Saúde Mental e Pré-Escola

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Walter Custódio Cerveira
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1 Saúde Mental e Pré-Escola

2 Setor de Neuropsiquiatria Infanto Juvenil Coordenador Geral: Dr. Fábio Barbirato PAPRÉ: Programa de Avaliação e Acompanhamento ao Pré-Escolar Psiquiatria: Gabriela Dias Fonoaudiologia: Katia Badim Neurologia: Débora Fernandes Pediatria: Beatriz Salgado

3 História do PAPRÉ Março / ª avaliação (demanda espontânea) Novembro / 2007 divulgação na mídia 50 vagas preenchidas em 2 dias 2º semestre / 2008 início da avaliação fonoaudiológica Futuro: Orientação aos pais (Psicoeducação) Avaliação pediátrica do desenvolvimento Avaliação neuropsicológica

4 Distribuição por Sexo Junho / 2010

5 Distribuição por Idade Junho / 2010

6 Diagnóstico Inicial Junho / 2010

7 Saúde Mental em Pré- Escolares

8 Diagnóstico Psiquiátrico na Pré-Escola??? Inapropriado Hiperpatologiza Medicaliza variações normais, diferenças individuais, perturbações transitórias, e distúrbios de Burke, 2003 relacionamento

9 Críticas ao Diagnóstico Psiquiátrico em Pré-Escolares O período pré-escolar envolve um momento de intenso desenvolvimento físico e emocional Indivíduos que não tem um desenvolvimento normal (ex: sindrômicos), poderiam ser inapropriadamente diagnosticados com algum transtorno psiquiátrico DSM e CID não valorizam as variações no desenvolvimento emocional e comportamental

10 Críticas ao Diagnóstico Psiquiátrico em Pré-Escolares Crianças mais jovens poderão ser rotuladas com doenças causando prejuízo ao longo de sua vida Alguns dos comportamentos problemáticos em crianças pequenas poderão estar localizados não nas crianças, mas sim nos relacionamentos com os pais e/ou no ambiente.

11 Helen Egger, 2006 Com exceção dos Transtornos do Espectro Autista e do TDAH, devemos ter em mente que existem outros transtornos comuns em crianças pequenas ou pelo menos início de alguns sintomas de futuras psicopatologias.

12 Apresentação Clínica Aproximadamente 10% dos pré-escolares apresentam algum transtorno psiquiátrico grave causando grande comprometimento Egger et al.,2006 Ainda limitadas, crescentes evidências demonstram a validade do diagnóstico psiquiátrico em pré-escolares. Lahey et al e 2004; Luby et al. 2002, 2003, 2004 e 2006; Keenan et al e 2004; Scheeringa et al. 1995, 2001, 2003 e 2005

13 O que já sabemos? Existem poucos estudos sobre os transtornos psiquiátricos no pré-escolar. Exceção : AUTISMO Critério diagnóstico claro Entrevistas diagnósticas definidas Egger, 2004

14 Questões Clínicas Importantes Como diferenciar o comportamento NORMAL e PATOLÓGICO nos pré-escolares??? Como conduzir as avaliações??? Como avaliar a eficácia do tratamento??? Egger, 2004

15 Avaliação Abrangente Múltiplos domínios Criança Pais / Cuidadores / Família Escola / Creche Múltiplos informantes Pais ou Cuidadores Primários Professores ou outros Adultos importantes A própria criança Múltiplos modos de acesso Multidisciplinaridade Psiquiatras, psicólogos / Pediatras, neurologistas / Fonoaudiólogas Egger, 2004

16 Avaliação Creche / Escola Funcionamento da criança na creche / escola Impacto dos sintomas no ambiente escolar Egger, 2004

17 Epidemiologia

18 Dados de 2006 Hellen Egger, AACAP 2007

19 Transtorno do Déficit de Atenção/Hiperatividade

20 Validade do TDAH no Pré- Escolar A validade do TDAH no pré-escolar já é estabelecida. Diagnóstico mais comum nessa idade. Lahey et al., Arch Gen Psych, Lahey et al., Am J Psychiatry, Wilens et al., 2002

21 Cuidados no Diagnóstico Benefício da Identificação Precoce Intervenção X Potencial Tratamento de Pré-Escolares sem TDAH Greenhill et al., 2008

22 Pré-Escolar (3-5 anos) Parece movido a motor Dificuldade em completar tarefas do dia-a-dia Diminuição e/ou agitação do sono Curiosidade excessiva Dificuldades familiares (ex: obter/manter babás) Campbell SB, et al. J Am Acad Child Psychiatry Greenhill LL. J Clin Psychiatry. 1998

23 Pré-Escolar (3-5 anos) Brincadeiras destrutivas Necessidade constante de atenção familiar Atraso no desenvolvimento motor ou na linguagem Birras excessivas (mais graves e freqüentes) Intolerantes à frustração (principalmente os meninos) Campbell SB, et al. J Am Acad Child Psychiatry Greenhill LL. J Clin Psychiatry. 1998

24 2 a 6% Prevalência

25 Diagnóstico Diferencial Transtorno de linguagem, baixa acuidade auditiva, otite média Apnéia do sono Transtorno Invasivo do Desenvolvimento Transtorno Opositivo Desafiador, Transtorno de Conduta e Agressividade Luby, 2006

26 Diagnóstico Diferencial (Desenvolvimento) Desenvolvimento normal Desenvolvimento apropriado da ansiedade (medos) Desenvolvimento apropriado da oposição

27 Tratamento Farmacológico Literatura Atual: Metilfenidato (10 estudos controlados, duplo-cego) PATS (Preschool ADHD Treatment Study) Metilfenidato em crianças de 3 a 5 anos de idade. Metilfenidato: não é aprovado para uso nesta faixa etária

28 Autismo

30 Possíveis Questões para Avaliação Inicial Seu filho se interessa por bebês ou por outras crianças? O seu filho costuma apontar com o dedo alguma coisa que esteja longe indicando interesse (ou seja para que você olhe)? Ele costuma trazer objetos para lhe mostrar? O seu filho costuma te imitar? (por ex se você faz um som ou uma cara engraçada, ele tenta te imitar?) O seu filho olha para você quando você o chama pelo nome? Carter, 2006

31 Possíveis Questões para Avaliação Inicial Se você apontar para um brinquedo na sala, ele olha para o brinquedo? O seu filho costuma fingir que abraça uma boneca ou alimenta um animal ou finge outras coisas? Carter, 2006

32 ATENÇÃO / CUIDADO "Não se preocupe... "Einstein começou a falar tarde..." "Os meninos desenvolvem mais lentamente do que as meninas... "Ela vai crescer e isso melhora...

33 A chave para a identificação precoce é saber quando uma criança se afasta de um desenvolvimento saudável.

34 Transtornos Ansiosos

35 Ansiedade Clinicamente Significativa Significa... Causar sofrimento à criança, ou levá-la a evitar atividades ou locais associados à ansiedade ou medo. Aparecer em 2 ou mais atividades diariamente. Ser incontrolável, pelo menos a maior parte do tempo. Persistir por pelo menos 2 semanas Prejudicar o funcionamento da criança ou da família. Egger, 2007

36 Tratamento O tratamento medicamentoso dos Transtornos Ansiosos em pré-escolares deve ser evitado. Para o TOC há evidência sobre o uso da medicação, porém deve ser associada a TCC. Se necessário medicar: Comece devagar, siga devagar Evite usar mais de uma medicação Monitore a efetividade e os efeitos colaterais Sempre faça uma tentativa de descontinuar Egger, 2007

37 Transtornos do Humor

38 Pré Escolares com Depressão Apresentam comprometimento em múltiplos contextos São mais comprometidos que os pacientes com transtornos de ansiedade. Mantém o comprometimento mesmo quando há comorbidade com TDAH e esta está controlada. Luby, 2007

39 Sintomas para Diagnóstico Diferencial Anedonia Culpa Fadiga excessiva Diminuição das habilidades cognitivas Luby et al., 2009

41 O Transtorno do Humor Bipolar é pouco reconhecido e pouco diagnosticado em crianças e adolescentes. PRÉ-ESCOLAR???

42 Dificuldades no Diagnóstico Desenvolvimento infantil: NORMAL x PATOLÓGICO Dificuldade da criança em descrever os sintomas Poucos estudos sobre fenomenologia, critérios diagnósticos, curso, comorbidade e tratamento DSM-IV

43 Características do THB no Pré- Escolar Atividade extrema (não pára) Inquietação, faz coisas bobas Explosivo e irritável Muda rapidamente de um ponto a outro Fala muito Precisa de poucas horas de sono Acredita que pode fazer coisas grandiosas, de maneira irreal Carlson GA et al AACAP

44 Tratamento

45 Psychopharmacological Treatment for Very Young Children: Contexts and Guidelines - JAACAP, 2007

46 Cuidado Rótulo Diagnóstico Precoce e Correto

47 Concluindo A relação entre criança e cuidador é o foco principal de avaliação e intervenção, não somente pelo fato de pré-escolares sejam tão dependentes do contexto de seus cuidadores, mas também porque a competência da criança pode variar enormemente em diferentes relações.

48 Concluindo Avaliação na infância é sempre considerada uma forma de intervenção, já que pode ter impactos importantes tanto na criança quanto na família

49 Concluindo Tratamento deve ser abrangente, multimodal, integrado e com foco na família Esforços e intervenção sempre envolvem prevenção já que a criança está sempre crescendo e desenvolvendo, e a trajetória de desenvolvimento da criança deve se considerada, não somente as adaptações aqui e e agora.

50 Concluindo A complexidade dos problemas das crianças devem ser correlacionadas pela abrangência de nossos esforços em: Minimizar seu sofrimento Reduzir seus desvios de desenvolvimento Aprimorar seu desenvolvimento Instigar suas competências

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