Os estudos sobre o transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) iniciaram

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1 Transtorno de stress póstraumático e a psicoterapia Cognitivo-comportamental Alessandra Kelling Especialista em Psicoterapia Cognitivo- Comportamental. Professora do curso de Psicologia- ULBRA-SM e mestranda em Saúde Coletiva. Fabrício Vielmo Graduando do Curso de Psicologia-ULBRA-SM. fabriciovielmo@hotmail.com História Os estudos sobre o transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) iniciaram com Herman Oppenhein passando por Briquet e, em seguida, Charcot, Janet, Freud e Abram Kardiner. Este transtorno recebeu vários nomes com o decorrer do tempo, tais como coração de soldado, neurose de combate ou fadiga operacional, entre outros até ser incluído no DSM-III em A inclusão é devido a dois psiquiatras americanos chamados Chaim Shatan e Robert J. Lifton, os quais listaram os 27 sintomas das chamadas neuroses traumáticas. (Schestatshy, et al, 2003). Definição O transtorno de estresse pós-traumático é uma psicopatologia do eixo I com características bastante distintas dos demais transtornos mentais. Os sintomas aparecem após a exposição a um evento traumático, que ameace a integridade física do sujeito. Essa característica é a que satisfaz o diagnóstico diferencial. Os 1

2 pensamentos persistentes são revividos através de sonhos, pensamentos e imagens intrusivas (flashbacks) que geram na vítima recordações aflitivas de grande sofrimento. Por esse motivo a vítima tenta evitar qualquer situação que lembre o trauma. Os sintomas podem aparecer logo após o evento ou não, sendo esse transtorno classificado como agudo, crônico ou com início tardio. O agudo aparece após dois dias a quatro semanas; o crônico, após três meses do evento estressor; e, por último; o tardio, que surge quando a sintomatologia aparece após seis meses do evento traumático (Kaplan,1999, 2003; DSM IV-TR 1994). Epidemiologia O TEPT pode ocorrer em qualquer idade, porém é mais prevalente em adultos jovens. Os fatores mais importantes que afetam a probabilidade de as pessoas desenvolverem o transtorno são: a gravidade, a duração e a proximidade do indivíduo aos eventos traumáticos. Estudos recentes apontam como sendo o quarto transtorno psiquiátrico mais freqüente, sua prevalência variando entre 1 a 3% da população geral (Kaplan, 2003). Co-morbidades Segundo Ebert, Lossen & Mucombe (2002), dos pacientes com o diagnóstico de transtorno de estresse pós-traumático (TEPT), 62% a 99% possuem outros transtornos associados, tais como: doenças neuropsicológicas e dificuldades no sono. Entretanto, os mais comuns são: transtornos de humor, transtorno de déficit de atenção/hiperatividade, uso ou abuso de substâncias, transtorno dissociativo, demais transtornos de ansiedade e transtornos de personalidade. Tratamento Combinado O tratamento busca, como objetivo principal, recuperar o senso individual de controle e estabilidade do indivíduo (Kaplan, 1999). Segundo este autor (2003), dos pacientes que buscam tratamento 30% possuem uma recuperação satis- 2

3 fatória; 40% acabam por apresentar sintomas leves; 20% apresentam sintomas moderados e 10% dos pacientes mostram sintomas inalterados ou ainda acabam por piorar o seu quadro. Farmacologia o uso de psicofármacos auxilia na redução da freqüência e na severidade da sintomatologia ou em ambos. Atenua nos casos de pensamentos intrusivos, na tendência à interpretação hiperestimulada dos estímulos externos, como também na redução dos comportamentos de evitação (Kaplan, 1999). Reduz os pesadelos, as revivências e a cronicidade dos sintomas (Cordiolli, 1998). No início, utiliza-se benzodiazepínicos, para a diminuição da ansiedade do paciente, os quais mais tardiamente funcionam como paliativo. São utilizados também os inibidores de recaptação de serotonina, por sua ação nas comorbidades. Também são usados antidepressivos tricíclicos, inibidores da monoaminoxidase, anticonvulsivantes e estabilizadores de humor. Quando não há co-morbidades, recomenda-se utilizar o tratamento não farmacológico. (Soares, B. G. O.; Lima, M. S., 2003). Psicoterapia Cognitivo-Comportamental: segundo Judith Beck (1997), a psicoterapia cognitivo-comportamental tem dez princípios que a caracterizam e trazem um caráter científico para a sessão clínica. Para essa autora, os princípios são: 1) Baseado na formulação contínua do paciente e de seus problemas cognitivos, ou seja, através das informações que o paciente traz, o terapeuta monta uma hipótese e retorna, comprovando a sua veracidade. 2) Busca uma aliança terapêutica segura, uma aceitação incondicional, que é caracterizada pela cordialidade, empatia, atenção, respeito genuíno e competência, sendo permeado ainda por feedbacks. 3) Visa o empirismo colaborativo do paciente junto ao terapeuta, para que ambos possam trabalhar juntos na resolução dos demais problemas. 3

4 4) Tem por objetivo a resolução de problemas que são explicitados no início do processo terapêutico. 5) Tem seu foco no presente, avaliando as condições atuais, exceções somente quando o paciente tiver uma forte inclinação para evocar o passado, se o terapeuta achar necessário, ou ainda, se não houver nenhum tipo de mudança (cognitiva, comportamental ou emocional). 6) A psicoterapia é psicoeducativa, visando a que o paciente venha a ser o seu próprio terapeuta, identificando seus pensamentos automáticos e crenças disfuncionais bem como conhecendo a trajetória de seu transtorno. 7) Possui um tempo limitado de duração, que varia conforme o transtorno; e para isso é necessária a adesão do paciente ao tratamento sendo honesto e aderindo às demais tarefas. Existe a exceção de extensão somente quando o paciente tiver crenças rígidas. 8) Tem sessões estruturadas com freqüentes feedbacks e com verificações sobre os demais aspectos do paciente. 9) Ensina o paciente a avaliar, identificar e a responder a seus pensamentos automáticos e crenças disfuncionais, por meio do questionamento socrático e da descoberta guiada, que aumentam o empirismo colaborativo e permitem a identificação das crenças intermediárias. 10) Existe uma grande variedade de técnicas para a mudança de comportamentos, de pensamentos e do humor. Cabe lembrar que um outro fator importante na psicopatologia é a distorção cognitiva. Como o cérebro humano é similar a um processador de informações, estamos sujeitos a erros interpretativos do meio, as chamadas distorções cognitivas. Esses erros interpretativos são relativos a algum estímulo do ambiente que 4

5 não seja um dado da realidade e estão presentes em todas as psicopatologias, assim como no TEPT e apresentam as mais diversas distorções. O tratamento do TEPT (Knapp, 2004; Caminha, R. et all, 2003) pode ser dividido em três momentos, sessões iniciais, intermediárias e finais. Nas iniciais, temos a coleta de dados relativos à memória traumática, bem como às memórias positivas, em que as descrições dos estímulos presentes no trauma envolvem todos os níveis de percepções. A certeza de que o estressor não esta presente é um dado muito importante para o andamento do tratamento, bem como o fortalecimento da aliança terapêutica. Ainda nessa fase, se faz a educação do paciente através do modelo cognitivo do Transtorno de Estresse Pós-Traumático e uso de diversos testes. Já nas sessões intermediárias, a parte mais importante do tratamento visa a abordagem das crenças relacionadas à culpa e à raiva de si, dos outros e inerentes ao trauma. Sendo estas que o paciente possuía e possui após o fato, as crenças devem ser quantificando de 0% a 100% e os sentimentos de 0 a 10, segundo o relato do paciente. Também neste momento do tratamento, temos a abordagem da(s) memória(s) traumática(s), elaborando o mapa da memória traumática e a aplicação de diversas técnicas clínicas. E, por término, as sessões finais buscam a superaprendizagem, o amparo social e a prevenção à recaída. O término do tratamento acontece quando o paciente mostra-se apto a conhecer e responder aos estímulos externos por meio de técnicas cognitivas e comportamentais. As técnicas utilizadas durante o período da sessão terapêutica são (Caminha, R. et all, 2003; Beck, J., 1997): Flecha descendente: consiste na pergunta O que você está pensando agora?. Visa a identificação do significado da cognição do paciente, e isso é feito por meio dos pensamentos automáticos que possuem uma forte carga emocional. 5

6 Rotulação das distorções: a partir destas o paciente pode identificar automaticamente quaisquer pensamentos disfuncionais e monitorar seus padrões cognitivos. São coletados através do RPD ou por situações que o paciente traz para a sessão. Registro de pensamentos diários (RPD s): esse registro mostra os pensamentos automáticos do paciente, e suas possíveis distorções cognitivas. Sendo composto por uma tabela com cinco lacunas, as quais são: situação, pensamento, sentimento, comportamento e reação fisiológica, todas desencadeadas pela situação. Descatastrofisação: envolve ajudar o paciente a reavaliar qualquer situação em que tende a se concentrar no resultado negativo mais extremo de qualquer situação. Perguntando: Qual é a pior coisa que pode acontecer? E se isso vier a acontecer, será assim tão horrível? Role-play racional: mostra como o paciente é ligado a suas crenças disfuncionais; neste há uma troca de papéis, em que o terapeuta faz a parte emocional e o paciente a parte racional, argumentando contra o seu pensamento negativo. Ensaio cognitivo ou comportamental: mostra a possibilidade de realização de uma tarefa através do treinamento da mesma. Comprovação da realidade: questiona o paciente a respeito das evidências reais que ele possui em relação a suas declarações. Isso permite aos pacientes decidir se suas declarações são baseadas em informações erradas. Ex: Se tu tivesses que comprovar que esse pensamento (ou declaração) é correto, como tu farias? ou Quais as evidências reais que tu tens que comprovam esse pensamento. Treinamento de relaxamento: visa à diminuição da ansiedade através da contração de diversos grupos musculares em seqüência, da imaginação de imagens relaxantes e da prática de exercícios de respiração. 6

7 Reatribuição: busca a divisão das responsabilidades envolvidas no trauma. Usa-se a técnica do bolo, que é uma representação gráfica que tende à divisão do sentimento de culpa nas partes envolvidas e à diminuição da culpa pelo paciente. Educação sobre o transtorno: possibilita uma explicação e um alívio ao paciente, pela correção de interpretações equivocadas. A psicoeducação melhora a motivação para a mudança e a participação ativa do paciente no processo terapêutico. Discussão A subjetividade do indivíduo é o fator principal na instalação do TEPT, pois devido a ela o evento se caracterizará como traumático ou não sendo que este pode variar, pois diferentes pessoas reagem de modos diversos às mesmas situações e conferem uma carga afetiva diferente a um determinado evento. A resiliência nesse contexto é um processo natural do ser humano, o qual mostrará uma melhor adaptação ao evento traumático e por esse meio haverá variações na morbidade relativa ao mesmo. Sabendo ainda que a possível exposição a um evento desse grau é grande em nosso país, pois o Brasil ocupa o terceiro lugar no ranking mundial de mortos por armas de fogo, entre os jovens entre 15 e 24 anos (Figueira, I.; Mendlowicz, M., 2003). Logo, devemos ter um respaldo maior em relação ao possível desenvolvimento do TEPT e às vivências que podem propiciá-lo. O TEPT é extremamente incapacitante pois acaba por prejudicar as diversas áreas que envolvem o cotidiano do indivíduo, tais como o trabalho, esporte, lazer e outros. Lembrando que o mesmo é caracterizado pela revivência, esquiva e excitabilidade aumentada diante dos estímulos presentes no evento traumático e que estes acabam por causar os comportamentos disfuncionais que incapacitam o indivíduo para as diversas formas de convívio e interação. Referências bibliográficas: BECK, J. S. Terapia Cognitiva teoria e prática (Trad. Costa S.). Porto Alegre: 7

8 Artmed, CAMINHA, Renato, M; et all. Psicoterapias cognitivo-comportamentais. Teoria e Prática. São Paulo: Casa do Psicólogo, CORDIOLI, Aristides Volpato. Psicoterapias Abordagens Atuais. 2º edição, Porto Alegre: Editora Artmed, EBERT, Michaek H.; LOOSEN, Peter T.; NUCOMBE, Barry. Psiquiatria Diagnóstico e Tratamento. Porto Alegre: Editora Artmed, FIGUEIRA, I; MENDLOWICZ, M. diagnostico do estresse pós-traumático. Revista Brasileira de Psiquiatria. 2003; 25 (supl I) KAPLAN, Harold I.; SODOCK, Benjamin J.; Tratado de Psiquiatria, 6º edição, volume 2, Porto Alegre: Editora Artmed, KAPLAN, Harold I.; SODOCK, Benjamin J.; GREBB, Jack A. Compêndio de Psiquiatria ciência do comportamento e psiquiatria clínica. 7º edição, Porto Alegre: Editora Artmed, KNAPP, PAULO; Cols. Terapia cognitivo-comportamental na prática psiquiátrica. Porto Alegre: Artemd, SCHESTATSKY, S.; SHANSIS, F.; CEITLIN, L. H.; ABREU P. B S e HAUCK, S.. A evolução histórica do conceito de estresse pós-traumático. Revista Brasileira de Psiquiatria. 2003; 25 (Supl I): SOARES, B. G. O.; LIMA, M. S.. Estresse pós-traumático: uma abordagem baseada em evidências. Revista Brasileira de Psiquiatria. 2003; 25 (supl I):