INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NA PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA

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1 INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NA PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA RESUMO Renata do Nascimento Silva 1 Fernando Duarte Cabral 2 Renato Canevari Dutra da Silva 3 Getúlio Antônio de Freitas Filho 4 Rejane Maria Cruvinel Cabral 5 Rita de Cassia Martins do Prado 6 A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) é a infecção adquirida na unidade de terapia intensiva (UTI) mais frequente entre os pacientes submetidos a este suporte ventilatório. A PAVM acomete pacientes submetidos à intubação endotraqueal e Ventilação Mecânica (VM) por mais de 48-72h, são vários os fatores de risco da PAVM dentre eles, idade avançada acima de setenta anos; coma; nível de consciência; intubação e reintubação traqueal; tempo prolongado de VM maior que sete dias; aspirado do condensado contaminado dos circuitos do ventilador. O fisioterapeuta como um dos profissionais da equipe multidisciplinar das UTIs tem como função atuar frente à prevenção, recuperação e reabilitação da saúde e possui papel importante na prevenção da PAVM. Este estudo teve como objetivo de relatar as particularidades da PAV, especificar as técnicas utilizadas pela intervenção fisioterapêutica e demonstrar a importância da intervenção fisioterapêutica na PAV. Para tanto foi realizada uma revisão de literatura dos últimos vinte anos, salvo literaturas clássicas pertinentes ao tema, pesquisados nos sites: Medline, Scielo, Lilacs, Pubmed e livros da biblioteca da Faculdade IESRIVER, através dos termos: Pneumonia, Ventilação mecânica e Unidade de Terapia Intensiva. Algumas práticas de prevenção da PAVM são: higienização das mãos com água e sabão, deve ser realizada em qualquer cuidado prestado ao paciente; higienização oral com antisséptico bucal; manter o cuidado em relação à elevação da cabeceira a 30 a 45º para que não haja o risco de aspiração do conteúdo gástrico, orofaríngea e nasofaringe; monitorização da pressão do cuff do balonete do tubo oratraqueal ou traqueostomia entre 15 a 25 mmhg, aspiração traqueal deve ser realizada sempre que necessário e de forma asséptica; manter o circuito do ventilador sem condensação de líquido ou sujidades para evitar contaminação. Dentre as complexidades dos pacientes que necessitam de um suporte ventilatório e que precisam estar na UTI, a PAVM é uma infecção resultante desse período de internação e tempo prolongado de 1 Professora do Instituto de Ensino Superior de Rio Verde - Faculdade Objetivo 2 Professor do Instituto de Ensino Superior de Rio Verde - Faculdade Objetivo 3 Fisioterapeuta e Coordenador do Serviço de Fisioterapia do Hospital Universitário de Rio Verde 4 Diretor do Instituto de Ensino Superior de Rio Verde - Faculdade Objetivo 5 Coordenadora do Curso de Fisioterapia do Instituto de Ensino Superior de Rio Verde - Faculdade Objetivo 6 Fisioterapeuta do Hospital Presbiteriano Doutor Gordon 169

2 VM, sendo assim, o fisioterapeuta por ser um profissional que está diretamente ligado na assistência desses pacientes auxiliam de forma direta e indireta na prevenção da PAVM. Palavras-chave: Unidade de Terapia Intensiva. Ventilação mecânica. Pneumonia. Fisioterapia. INTRODUÇÃO O suporte ventilatório invasivo foi um avanço no tratamento da insuficiência respiratória, e a intubação traqueal apesar dos benefícios, pode gerar uma série de efeitos adversos, como instabilidade hemodinâmica e maior frequência de infecções respiratórias. Pacientes com o suporte ventilatório e que estão em UTI, possum risco de mortalidade não apenas pela sua doença grave, mas também de processos secundários, como infecções hospitalares. A PAVM é uma doença infecciosa de diagnóstico impreciso e multicausal, que ocorre 48 a 72 horas após intubação endotraqueal e instituição da ventilação mecânica invasiva, e até 48 horas após a extubação. É uma das infecções hospitalares mais incidentes nas UTIs. Este trabalho justifica-se pela necessidade de compreender a estreita relação entre o desenvolvimento de pneumonia em pacientes submetidos à assistência ventilatória invasiva na Unidade de Terapia Intensiva e os benefícios que a intervenção fisioterapêutica pode trazer para esses pacientes. REVISÃO DE LITERATURA 1 Sistema Respiratório A respiração é uma característica básica para a sobrevivência dos seres vivos, é um processo de captação de oxigênio (O2) para a nutrição dos diversos tecidos do corpo e eliminação de gás carbônico (CO2) resultante de oxidações celulares (DANGELO; FATTINI, 2005). 170

3 De acordo com Presto e Damázio (2009) a respiração pode ser dividida em três fases: ventilação (passagem de ar pelas vias áreas, sendo dependente da função dos músculos ventilatórios e das propriedades resistivas e elástica do pulmão e caixa torácica); difusão (passagem de um gás mais concentrado para o meio menos concentrado, sendo dependente da Lei de Fick, ou seja, da concentração de gás inalado, da constante de difusão de cada gás, da espessura e da área alvéolo-capilar); e perfusão (passagem de sangue pelos vasos sanguíneos transportando hemoglobina combinado com o oxigênio para nutrir os tecidos e carrear o CO2 para os pulmões para que seja eliminado, sendo dependente da função cardiovascular, débito cardíaco, retorno venoso e resistência vascular. Segundo Brunner e Suddarth (2005) o sistema respiratório é composto do trato respiratório superior (via área superior: nariz, seios paranasais e passagens nasais, faringe, tonsilas, adenóides, laringe e traqueia, que aquece e filtra o ar inspirado) e trato respiratório inferior (pulmões: estruturas brônquicas e alveolares, que realiza a troca gasosa), tendo como função a ventilação. O sistema respiratório é formado pelos pulmões; caixa torácica; músculos ventilatórios e vias áreas superiores e inferiores e são dependentes da circulação pulmonar e cardiovascular. O tórax é composto por estruturas anatômicas: coluna vertebral, costelas, esterno, clavículas, pulmões, coração e músculos (PRESTO; DAMÁZIO, 2009). De acordo com Kaminsky (2014) o sistema respiratório é composto por: nariz externo; nariz interno e seios paranasais; faringe; laringe; traqueia; brônquios e pulmões. Para o funcionamento deste sistema são necessários, as pleuras; diafragma; parede torácica e músculos inspiratórios e expiratórios. O mediastino (localizado centralmente, sendo formado pela traqueia, esôfago, coração, grandes vasos e outros órgãos) e as cavidades pleurais esquerda e direita formam a cavidade torácica. As membranas pleurais ou serosas recobrem a superfície da parede torácica interna, mediastino e pulmões. A pleura parietal recobre a parede do tórax e mediastino e a pleural visceral recobre os pulmões (WILKINS; STOLLER; KACMAREK, 2009). 171

4 A traqueia de acordo com Brunner e Suddarth (2005) é composta por músculo liso com anéis cartilaginosos em forma de C (que proporcionam firmeza para a parede da traqueia, evitando que se colabe) a intervalos regulares. Ela serve como passagem entre a laringe e os brônquios. De acordo ainda com os autores citados acima, o pulmão esquerdo possui 2 lobos separados por fissuras, é mais estreito e ligeiramente menor devido aos órgãos dentro do mediastino salientar-se para dentro do hemotórax esquerdo. O pulmão direito possui 3 lobos separados por fissuras, e é ligeiramente mais curto devido ao fígado localizar-se abaixo do pulmão direito elevando o diafragma direito. Os pulmões ocupam até 1 a 2 cm acima do terço médio das clavículas até ao diafragma. As vias respiratórias inferiores podem ser colonizadas por microaspiração ou aspiração de secreções provenientes da orofaringe, inalação de aerossóis com micro-organismos viáveis ou via hematogênica (MEDEIROS; MENEZES; VALLE, 2005). 2 Pneumonia Segundo Cunha (2010) a pneumonia caracteriza-se por um distúrbio infeccioso/inflamatório do parênquima pulmonar, geralmente os pacientes apresentam sinais e sintomas como, calafrios, febre, dispneia, tosse, dor torácica, secreção e radiografias com um ou mais infiltrados/opacidades. Pode ser classificada em: Pneumonia adquirida na comunidade (PAC); Pneumonia adquirida em asilos (PAA); Pneumonia adquirida no hospital (PAH); Pneumonia associada a ventilação mecânica (PAVM); Pneumonia nasocomial. Cunha (2010) cita que a etiologia da pneumonia incluem inúmeros vírus, bactérias, fungos, micobactérias, clamídeas, parasitas e requétsias. 172

5 Pneumonia hospitalar (nosocomial) - PAH ocorre em até 15 dias após a alta hospitalar ou após 48 horas de uma internação hospitalar, os fatores de risco relacionados a pneumonia bacteriana por germe hospitalar são: pacientes hospitalizados por mais de 2 dias nos últimos 90 dias da admissão atual; pacientes residentes em casa de repouso; pacientes que receberam antibioticoterapia endovenosa recentemente e quimioterapia ou curativos nos últimos 30 dias da infecção atual (SCHWARTZMAN et al., 2010). Brunner e Suddarth (2005) relata que na radiografia da PAH apresentase com um novo infiltrado pulmonar e associa-se a evidência de infecção, como febre, sintomas respiratórios, escarro purulento e/ou leucocitose. 3 Unidade de Terapia Intensiva e Ventilação Mecânica O objetivo da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é atender pacientes em estado grave que necessitam de assistência contínua, garantindo a sobrevida desses pacientes, quando o paciente não consegue proteger vias áreas e necessário um suporte invasivo. A ventilação mecânica é utilizada para a manutenção da oxigenação e/ou ventilação de pacientes críticos que desenvolvem insuficiência respiratória em UTI (BARBAS, et al., 1994; POMBO; ALMEIDA; RODRIGUES, 2010). Há duas modalidades na ventilação mecânica, a invasiva (VMI) que a interface utilizada pode ser o tubo orotraqueal (TOT) ou a traqueostomia (TQT) e a não-invasiva (VMNI) que as interfaces utilizadas são máscaras nasais ou faciais, suportes orais, pronga-nasal, selos bucais, todas as duas modalidades visam a manutenção das vias áreas e fornecimento de pressão positiva (CALDEIRA FILHO; WESTPHAL, 2006). Porém, quando os pacientes são submetidos à ventilação mecânica, os mecanismos de defesa do pulmão estão alterados pela doença de base, ou pela perda da proteção das vias aéreas superiores, em indivíduos intubados, trazendo distúrbios da fisiologia normal respiratória, que vão desde a hipersecreção pulmonar até a um aumento da frequência das infecções 173

6 respiratórias, com alto índice de morbimortalidade (LORENZI FILHO; MACCHIONE; SALDIVA, 1998). Carvalho (2006) cita que apesar do avanço no tratamento de doenças respiratórias, a VMI, apresenta efeitos indesejáveis como: instabilidade hemodinâmica, lesão de mucosa e infecções respiratórias. Ramirez, Bassi e Torres (2012) também descrevem que quando há a necessidade do paciente ir para UTI e ser submetido a intubação endotraqueal e VM apesar dessas medidas salvar a vida desses pacientes críticos, essas intervenções também podem ser deletérias, sendo comum a pneumonia associada à ventilação mecânica. Concordando com Lopes e López (2009) e Cruz et al., (2011) que colocam que a presença de TOT na VM reduz a eficácia dos mecanismos de defesa naturais das vias aéreas superiores e pulmonares, prejudicando o reflexo de tosse e permitindo o acesso de microrganismos, isso ocorre devido ao aumento da colonização de bactérias causada pela fuga de secreções ao redor do balonete do TOT ou por inoculação direta, aspiração do conteúdo gástrico levando infecções para o trato respiratório, todo esse processo resulta no desenvolvimento da pneumonia associada a ventilação mecânica. Carvalho (2006) cita que dentre as principais complicações relacionadas à VMI, a pneumonia é a mais frequente causa de infecção hospitalar devido à redução dos mecanismos de defesa das vias aéreas e à presença de prótese traqueal (tubo endotraqueal ou cânula traqueal). 4 Pneumonia Associada a ventilação mecânica (PAVM) A Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAVM) é um processo infeccioso do parênquima pulmonar que acomete pacientes submetidos à intubação endotraqueal e Ventilação Mecânica (VM) por mais de 48-72h (MENDONÇA, 2009). A PAVM de acordo com SBPT (2007) se desenvolve após 48 a 72 horas da intubação endotraqueal e início da ventilação mecânica invasiva, podendo ser classificada como precoce se desenvolver em até 96 horas, e tardia, quando se 174

7 inicia após 96 horas da instalação da VM, na maioria das vezes as PAVM tardias têm sido associadas aos microrganismos multi-resistentes aos antimicrobianos, como a P. aeruginosa, Acinetobacter spp. e S. aureus resistente a oxacilina. Segundo Teixeira et al., (2004) as pneumonias tardias relacionam-se principalmente à própria ventilação mecânica, sendo secundárias à colonização das vias aéreas superiores e à aspiração de secreções contaminadas, frequentemente causadas por enterobacterias (Enterobacter sp, E. coli, Klebsiella sp, Proteus sp, Serratia sp), Pseudomonas aeruginosa, S. aureus e Acinetobacter sp. A Infecção Relacionada à Assistência à Saúde mais recorrente nas UTIs, a PAV representa números expressivos nas taxas de morbimortalidade, reflete em danos potenciais na saúde dos indivíduos acometidos, aumento significativo no tempo de internação hospitalar e nos custos assistências para as instituições de saúde (AMERICAN THORACIC SOCIETY, 2005). Corroborando com Smith, Sawyer e Ruett (2003) e Park (2005) que descrevem que a PAVM é responsável pelo aumento de mortalidade, maior tempo de internação e duração da VM, levando a um aumento considerável nos custos do tratamento. São várias as causas de PAVM podendo variar dependendo do hospital, tipo de UTI e população. O uso rotineiro de técnicas invasivas, a alta densidade de pacientes e a susceptibilidade da população, geralmente portadora de doenças graves, aumentam ainda mais o risco de infecção por microorganismos multirresistentes. Silvestrini e Cruz (2004) relatam que a PAMV acomete o parênquima pulmonar e está associado aproximadamente 8% a 67% do indivíduo que está em ventilação mecânica. A PAVM é a infecção mais comum dentro da UTI, sendo o risco maior na primeira semana de ventilação mecânica, sendo 3% ao dia, diminuindo progressivamente com a duração da intubação, para 2% ao dia na segunda semana, e 1% ao dia da terceira semana em diante (KOLLEF, 2005; GUIMARÃES; ROCCO, 2006). Segundo Brasil (2009) atualmente a PAVM é a mais frequente causa de infecção, e um dos eventos adversos mais temidos nas UTIs. Em 2008 a 175

8 incidência no Estado de São Paulo foi de 16,25 casos a cada internações nas UTIs adulto, aumentando para 21,6 casos em UTIs coronarianas. Essa incidência aumenta os dias de internação em média de 12 dias, aumentando assim, os custos hospitalares. De acordo com David (2003) são vários os fatores de risco da PAVM dentre eles, idade avançada acima de setenta anos; coma; nível de consciência; intubação e reintubação traqueal; uso de drogas imunodepressoras; condições imunitárias; choque; gravidade da doença; antecedência de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC); antibioticoterapia como profilaxia; tempo prolongado de VM maior que sete dias; aspirado do condensado contaminado dos circuitos do ventilador; desnutrição; contaminação exógena; colonização microbiana; cirurgias prolongadas; aspiração de secreções contaminadas; colonização e aspiração gástrica, ph gástrico (maior que 4). Cardeñosa et al., (2000) e Carrilho et al., (2006) também citam alguns fatores de risco para PAVM, são eles, presença de monitorização de pressão intracraniana, trocas frequentes de circuitos do ventilador, imunossupressão, uso de pressão expiratória final positiva, reintubação traqueal, VM prolongada (mais de três dias), grandes procedimentos cirúrgicos, broncoaspiração, formação de placa dental. O diagnóstico de PAVM é realizado baseado em dados clínicos, radiológicos e laboratoriais. A suspeita clínica ocorre em função do aparecimento de um novo infiltrado pulmonar, ou à progressão de um infiltrado prévio na radiografa de tórax, associado à presença de sinais clínicos e alterações laboratoriais, como febre, leucocitose, leucopenia e secreção purulenta. O conhecimento dos fatores de risco para PAVM é de fundamental importância para interferir na cadeia epidemiológica e na tomada de decisão do controle e prevenção da doença (CARVALHO, 2006; LISBOA; RELLO, 2008; KLOMPAS; KULDORFF; PLATT, 2008). Díaz et al., (2010) e Ramirez, Bassi e Torres (2012) descrevem que com a incidência da PAVM nas UTIs, há um maior tempo de VM e aumenta os dias de internação em UTI, resultando em um aumento nos custos do tratamento. Sendo assim, é de suma importância ações de prevenção da PAVM nas 176

9 instituições de saúde, visando promover segurança aos pacientes que necessitam de assistência ventilatória invasiva durante sua internação em UTI. A PAVM possui grande incidência nas UTIs, porém diversos fatores de risco são passíveis de modificação, várias intervenções têm sido propostas para prevenir sua ocorrência e medidas isoladas são capazes de impactar na redução das taxas de PAVM. Uma das estratégias é a prevenção (HARBARTH; SAX; GASTNEIER, 2003; BABCOCK et al., 2004). 5 Fisioterapia Dentre o atendimento multidisciplinar que é ofertado aos pacientes em UTI temos a fisioterapia, sua função é extensa e se faz presente em vários segmentos do tratamento intensivo, como por exemplo, atendimento a pacientes críticos que não necessitam de suporte ventilatório; assistência durante a recuperação pós-cirúrgica, visando evitar complicações respiratórias e motoras; assistência a pacientes graves que necessitam de suporte ventilatório, auxiliando na condução da ventilação mecânica, desde o preparo e ajuste do ventilador artificial à intubação, evolução do paciente durante a ventilação mecânica, interrupção e desmame do suporte ventilatório e extubação (JERRE, et al., 2007). A fisioterapia é capaz de promover a recuperação e preservação da funcionalidade, podendo minimizar as complicações em pacientes que são internados em UTI. As condutas fisioterapêuticas nas UTIs incluem prevenção e tratamento de atelectasias, condições respiratórias relacionadas à remoção de secreção e condições relacionadas a falta de condicionamento físico, declínio funcional, prescrição e execução de atividades, mobilizações e exercícios físicos (FRANÇA et al., 2012). A Fisioterapia faz parte do atendimento multidisciplinar oferecido aos pacientes em UTI. A fisioterapia respiratória é recomendada para a prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica (JERRE, et al., 2007). Para os pacientes que estão internados na UTI é indicado a realização da fisioterapia respiratória visando minimizar a retenção de secreção pulmonar, 177

10 melhorar a oxigenação e reexpandir áreas pulmonares com atelectasia1, resultando na prevenção dos efeitos deletérios devido à restrição no leito (REGENGA, 2000). A Fisioterapia respiratória é uma especialidade da Fisioterapia que utiliza técnicas de avaliação e tratamento com objetivo de transportar oxigênio, contribuindo assim para prevenir, reverter ou minimizar disfunções ventilatórias, proporcionando assistência e intervenções ao paciente criticamente enfermo em UTI. A função do fisioterapeuta é avaliar todos os pacientes em UTI e dar contribuição valiosa ao tratamento global do paciente (STILLER, 2000; HAMMON, 2003; YAMAGUTI, et al., 2005). 5.1 Intervenção fisioterapêutica na prevenção da PAVM De acordo com Jerre et al., (2007), a fisioterapia respiratória pode ser utilizada em pacientes críticos, visando prevenir e/ou tratar complicações respiratórias. Sendo utilizadas combinações entre as técnicas de reexpansão pulmonar e a remoção de secreções nas vias aéreas (FIGURA 1). Mecânica Quadro 1 - Procedimentos de Fisioterapia Utilizados durante a Ventilação 178

11 Fonte: JERRE, et al., 2007 Tablan et al., (2003) citam que todos os equipamentos que entram em contato direto ou indireto com a mucosa do trato respiratório precisam ser submetidos à esterilização; os circuitos devem ser trocados quando sujos ou ocorrer funcionamento inadequado; nos nebulizadores deve se usar fluído estéril; não utilizar antibióticos profiláticos; utilizar luvas para lidar com secreções ou objetos contaminados com secreções. Segundo Tablan et al., (2003) e Brasil (2009) é recomendado realizar campanhas educativas, com estímulo à higiene das mãos com água e sabão antes e após o contato com o paciente intubado ou traqueostomizado, antes e após o contato com qualquer dispositivo respiratório, independente do uso de luvas, sendo que as mãos devem ser higienizadas antes de calçar luvas e depois de retirá-las. As luvas precisam ser trocadas sempre que houver contato com pacientes diferentes, após manuseio de secreções respiratórias ou objetos contaminados com secreções. 179

12 Dentre as práticas de prevenção da PAVM, à higienização das mãos com água e sabão é a de maior recorrência e deve ser realizada em qualquer cuidado prestado ao paciente, visando à diminuição da infecção cruzada. Cinco momentos são preconizados para a higienização, são eles: antes do contato com o paciente, antes de realização de procedimento asséptico; após risco a exposição de secreções; após contato com o paciente e após contato com mobílias e objetos próximos ao paciente (BRASIL, 2009). Menezes (2009) e Vieira (2009) referem também que se não for contra indicado, deve se manter o cuidado em relação à elevação da cabeceira a 30 a 45º para que não haja o risco de aspiração do conteúdo gástrico, orofaríngea e nasofaringe. É de suma importância reposicionar o paciente após a realização do procedimento. De acordo com Vieira (2009) é de suma importância a monitorização do paciente, principalmente na interrupção diária da sedação, neste momento é possível avaliar se o paciente pode ser extubado, podendo reduzir o tempo de VMI e consequentemente o risco de PAVMI, porém é necessário que a enfermagem monitore para evitar a extubação acidental e quedas da cama ou maca. Dentre ainda dos métodos de prevenção da PAVM, é essencial a monitorização da pressão do cuff do balonete do tubo oratraqueal ou traqueostomia entre 15 a 25 mmhg, evitando o risco de aspiração de conteúdo orofaríngeo, que podem depositar no aparelho respiratório, infectando-o. A aspiração traqueal deve ser realizada sempre que necessário e de forma asséptica, gerando uma diminução da incidência de PAVM, pois mantém a via área pérvia removendo as secreções. Essa deve ser realizada sempre que necessário e de forma asséptica (MENEZES, 2009; VIEIRA, 2009). É de suma importância também que o circuito do ventilador esteja sem condensação de líquido ou sujidades para evitar contaminação, observar o posicionamento da sonda enteral e a gástrica e comunicar a enfermagem para evitar o refluxo gastresofágico que poderá levar à aspiração de conteúdo colonizado (CARRILHO, 2006; BRASIL, 2009; MENEZES, 2009; VIEIRA, 2009). 180

13 CONSIDERAÇÕES FINAIS Os pacientes que precisam ficar na UTI são pacientes em estado crítico, muitos deles, necessitam de um suporte ventilatório, sendo necessário a IOT e VM. Porém mesmo visando salvar vidas, esse procedimento pode gerar efeitos deletérios, como a PAVM, que é um processo infeccioso do parênquima pulmonar que acomete pacientes submetidos à IOT e VM por mais de 48-72h. A PAVM pode ser evitada pelos cuidados que a fisioterapia pode dar a esses pacientes críticos que estão em ventilação mecânica, pois este profissional está em contato direto tanto com o paciente quanto com a ventilação mecânica, dentre as medidas preventivas pode-se citar, higienização das mãos e oral; prevenção da broncoaspiração de secreções com a elevação da cabeceira de 30 o a 45º, cuidados com a aspiração das secreções e circuito ventilatório, controle da pressão do cuff; evitar condensação de água no circuito e avaliar diariamente a possibilidade de extubar o paciente. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BARBAS, C. S. V.; ROTHMAN, A.; AMATO, M. B. P.; RODRIGUES, J. M. Técnicas de assistência ventilatória. In: Knobel E, organizador. Condutas no paciente grave. São Paulo: Atheneu; p BRASIL, Agência Nacional de Vigilância Sanitária; Infecção do Trato Respiratório; Unidade de Investigação e Prevenção das Infecções dos Eventos Adversos.p.8-9; Brasília, outubro de Disponível em: <http// rio.pdf. Acesso em: 15 de Setembro de CARVALHO, C. R. R. Pneumonia associada à ventilação mecânica. J Bras Pneumol. v.32. n

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