDICAÇÃO: PREDITORES DE RESPOSTA EM ATÉ CINCO ANOS DE SEGUIMENTO Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas: Psiquiatria da Universidade Federal do Rio Grande do Sul como requisito parcial para obtenção do título de Doutor em Psiquiatria. ELIZETH P. S. HELDT Orientadora: Prof a Gisele Gus Manfro Porto Alegre, dezembro de 2006

4 iii AGRADECIMENTOS À Gisele, muito mais que orientadora, é amiga de todas as horas. Consigo perceber o privilegiado que é poder conviver e aprender contigo. Aos colegas e amigos da equipe de pesquisa: Carolina Blaya, Letícia Kipper, Luciano Isolan, Vânia Hirakata, Ana Carolina Seganfredo, Claudia Wachleski e, a mais recentemente aquisição, Giovanni Salum. Ao Michael Otto, mesmo sem conhecer pessoalmente, sempre foi fundamental em todo o andamento da pesquisa. Ao Hospital de Clínicas de Porto Alegre, local onde tive oportunidades para desenvolvimento profissional e pessoal. A Universidade Federal do Rio Grande do Sul, por todos os cursos desde a graduação e especialização na Escola de Enfermagem, como o Mestrado e Doutorado em Psiquiatria na Faculdade de Medicina. Aos professores Ninon G. da Rosa e Jorge Rodrigues que sempre facilitaram minhas atividades no HCPA para poder fazer o curso e a pesquisa. Da mesma forma nesse último semestre agradeço ao professor Baltazar Lápis e colegas de disciplina de Saúde Mental da Escola de Enfermagem da UFRGS. Aos colegas do ambulatório, Zona 7 e 8, principalmente a Eli, Wagner, Carmem e Rosane, sem vocês o ambu não funciona; Elsira e Emília pela colaboração e carinho. Às amigas Eliane Lilica e Suzana Záchia, pessoas maravilhosas e profissionais admiráveis. Quando eu crescer quero ser assim também. À minha família: principalmente ao Cláudio, grande parceiro, pelo estímulo e apoio; aos meus pais, por tudo. Aos pacientes, em especial, pela colaboração e boa vontade.

5 iv De tudo ficaram três coisas: a certeza de que estamos sempre começando... a certeza de que é preciso continuar... a certeza de que seremos interrompidos antes de terminar... Portanto devemos fazer da interrupção, um caminho novo... da queda, um passo de dança... do medo, uma escada... do sonho, uma fonte... da procura... um encontro. Fernando Sabino

6 v SUMÁRIO Resumo 11 Abstract 13 1 APRESENTAÇÃO 15 2 INTRODUÇÃO 19 3 OBJETIVOS 31 4 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS 32 5 ARTIGOS Artigo 1 Versão em Inglês 34 Quality of life and treatment outcome in panic disorder: cognitive-behavior group therapy effects in patients refractory to medication treatment 5.2 Artigo 1 Versão em Português 41 Qualidade de vida e tratamento como desfecho no transtorno de pânico: efeitos da terapia cognitivo-comportamental em grupo para pacientes refratários à medicação 5.3 Artigo 2 Versão em Inglês 49 Defense mechanisms following brief cognitive-behavior therapy for panic disorder: 1-year follow-up 5.4 Artigo 2 Versão em Português 58 Mecanismos de defesa após terapia cognitivo-comportamental breve para transtorno de pânico: seguimento de um ano 5.5 Artigo 3 Versão em Inglês 67 Predictors of relapse in pharmacotherapy-resistant patients with panic disorder treated with cognitive-behavior therapy: 2-year naturalistic follow-up

7 5.6 Artigo 3 Versão em Português 78 Preditores de recaída em pacientes com transtorno de pânico resistentes a farmacoterapia tratados com terapia cognitivocomportamental: seguimento naturalístico de dois anos 5.7 Artigo 4 Versão em Inglês 90 Long-term outcome in pharmacotherapy-resistant patients with panic disorder treated with cognitive-behavior therapy: 5-year prospective follow-up 5.8 Artigo 4 Versão em Português 104 Desfechos de longo prazo em pacientes com transtorno de pânico resistentes a farmacoterapia tratados com terapia cognitivocomportamental: seguimento prospectivo de cinco anos vi 6 DIVULGAÇÃO PARCIAL DOS RESULTADOS Eventos Publicações em anais Capítulos de livro CONCLUSÕES 121 ANEXO A Artigo publicado 123 One-year follow-up of pharmacotherapy-resistant patients with panic disorder treated with cognitive-behavior therapy: outcome and predictors of remission ANEXO B Impressão Clínica Global (CGI) 133 ANEXO C Inventário do Pânico 135 ANEXO D Hamilton Ansiedade 136 ANEXO E Questionário de Mecanismos de Defesa (DSQ 40) 138 ANEXO F WHOQOL Breve 141 ANEXO G Avaliação de Reajustamento Social (ARS) 144 APÊNDICE 1 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 146 APÊNDICE 2 Protocolo de Seguimento 147

8 vii LISTA DE FIGURAS INTRODUÇÃO Figura 1 Representação do modelo de Barlow (1988) 20 Figura 2 Ciclo cognitivo do medo para o TP 23 ARTIGO 3 Figure 1 Flow diagram showing each stage of follow-up study 70 Figura 1 Diagrama de fluxo demonstrando cada fase do estudo de seguimento 81 ARTIGO 4 Figure 1 Flow diagram showing the CBGT response in short-term and across 5-year follow-up 95 Figura 1 Diagrama de fluxo demonstrando a resposta a TCCG ao longo de cinco anos de seguimento 109

9 viii LISTA DE TABELAS ARTIGO 1 Versão em Inglês Table 1 Results of cognitive behavior group therapy (n = 32) 37 Table 2 Changes in quality of life after CBGT (n = 32) 38 Table 3 Assessment of the influence of clinical changes on QoL modification after CBGT 38 Versão em Português Tabela 1 Resultados da terapia cognitivo comportamental em grupo (n = 32) 44 Tabela 2 Mudanças na qualidade de vida após a TCCG (n = 32) 45 Tabela 3 Avaliação da influência das modificações clínicas na mudança qualidade de vida após a TCCG 45 ARTIGO 2 Versão em Inglês Table 1 Results of CBGT and the defense styles across the 1-year follow-up 54 Versão em Português Tabela 1 Resultados da TCCG e do estilo de defesa durante 1 ano de seguimento 63 ARTIGO 3 Versão em Inglês Table 1 Symptom severity outcome measures across the study period (n = 48) 72 Table 2 Clinical features predictors of PD relapse post CBGT and the use of medications in 2-year follow-up 73 Table 3 Psychosocial predictors of PD relapse post CBGT: 2-year follow-up 74

10 Versão em Português Tabela 1 Resultados da TCCG no período de seguimento (n = 48) 83 Tabela 2 Características clínicas preditoras de recaída do TP após a TCCG e o uso de medicações no seguimento de dois anos 84 Tabela 3 Preditores psicossociais de recaída do TP após TCCG: seguimento de dois anos 85 ix ARTIGO 4 Versão em Inglês Table 1 Symptom severity outcome measures across the study period (n = 47) 96 Table 2 Treatment across the follow-up period (n = 47) 97 Table 3 Demographic, clinical and psychosocial predictors of response to CBGT after 5 years 98 Table 4 Association between response to CBGT and quality of life at 5-year follow up 99 Versão em Português Tabela 1 Resultados da TCCG no período de seguimento (n = 47) 110 Tabela 2 Tratamento durante o período de seguimento (n = 47) 111 Tabela 3 Preditores demográficos, clínicos e psicossocial de resposta a TCCG após cinco anos 112 Tabela 4 Associação entre resposta a TCCG e qualidade de vida em cinco anos de seguimento 113

11 x LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS APA BZD CGI DSQ-40 DSM -IV HAM-A HCPA IMAO ISRS MINI PROTAN QV SRRS TAG TCA TE TP TCC TCCG WHOQOL Associação Psiquiátrica Americana Benzodiazepínico Escala de Impressão Clínica Global Questionário de Mecanismos de Defesa Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais Escala de Hamilton-Ansiedade Hospital de Clínicas de Porto Alegre Inibidor da Monoaminoxidase Inibidores Seletivos de Recaptação de Serotonina Mini Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional Programa de Transtornos de Ansiedade Qualidade de Vida Escala de Reajustamento Social Transtorno de Ansiedade Generalizada Antidepressivos Tricíclicos Tamanho de Efeito Transtorno de Pânico Terapia Cognitivo-Comportamental Terapia Cognitivo-Comportamental em Grupo World Health Organization Quality Of Life

12 xi RESUMO O transtorno de pânico (TP) é uma doença de curso crônico e caracteriza-se pela presença de ataques súbitos de ansiedade, acompanhados de sintomas físicos e afetivos, do medo de ter um novo ataque e da evitação de locais ou situações nas quais já ocorreram os ataques de pânico. O tratamento é freqüentemente iniciado com farmacoterapia, porém entre 50 a 80% desses pacientes continuam sintomáticos após a medicação. Estudos têm sugerido que a terapia cognitivo-comportamental (TCC) individual ou em grupo é uma estratégia de tratamento eficaz para pacientes com TP que falharam em responder ao tratamento farmacológico. Entretanto, pouca atenção tem sido dada à identificação de fatores que influenciam os desfechos de longo-prazo. OBJETIVOS Identificar os preditores de resposta à terapia cognitivo-comportamental em grupo (TCCG) para TP até cinco anos após o término do tratamento e avaliar o impacto dessa resposta na qualidade de vida dos pacientes. MÉTODOS Os participantes são provenientes do Programa de Transtornos de Ansiedade do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, com diagnóstico de TP com ou sem agorafobia, segundo os critérios do DSM-IV, que tenham realizado um protocolo de 12 sessões de TCCG, durante os anos de 1998 a Para serem incluídos, os pacientes deveriam apresentar sintomas residuais do TP (ataques, ansiedade antecipatória e evitação fóbica), estando em doses estáveis de medicação por pelo menos quatro meses. Para confirmar o diagnóstico de TP e identificar a presença de comorbidades, foi utilizado o instrumento Mini International Neuropsychiatry Interview (MINI). Os instrumentos Inventário do Pânico, Impressão Clínica Global (CGI) e Hamilton-Ansiedade (HAM-A) foram utilizados para avaliar a gravidade do TP e aplicados antes e depois das 12 sessões

13 de TCCG, no seguimento de um, dois e cinco anos após o término da terapia. A qualidade de vida e o estilo defensivo também foram avaliados através de instrumentos autoaplicados (Whoqol-bref e DSQ-40, respectivamente). Características demográficas, clínicas e psicossociais foram consideradas como potenciais preditores de resposta em curto e longo prazo, e os critérios de remissão (CGI 2 e ausência de ataques de pânico), recaída (CGI 3 ou presença de ataques de pânico, após um período de remissão) e não-resposta (CGI 3 ou presença de ataques de pânico) a TCCG foram considerados como desfechos. xii RESULTADOS Noventa pacientes (14 grupos, média de 7 participantes) completaram o protocolo de TCCG. A amostra caracterizou-se por apresentar comorbidade com transtorno de humor e outros transtornos de ansiedade. A redução dos sintomas (ansiedade antecipatória, evitações fóbicas, ansiedade geral, ataques de pânico e funcionamento global) foi significativa (p < 0,001) em até cinco anos após o término da terapia. Entretanto, um subgrupo de pacientes apresentou resposta menos favorável, com recaídas do TP após um ano da terapia ou não-resposta a TCCG. Os preditores de recaída foram eventos estressores de vida recentes, principalmente conflitos interpessoais, e o uso de defesas neuróticas. Já a comorbidade com distimia e a ocorrência de eventos estressores foram preditores independentes de não-resposta a TCCG em cinco anos de seguimento. Os resultados confirmaram que os sintomas residuais do TP, como ansiedade antecipatória e agorafobia (p < 0,05), têm maior impacto negativo na qualidade de vida dos pacientes do que ataques de pânico episódicos, e aqueles que não respondem a TCCG em cinco anos também relatam pior qualidade de vida em todos os domínios comparados com os que permaneciam em remissão. CONCLUSÕES A TCCG foi eficaz como um próximo passo em pacientes com TP resistentes ao tratamento farmacológico, com a manutenção dos ganhos através do tempo. A presença de comorbidade com distimia, a ocorrência de eventos estressores de vida e o modo como o indivíduo lida com essas situações parecem influenciar a resposta a TCCG. Novas estratégias poderiam ser adicionadas ao protocolo atual.

14 xiii ABSTRACT INTRODUCTION Panic disorder (PD) is a chronic and recurrent condition characterized by the presence of sudden panic attacks, accompanied by physical and psychological symptoms, as well as by the fear of having a new attack and by the avoidance of places or situations in which the patients have experienced the panic attacks. Pharmacotherapy is frequently the first choice treatment; however 50 to 80% of those patients continue symptomatic after the use of medication. Studies have suggested that individual or group cognitive behavior-therapy (CBT) is an effective treatment strategy for patients with PD who have failed responding to the pharmacological treatment. Nevertheless, little attention has been given to the identification of predictor factors that are associated to the longterm outcome. OBJECTIVE To identify the predictors of outcome to cognitive-behavior group therapy (CBGT) for PD up to five years after the end of the treatment and to evaluate the impact of that treatment response in patients quality of life. METHODS The participants come from the Anxiety Disorders Program of the Hospital de Clínicas de Porto Alegre. All patients have PD diagnosis with or without agoraphobia, according to the DSM-IV criteria and had undergone through 12 session protocol of CBGT, from 1998 to In order to be included in the study, patients should present residual symptoms of PD (panic attacks, anticipatory anxiety and phobic avoidance) and should be on stable doses of medication for at least four months. To confirm the PD diagnosis and to identify the presence of comorbidity, the Mini International Neuropsychiatry Interview (MINI) was used. The Panic Inventory, Global Clinical

15 Impression (CGI) and Hamilton-Anxiety (HAM-A) instruments were used before and after the 12 sessions of CBGT in order to evaluate the severity of the PD, as well as in one, two and five years follow-up period. The quality of life and the defensive style mechanisms were also assessed through self-applied instruments (WHOQOL-bref and DSQ-40, respectively). Demographic, clinical and psychosocial characteristics were evaluated as potential predictors of response in short and long term. The outcome measures were: remission, when CGI 2 and there was absence of panic attacks, relapse when CGI 3 or when there was presence of panic attacks, after a remission period and non-response were considered when patients present CGI 3 or panic attacks without having experienced remission. xix RESULTS Ninety patients (14 groups, 7 participants average) completed the CBGT protocol. The sample was characterized by presenting comorbidity with mood disorder and other anxiety disorders. The reduction of the symptoms (anticipatory anxiety and phobic avoidance, general anxiety, panic attacks and overall functioning) reach statistical significance (p < 0.001) in up to five years after the end of the therapy. However, a subgroup of patients presented a less favorable response, either with relapses of PD after a year of therapy or non-response at all to CBGT. The predictors of relapse were recent stressful life events, mainly interpersonal conflicts, and the use of neurotic defenses. Comorbidity with dysthymia and stressful life events were independent predictors of non-response to CBGT in five years follow-up period. The results corroborate that residual symptoms of PD, as anticipatory anxiety and agoraphobia (p < 0.05), have a larger negative impact in the patients quality of life than episodic panic attacks. Finally, patients who do not respond to CBGT in five years also account for the worst quality of life in all of the domains compared to the ones who remained in remission. CONCLUSIONS CBGT was effective as a next step in patients with PD resistant to the pharmacological treatment, with the maintenance of the gains through the time. The comorbidity with dysthymia, the occurrence of life stressful events and the way that an individual deal with these situations seems to influence the response to CBGT. New strategies could be added to the current protocol.

16 1 APRESENTAÇÃO O Transtorno de Pânico (TP) caracteriza-se pela presença de ataques súbitos de ansiedade, acompanhados de sintomas físicos e afetivos, do medo de ter um novo ataque e da evitação de locais ou situações nas quais já ocorreram os ataques de pânico (APA, 2000). O curso do TP tende a ser crônico em mais de 85% dos pacientes (Pollack e Marzol, 2000), e a presença de sintomas reduz a qualidade de vida e o funcionamento psicossocial (Mendlowicz e Stein, 2000; Sherbourn et al., 1996). Estudos de metaanálise comprovaram a eficácia do tratamento farmacológico e da terapia cognitivocomportamental (TCC) para o TP (Gould et al., 1995; Mitte, 2005). A meta-análise de Gould et al. (1995) demonstrou que o sucesso em curto prazo é similar com ambos os tratamentos, porém os benefícios em longo prazo parecem ser maiores com a TCC. Apesar das evidências consistentes da eficácia, muitos pacientes seguem sintomáticos após o tratamento farmacológico: 40 a 50% estão melhores, mas ainda sintomáticos; 20 a 30% apresentam-se iguais ou piores e cerca de 30% dos pacientes ficam assintomáticos (Pollack et al., 1990; Kessler et al., 1994; Katschnig e Amering, 1998; Kessler et al., 2006). A eficácia da terapia cognitivo-comportamental em grupo (TCCG) para TP já foi foco de estudo prévio (Heldt, 2002). O objetivo da pesquisa foi o de adaptar um protocolo de TCCG para TP e avaliar a eficácia dessa modalidade terapêutica em curto (quatro meses) e longo prazo (um ano). Os resultados demonstraram que o protocolo de TCCG é eficaz em nosso meio, com tamanho de efeito de moderado a grande, nos diferentes desfechos avaliados, após o tratamento agudo e no seguimento de um ano. Também foram investigadas as variáveis que influenciam a resposta à TCCG. Constatou-se que a presença de comorbidade com depressão e a utilização de defesas mal-adaptativas (neuróticas e imaturas) estavam associados a pior resposta em curto prazo (Heldt et al., 2003). Já a comorbidade com distimia, ansiedade social e transtorno de ansiedade generalizada foi preditor de pior resposta no seguimento de um ano (Heldt et al., 2006 Anexo A).

17 Desde então, a TCCG vem sendo indicada para pacientes com TP que apresentam sintomas residuais apesar do uso de medicações no Programa de Atendimento dos Transtornos de Ansiedade (PROTAN), do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. A técnica e a aplicabilidade da TCCG para TP foram descritas no capítulo Transtorno de Pânico, publicado no livro Terapia cognitivo-comportamental na prática psiquiátrica e apresentado na íntegra como introdução da presente tese. Esses primeiros resultados e o estabelecimento da TCCG vinculada a um programa institucional levaram a novas questões, como, por exemplo: as técnicas de TCC podem modificar os mecanismos de defesa? Qual o impacto dessa terapia na qualidade de vida dos pacientes? Por quanto tempo eles permanecem em remissão? Que fatores podem influenciar para recaída ao longo do tempo? Cientes da complexidade do TP, torna-se imprescindível utilizarmos medidas globais de desfechos para avaliação do impacto do tratamento nesse transtorno. A relevância clínica e a viabilidade do estudo motivaramnos a dar continuidade a essa linha de pesquisa. Alguns autores avaliaram a qualidade de vida em indivíduos com TP (Candilis et al., 1999; Carpiniello et al., 2002). No entanto, estudos que utilizem instrumentos capazes de avaliar as mudanças nas diferentes dimensões da qualidade de vida e que incluam medidas físicas, sociais, funcionamento geral, saúde mental e percepção geral de saúde relacionadas à intervenção à qual o paciente foi exposto ainda são poucos (Telch et al., 1995; Mendlowicz et al., 2000). Em nosso meio, ainda não havia estudos sobre o impacto da TCCG na qualidade de vida de pacientes com TP, o que resultou no primeiro artigo. Pesquisas relativas ao uso de mecanismos de defesa nos pacientes com TP antes e depois do tratamento, na fase sintomática e na fase de remissão dos sintomas, ainda são escassas. Estudos com pacientes em diferentes estágios da doença são necessários uma vez que os mecanismos de defesa podem estar associados aos sintomas do TP de duas maneiras: 1) o uso de mecanismos de defesa mais mal-adaptativos pode predispor os indivíduos a desenvolver os sintomas ou a apresentar uma gravidade maior, 2) a ansiedade e os próprios sintomas do TP podem fazer com que os pacientes passem a utilizar mais defesas mal-adaptativas. Os resultados de um trabalho transversal do nosso grupo de pesquisa demonstraram que os pacientes com TP utilizam mais defesas neuróticas e imaturas do que os controles sem a doença (Kipper et al., 2004). Já em um ensaio clínico não controlado os achados mostraram que os pacientes que usavam mais defesas neuróticas apresentavam pior resposta à TCCG em curto prazo (Heldt et al., 2003). Até o momento, não há estudos publicados que avaliem a influência da TCCG na mudança do padrão defensivo dos pacientes com TP, o que levou à realização do segundo artigo. Constatamos, porém, que muitas questões sobre fatores preditores de cronicidade e resposta ao tratamento ainda não foram respondidas e, para avaliar o impacto da TCC nos diferentes aspectos que envolvem o curso longitudinal do TP, tornam-se necessários estudos prospectivos com dois ou mais anos de seguimento. Para investigar os preditores 16

18 de resposta, foi realizado um seguimento de pacientes com TP dois e cinco anos após a TCCG, pesquisa que originou o terceiro e quarto artigos, respectivamente. A repercussão desta tese apresenta uma abrangência que vai além de um capítulo de livro e de quatro artigos que procuram responder aos questionamentos propostos. A TCC para TP, em nosso meio, vem sendo realizada em grupo em um hospital público universitário, contemplando aspectos assistenciais e de ensino, contribuindo também na formação e no desenvolvimento de recursos humanos. 17 REFERÊNCIAS APA, AMERICAN PSYCHIATRY ASSOCIATION. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-R). 4. ed. rev. Washington, CANDILIS, P.J.; MCLEAN, R.Y.; OTTO, M.W. et al. Quality of life with panic disorder. J Nerv Ment Dis, v. 187, p , CARPINIELLO, B.; BAITA, A.; CARTA, M.G. et al. Clinical and psychosocial outcome of patients affected by panic disorder with or without agoraphobia: results from a naturalistic follow-up study. Eur Psychiatry, v. 17, p , GOULD, R.A.; OTTO, M.W; POLLACK, M.H. A meta-analysis of treatment outcome for panic disorder. Clin Psychol Review, v.15, p , HELDT, E.; MANFRO, G.G.; KIPPER, L. et al. Treating medication-resistant panic disorder: predictors and outcome of cognitive-behavior therapy in a Brazilian public hospital. Psychother Psychosom, v. 72, p , HELDT, E.; MANFRO, G.G.; KIPPER, L. et al. One-year follow-up of pharmacotherapyresistant patients with panic disorder treated with cognitive-behavior therapy: outcomes and predictors of remission. Behav Res Ther, v. 44, p , HELDT, E. Avaliação de resposta à terapia cognitivo-comportamental em grupo para transtorno de pânico em curto e longo prazo. Porto Alegre, 2002, 158 p. Dissertação (Mestrado) Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul. KATSCHNIG, H.; AMERING, M. The long-term course of panic disorder and its predictors. J Clin Psychopharmacol, v. 18(2S), p. 6-11, KESSLER, R.C.; MCGONALE, K.A.; ZHAO, S. et al. Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States. Arch Gen Psychiatry, v. 51, p. 8-19, KESSLER, R.C.; CHIU, W.T.; JIN, R. et al. The epidemiology of panic attacks, panic disorder, and agoraphobia in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry, v. 63, p , 2006.

19 KIPPER, L.; BLAYA, C.; TERUCHKIN, B. et al. Brazilian patients with panic disorder: the use of defense mechanisms and their association with severity. J Nerv Ment Dis, v. 192(1), p , MENDLOWICZ, M.V.; STEIN, M.B. Quality of life in individuals with anxiety disorders. Am J Psychiatry, v. 157, p , MITTE, K. A meta analysis of the efficacy of psycho- and pharmacotherapy in panic disorder with and without agoraphobia. J Affect Disord, v. 88, p , POLLACK, M.H.; MARZOL, P.C. Panic: course, complications and treatment of panic disorder. J Psychopharmacol, v. 14(2 suppl 1), p. S25-30, POLLACK, M.H.; OTTO, M.W; ROSENBAUN, J.F. et al. Longitudinal course of panic disorder: findings from the Massachusetts General Hospital Naturalistic Study. J Clin Psychiatry, v. 51, p , SHERBOURN, C.D.; WELLS, K.B.; JUDD, L.L. Functioning and well-being of patients with panic disorder. Am J Psychiatry, v. 153, p , TELCH, M.J.; SCHMIDT, N.B.; JAIMEZ, T.L. et al. Impact of cognitive-behavioral treatment on quality of life in panic disorder patients. J Consult Clin Psychol, v. 63, p ,

20 2 INTRODUÇÃO 2.1 O TRANSTORNO DE PÂNICO* O transtorno de pânico (TP) é uma doença de curso crônico, podendo afetar 3,5% da população ao longo da vida (Kessler et al., 1994; Marshall, 1997). Caracteriza-se pela presença de ataques súbitos de ansiedade, acompanhados de sintomas físicos e afetivos, do medo de ter um novo ataque e da evitação de locais ou situações nas quais já ocorreram os ataques de pânico (APA, 1994). Os sintomas mais comuns apresentados durante esses episódios são: palpitações (98%), tonturas (95%), sudorese (93%), dispnéia (90%), medo de ficar louco ou de perder o controle (90%), e outros de menor incidência, como dor no peito, desrealização, despersonalização, parestesias, arrepios, sensação de desmaio e tremor. Geralmente, manifesta-se no final da adolescência ou início da vida adulta, quando definições e escolhas se processam e, devido à doença, podem ser afetadas. Está associado a um alto custo social, uma vez que os portadores apresentam diminuição da produtividade e ocupam freqüentemente serviços de saúde pública, como emergências, consultas médicas, exames (Marshall, 1997; Roy-Byrne et al., 1999). Várias alterações biológicas têm sido descritas na gênese do TP. Evidências sugerem que, no adulto, pode ser a manifestação de uma vulnerabilidade constitucional subjacente ou diátese para ansiedade que é herdada geneticamente e expressa de forma variável ao longo da vida (Pollack e Smoller, 1995). Alterações nos sistemas noradrenérgico, sero- * HELDT, E.; MANFRO, G.G.; SHINOHARA, H. Transtorno de Pânico. In: KNAPP, P. (Org).Terapia cognitivo-comportamental na prática psiquiátrica. Porto Alegre: ArtMed, 2004.

21 tonérgio, gabaérgico e quimiorreceptores também têm sido relacionados com a etiologia do TP (Graeff, 1997). Inúmeros estudos psicológicos sobre o TP seguem o modelo cognitivo-comportamental. Segundo Clark (1986), os ataques de pânico derivam de interpretações catastróficas errôneas de certas manifestações corporais. A suposição é centralizada no processamento inadequado de informações advindas de um estímulo externo (ruído, luminosidade) ou interno (sensação de taquicardia, sudorese, vertigem). A interpretação de perigo iminente dispara ou intensifica as sensações corporais, confirmando, assim, o perigo, gerando mais interpretações catastróficas e ansiedade em uma espiral crescente e rápida. Por exemplo, para esses pacientes, uma leve sensação de falta de ar, que não seria valorizada pela maioria das pessoas, é facilmente interpretada com indício de parada respiratória. Evitar determinados lugares ou estar sempre acompanhado podem ser estratégias para diminuir os riscos. O modelo de Barlow (1988) amplia esse conceito. Para o autor, o medo primário no TP é o medo das sensações físicas, particularmente aquelas associadas à ativação autonômica. Pessoas que apresentem vulnerabilidade biológica à ansiedade e que tenham aprendido um conjunto de crenças disfuncionais podem, em situações de vida adversas, disparar uma resposta autonômica inesperada. Essas sensações corporais passam, então, por um condicionamento interoceptivo e acabam associadas a qualquer mudança percebida no funcionamento geral do organismo. A interpretação de tais sensações como perigosas e ameaçadoras facilita a apreensão crônica e a hipervigilância. Sem muitos recursos para lidar com uma experiência tão avassaladora, o indivíduo engaja-se em evitações (Figura 1). 20 Vulnerabilidade fisiológica + Circunstâncias estressoras + Alarme falso/ Condicionamento interoceptivo/ Alarme aprendido + Vulnerabilidade psicológica... Vigilância e evitação Figura 1 Representação do modelo de Barlow (1988).

22 Existem evidências clínicas que relacionam circunstâncias estressoras com o primeiro ataque de pânico. Eventos de vida negativos, como perda ou doença séria de pessoa significativa, doença ou grande perigo para a própria pessoa, separações ou conflitos domésticos intensos e flutuações endócrinas, aparecem em relatos de pacientes quando indagados sobre as condições precipitadoras do pânico. A ocorrência de um primeiro alarme falso pode estabelecer ocasião para que estímulos internos fiquem associados à sensação de ansiedade. Esses estímulos passam a sinalizar a possibilidade de um outro alarme e a disparar a resposta condicionada de medo. Com a repetição dos ataques, os indivíduos tornam-se cada vez mais sensíveis às sensações internas e às situações nas quais o ataque ocorreu, desenvolvendo a hipervigilância das sensações físicas e a ansiedade antecipatória, que é o medo de ter outro ataque. Com esse comportamento condicionado ao medo, eles passam a evitar tudo o que provoque alguma reação somática (por exemplo: exercícios físicos) ou lugares associados com os ataques anteriores (locais de difícil saída ou socorro). Essas respostas de fugaesquiva acabam por limitá-los e, gradualmente, revelam-se ineficazes. Como nem todas as pessoas que passam por esses acontecimentos desenvolvem o transtorno, é importante procurar identificar variáveis de vulnerabilidade psicológica que também sejam predisponentes. Portanto, fatores de personalidade (passividade, dependência, ansiedade de separação, dificuldade em lidar com sentimentos) e formas características de interpretar as sensações corporais facilitam a catastrofização das conseqüências dos ataques e interferem na apreensão crônica por novos ataques. A avaliação negativa que fazem de seus recursos pessoais para lidar com essa experiência, bem como as crenças que têm a respeito do perigo que as sensações representam, deixam essas pessoas vulneráveis. Atualmente, com os avanços das pesquisas na área, podemos dispor de diferentes combinações terapêuticas, principalmente psicofármacos e terapia cognitivo-comportamental (TCC) no tratamento do TP. As taxas de recaída após a interrupção dos fármacos, nesses pacientes, são altas, podendo chegar a 50% com a descontinuidade dos antidepressivos e ser maior quando se interrompem os benzodiazepínicos (Otto e Whittal, 1995; Pollack e Otto, 1997). Estudos demonstraram que, apesar do tratamento farmacológico, 30 a 48% dos pacientes seguem com ataques de pânico e 53% continuam agorafóbicos (Cross National Collaborative Panic Study, 1992). Resultados de estudos longitudinais (1,5 a 6 anos após iniciar o tratamento) comprovam as altas taxas de pacientes (50 a 80%) que mantêm sintomas ansiosos após o tratamento farmacológico (Pollack e Otto, 1997). Além de causar importante sofrimento e prejuízos na qualidade de vida, esses sintomas residuais aumentam o risco de recaídas (Pollack et al., 1994). Estudos comprovam que a TCC, entretanto, pode modificar o curso do TP, tanto em curto quanto em longo prazo, não só por prevenir recaídas, mas também por prolongar o intervalo entre elas (Otto e Whittal, 1995). Os estudos em curto prazo de TCC combinada ao tratamento farmacológico relatam que 75% dos pacientes permanecem sem ataques 21

23 de pânico. A eficácia nos estudos em longo prazo parece ser diferente, apontando os resultados da TCC superior à farmacologia: 87% dos pacientes não apresentam ataques até um ano depois da TCC e 75 a 81% dos pacientes não apresentam ataques até dois anos após o tratamento (Otto e Whittal, 1995; Pollack e Otto, 1997). A eficácia da TCC, individual ou em grupo, para melhora dos sintomas residuais (ansiedade antecipatória e evitação fóbica) já foi estabelecida em nosso meio (Manfro et al., 1999; Heldt et al., 2003). Neste capítulo, pretendemos descrever o uso da TCC para pacientes com TP, adaptado a partir da realidade sociocultural existente, em que fatores como custo-efetividade, formação e desenvolvimento de recursos humanos precisam ser considerados A TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL O modelo cognitivo-comportamental tem como foco principal o papel do medo, dos sintomas físicos associados à ansiedade, das cognições catastróficas e da conduta evitativa na gênese e na manutenção do transtorno de pânico (Otto e Whittal, 1995; Otto e Deckersbach, 1998). O tratamento pode ser definido como a necessidade de eliminar padrões de funcionamento desadaptado, isto é, o medo das sensações físicas, as evitações e as estratégias de segurança (desvios para não enfrentar o medo, como: carregar ansiolíticos, leques, sentar perto de saídas, etc.). A TCC caracteriza-se por ser breve (de 12 a 20 sessões estruturadas), por ter objetivos claros a serem atingidos, por ser prática (apresenta tarefas e torna ativo o papel tanto do paciente quanto do terapeuta) e por ser abrangente (pode ser individual ou em grupo). A TCC pode ser incluída em qualquer momento do tratamento, principalmente para prevenir a cronicidade da doença, uma vez que os psicofármacos não tratam o núcleo do medo mantido sob o pânico (Otto e Whittal, 1995; Pollack e Smoller, 1995). A TCC para TP com ou sem agorafobia é composta por quatro elementos: psicoeducação; técnicas para enfrentamento da ansiedade, reestruturação cognitiva, exposição interoceptiva, naturalística e ao vivo para a conduta evitativa (Otto et al., 1996; Otto e Deckersbach, 1998) Psicoeducação Compreende técnicas e estratégias educativas para promover a compreensão da doença mental. Utilizam-se, para isso, recursos áudiovisuais e material instrucional (manuais). Aborda-se a etiologia da doença, a epidemiologia, o prognóstico e os diferentes tratamentos existentes. Especificamente em relação ao TP, salienta-se a importância da compreensão da ansiedade normal e patológica, bem como do papel do medo na gênese e na manutenção

24 da doença. Para tanto, utiliza-se o esquema abaixo apresentado para o entendimento do modelo cognitivo do pânico (Figura 2), adaptado do modelo de Barlow (1988) Técnicas para enfrentamento da ansiedade Utilizam-se a respiração diafragmática e o relaxamento muscular. Respiração diafragmática: a respiração de quem está ansioso tende a ser superficial, rápida, ofegante, alternando tentativas de retenção do ar ou a inspiração de grande volume de ar. Os padrões inadequados de respiração conduzem à hiperventilação e aos sintomas fisiológicos decorrentes do aumento significativo de oxigenação sanguínea: tontura, parestesias, sufocação, taquicardia. Essas sensações são muito semelhantes ao ataque de pânico e podem ser controladas inicialmente através da respiração adequada, conforme a técnica descrita a seguir (Ito, 1998). Orienta-se que a respiração deve partir do diafragma, inspirando pela narina quantidade suficiente de ar e expirando pela boca. Os movimentos devem ser pausados para facilitar a desaceleração da respiração, contando-se até três para cada fase: inspiração, pausa, expiração e pausa para nova inspiração. Devem-se utilizar os músculos do abdômen, sem movimentar o tórax (empurrando o abdômen para fora enquanto inspira e contraindo-o Figura 2 Ciclo cognitivo do medo para o TP.

25 para dentro enquanto expira). Para aprender essa nova forma de respirar, recomenda-se praticá-la várias vezes na ausência de sintomas de ansiedade, sentado ou deitado, para observar a movimentação abdominal, e concentrado na contagem dos movimentos. Relaxamento muscular: o papel da tensão neuromuscular e sua relação com as reações emocionais e comportamentais foram descritos inicialmente por Jacobson em O autor concluiu que o relaxamento muscular modifica as respostas mentais por melhorar as reações do estado afetivo negativo e as ações conseqüentemente associadas a elas. A técnica em si tem sofrido modificações e adaptações no decorrer do tempo, com base em pesquisas ou experiências clínicas de pesquisadores dos transtornos de ansiedade. Optamos pela técnica modificada por Wolpe, de 1958, conforme descrição a seguir (Ito, 1998). O relaxamento muscular progressivo é um exercício que envolve a prática de tensão e relaxamento dos principais grupos musculares do corpo. Inicialmente, orienta-se ao paciente a postura confortável para a prática do exercício, devendo acomodar-se em uma cadeira ou na cama. Para facilitar a concentração, convém fechar os olhos e focalizar a sensação de tensão, que deve iniciar nos pés, passando pelas pernas, pelos quadris, pelo abdômen, pelas mãos e braços, pelos ombros, pelo pescoço, até chegar à face. Manter essa tensão por um período de 5 a 10 segundos e, então, relaxar todos os músculos ao mesmo tempo. Liberar a tensão e permanecer assim por 10 a 15 segundos para obter progressivamente uma discriminação muscular entre contração e relaxamento. Deve-se induzir a descoberta das sensações de conforto que surgem após o relaxamento. Orienta-se o paciente a repetir várias vezes o exercício, até que se sinta completamente relaxado. Se apenas algumas partes do corpo permanecerem tensas, pratica-se a técnica de tensão-relaxamento nessas áreas. Procurar relaxar também a mente, pensando em algo agradável e respirando lentamente. Após um ou dois minutos, pode-se abrir os olhos e alongar os músculos, movendo-os lentamente. É importante que se associe às palavras relaxado e descontraído com a expiração do paciente para que, no futuro, ele possa usá-las em um relaxamento rápido. Ambas as técnicas relaxamento e respiração abdominal podem ser praticadas em seqüência ou isoladamente. Os pacientes são orientados a perceber qual das técnicas controla mais efetivamente os seus sintomas de ansiedade e a utilizá-las principalmente em situações nas quais ocorre ansiedade antecipatória Terapia cognitiva O objetivo da terapia cognitiva é a reestruturação do pensamento que conduz à interpretação catastrófica dos sintomas físicos da ansiedade. Demonstra-se para o paciente como os pensamentos influenciam as emoções e como identificar esses pensamentos automáticos. Utilizam-se as seguintes técnicas (Cordioli, 1998; Barlow e Cerny, 1999; Rangé, 2001):

26 Análise dos erros de lógica: procura-se mostrar que os pensamentos são hipóteses, e não fatos. Portanto, o conteúdo desses pensamentos deve ser questionado. Pode-se utilizar o chamado questionamento socrático, isto é, procurar as evidências que sustentam ou não a lógica do pensamento. Pode-se perguntar, por exemplo, Quais as evidências de que este é um pensamento realista? ou O que de pior pode acontecer?. É importante que o terapeuta seja um guia, auxiliando o paciente a descobrir novas alternativas de pensar. Decatastrofisação: analisa-se detalhadamente a possibilidade real que o pensamento catastrófico aconteça após a análise dos erros de lógica, perguntando E se acontecer? Ou, E daí?. Levar o paciente a avaliar as conseqüências, que são manejáveis, suportáveis e limitadas no tempo. Reatribuição: como paciente assume a responsabilidade total sobre os eventos negativos, ele é exigente consigo e tolerante com os outros. Por isso, deve ser auxiliado a se tornar mais flexível. Pode-se perguntar E se fosse com outra pessoa, o que você pensaria dela?. Generalização: o paciente passa a fazer previsões baseadas em uma experiência limitada, isto é, conclui que, se um evento aconteceu em determinado local, certamente acontecerá novamente se estiver em outro local semelhante. Por exemplo: se acontecer um ataque de pânico em um supermercado, todos os supermercados são perigosos e devem ser evitados. Através dessa técnica, o paciente pode reavaliar tal verdade e ter uma alternativa realista na qual pensar Terapia comportamental Estudos sugerem que a exposição é responsável pela resposta positiva apresentada pelo paciente. Portanto, todas as técnicas anteriores são um preparo para facilitar o enfrentamento das situações temidas e evitadas. O princípio da dessensibilização sistemática foi desenvolvido por Wolpe em 1976 (Rangé, 2001). Determina-se uma hierarquia de situações fóbicas, iniciando com a situação de menor ansiedade e, gradativamente, aumentando o grau de dificuldade, até chegar à situação mais temida. Estudos recentes aprimoraram a técnica para maximizar sua eficácia. Hoje sabemos que a exposição deve ser prolongada e sistemática, isto é, permanecer em determinada situação por 90 minutos, o mais freqüentemente possível. Também é necessária a automonitorização da ansiedade. Para tanto, o paciente deve anotar em diário o que sentiu e o grau de ansiedade sentida (0 a 10). À medida que enfrenta as situações e expõe-se a elas, ocorre o fenômeno chamado de habituação. Nesse caso, a situação anteriormente temida passa a ser encarada naturalmente, levando, muitas vezes, ao esquecimento de que um dia ir ao supermercado era impossível. Especificamente no TP, inicia-se o tratamento com a exposição interoceptiva para depois partir para a exposição ao vivo.

27 Os sintomas interoceptivos são as sensações físicas internas sentidas pelo paciente quando se encontra em alta ansiedade ou durante um ataque de pânico. O que acontece é um condicionamento das sensações físicas ao ataque de pânico, por exemplo, cada vez que a pulsação acelera, imediatamente se associa tal sensação física com ataque de pânico (Barlow e Cerny, 1999; Rangé, 2001). O principal objetivo da exposição interoceptiva é aprender a reduzir a reação automática aos sintomas físicos internos. No momento em que se consegue controlar as sensações físicas, a reação de medo diminuirá. Para isso, é importante que a exposição aos sintomas seja repetida para ocorrer à habituação. Existe uma série de exercícios que induzem algumas sensações, sendo possível identificar a sensação provocada e avaliar a intensidade ou a semelhança com as sensações experienciadas durante a ansiedade tipo pânico AS SESSÕES Os pacientes são avaliados individualmente antes de iniciarem a terapia para confirmar o diagnóstico de TP, presença de comorbidades, uso de medicações e caracterizar os ataques de pânico (freqüência, intensidade, duração), evitações e ansiedade antecipatória. Instrumentos específicos auxiliam na avaliação do caso, como entrevistas estruturadas, questionários e medidas de automonitoramento. Nessa ocasião, também é importante avaliar a motivação para realizar o tratamento. A estrutura básica de cada sessão é a seguinte: agenda (objetivo e procedimento da sessão), ligação com a reunião anterior através da revisão da tarefa, avaliação dos sintomas, discussão dos itens da agenda do dia, combinação de novas tarefas, resumo e avaliação da sessão (Beck, 1997). As primeiras sessões são dedicadas à compreensão cognitiva do medo e à aprendizagem de técnicas para enfrentar a ansiedade (relaxamento muscular e respiração abdominal). Nessas sessões, estabelece-se um contrato terapêutico (responsabilidades, direitos e deveres, local, hora e freqüência, sigilo e término). É realizada uma explanação sobre a TCC, assinalando a importância da participação ativa dos pacientes, tanto nas sessões quanto na execução das tarefas para o sucesso do tratamento. A abordagem educativa sobre o TP é feita através da montagem, em conjunto com os pacientes, do ciclo da doença, introduzindo a compreensão cognitiva do medo (Figura 2). Parte-se dos sintomas apresentados pelos pacientes, desde a reação de alarme até a interpretação catastrófica dos pensamentos. A seguir, é feita uma explanação sucinta sobre os efeitos da respiração inadequada e sua influência no início do alarme falso e procedendo-se à demonstração da forma adequada de respiração diafragmática ou abdominal. Logo após, é feita uma explanação sobre a tensão muscular que acompanha a ansiedade e a hipervigilância das sensações físicas e sobre o modo como essa tensão pode ser aliviada com uma técnica de relaxamento muscular progressivo. Praticam-se as técnicas de relaxamento muscular e de respiração diafragmática.

28 Nas sessões intermediárias, trabalham-se os pensamentos automáticos e as exposições interoceptivas. Em um primeiro momento, os pacientes devem identificar aqueles pensamentos que pioram os sintomas físicos e aqueles que os melhoram. O objetivo dessa técnica é levar o paciente a perceber que os pensamentos são hipóteses, e não fatos. A seguir, inicia-se um questionamento dos pensamentos. As simulações de sintomas físicos também são praticadas durante a fase intermediária do tratamento através da exposição interoceptiva e naturalística. As sensações físicas são provocadas por exercícios de forma segura. Por exemplo: provocar tontura, com o paciente sentado, orientando-se que balance a cabeça para os lados, de olhos fechados, durante 60 segundos. Nas sessões finais do tratamento, inicia-se a exposição ao vivo de forma gradativa. Nesse momento, orienta-se que o paciente elabore uma lista das situações evitadas, o mais completa possível, com o grau de ansiedade gerada (0 a 10), no caso em que tenha que enfrentá-la. A partir disso, hierarquiza-se a lista de acordo com a nota dada para iniciar a exposição pela situação considerada mais fácil, isto é, aquela que provoca menos ansiedade. Nas últimas sessões, além do trabalho com as exposições ao vivo, deve-se reforçar que os ganhos da terapia mantêm-se ao longo do tempo devido ao aprendizado e à aquisição de ferramentas para lidar com as situações ansiogênicas. Abordam-se as possibilidades de recaídas e orientam-se as atitudes frente a novos ataques. Também é fundamental combinar a manutenção do enfrentamento das situações fóbicas INDICAÇÕES Na nossa realidade, a aplicação de um protocolo de TCC em grupo de 32 pacientes foi associada à melhora em relação aos sintomas residuais de ansiedade antecipatória e agorafobia, apesar de esses pacientes terem uma história de refratariedade à medicação (p < 0, 001). Os pacientes (31%, p = 0,02) também foram capazes de interromper o uso de benzodiazepínicos no contexto da melhora clínica (Heldt et al., 2003). Esses resultados estão de acordo com estudos similares que demonstram que a TCC é eficaz para pacientes refratários à medicação (Otto et al., 1999; Pollack et al., 1994) e também auxilia na descontinuação da medicação nos pacientes com TP (Spiegel et al., 1994). O tamanho de efeito (TE) do tratamento sobre os desfechos em nosso estudo indicou níveis de melhora semelhantes (média TE = 1,2) aos encontrados nas amostras dos Estados Unidos (Otto et al., 1999; Pollack et al., 1994). Neste estudo, 62% da amostra apresentava comorbidade com pelo menos um transtorno psiquiátrico. A comorbidade com depressão estava associada com pior resposta a TCC. Porém, é importante observar que, em outros estudos, a comorbidade com depressão não foi um preditor de pior prognóstico. Por exemplo, pacientes com TP e depressão têm obtido taxas de melhora similares a pacientes com TP sem depressão (McLean et al., 1998), embora em alguns

29 (Rief et al., 2000; Woody et al., 1999), uma abordagem adicional de TCC pareça ser necessária para o tratamento específico da comorbidade depressão CONSIDERAÇÕES FINAIS A medicação é a primeira escolha de tratamento para o TP no Brasil. Embora a eficácia da TCC esteja bem documentada na literatura e pareça ser especialmente custoefetivo para o tratamento do TP (Otto et al., 2000), a utilização dessa terapia é relativamente limitada no Brasil, provavelmente devido à falta de profissionais treinados nessa modalidade de tratamento. Os procedimentos da TCC visam a reduzir a ansiedade, ensinando aos pacientes como identificar, avaliar, controlar e modificar seus pensamentos negativos relacionados com o perigo de passar mal e desenvolver habilidades de enfrentamento das sensações corporais. A colaboração dos pacientes com os registros de automonitoramento, com o treinamento da respiração diafragmática e do relaxamento muscular e com as exposições são essenciais para o sucesso terapêutico. As melhoras são observadas na comparação com as avaliações anteriores e posteriores ao atendimento. O registro das atividades evitadas também é responsável por diminuir as respostas de fuga-esquiva, e por promover o retorno aos hábitos de esportes, interações sociais e viagens. Tendo em vista os resultados positivos da TCC para pacientes com TP, refratários ou não à medicação, continuaremos a encorajar a utilização da TCC nesse grupo de pacientes. 2.6 REFERÊNCIAS APA, AMERICAN PSYCHIATRY ASSOCIATION. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-IV). 4. ed. Washington, BARLOW, D.H. Anxiety and its disorders: the nature and treatment of anxiety and panic. New York: Guilford Press,1988. BARLOW, D.H.; CERNY, J.A. Tratamento psicológico do pânico. Porto Alegre: Artmed, BECK, J.S. Terapia cognitiva: teoria e prática. Porto Alegre: Artmed, CLARK, D.M. A cognitive approach to panic. Behav. Res. Ther., v. 24, p , CORDIOLI, A.V. Psicoterapias: abordagens atuais. 2.ed. Porto Alegre: Artmed, CROSS national collaborative panic study, second phase investigators. Drug treatment of panic disorder: comparative efficacy of alprazolam, imipramine and placebo. Br. J. Psychiatry, v. 160, p , 1992.