Gestações com artéria umbilical única isolada: frequência de restrição do crescimento fetal

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1 LORENA MESQUITA BATISTA CALDAS Gestações com artéria umbilical única isolada: frequência de restrição do crescimento fetal Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Mestre em Ciências Programa de Obstetrícia e Ginecologia Orientador: Prof. Dr. Adolfo Wenjaw Liao São Paulo 2013

2 Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) Preparada pela Biblioteca da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo reprodução autorizada pelo autor Caldas, Lorena Mesquita Batista Gestações com artéria umbilical única isolada : frequência de restrição do crescimento fetal / Lorena Mesquita Batista Caldas. -- São Paulo, Dissertação(mestrado)--Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Programa de Obstetrícia e Giencologia. Orientador: Adolfo Wenjaw Liao. Descritores: 1.Artéria umbilical única 2.Retardo do crescimento fetal 3.Recém-nascido de baixo peso 4.Ultrassonografia USP/FM/DBD-236/13

3 DEDICATÓRIA

4 Aos meus amados pais, Lélio e Rosângela, porto seguro e grande orgulho de minha vida, exemplos de honestidade, caráter e dedicação, responsáveis por tudo o que sou e consegui até hoje. Ao amor da minha vida, Guilherme, meu companheiro e cúmplice, obrigada pelo seu amor, apoio e paciência, tão fundamentais para as minhas conquistas. Aos meus queridos irmãos, Lisandra, Lélio e Leonardo, pelo Amor incondicional e pela família que somos. Ao meu querido Vô Mesquita (in memoriam), apaixonado pela medicina e obstetrícia, eternamente em meu coração. iv

5 AGRADECIMENTOS ESPECIAIS

6 Ao meu orientador, Prof. Dr. Adolfo Wenjaw Liao, que foi o início de tudo, pois me inspirou a paixão pela Medicina Fetal. Minha enorme admiração e gratidão por me conduzir com sabedoria na elaboração deste trabalho e pelas portas que abriu em minha caminhada. Agradeço por acreditar em mim desde o primeiro momento. Serei eternamente grata. À Clarissa Oliveira Lamberty, pela atenção, generosidade, colaboração e carinho dispensados na realização deste trabalho. vi

7 AGRADECIMENTOS

8 Ao Prof. Dr. Marcelo Zugaib, digníssimo Professor Titular de Obstetrícia, da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, pelo apoio e oportunidade de realizar esta tese. À Profª Dra. Maria de Lourdes Brizot, o meu muito obrigada pela contribuição fundamental na elaboração e na concretização deste trabalho.também sou grata pelas valiosas observações na fase de qualificação, pelos ensinamentos de Medicina Fetal e pelo exemplo de profissionalismo, humanidade e integridade. Aos membros da banca do Exame de Qualificação, Dra. Alessandra Cristina Marcolin, Dra. Lisandra Stein Bernardes, Prof. Dr. Mário Henrique Burlacchini de Carvalho, Profª Dra. Rossana Pulcineli Vieira Francisco, pela atenção e excelentes contribuições a esta dissertação. Ao Prof. Dr. Victor Bunduki, pela contribuição dispensada na fase de qualificação. Agradeço pelos ensinamentos em Medicina Fetal, pelos conselhos valiosos, pela amizade, pela confiança e oportunidades. À Profª Dra. Roseli M. Y. Nomura, obrigada por contribuir na minha formação com a sua arte de ensinar. À minha querida professora e amiga da Faculdade de Medicina de Marília, Dra. Carla Ramos Bicudo, por ter despertado em mim o interesse pela Medicina Fetal e me guiado da melhor forma possível. Seus ensinamentos e cuidado com as gestantes estarão sempre comigo. À grande amiga da pós-graduação Dra. Helenice Julio Kang, minha gratidão pela convivência e apoio, durante a elaboração desta tese, pelos momentos de alegria e pelas palavras otimistas. viii

9 À querida amiga Dra. Julianny C. Nery Nakano, pela amizade valiosa que construímos ao longo desses anos; pelo apoio, carinho e o incentivo de sempre. À Dra. Tatiana Bernáth Liao, por sua amizade, conselhos e pelo grande incentivo na minha pós-graduação. Às Dras. Ana Paula Dias, Estela Naomi Nishie, Carolina Fiori, Carolina Maia, Giovana Doro, Janaina Negrão, Letícia Paiva, Luciana de Freitas Garcia, Marina Yamamoto Kiyohara, Maria Cláudia Nogueira, Marisa Akemi Nakano, Marcela Xavier, Mariana Azevedo, Márcia Cristina Costacurta, Priscila Beirigo, Renata Lopes Ribeiro, Rimena Melo, Rita Alan Machado, Thais Borghi, Vanessa Vigna Goulart, Verbênia Nunes Costa e aos Drs. Douglas Bandeira Fernandes, Eduardo Pimenta, Gustavo Pereira e Rogério Caixeta, amigos queridos que fiz no HCFMUSP, minha gratidão pela amizade, pelos momentos de descontração e incentivo nos momentos difíceis. Aos assistentes Dr. Antônio Gomes de Amorim Filho, Dr. Javier Miguelez e Prof. Dr. Seizo Miyadahira, por estarem sempre dispostos a dividir seus conhecimentos. A todos os demais assistentes e colegas da Clínica Obstétrica da FMUSP que contribuíram muito para a minha formação profissional e científica. Á Sra. Adriana Regina Festa, por todo apoio e disponibilidade em esclarecer e resolver minhas dúvidas referentes à pós-graduação. Ás Sras. Soraya Cristina Ferreira da Silva, Miriam Souto, Raquel Costa Cândido, Marina Silva e ao Sr. Amadeu F. dos Santos, pela importante colaboração e por estarem sempre dispostos a ajudar. ix

10 Aos Srs. Allan Garcia, William Santos e Alexandre Emmanoel, sempre solícitos quando precisei. Agradeço pela grande ajuda prestada na área de informática. À Sra. Mitsuko, pela correção gramatical desse trabalho. À minha família, sem vocês eu nunca teria conseguido. Ás gestantes e aos seus recém-nascidos, por permitirem o meu aprendizado e a realização de pesquisas científicas. Sem eles, este trabalho seria impossível. x

11 Esta dissertação está de acordo com as seguintes normas, em vigor no momento desta publicação: Referências: adaptado de International Committee of Medical Journals Editors (Vancouver). Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. Serviço de Biblioteca e Documentação. Guia de apresentação de dissertações, teses e monografias. Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha, Maria Julia de A. L. Freddi, Maria F. Crestana, Marinalva de Souza Aragão, Suely Campos Cardoso, Valéria Vilhena. 3ª ed. São Paulo: Serviço de Biblioteca e Documentação; Abreviaturas dos títulos dos periódicos de acordo com List of Journals Indexed in Index Medicus. xi

12 SUMÁRIO

13 Lista de Abreviaturas, Siglas e Símbolos... xvi Lista de Figuras...xviii Lista de Tabelas... xx Lista de Gráficos... xxii Resumo...xxiii Summary... xxv 1 INTRODUÇÃO PROPOSIÇÃO REVISÃO DE LITERATURA Cordão Umbilical Embriologia Artéria Umbilical Única Aspectos Epidemiológicos Embriogênese Classificação Diagnóstico Artéria Umbilical Única Isolada e Crescimento Fetal CASUÍSTICA E MÉTODOS Casuística Ética Método Seleção das pacientes Critérios de Inclusão Coleta de dados Casos de artéria umbilical única Grupo Controle Metodologia do exame ultrassonográfico do cordão umbilical Datação da gestação Aparelhos Utilizados...50 xiii

14 4.3.4 Variáveis Analisadas Variáveis maternas Variáveis dos exames ultrassonográficos Variáveis relacionadas ao recém-nascido: Análise estatística dos resultados Cálculo do tamanho amostral RESULTADOS População Peso ao Nascer Restrição do Crescimento Fetal DISCUSSÃO CONCLUSÃO ANEXOS...85 Anexo A Aprovação do Comitê de Ética CAPPesq da Diretoria Clínica do Hospital das Clínicas da FMUSP...87 Anexo B Ficha De Coleta De Dados REFERÊNCIAS...91 xiv

15 LISTAS

16 ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS ACOG AIG AIUM AUU AUUI BPN CAPPesq CRESC DIAGN DP DUM et al. g HCFMUSP IC IG LR máx MHz mín mm MONIT American College of Obstetrician and Gynecologists adequado para a idade gestacional American Institute of Ultrasound in Medicine artéria umbilical única artéria umbilical única isolada baixo peso ao nascer Comissão de Ética para Análise de Projeto de Pesquisa crescimento diagnóstico desvio-padrão data da última menstruação e outros gramas Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo intervalo de confiança idade gestacional likelihood ratio (razão de verossimilhança) máximo mega hertz mínimo milímetro monitorização xvi

17 n NC OMS OR p PIG PN RCF RECOMEND RN número de casos não comentado Organização Mundial de Saúde razão de chances ( odds ratio ) nível descritivo de probabilidade pequeno para a idade gestacional pós-natal restrição de crescimento fetal recomendação recém-nascido SILOG Sistema Informatizado de Laudos da Obstetrícia e Ginecologia USG vs ultrassonografia versus % por cento, percentual < menor = igual > maior menor ou igual maior ou igual xvii

18 FIGURAS Figura 1 - Figura 2 - Formação do cordão umbilical. (A) Saco vitelino, (B) Pedículo do embrião, (C) Âmnio...16 Diagrama do sistema cardiovascular primitivo em um embrião de cerca de 20 dias...16 Figura 3 - Desenvolvimento embriológico normal das artérias (vermelho) e veias umbilicais (azul)...17 Figura 4 - Corte ecográfico longitudinal do cordão umbilical, demonstrando seu aspecto helicoidal, com o método de Doppler colorido...23 Figura 5 - Corte ecográfico transversal do cordão umbilical, demonstrando seu aspecto normal (duas artérias e uma veia)...23 Figura 6 - Corte ecográfico transversal do cordão umbilical, demonstrando o aspecto da artéria umbilical única (uma artéria e uma veia). Observa-se que o tamanho da artéria umbilical aproxima-se do tamanho da veia umbilical...24 Figura 7 - Corte transversal da pelve fetal, no segundo trimestre da gestação, no nível da bexiga urinária. Observa-se o aspecto normal do cordão umbilical, com duas artérias umbilicais circundando a bexiga fetal, pelo método de Doppler colorido...25 xviii

19 Figura 8 - Figura 9 - Corte transversal da pelve fetal, no segundo trimestre da gestação, no nível da bexiga urinária. Observa-se o aspecto da artéria umbilical única, com apenas uma artéria umbilical circundando a bexiga fetal, pelo método de Doppler colorido...26 Secção transversa do cordão umbilical, demonstrando seu aspecto normal (duas artérias e uma veia, envoltas pela geleia de Wharton)...48 Figura 10 - Secção transversa de um cordão umbilical com dois vasos (artéria umbilical única)...48 xix

20 TABELAS Tabela 1 - Tabela 2 - Tabela 3 - Tabela 4 - Tabela 5 - Tabela 6 - Estudos que avaliam a relação entre a artéria umbilical única isolada e peso ao nascer Características maternas e perinatais em gestações únicas com artéria umbilical única isolada e grupo controle. HCMUSP agosto de 1998 a novembro de Frequência de antecedentes clínicos e complicações obstétricas em gestações únicas com artéria umbilical única isolada e grupo controle. HCMUSP agosto de 1998 a novembro de Peso ao nascer em gestações únicas com artéria umbilical única isolada e grupo controle. HCFMUSP agosto de 1998 a novembro de Frequência de peso ao nascer inferior aos percentis 5 e 10 em gestações únicas com artéria umbilical única isolada e grupo controle, de acordo com a presença de complicações clínicas maternas e/ou obstétricas. HCFMUSP agosto de 1998 a novembro de Frequência de partos antes de 34 e 37 semanas em gestações únicas, de acordo com a presença de artéria umbilical única isolada e restrição do crescimento fetal abaixo dos percentis 5 e 10. HCFMUSP agosto de 1998 a novembro de xx

21 Tabela 7 - Tabela 8 - Regressão logística binária para predição de restrição de crescimento fetal abaixo do percentil 5 segundo a presença de artéria umbilical única e complicações clínicas maternas e/ou obstétricas. HCFMUSP agosto de 1998 a novembro de Regressão logística binária para predição de restrição de crescimento fetal abaixo do percentil 10 segundo a presença de artéria umbilical única e complicações clínicas maternas e/ou obstétricas. HCFMUSP agosto de 1998 a novembro de xxi

22 GRÁFICOS Gráfico 1 - Dispersão do peso ao nascer de acordo com idade gestacional de nascimento. Círculos pretos: grupo controle (n=730), círculos vermelhos: artéria umbilical única isolada (n=131), linha contínua: percentil 50, linhas tracejadas: percentis 10 e 90, linhas pontilhadas: percentis 5 e 95. HCFMUSP agosto de 1998 a novembro de Gráfico 2 - Distribuição do peso ao nascer em 131 gestações únicas com artéria umbilical única isolada (vermelho) e 730 gestações únicas do grupo controle (azul). HCFMUSP agosto de 1998 a novembro de Gráfico 3 - Frequência de restrição de crescimento fetal em 131 gestações únicas com artéria umbilical única isolada (vermelho) e dos 730 gestações únicas do grupo controle (azul). HCFMUSP agosto de 1998 a novembro de xxii

23 RESUMO

24 Caldas LMB. Gestações com artéria umbilical única isolada: frequência de restrição do crescimento fetal [Dissertação]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; p. Objetivo: Investigar a associação entre artéria umbilical única isolada e restrição do crescimento fetal. Métodos: Estudo caso controle com levantamento retrospectivo de gestações únicas com diagnóstico antenatal de artéria umbilical única isolada (AUUI), avaliadas entre 1998 e O grupo controle consistiu de gestações únicas acompanhadas prospectivamente e com confirmação anatomopatológica de três vasos no cordão umbilical. Os grupos foram comparados quanto à média do peso ao nascer, frequências de baixo peso (<2.500g), muito baixo peso ao nascer (<1.500g) e restrição do crescimento fetal abaixo dos percentis 5 e 10. Para as diferenças significativas foram calculadas as razões de riscos e respectivos intervalos de confiança. Análise por regressão logística foi utilizada para investigar a associação de restrição do crescimento fetal com as variáveis independentes significativas. Resultados: A diferença entre a média do peso ao nascer, entre as gestações com AUUI (n=131, 2.840±701g) e o grupo controle (n=730, 2.983±671g) foi de 143g (IC95%= ; p=0,04). Peso ao nascer abaixo do percentil 5 foi significativamente mais comum nas gestações com AUUI (21,4% versus 13,6%, p= 0,02, LR= 1,57, IC95%: 1,07 2,25), particularmente, no subgrupo de gestações com antecedentes clínicos e/ou intercorrências obstétricas associadas (28,6% versus 14,1%, p= 0,02, LR= 2,22, IC95%: 1,12 4,25). Não foram observadas diferenças significativas em relação às frequências de peso ao nascer abaixo de 2.500g, abaixo de 1.500g e restrição abaixo do percentil 10. Análise por regressão logística revelou que peso ao nascer inferior ao percentil 5 se relacionou significativamente somente à presença de artéria umbilical única isolada. Conclusão: Gestações únicas com artéria umbilical única isolada apresentaram risco aumentado de 1,6 vezes de restrição do crescimento fetal abaixo do percentil 5. Quando associada a antecedente clínico materno e/ou intercorrência obstétrica o risco aumentou em 2,2 vezes. Descritores: 1.Artéria umbilical única 2.Retardo do crescimento fetal 3.Recém-nascido de baixo peso 4. Ultrassonografia. xxiv

25 SUMMARY

26 Caldas LMB. Isolated single umbilical artery: frequency of fetal growth restriction [Dissertation]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo ; p. Objective: To examine the association between isolated single umbilical artery (ISUA) and fetal growth restricion. Methods: Case control study with retrospective review of 131 singleton pregnancies with isolated single umbilical artery diagnosed prenataly between 1998 and Control group consisted of 730 singleton pregnancies prospectively evaluated with histological confirmation of 3 vessels cord. Mean birthweight and frequency of low birthweight (<2,500g), very low birthweigh (<1,500g) and fetal growth restriction below the 5 th and 10 th centiles were compared between groups. Odds ratios and 95% confidence intervals were calculated for significant differences. Logistic regression analysis was used to examine the association between fetal growth restriction and significant independent variables. Results: The mean birthweight difference between ISUA (n=131, 2,840±701g) and control (n=730, 2,983±671g) pregnancies was 143g (95%CI= ; p= 0.04). Birthweight below the 5 th centile was more common in ISUA (21.4% versus 13.6%, p= 0.02, LR= 1.57, 95%CI: ); particularly in the subgroup of pregnancies with associated maternal disease or pregnancy complication (28.6% versus 14.1%, p= 0.02, LR= 2.22, 95%CI: ). No significant differences were observed in low birthweight, very low birthweight or birthweight below the 10 th centile. Logistic regression analysis demonstrated that birthweight below the 5 th centile was significantly associated with ISUA only. Conclusion: Isolated single umbilical artery is associated with 1.6 times increased risk of birthweight below the 5 th centile. In pregnancies with associated maternal disease or pregnancy complication, this risk is increased 2.2 times. Descriptors: single umbilical artery, fetal growth retardation, infant low birth weight, ultrasonography xxvi

27 1 INTRODUÇÃO

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29 INTRODUÇÃO 3 O cordão umbilical é mais do que uma simples conexão flexível, de maior ou menor comprimento e espessura que liga o feto à placenta. Alterado em sua estrutura, pode interferir no desenvolvimento fetal e até inviabilizá-lo. Javert (1957) I referia-se a ele como a linha da vida do feto, conforme citado por Perotta (2005) em sua monografia (1). Durante o período gestacional, o desenvolvimento fetal ocorre em um compartimento fechado e separado do ambiente externo. A nutrição e a oxigenação do feto dependem da placenta e da ligação desta com o feto. Essa ligação é realizada por um anexo exclusivo dos mamíferos, o cordão umbilical. Assim, fica evidente que o cordão umbilical em boas condições constitui o elo fundamental no favorecimento do potencial de crescimento fetal e na manutenção da sua vitalidade. O cordão umbilical é normalmente constituído por três vasos: duas artérias e uma veia. As artérias transportam sangue do feto para a placenta e a veia é responsável pelo retorno do sangue oxigenado rico em nutrientes para o organismo fetal (2). Em condições normais, esses três vasos possuem um determinado fluxo sanguíneo satisfatório para suprir as necessidades fetais. No entanto, em até 0,5 a 1% das gravidezes, o cordão contém apenas uma artéria e essa condição é conhecida como artéria umbilical única (AUU) (3-5). Nessas circunstâncias, tem sido sugerido a I Javert, CT. Spontaneous and habitual abortion. New York: Blackiston; 1957.

30 4 INTRODUÇÃO ocorrência de mecanismos fisiológicos e hemodinâmicos que permitem a manutenção de um adequado aporte sanguíneo placentário para atender as demandas do crescimento e desenvolvimento fetal durante a gravidez. Esses mecanismos compensatórios se apresentariam com aumento do fluxo sanguíneo e aumento do diâmetro da AUU (6, 7). Sepulveda et al. (1996) (6) descreveram que o diâmetro médio da AUU foi maior que 50% do diâmetro médio da veia umbilical, resultando em uma relação de diâmetros da veia umbilical pela artéria umbilical 2, enquanto nos cordões trivasculares essa relação foi >2. De fato, Goldkrand et al. (2001) (7) mostraram o dobro do fluxo sanguíneo na AUU quando comparado ao fluxo na artéria do cordão com três vasos. Dessa forma, conforme esses estudos, o aumento compensatório no diâmetro e no fluxo de sangue no vaso da AUU permitiria a adequada função do cordão umbilical constituído por apenas uma artéria umbilical. O diagnóstico definitivo da artéria umbilical única é realizado por meio do exame anatomopatológico da placenta, após o parto. No entanto, ela pode ser diagnosticada, no pré-natal, por meio da ultrassonografia (8), com sensibilidade de 36 a 92% no segundo e terceiro trimestres da gestação (9-12). Artéria umbilical única pode estar associada a malformações de todos os sistemas orgânicos e defeitos cromossômicos fetais (3, 13) com incidência em torno de 2,5 a 22,5% (14-20), o que justifica uma análise morfológica detalhada do feto (13, 21, 22). Como aproximadamente 64 a 80%

31 INTRODUÇÃO 5 das artérias umbilicais únicas não estão associadas a essas alterações, sendo denominada de artéria umbilicais única isolada (AUUI) (4, 5, 21-26), paira a dúvida da sua real relevância clínica. Essa curiosidade instigou pesquisadores a investigarem se a AUUI estaria associada a outras complicações gestacionais e fetais. Surgiram, então, estudos que correlacionaram a AUUI com restrição de crescimento fetal, prematuridade e mortalidade perinatal (5, 9, 27-29). A frequência dessas alterações em associação com AUUI foi: de 9,5 a 35,7% de restrição do crescimento fetal (RCF) (5, 19, 28, 30-33), 11,4 a 13,3% de baixo peso ao nascer (BPN) (27, 29), 10,7 a 16,2% de partos prematuros perinatal (5, 28, 34). (5, 29) e entre 3,3 e 6,6% de mortalidade Observa-se, então, que apesar da existência de mecanismos compensatórios na presença de AUUI, não está claro o que levaria esses fetos a apresentarem resultados perinatais desfavoráveis. A restrição do crescimento fetal (RCF) é importante causa de morbidade e mortalidade perinatais. A mortalidade perinatal é aproximadamente oito vezes maior quando o peso fetal é inferior ao percentil 10 e cerca de vinte vezes mais elevada se percentil abaixo de 3. Além disso, relaciona-se a possíveis consequências na idade adulta, como maior risco de coronariopatia, hipercolesterolemia, infarto do miocárdio, hipertensão arterial e diabetes mellitus (2). Vários estudos na literatura investigaram a associação de AUUI com menor peso ao nascimento (3-5, 8, 9, 16, 19, 27-33, 35-38). Entretanto, os

32 6 INTRODUÇÃO resultados e opiniões provenientes dessas publicações são conflitantes em relação à associação de AUUI com restrição do crescimento fetal. Muitos dos autores não fazem menção à necessidade de monitorização do crescimento fetal dessas gestações (3, 9, 27, 29, 32, 36). A realização da ultrassonografia seriada para a avaliação do crescimento nos fetos com diagnóstico de artéria umbilical única isolada permanece conduta controversa. Aspectos metodológicos relacionados aos estudos podem justificar a falta de evidências científicas conclusivas e de consenso em relação à AUUI, visto que alguns desses estudos baseiam-se apenas na avaliação pós-natal do cordão umbilical, avaliação clínica ou patológica e são os que incluem casuísticas mais relevantes (5, 28, 29, 36). Por outro lado, os estudos que descrevem os resultados a partir do diagnóstico ultrassonográfico pré-natal contemplam casuísticas menos robustas e muitos sem grupo controle (16, 30-32, 38). Não existem estudos randomizados e prospectivos com diagnóstico ultrassonográfico envolvendo AUUI e o prognóstico da gestação, seja em relação à restrição do crescimento intrauterino ou a qualquer outro aspecto. Entende-se que, na atualidade, em que a ultrassonografia obstétrica é amplamente difundida e utilizada no acompanhamento pré-natal, é difícil estabelecer um estudo em que, após o diagnóstico de AUUI, não seja realizado nenhum monitoramento ultrassonográfico posterior.

33 INTRODUÇÃO 7 Devido ao seu aspecto terciário, as gestações atendidas no HCFMUSP, frequentemente, apresentam complicações clínicas e/ou obstétricas que aumentam o risco da ocorrência de restrição do crescimento fetal. Tendo como motivação a incerteza de que a artéria umbilical única isolada possa acarretar mais morbidade para essas gestações e tendo em vista que a literatura sugere efeitos incertos da AUUI no crescimento intrauterino, achamos relevante examinar os efeitos da AUUI nas gestações atendidas na Instituição. Caso essa associação seja confirmada, torna-se fundamental programar adequadamente o seguimento pré-natal desses casos, com intuito de reduzir a morbiletalidade associada.

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35 2 PROPOSIÇÃO

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37 PROPOSIÇÃO 11 O presente estudo, envolvendo gestações únicas, tem como objetivo investigar a associação de artéria umbilical única isolada com restrição do crescimento fetal.

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39 3 REVISÃO DA LITERATURA

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41 REVISÃO DA LITERATURA CORDÃO UMBILICAL O cordão umbilical normal contém duas artérias e uma veia envolvidas por substância rica em colágeno denominada geleia de Wharton. As artérias transportam sangue pobre em oxigênio do feto para a placenta e a veia transporta sangue rico em oxigênio da placenta para o feto (39). A geleia de Wharton protege os vasos do cordão contra possíveis torções e compressões causadas pela movimentação fetal ou durante o trabalho de parto (40). O cordão umbilical em recém-nascidos a termo apresenta comprimento variável, tem, em média, 55 cm de comprimento, 3,6 cm de diâmetro, configurando área de 1,3 cm² em 90% dos casos de gestações normais (41) Embriologia A formação do cordão umbilical e de seus elementos ocorre entre 13 e 38 dias após a concepção (39, 42). Ele deriva do saco vitelino, do pedículo do embrião e do âmnio (Figura 1). Além das duas artérias e uma veia, o cordão também contém o ducto vitelino e seus vasos (artérias e veias vitelinas), que normalmente regridem no final do terceiro mês (25) (Figura 2).

42 16 REVISÃO DA LITERATURA FONTE: Modificado de Moore & Persaud, 1993 (39) Figura 1 - Formação do cordão umbilical. (A) Saco vitelino, (B) Pedículo do embrião, (C) Âmnio FONTE: Modificado de Moore & Persaud, 1993 (39) Figura 2 - Diagrama do sistema cardiovascular primitivo em um embrião de cerca de 20 dias. Observa-se o pedículo do embrião, composto pelas duas artérias umbilicais e pela veia umbilical, que se divide em direita e esquerda no interior do embrião. No saco vitelino, observam-se as artérias e veias vitelinas

43 REVISÃO DA LITERATURA 17 Inicialmente, com o embrião de aproximadamente 2,9 mm (13º dia), as artérias umbilicais originárias das artérias ilíacas comuns direita e esquerda percorrem o pedículo do embrião e se unem formando um plexo angiogênico que está intimamente associado com o alantoide. No pedículo do embrião, existe uma veia umbilical única que, aproximando-se do embrião, se divide em veias direita e esquerda (Figura 3.1). Com o embrião de aproximadamente 3,4 mm, as artérias umbilicais formam uma artéria única (Figura 3.2). Já com 5,0 mm, o pedículo do embrião contém duas artérias umbilicais e uma veia umbilical (Figura 3.3). Finalmente, a partir de 7,0 mm, o cordão umbilical contém duas artérias e uma veia umbilical esquerda, sendo que da veia umbilical direita ficam apenas remanescentes (Figura 3.4). A porção proximal das artérias umbilicais dará origem à artéria ilíaca interna e à artéria vesical superior por volta da oitava semana. A parte distal irá obliterar após o nascimento e formará o ligamento umbilical medial (32). FONTE: Modificado de Monie, 1970 (42). Figura 3 - Desenvolvimento embriológico normal das artérias (vermelho) e veias umbilicais (azul)

44 18 REVISÃO DA LITERATURA 3.2 ARTÉRIA UMBILICAL ÚNICA Aspectos Epidemiológicos A ausência de uma artéria é a anomalia do cordão mais comum em humanos (43). Sua incidência varia de 0,5 a 6,0%, dependendo da população estudada, é encontrada em, aproximadamente, 0,2 a 2,0% dos partos e é quatro vezes maior em autópsias, além de ocorrer três a quatro vezes mais frequentemente em gêmeos (3, 9, 18, 19, 29, 35, 44, 45). A AUU tem sido descrita como de ocorrência menor em japoneses e africanos e mais comumente em europeus (41, 46). Segundo Leung e Robson (1989) (44), a distribuição entre os sexos é igual. No entanto, Heifetz (1984) (3) e Lilja (1991) (29) referem que essa condição é um pouco mais frequente no sexo feminino (taxa masculino: feminino - 0,85:1). Há associação bem documentada da AUU com malformações de todos os sistemas orgânicos e defeitos cromossômicos (3, 13). Os sistemas mais frequentemente acometidos são o cardiovascular e o genitourinário (5, 47, 48), e a trissomia mais frequente é a do cromossomo18 (23-26, 31, 32, 46, 49). A literatura descreve incidência de cromossomopatias nos fetos com AUU em torno de 10% (21, 23, 24, 26, 31, 32) e associação de até 33% (14, 19, 22) com malformações estruturais. Embora a artéria umbilical única esteja associada a malformações fetais, ela é frequentemente um achado isolado.

45 REVISÃO DA LITERATURA 19 Estudos demonstram presença de AUU isolada em cerca de 0,5% das gestações normais (14, 19). A pesquisa do cariótipo fetal está indicada quando existem outras malformações associadas à AUU. Nos casos em que ela é um achado isolado, a indicação de procedimento invasivo é controversa, pois não existem evidências de aumento de risco de cromossomopatias nesse grupo (19, 21, 25, 32, 38). Recentemente, Dagklis et al. (2010) (23) estudaram 424 casos de AUU isolada e não encontraram nenhum caso de aneuploidia, concluindo, então, que não existe necessidade de realização de cariótipo fetal nesses casos. A realização de ecocardiografia fetal tem sido recomendada por vários autores sempre que houver a presença de AUU, pois defeitos cardíacos podem estar associados (13, 18, 24, 38, 49). No entanto, DeFigueiredo et al. (2010) (50) e Prefumo et al. (2010) (51) defendem que, nos casos de AUU isolada, deve ser realizada uma avaliação minuciosa do coração fetal, no exame morfológico de segundo trimestre, e somente encaminhar para a ecocardiografia fetal os casos em que houver suspeita de anomalia cardíaca. Alguns trabalhos sugerem que a ausência da artéria umbilical esquerda é mais frequente que a direita, e a associação com malformações adicionais parece ser semelhante em cada lado acometido (24, 25, 32), com exceção de um estudo que identificou associação significativa de malformações com AUU direita (52).

46 20 REVISÃO DA LITERATURA Embriogênese Três teorias têm sido descritas a fim de explicar a embriogênese da artéria umbilical única: (1) agenesia primária de uma artéria umbilical; (2) atrofia secundária ou atresia de uma artéria umbilical previamente normal; (3) persistência da artéria vitelina (3, 13, 42). Acredita-se que a atrofia seja o mecanismo mais frequente. Pode ocorrer, também, a hipoplasia de uma das duas artérias umbilicais, porém é muito menos frequente, afetando apenas 0,03% das gestações. Está associada à restrição do crescimento intrauterino, diabetes materno, polihidrâmnio, cardiopatia congênita e representa uma forma incompleta de AUU (53) Classificação A artéria umbilical única pode ser classificada em quatro tipos, segundo Blackburn e Cooley (1993) (54). O tipo I apresenta dois vasos umbilicais, sendo uma artéria umbilical de derivação alantoide, originada das artérias ilíacas comuns, direita ou esquerda, e uma veia umbilical esquerda. Essa é a forma mais comum de AUU. O tipo II também apresenta dois vasos umbilicais, uma artéria umbilical de origem vitelina e uma veia umbilical esquerda. Ocorre quando

47 REVISÃO DA LITERATURA 21 ambas as artérias umbilicais se obliteram e a artéria vitelina persiste e corresponde a aproximadamente 1,4% dos casos. Em vez de ser originária da artéria ilíaca comum, a artéria umbilical no tipo II é originária da artéria mesentérica superior. Esse tipo é normalmente associado com sirenomelia ou síndrome da regressão caudal (13). O tipo III é caracterizado pela persistência anômala da veia umbilical direita. O cordão apresenta três vasos, sendo uma artéria umbilical, que pode ser originária da artéria ilíaca comum ou da artéria mesentérica superior, e duas veias umbilicais (direita e esquerda). Essa condição é extremamente rara, com poucos casos descritos e incidência desconhecida. A implicação e a incidência do tipo IV são teóricas, visto que pouquíssimos casos foram relatados até o momento. Nesse caso, o cordão umbilical apresenta dois vasos, sendo uma artéria umbilical (origem alantoide ou vitelina) e uma veia umbilical direita. Essa classificação tem interesse meramente teórico e acadêmico, pois mais de 98 % dos casos de AUU têm sido descritos como tipo I Diagnóstico A identificação do cordão umbilical pode ser feita desde as fases iniciais da gestação, ainda no período embrionário. Uma melhor definição de seus componentes é conseguida a partir da décima semana. Poucos são os dados descritos na literatura acerca do diagnóstico ultrassonográfico da

48 22 REVISÃO DA LITERATURA artéria umbilical única no primeiro trimestre gestacional. Alguns autores referem ter feito esse diagnóstico já com 13 semanas de gestação (32, 55). No entanto, a acurácia do diagnóstico ultrassonográfico da AUU, no primeiro trimestre, parece levar a resultados falsos positivos, conforme mostrou o estudo de Lamberty et al. (12). O American Institute of Ultrasound in Medicine (AIUM) recomenda o exame e a avaliação do número de vasos do cordão umbilical, no 2 e 3 trimestres do pré-natal, quando possível (56). O aspecto ultrassonográfico normal do cordão umbilical pode ser obtido por meio de cortes ecográficos transversais ou longitudinais nos quais são identificadas duas artérias e uma veia, um conjunto que apresenta disposição helicoidal (Figuras 4 e 5). Quando há apenas uma artéria, esta é maior do que o habitual e pode aproximar-se ao tamanho da veia umbilical (Figura 6).

49 REVISÃO DA LITERATURA 23 FONTE: HCFMUSP Figura 4 - Corte ecográfico longitudinal do cordão umbilical, demonstrando seu aspecto helicoidal, com o método de Doppler colorido A A V FONTE: HCFMUSP Figura 5 - Corte ecográfico transversal do cordão umbilical, demonstrando seu aspecto normal (duas artérias e uma veia). A = artéria, V = veia

50 24 REVISÃO DA LITERATURA V A FONTE: HCFMUSP Figura 6 - Corte ecográfico transversal do cordão umbilical, demonstrando o aspecto da artéria umbilical única (uma artéria e uma veia). Observa-se que o tamanho da artéria umbilical aproxima-se do tamanho da veia umbilical. A = artéria, V = veia A confirmação da presença de duas artérias umbilicais também é possível pela avaliação da pelve fetal, onde podemos observá-las em suas porções intra-abdominais, circundando a bexiga. Nesse local, a individualização das artérias se torna mais fácil com a utilização do Doppler colorido, que permite também identificar o lado da artéria ausente, direita ou esquerda (Figura 7 e 8).

51 REVISÃO DA LITERATURA 25 Bexiga FONTE: HCFMUSP Figura 7 - Corte transversal da pelve fetal, no segundo trimestre da gestação, no nível da bexiga urinária. Observa-se o aspecto normal do cordão umbilical, com duas artérias umbilicais circundando a bexiga fetal, pelo método de Doppler colorido

52 26 REVISÃO DA LITERATURA Bexiga FONTE: HCFMUSP Figura 8 - Corte transversal da pelve fetal, no segundo trimestre da gestação, no nível da bexiga urinária. Observa-se o aspecto da artéria umbilical única circundando a bexiga fetal, pelo método de Doppler colorido O diagnóstico definitivo de AUU é realizado por meio do exame anatomopatológico da placenta, após o parto. No estudo de Lamberty et al. (2010) (12),o diagnóstico ultrassonográfico de AUU no 2 trimestre mostrou ser um método eficaz no diagnóstico de AUU, com uma sensibilidade de 92,3%, em relação ao exame anatomopatológico da placenta.

53 REVISÃO DA LITERATURA ARTÉRIA UMBILICAL ÚNICA ISOLADA E CRESCIMENTO FETAL A significância clínica da artéria umbilical única isolada não é completamente conhecida e permanece controversa. Quando a AUU está associada com outras anomalias estruturais fetais, há um aumento do risco de anomalias cromossômicas e resultados adversos na gravidez (17). O que não está claro é por que fetos com AUU sem malformações e/ou cromossopatias estão associados a uma maior prevalência de resultados perinatais desfavoráveis. A AUUI está descrita como uma alteração do cordão umbilical habitualmente relacionada à restrição de crescimento fetal (2). Tem sido demonstrado que os seus cordões têm um menor número de espirais (57) e uma menor quantidade de geleia de Wharton, o que confere a eles menor resistência em situações de estresse, como no parto ou na compressão do cordão umbilical. Esse fato poderia atuar em sinergismo com outras circunstâncias desfavoráveis (40). Estima-se que 3 a 10% dos recém-nascidos apresentem crescimento restrito (58), mas essa incidência varia com a população estudada, com os fatores de risco envolvidos, critérios utilizados para o cálculo da idade gestacional e curva padrão utilizada. Na Clínica Obstétrica do Hospital da Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP), durante os anos de 2004 e 2005, a restrição do crescimento fetal foi diagnosticada em 11% dos recém-nascidos (2).

54 28 REVISÃO DA LITERATURA A restrição do crescimento fetal (RCF) ocorre quando o feto não atinge o tamanho esperado ou determinado pelo seu potencial genético. Diversos são os fatores que podem estar envolvidos na gênese da RCF, os quais podem ser de origem fetal, materna, placentária ou desconhecida (cerca de 40% dos casos) (2). Apesar de não existir consenso na literatura sobre qual percentil de peso deve ser utilizado como limite inferior para o diagnóstico de RCF, o mais adotado é o percentil 10 (59). Battaglia e Lubchenco (1967) (60) utilizaram o percentil de peso para idade gestacional (IG) inferior a 10 para o diagnóstico de RCF; Usher e Mclean (1969) (61) preferiram o uso do percentil 3 e, mais recentemente, Manning (62) e Hohler e Manning (63) sugeriram a utilização do percentil 5 para esse diagnóstico. A medida da altura uterina menor do que a esperada para IG, ou seja, abaixo do percentil 10, constitui sinal clínico de suspeita de RCF. O diagnóstico provável da RCF é feito pela ultrassonografia (US), com peso fetal estimado menor que o décimo percentil para a curva de normalidade (64). Apesar da ajuda incontestável da ultrassonografia no diagnóstico da RCF, sua confirmação só é feita após o nascimento, quando o RN é classificado como pequeno para idade gestacional (PIG) se o peso for inferior ao percentil 10 para IG correspondente (65). Porém, essa definição é problemática porque não faz distinção entre os fetos que são constitucionalmente pequenos com aqueles que, por um processo patológico, não alcançam o potencial genético de crescimento. Tal distinção é importante pois nem todos os recém-nascidos com o percentil abaixo de 10 apresentam aumento do risco neonatal. Alguns

55 REVISÃO DA LITERATURA 29 são apenas biologicamente menores. Gardosi et al. (66) demonstraram que 25% dos recém-nascidos classificados como tendo RCF, na verdade, apresentavam crescimento normal, quando eram considerados parâmetros relacionados a grupo étnico, paridade, peso e altura materna. Em virtude dos inúmeros fatores epidemiológicos que podem influenciar no peso fetal, como a idade materna, paridade, raça, estatura materna e condições socioeconômicas, a Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda que cada população tenha sua própria curva de crescimento. Alguns trabalhos têm feito recomendações sobre a necessidade do acompanhamento e da monitorização do crescimento fetal nas gestações com diagnóstico de AUUI (4, 5, 16, 19, 28, 30, 31, 33, 37). No entanto, outros autores discordam e não mostram associação da AUUI com menor peso nos recémnascidos oriundos dessas gestações (8, 35, 38). E, de fato, o American College of Obstetrician and Gynecologists (ACOG), nas recomendações sobre RCF, também mostra a controvérsia em relação aos estudos (59). A tabela 1 resume estudos que avaliam a associação entre artéria umbilical única isolada e peso ao nascimento.

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57 REVISÃO DA LITERATURA 31 Tabela 1 - Estudos que avaliam a relação entre artéria umbilical única isolada e peso ao nascimento AUTOR, ANO DESENHO N (AUUI) N (controle) DIAGN DESFECHO RESULTADO RECOMEND PARA MONIT DO CRESC FETAL Bryan & Kohler, Prospectivo Avaliação PN <10 percentil 1974 (27) Heifetz, 1984 (3) Lilja, 1991 (29) Retrospectivo caso controle Retrospectivo caso controle <2.500g 22,1% 13,3% Autópsia PIG 43,5% vs 23,8% (p<0,01) Avaliação PN <2.500g 11,4% vs 3,6% (p <0,001) NC NC NC Jones et al., Retrospectivo 1993 (9) caso controle USG + confirmação PN Parilla et al., 1995 (38) Retrospectivo 50 - USG + confirmação PN Catanzarite et Retrospectivo 38 - USG + confirmação al., 1995 (31) PN Geipel et Retrospectivo 59 - USG + confirmação al., 2000 (32) PN <1.500g 2,7% vs 0,6% (p<0,001) Peso ao nascer 2.750g vs 3.170g (p<0,01) NC <2.500g 12,0% NÃO <10 percentil 18,0% SIM <10 percentil 10,2% NC Rinehart et al., Retrospectivo 6 - USG <10 percentil 50,0% SIM 2000 (16) continua

58 32 REVISÃO DA LITERATURA Tabela 1 - Estudos que avaliam a relação entre artéria umbilical única isolada e peso ao nascimento (continuação) AUTOR, ANO DESENHO Gornall et al., Retrospectivo 2003 (19) caso controle N (AUUI) N (controle) USG + confirmação PN DIAGN DESFECHO RESULTADO Peso ao nascer 3.005g vs 3.310g (p<0,001) RECOMEND PARA MONIT DO CRESC FETAL SIM <10 percentil 22,0% vs 12,0% (p <0,007) Predanic et al., 2005 (8) Retrospectivo caso controle USG + confirmação PN Peso ao nascer 3.268g vs 3.274g (p>0,05) NÃO <10 percentil 7,1% vs 4,8% (p= 0,75) Bombrys et al., 2008 (35) Retrospectivo caso controle USG + confirmação PN Peso ao nascer 3.085g vs 3.078g (p>0,05) NÃO <10 percentil 13,7% vs 13,1% (p= 0,84) Mu et al., 2008 (33 ) Retrospectivo caso controle PN Peso ao nascer 2.898g vs 3.110g (p>0,05) SIM <10 percentil 35,7% vs 3,6% (p= 0,01) continua

59 REVISÃO DA LITERATURA 33 Tabela 1 - Estudos que avaliam a relação entre artéria umbilical única isolada e peso ao nascimento (conclusão) AUTOR, ANO DESENHO Burshtein et al., Retrospectivo 2009 (28) de base populacional Horton et al., 2010 (37) Retrospectivo caso controle N (AUUI) N (controle) DIAGN DESFECHO RESULTADO PN Peso ao nascer USG + confirmação PN RCF Peso ao nascer 2.844g vs 3.197g (p<0,001) 9,5% vs 1,9% (p <0,001) OR 5,4 (IC95%: 3,5-8,4) 3.279g vs 3.423g (p<0,02) RECOMEND PARA MONIT DO CRESC FETAL SIM SIM Bugatto el al., ND 60 - USG (30) confirmação PN Hua et al., 2010 (4) Chetty-John et al., 2010 (36) Murphy- Kaulbeck et al., 2010 (5) Coorte retrospective Coorte prospectivo Retrospectivo Coorte de base populacional USG + confirmação PN < 10 percentil 17,6% vs 8,8% (p= 0,06) <10 percentil 30,0% SIM < 10 percentil OR 1,9 (IC95%: 1,4-2,5) PN Peso ao nascer 3.100g vs 3.200g (p <0,0001) PN < 3 percentil <10 percentil 11,1% vs 3,7% ; (OR 2,5; IC95%: 1,9-3,2) 25,0% vs 10,9%;(OR 2,2; IC95%: 1,8-2,7) Nota: AUUI = artéria umbilical única isolada, CRESC = crescimento, DIAGN = diagnóstico, IC = intervalo de confiança, MONIT= monitorização, N = número de casos, NC = não comentado, OR= odds ratio, PN= pós-natal, PIG = pequeno para idade gestacional, RCF= restrição do crescimento fetal, RECOMEND = recomendação, USG= ultrassonografia, vs = versus. SIM NC SIM

60

61 REVISÃO DA LITERATURA 35 Bryan e Kohler (1974) (27), em um estudo que examinou cordões umbilicais, após o parto, durante um período de sete anos, encontraram uma incidência de AUU de 0,72 % (143 casos). A mortalidade perinatal geral nos recém-nascidos com AUU foi de 17,5%. Prematuridade ocorreu em 16,5% dos casos, sendo que em 7,9% havia a presença de AUUI (artéria umbilical única isolada). A incidência de peso abaixo do percentil 10 no grupo de AUUI foi de 22,1%. A incidência de baixo peso ao nascer (<2.500g) foi de 13,3%, no grupo com AUUI, e de 60% no grupo com AUU e outras malformações associadas. Posteriormente, Heifetz (1984) (3) relatou o peso de nascimento de 69 autópsias com AUUI e comparou com 281 controles. A incidência de PIG (pequeno para idade gestacional) foi aproximadamente duas vezes maior nos casos com dois vasos (43,5% versus 23,9%, p<0,01). Lilja (1991) (29) estudou gestações únicas sem malformações congênitas e encontrou um total de casos de AUUI, o que representou uma incidência de 0,46% em sua população. Comparou os recém-nascidos com dois vasos no cordão umbilical com aqueles que apresentavam cordão umbilical normal. Enquanto, no grupo controle, 3,6% dos recém-nascidos apresentaram menos de 2.500g ao nascimento, no grupo com AUUI, essa incidência foi de 11,4% (p<0,001). E com o peso abaixo de 1.500g, a incidência no grupo com AUUI foi de 2,7%, com 0,6% no grupo controle (p<0,001). O parto prematuro ocorreu em 10,7% dos recémnascidos com AUUI, em comparação com 5,6% do grupo controle. A idade gestacional do parto abaixo de 34 semanas ocorreu em 5,3% dos fetos com

62 36 REVISÃO DA LITERATURA dois vasos no cordão umbilical e em 1,4% dos fetos com três vasos no cordão umbilical. Mais tarde, em continuação do mesmo estudo, Lilja (1992) (34) encontrou mortalidade perinatal de 3,4% nos recém-nascidos com AUUI e de 0,4% naqueles com cordão umbilical normal e sem malformações congênitas. No grupo com AUU isolada, a frequência de natimortos foi de 2,6% e de morte neonatal precoce foi de 0,8%. No grupo com três vasos no cordão umbilical, os valores encontrados foram de 0,3% e 0,2%, respectivamente. No estudo de Jones et al. (1993) (9), com gestações únicas, houve 37 casos confirmados de AUUI. Os recém-nascidos com AUU nasceram mais cedo (37,8 semanas versus 38,9 semanas) e com menor peso (2.750g versus 3.170g) do que aqueles com três vasos no cordão umbilical. Essa diferença foi estatisticamente significante (p<0,01). Parilla et al. (1995) (38) relataram, em uma série de 50 fetos com AUUI, incidência de 12% de fetos pequenos para idade gestacional e 14% de partos prematuros. Embora não houvesse um grupo controle, seus resultados foram semelhantes aos encontrados na população local (12% versus 10% e 14% versus 8 a 12%, respectivamente). No mesmo ano, Catanzarite et al. (1995) (31), num estudo populacional, encontraram 82 fetos com AUU diagnosticada no pré-natal com 77 casos confirmados ao nascimento ou no exame anatomopatológico da placenta. Analisaram 38 casos sem outras anomalias à ultrassonografia e

63 REVISÃO DA LITERATURA 37 encontraram 18% de restrição do crescimento fetal (peso abaixo do percentil 10). Geipel et al. (2000) (32) relatam a presença de 10,2% de fetos pequenos para a idade gestacional no grupo de AUU sem anomalias adicionais. Esse achado pode ser atribuído ao grande número de pacientes com risco aumentado de pré-eclâmpsia e disfunções uteroplacentárias. Rinehart et al. (2000) (16) realizaram uma revisão retrospectiva em um serviço terciário, entre 1993 a Descreveram 27 casos de artéria umbilical única e observaram 50% de incidência de restrição do crescimento fetal (peso ao nascer abaixo do percentil 10) entre seis pacientes com artéria umbilical única isolada. Gornall et al. (2003) (19) estudaram 83 casos de AUUI e compararam com 202 controles (três vasos no cordão umbilical). O peso médio ao nascimento nas gestações únicas com AUUI foi de 3.005g, sendo que o peso no grupo controle foi de 3.310g (p<0,001), o que mostrou uma diferença estatisticamente significante de 305g no peso dos recém-nascidos. Houve diferença também na idade gestacional dos dois grupos, sendo que, no grupo com AUU e sem outras anomalias, o parto ocorreu, em média, uma semana antes do que no grupo controle (38,1 versus 39,1, p<0,007). A porcentagem de fetos abaixo do percentil 10 para a idade gestacional foi de 22% no grupo com AUU isolada e de 12% no grupo controle (p<0,007). A mortalidade perinatal foi três vezes maior nos fetos com AUUI (OR= 2,9;

64 38 REVISÃO DA LITERATURA IC95%= 0,7-12) e seis vezes maior nos fetos com AUU e malformações associadas (OR= 6,1; IC95%= 2,5-15,1). Predanic et al. (2005) (8) realizaram um estudo retrospectivo que analisou ultrassonografias realizadas entre 18 e 23 semanas de gestação e encontraram 141 diagnósticos de artéria umbilical única (0,47%), dentre os quais, 31 gestações apresentavam malformações associadas e 15 eram múltiplas. O número de casos de gestações únicas com AUUI foi de 95, porém, ao nascimento, 11 (12,2%) apresentavam três vasos no cordão umbilical. Os 84 casos restantes foram incluídos no estudo e comparados com um grupo controle de 84 neonatos com três vasos no cordão umbilical. Encontraram prevalência de 0,28% de AUUI diagnosticada no pré-natal e confirmada no momento do parto. Não encontraram diferença estatisticamente significante entre os grupos em relação aos resultados neonatais. O peso médio ao nascer no grupo com AUUI foi de 3.268g e no grupo controle foi de 3.274g. A idade gestacional média do parto foi de 39 semanas em ambos os grupos. A prevalência de recém-nascidos pequenos para a idade gestacional foi de 7,1% no grupo com AUUI e de 4,8% naqueles com três vasos no cordão umbilical (p=0,75). Bombrys et al. (2008) (35) compararam os desfechos de 297 neonatos que apresentavam AUU à ultrassonografia com 297 neonatos com três vasos no cordão umbilical. No grupo com dois vasos no cordão, em 21 casos (7,1%) a presença de AUU não foi confirmada no exame pós-natal e 21 (7,1%) neonatos apresentavam malformações congênitas, levando 255 recém-nascidos para a análise final. No grupo controle, oito dos 297 (2,7%)

65 REVISÃO DA LITERATURA 39 neonatos apresentavam anomalias congênitas, portanto, excluídos da análise final. Os autores analisaram 255 casos de AUU sem outras anomalias congênitas e compararam com 289 casos com três vasos no cordão umbilical e sem malformações congênitas. Não encontraram diferenças entre os grupos em relação à idade gestacional do parto, peso ao nascimento, morte fetal e quanto ao número de fetos pequenos para a idade gestacional. Mu et al. (2008) (33) estudaram partos ocorridos em um período de 10 anos. Encontraram 14 recém-nascidos com AUUI e cariótipo normal e compararam com um grupo controle de 28 RNs com cordão umbilical normal. A incidência de AUU isolada foi de 0,03% na população estudada. Em relação aos resultados neonatais, a incidência de recémnascidos pequenos para a idade gestacional foi maior no grupo com AUUI (35,7%), comparado com o controle (3,6%), (p=0,01). A idade gestacional do parto (38,7 semanas versus 38,6 semanas) e o peso do nascimento (2.898g versus 3.110g) não foram diferentes entre os grupos (p>0,05). Burshtein et al. (2009) (33) publicaram um artigo em que foram analisados partos, dos quais 243 fetos apresentavam artéria umbilical única isolada. Foram excluídas do estudo as gestações múltiplas e os fetos com anomalias cromossômicas ou malformações. O estudo concluiu que gestações com fetos com AUU apresentaram maiores taxas de restrição do crescimento fetal (9,5% versus 1,9%, OR= 5,4; IC95%= 3,53-8,35; P<0,001) e o peso médio ao nascimento foi menor (2.844g versus 3.197g, p<0,001), quando comparadas aos fetos com cordão umbilical normal. Altas

66 40 REVISÃO DA LITERATURA taxas de complicações perinatais foram observadas no grupo com AUU, incluindo baixos escores de Apgar e aumento da mortalidade perinatal (6,6% versus 0,9%, OR= 7,78; IC 95= 4,7-13; P<0,001). Mais recentemente, Horton et al. (2010) (37) realizaram um estudo caso-controle retrospectivo, que incluiu gestações únicas com AUUI. Neonatos com AUUI (n=68) foram comparados com neonatos com três vasos no cordão umbilical (n=68). O peso médio ao nascimento foi significativamente menor nos fetos com AUU (3.279G versus 3.423g) (p=0,02). No entanto, a taxa de fetos pequenos para a idade gestacional no grupo com AUUI não foi significativamente diferente que no grupo controle (17,6% versus 8,8%, p=0,06). Não houve nenhum óbito fetal ou neonatal em ambos os grupos. Bugatto et al. (2010) (30) estudaram 97 gestações, no período de 2005 a 2009, com diagnóstico de AUU. Após excluir as gestações múltiplas e todos os casos com malformações estruturais e/ou cromossopatias, permaneceram 60 gestações únicas com AUUI, dentre as quais 18 neonatos (30%) apresentaram peso abaixo do percentil 10. Além disso, analisaram parâmetros ultrassonográficos, incluindo avaliação dopplervelocimétrica, que poderiam influenciar o crescimento e peso de nascimento. Observaram que o percentil de peso ao nascimento se correlacionou de forma significativa com a razão do perímetro da veia umbilical pela artéria umbilical (r= -0,417, p= 0,008) e com o índice de pulsatilidade das artérias uterinas (r= 0,428, p= 0,007).

67 REVISÃO DA LITERATURA 41 Hua et al. (2010) (4) realizaram um estudo coorte retrospectivo que incluiu todos os casos de gestações únicas, entre os anos de 1990 e De um total de gestantes, houve 392 casos de AUU (0,61%) com 281 casos de AUUI. Compararam o percentil de peso ao nascimento dos fetos com AUUI com aqueles com três vasos. Após excluir os casos com malformações, houve aumento de risco de aproximadamente duas vezes de nascerem com peso abaixo do percentil 10 (OR= 1,9; IC 95%= 1,4-2,5). Chetty-John et al. (2010) (36) compararam os parâmetros de nascimento e a avaliação do desenvolvimento físico e neurológico entre 263 crianças com AUUI e crianças com três vasos no cordão umbilical. Essa avaliação foi realizada no nascimento e novamente aos quatro meses, oito meses, um ano, três anos, quatro anos e sete anos. O peso de nascimento foi significantemente menor nas crianças com AUUI (3.100g versus 3.200g, p< 0,0001). Não foram observadas diferenças significativas no desenvolvimento físico e neurológico das crianças com AUUI. Murphy- Kaulbeck et al. (2010) (5) publicaram um artigo em que foi analisada uma coorte retrospectiva de partos, dos quais 885 (0,44%) fetos apresentavam artéria umbilical única. Foram excluídos do estudo os fetos com anomalias cromossômicas e/ou malformações, permanecendo 725 fetos (0,37%) com AUUI. O estudo concluiu que gestações com fetos com AUUI apresentaram mais complicações, incluindo maiores taxas de restrição do crescimento, prematuridade, baixos escores de Apgar, mortalidade perinatal, polihidrâmnio e anormalidades placentárias. Em relação ao peso de nascimento, a porcentagem de fetos abaixo do

68 42 REVISÃO DA LITERATURA percentil 10 foi de 25%, significantemente maior do que o observado no grupo controle (10,9%; OR= 2,2; IC95%: 1,8-2,7). Quando considerado o percentil abaixo de 3, a frequência observada no grupo de estudo foi de 11,1% (grupo controle: 3,7%; OR= 2,5; IC95%: 1,9-3,2).

69 4 CASUÍSTICA E MÉTODOS

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71 CASUÍSTICA E MÉTODOS CASUÍSTICA Foi realizado um estudo retrospectivo do tipo caso-controle, envolvendo gestações únicas com diagnóstico antenatal de artéria umbilical única isolada, durante o período de agosto de 1998 a novembro de 2010, no Setor de Medicina Fetal da Clínica Obstétrica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. 4.2 ÉTICA O projeto de pesquisa foi aprovado pela Comissão de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa (CAPPesq) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo em 29/12/2010 (Projeto de pesquisa nº 0685/10) (Anexo I). Por se tratar de estudo retrospectivo o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido não foi necessário.

72 46 CASUÍSTICA E MÉTODOS 4.3 MÉTODO Seleção das pacientes Critérios de Inclusão Foram incluídas gestações únicas com resultado obstétrico conhecido, e que tenham resultado em crianças nascidas vivas, sem malformações congênitas associadas. O grupo estudo consistiu de casos com diagnóstico pré-natal ultrassonográfico de artéria umbilical única. No grupo controle, todos os partos ocorreram em idade gestacional superior a 26 semanas, e a presença de três vasos no cordão foi confirmada por exame anatomopatológico em todos os casos.

73 CASUÍSTICA E MÉTODOS Coleta de dados Casos de artéria umbilical única A identificação dos casos de artéria umbilical única isolada e o levantamento dos achados ultrassonográficos antenatais, foram realizados a partir dos Bancos de Dados Eletrônicos da Clínica Obstétrica do HCFMUSP (USS e SILOG). Os dados relacionados ao parto e ao período neonatal foram obtidos por meio do levantamento de prontuários do Sistema de Informática da Enfermaria da Clínica Obstétrica do HCFMUSP ou por contato telefônico com as pacientes, nos casos em que o parto ocorreu fora desse serviço. As informações obtidas foram cadastradas seguindo a ficha de coleta de dados (Anexo II) e posteriormente transferidas para uma planilha eletrônica (Microsoft Excel 2003). Após o nascimento, o diagnóstico pôde ser confirmado pelo exame clínico do cordão umbilical, isto é, com a inspeção cuidadosa das condições do coto umbilical ou por meio do exame anatomopatológico (Figura 9 e 10).

74 48 CASUÍSTICA E MÉTODOS FONTE: HCFMUSP Figura 9 - Secção transversa do cordão umbilical, demonstrando seu aspecto normal (duas artérias e uma veia, envoltas pela geleia de Wharton) FONTE: HCFMUSP Figura 10 - Secção transversa de um cordão umbilical com dois vasos (artéria umbilical única)