O papel do setor saúde na promoção da equidade. Seminário CMDSS Rio, FIOCRUZ 05 de agosto de 2011

Transcrição

1 O papel do setor saúde na promoção da equidade Seminário CMDSS Rio, FIOCRUZ 05 de agosto de 2011

2 Universidade Federal de Pelotas FM DMS PPGE Ministério da Saúde SAS DAB CGAN Acesso e qualidade da atenção em beneficiários do Bolsa Família no Sul e Nordeste do Brasil Rio, 5 de agosto de 2011

3 Equipe Técnica UFPel Luiz Augusto Facchini Roberto Xavier Piccini Elaine Tomasi Denise Silveira Elaine Thumé Fernando V. Siqueira Vanessa Andina Teixeira Alessander Osório Suele Manjourany Alitéia Dilélio Mercedes Lucas Danton Duro Filho Mirelle Saes Gil Ambrósio Facchini

4 Objetivo da apresentação Discutir possibilidades e mecanismos para a melhorar o acesso e a qualidade em serviços de saúde e para fortalecer a articulação da APS com outras políticas sociais (Bolsa Família), visando aumentar o impacto sobre os DSS.

5 O papel do setor saúde na promoção da equidade Thomas McKeown publicações de1950 a 1980 De 1700 até o presente: o crescimento (desenvolvimento) populacional no mundo industrializado não se deveu aos avanços no conhecimento e nos serviços médicos e de saúde pública, mas aos avanços nas condições gerais de vida diária, especialmente na dieta, no estado nutricional, resultado das melhores condições econômicas. Questão histórica: qual a efetividade de serviços e ações de saúde, individuais e coletivas incluindo a APS, a reforma sanitária, a vacinação e o atendimento de urgências Esta tese provocou e modelou muitas hipóteses e continua alimentando controvérsias é uma discussão atual Colgrove, J AJPH, 2002

6 O papel do setor saúde na promoção da equidade CMDSS e CNDSS-Brasil, O setor saúde é um determinante social de saúde Sua interação com outros determinantes sociais reduz diferenças relativas à exposição e vulnerabilidade aos riscos ligados à saúde. Evidências crescentes de um papel ativo de políticas, sistemas e serviços de saúde na promoção da equidade em saúde Publicações brasileiras e sobre o Brasil são um destaque contemporâneo

7 O papel do setor saúde na promoção da equidade Estratégias para reduzir desigualdades e iniquidades de saúde Fortalecer a interação do setor saúde com outros determinantes sociais Ampliar a cobertura e a equidade no acesso e qualidade dos serviços de saúde Promover o tratamento igualitário para todos os grupos sociais em todos os níveis da atenção

8 O papel do setor saúde na promoção da equidade Para promover a equidade é preciso entender o contexto de desigualdades e injustiças

9 determinantes sociais da saúde Dahlgren e Whitehead: influências em camadas

10 condições de vida = determinante social de saúde DILEMA ÉTICO: Por que tratar as pessoas e depois mandá-las de volta para condições que as fazem adoecer?

11 Políticas anti-pobreza O país tem cerca de 9 milhões de miseráveis, queda de 12% para 4,8% da pobreza extrema entre 2003 e 2008, graças aobolsa FAMÍLIA Questão crucial para políticas de inclusão social e de redução da miséria: o público-alvo dos benefícios é plenamente alcançado? Grande parte dos extremamente pobres já integra o BF (cerca de 85% da clientela do programa), mas o benefício pago não é suficiente para todas as famílias em condições de pobreza O Nordeste concentra cerca de metade dos beneficiários do BF no país (IPEA, 2010)

12 Hipóteses para fortalecer a promoção da equidade A coordenação de políticas voltadas aos grupos sociais mais pobres e vulneráveis pode potencializar seu efeito na melhoria da qualidade de vida da população e da redução das iniquidades. A expansão dos investimentos e o reajuste do BF deve estar em interação com a expansão do gasto público federal no SUS, particularmente na APS e na SF

13 serviços de saúde = determinante social de saúde VIACAVA, Francisco et al. Ciênc. saúde coletiva 2004, 9(3):

14 Estudo da UFPel, Objetivo: Comparar o acesso e a qualidade da atenção em beneficiários do BF, considerando: Duas regiões: Sul e NE Dois modelos de APS: SF e Trad 0% 0 a 25% 25 a 50% 50 a 75% 75 a 100% 6 grupos populacionais: estratificados segundo a renda per capita e o recebimento do benefício do Bolsa Família

15 Delineamento Estudo transversal: inquérito epidemiológico de base populacional (comunitária) Grupo de comparação externo seleção com base na exposição (intervenção) Expostos (grupo intervenção): Beneficiários do BF Não expostos (grupo controle): Não beneficiários do BF População de referência Crianças < 7 anos, suas mães e familiares, residentes em setores censitários sob abrangência de serviços básicos de saúde

16 Grupos de comparação Renda por pessoa Com Bolsa Família Sem Bolsa Família Até R$ 70 BF até R$ 70 Não BF R$ 70 R$ 71 a 140 BF R$ 71 a 140 Não BF R$ Mais de R$ 140 BF não Não BF não

17 Amostra dos Municípios: Sul e Nordeste

18 Amostra dos Municípios: Sul

19 Amostra dos Municípios: Nordeste

20 Capacitação dos entrevistadores

21 Equipe para o TC

22 Coleta de dados com PDA (palm) com GPS, formulário eletrônico

23 Coleta de dados

24 Trabalho de Campo Início 16 de agosto de 2010 Término 27 de outubro de 2010 Tempo Previsto: 77 dias Realizado: 73 dias

25 Resultados

26 Crianças Famílias Crianças / família 1,38

27 Bolsa Família 35% da amostra recebiam o benefício Saúde da Família 37% Tradicional 24% Sul 19,1% Nordeste 49,7%

28 Crianças na amostra por grupos de comparação e região. Regiões Sul e Nordeste, Não BF até R$ 70 Não BF R$ 71 a 140 Sul BF BF não Não BF não Nordeste Total crianças =13.923

29 Distribuição da amostra de acordo com a renda percapita e o recebimento de Bolsa Família. Regiões Sul e Nordeste, *Proporção por grupo de renda percapita

30 600,0 Média de renda per capita (R$), total e por região, de acordo com os grupos de comparação. 500,0 400,0 Referência de saída do BF 534,2 397,3 490,2 444,0 300,0 200,0 Miséria e pobreza extrema: Equiparação 281,1 229,9 250,4 210,1 325,2 100,0 114,3 110,0 111,2 104,5 104,6 104,6 28,3 32,3 31,4 37,6 30,5 31,5 0,0 Não BF até R$ 70 BF até R$ 70 Não BF R$ BF R$ BF não Não BF não Total Renda BF não inclui o benefício Sul Nordeste Total

31 Média de renda per capita (R$), com a renda da Bolsa Família para beneficiários, total e por região, de acordo com os grupos de comparação. 299,4 534,2 Miséria e pobreza extrema: Incremento de renda R$ 20 até R$ 70 R$10 R$ R$19 ñ 250,6 397,3 114,3 123,8 110,0 126,0 58,9 52,7 28,3 32,3 Sul Nordeste Não BF até R$ 70 BF até R$70 Não BF R$ BF R$ BF não Não BF não Renda BF inclui o benefício

32 Idade e escolaridade da mãe. 55,7 44,8 30,4 33,1 33,6 36,3 26,0 5,7 13,2 2,3 8,9 10,0 0 a 4 anos 5 a 8 anos 9 a 11 anos 12 anos ou mais Até 20 anos 21 a 39 anos 40 anos ou mais A escolaridade aumenta de forma expressiva entre as mães mais jovens. 0-4 anos de escolaridade = 5 vezes mais mães com 40 anos e mais que até 20 anos de idade

33 Cor da pele e idade da mãe. 52,6 56,30 51,4 37,80 43,0 41,2 4,90 4,8 5,3 1,0 0,7 0,9 Branca Parda Preta Outras Até 20 anos 21 a 39 anos 40 anos ou mais Maior % mulheres brancas entre as mais velhas

34 Presença de companheiro e idade da mãe. 76,4 82,9 80,9 23,6 17,1 19,1 Até 20 anos 21 a 39 anos 40 anos ou mais Não Sim Maior % mulheres s/ companheiro entre as mais jovens

35 Proporção de bolsa família conforme idade da mãe 70,2 65,1 64,7 29,8 34,9 35,3 Até 20 anos 21 a 39 anos 40 anos ou mais Não Sim Menor % de BF em mulheres mais jovens (mais pobres, mais sozinhas)

36 Cor da pele e escolaridade da mãe. 33,7 61,4 40,6 53,8 49,2 45,1 68,1 26,2 4,2 4,9 5,1 3,6 0,7 0,7 0,6 2,0 0 a 4 anos 5 a 8 anos 9 a 11 anos 12 anos ou mais Branca Parda Preta Outras Maior escolaridade em mulheres brancas

37 Proporção de bolsa família conforme escolaridade da mãe 93,8 74,4 56,3 59,2 43,8 40,8 25,6 6,2 0 a 4 anos 5 a 8 anos 9 a 11 anos 12 anos ou mais Não % de BF diminui com a escolaridade achado essencial para fortalecer interação de políticas (>BF e + educação p/ + jovens) Sim

38

39

40 Condicionalidade do BF

41 Indicadores selecionados Pré-natal Não BF Até R$ 70 BF Até R$ 70 Não BF R$ BF R$ BF Não Não BF Não Todo pré-natal com mesmo profissional Não Médico Enfermeiro 18,2% 49,1% 32,7% 15,7% 43,8% 40,5% 17,2% 55,4% 27,4% 17,0% 52,9% 30,1% 16,1% 61,0% 22,9% 16,2% 75,7% 8,2% Maior % de vínculo médico em mais ricas

42 Indicadores selecionados Pré-natal Não BF Até R$ 70 BF Até R$ 70 Não BF R$ BF R$ BF Não Não BF Não Exame ginecológico Não UBS da área Outro serviço Ambos 26,5% 34,7% 37,2% 1,6% 31,7% 34,9% 30,9% 2,5% 24,6% 31,3% 41,0% 3,1% 25,9% 29,9% 42,1% 2,1% 21,9% 30,9% 45,0% 2,3% 16,3% 22,2% 58,7% 2,7% Menor % de ex. Ginecol. entre as gestantes mais pobres

43 Indicadores selecionados Pré-natal Não BF Até R$ 70 BF Até R$ 70 Não BF R$ BF R$ BF Não Não BF Não Exame HIV Não UBS da área Outro serviço Ambos 5,7% 46,6% 46,3% 1,4% 12,1% 45,5% 40,4% 2,0% 6,1% 40,9% 51,0% 2,0% 6,8% 41,2% 50,0% 2,0% 5,2% 40,6% 52,3% 1,9% 2,6% 27,9% 67,3% 2,2% Exame VDRL Não UBS da área Outro serviço Ambos 13,0% 45,0% 40,8% 1,1% 20,0% 40,7% 37,3% 2,0% 11,0% 38,3% 48,8% 1,9% 12,5% 40,9% 44,6% 2,0% 9,9% 39,5% 48,6% 1,9% 6,3% 27,3% 64,4% 2,0%

44 Indicadores selecionados Pré-natal Não BF Até R$ 70 BF Até R$ 70 Não BF R$ BF R$ BF Não Não BF Não Exame de glicose Não UBS da área Outro serviço Ambos 22,2% 39,1% 38,0% 0,8% 25,9% 36,8% 35,1% 2,2% 19,0% 34,2% 44,7% 2,1% 23,3% 34,0% 41,1% 1,6% 15,7% 36,6% 45,7% 2,0% 9,6% 25,6% 62,8% 2,0% Exame ultrassom Não UBS da área Outro serviço Ambos 3,7% 45,4% 48,3% 2,7% 4,6% 47,0% 45,6% 2,7% 2,0% 42,4% 52,9% 2,7% 2,4% 41,9% 52,8% 2,9% 0,9% 40,9% 55,0% 3,2% 0,8% 26,1% 69,4% 3,7%

45 Indicadores selecionados Pós-parto (15 dias) Não BF Até R$ 70 BF Até R$ 70 Não BF R$ BF R$ BF Não Não BF Não Mamas examinadas Não UBS da área Outro serviço Ambos 59,3% 14,6% 25,9% 0,3% 64,6% 12,2% 23,1% 0,1% 53,3% 15,4% 30,9% 0,4% 58,8% 10,6% 30,3% 0,3% 51,6% 12,4% 35,4% 0,6% 40,9% 10,5% 48,1% 0,5% Investigação de depressão Não UBS da área Outro serviço Ambos 69,4% 8,0% 22,3% 0,3% 76,3% 7,2% 16,4% 0,1% 69,4% 10,5% 19,8% 0,3% 71,6% 6,3% 21,9% 0,1% 67,5% 7,4% 25,0% 0,1% 62,0% 7,5% 29,7% 0,3%

46

47 Indicadores selecionados Revisão do parto Não BF Até R$ 70 BF Até R$ 70 Não BF R$ BF R$ BF Não Não BF Não Mamas examinadas 64,6% 60,9% 65,3% 61,3% 62,1% 70,3% Orientação sobre uso de chupeta 73,5% 80,0% 75,3% 78,2% 75,4% 73,0% Investigação de depressão Não UBS da área Outro serviço Ambos 55,8% 16,0% 28,2% 0 59,6% 14,2% 26,2% 0 56,8% 13,5% 29,4% 0,3% 61,8% 11,2% 27,0% 0 59,3% 13,3% 27,4% 0 56,3% 11,8% 31,9% 0,1%

48 Proporção de mulheres para as quais não foi investigada depressão pós-parto 51,3 74,3 72,7 74,9 69,0 60,8 63,6 70,3 71,2 58,6 Não BF até R$ 70 Não BF R$ Sul BF BF não Não BF não Nordeste

49 Indicadores selecionados Primeiros 15 dias da criança Não BF Até R$ 70 BF Até R$ 70 Não BF R$ BF R$ BF Não Não BF Não Colocado para mamar Não UBS da área Outro serviço Ambos 37,9% 33,1% 29,0% 0 36,4% 35,0% 28,1% 0,6% 40,0% 29,5% 29,2% 1,3% 39,1% 31,6% 28,5% 0,8% 38,6% 29,4% 31,3% 0,8% 45,2% 18,9% 35,1% 0,8% Teste do pezinho Não UBS da área Outro serviço Ambos 7,3% 39,1% 53,3% 0,3% 7,9% 41,7% 50,2% 0,1% 4,4% 41,1% 54,2% 0,3% 7,6% 38,4% 53,9% 0,1% 4,7% 35,4% 59,5% 0,4% 2,1% 27,3% 70,1% 0,6%

50 Condicionalidade do BF

51

52 Crianças com atendimento no último ano Não BF BF Não BF BF BF Não BF Até R$ 70 Até R$ 70 R$ R$ Não Não UBS 50,3% 54,6% 45,0% 52,9% 54,7% 41,4% Hospital 11,9% 12,4% 10,5% 12,4% 11,2% 10,0% Pronto-socorro 23,8% 25,4% 28,9% 30,1% 35,9% 35,4%

53 Crianças com atendimento no último ano Não BF Até R$ 70 BF Até R$ 70 Não BF R$ BF R$ BF Não Não BF Não Odontólogo 9,8% 12,1% 12,4% 17,2% 21,3% 21,1% Enfermeiro 8,3% 8,7% 8,8% 8,1% 8,0% 7,0% Médico especialista 19,4% 19,8% 25,6% 26,0% 35,1% 40,4% Acesso a odontólogo e médico especialista cresce com a renda e com o acesso ao BF

54 Indicadores selecionados Crianças Não BF Até R$ 70 Não BF R$ BF BF Não Não BF Não Sem esquema vacinal em dia 30 (7,4%) 63 (7,2%) 176 (6,7%) 67 (4,3%) 188 (2,9%) Maior parte das vacinas na UBS da área 312 (76,5%) 651 (74,9%) 2029 (77,0%) 1146 (73,0%) 4354 (66,1%) Quanto maior a vulnerabilidade, pior a situação vacinal, mas maior a proporção de crianças que fazem vacinas na UBS da área.

55 Proporção de crianças com maior parte das vacinas na UBS da área 81,1 82,3 82,2 81,7 79,0 58,8 56,6 54,9 59,9 59,9 Não BF até R$ 70 Não BF R$ Sul BF BF não Não BF não Nordeste Melhor situação no Nordeste para todos os grupos de comparação.

56 Discussão

57 Discussão Estudo abrangente (35 municípios), comparando duas regiões do país Trabalho de campo em tempo reduzido (73 dias) coleta eletrônica de dados (PDA) Poucas perdas e recusas 35% da amostra recebia BF 50% no NE e 19% no Sul BF e Renda p.c. Até R$ 70,00 74% com BF R$ 71,00 140,00 63% com BF R$ 141,00 e % com BF

58 Discussão O BF é um programa eficiente e efetivo que terá maior impacto na inclusão social e na saúde com a melhor focalização, combinada com aumento do benefício e extensão de cobertura O número de beneficiários não elegíveis é suficiente para incluir o número de elegíveis que não recebem o benefício

59 Discussão O BF é um programa efetivo, de alta relevância social, capaz de em interação com a SF promover a equidade na situação de saúde, na utilização de serviços e na qualidade da atenção Investimentos significativos em estrutura física, educação permanente e processo de trabalho nas UBS e na SF permitirão acolher e priorizar os beneficiários do BF Busca ativa em ações de saúde, sala multimeio para educação em saúde e suporte social, equipe capacitada e comunicativa desenvolve atividades clínicas e educativas voltadas aos beneficiários do BF

60 Discussão Quanto maior a vulnerabilidade, maior a proporção de mães e crianças sem contato com o sistema de saúde no primeiro ano de vida situação pior no NE Os indicadores dos grupos BF são similares aos dos grupos não BF, ajustado para renda per capita Determinação social em saúde: renda x serviço de saúde Se os beneficiários não recebessem BF sua situação de saúde, utilização de serviço e qualidade da atenção seriam ainda piores

61 Discussão Maior vínculo com a UBS da área população mais pobre, em áreas de SF e do Nordeste Melhoria do desempenho e da qualidade do serviços de APS é indutora de equidade em saúde Logo, ampliar a cobertura do BF e da ESF, com maior focalização, pode melhorar os indicadores de saúde e contribuir para maior equidade, especialmente no Nordeste

62 Conclusão A garantia de integralidade e da qualidade das ações de saúde serão essenciais para melhoria dos indicadores de saúde dos grupos mais vulneráveis, particularmente dos beneficiários do BF Processos completos por grupos de interesse mães e crianças: indicadores sensíveis do início do pré-natal ao fim da puericultura Padrão de qualidade para o país Rede Cegonha Atenção ao parto e puerpério

63 Agradecimentos Ministério da Saúde, SAS, DAB, CGPAN OPAS UFPel, DMS, FSB Grupo de Pesquisa AQUARES Municípios, UBS, equipes SF e população

64 Obrigado!